注：a 濾泡間大量漿細胞增生 (HE×400)；b 濾泡間可見小血管增生，血管壁伴有透明樣變 (HE×100)

圖 1  Castleman 病病理特點

表 1  CD 的診斷標準

Castleman 病 (Castleman disease，CD) 是一種原因不明的反應性淋巴結增生性疾病，臨床較少見，常表現(xiàn)為深部或淺表淋巴結顯著腫大，可伴有全身癥狀及多系統(tǒng)損害。病理分為透明血管型 (hyaline-vascular subtype，HV)、漿細胞型(plasma-cell subtype，PC) 和混合型 (mixed variant)，臨床分為局灶型(LCD) 和多中心型(MCD)。局灶型患者手術切除腫大淋巴結后癥狀可全部消失且不復發(fā)，而多中心型患者的治療可手術與化療及放療相結合，預后較差。鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治 1 例局灶型混合型 CD 患者，現(xiàn)復習相關文獻并報道如下。

1 病例資料

女，23 歲，以乏力 2 年半為主訴入院?；颊?2 年半前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，伴肌肉酸痛及午后低熱，體溫一般在 37．5℃，無消瘦、胸悶、頭暈、耳鳴，無咳嗽、咳痰。體格檢查：T 36．9℃，P 84 次／min，R 21 次／min，BP 120／80 mm Hg(1 mmHg=0．133 kPa)，中度貧血貌，精神欠佳，余體檢無明顯異常。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 69(參考值 110-150)g／L，PLT596(參考值 100-300)×109／L；血清鐵三項：血清鐵 3．4(參考值 5．83-34．5)μmol／L，不飽和鐵結合力 70．6(參考值 19．7-66．2)μmol／L；血沉：141(參考值 0-20)mm／h；白蛋白 27(參考值 35-55) g／L，球蛋白 44．4(參考值 20～35) g／L；傳染病 4 項檢查陰性，腫瘤全套、結核特異性細胞免疫 3 項、風濕抗體等檢查均未見明顯異常。入院后查骨髓象示：骨髓增生明顯活躍，粒紅比 2．06，粒系、紅系增生明顯活躍，可見嗜多色紅細胞，淋巴細胞 15％，形態(tài)正常，全片見巨核細胞大于 200 個，血小板聚集散在可見，細胞外鐵 (++)，細胞內鐵 12％。

頸部彩超示氣管食管旁占位，胸部 CT 示氣管旁可見軟組織影，邊緣光滑，和氣管分界不清，并被擠壓，大小約 34 mm×35 mm。經(jīng)積極術前準備，在全麻下行縱膈腫物切除術。術中見：腫塊位于上腔靜脈后方，比鄰大血管，大小約 50 mm×40 mm，完整切除。術中病理：(胸骨后腫塊) 淋巴組織增生性病變，淋巴結內見增大的淋巴濾泡樣結構，散在分布，可見小血管，血管穿入濾泡，血管內皮腫脹明顯，管壁增厚，血管周圍可見透明狀物質分布，濾泡間可見漿細胞成片增生。

同時具備透明血管型和漿細胞型的病理特點。術后病理結果為：Castleman 病 (混合型)(圖 1)。免疫組化：CD3(+)，CD43(+)，CD20(灶 +)，CD79a(灶 +)，CD5(+)，TdT(+)，CD38(灶 +)，CD138(灶 +)，CD34(血管 +)，CK(+)，Ki-67(+ 約 5％)。術后患者拒絕至腫瘤科及放療科進一步治療，1 個月后隨訪時乏力及發(fā)熱癥狀已消退，復查血常規(guī)示 Hb 115 g／L，PLT 167×10⁹／L，血沉下降為 19 mm／h，白蛋白及球蛋白均在正常范圍?，F(xiàn)已失訪。

2 討論

2．1 流行病學

CD 是一種較為少見的淋巴結增生性疾病，在 19 世紀 20 年代首先被描述，1954 年由 Castleman 和 Towne 正式報道。CD 的發(fā)病十分罕見，主要發(fā)病年齡是 20 一 40 歲，兒童較為少見。多中心型的發(fā)病年齡要晚于局灶型，高峰年齡 40-60 歲。CD 無種族差異及性別差異，男女均衡，但在多中心型患者中，男性多見。

2．2 病因及發(fā)病機制

目前 CD 的病因及發(fā)病機制不明，可能與病毒感染 (如 HIV、HHV-8 及 EBL31 病毒等)、慢性炎癥及服用藥物反應有關，還有作者認為免疫缺陷和免疫調節(jié)異常與 CD 的發(fā)生也存在一定的聯(lián)系。不少研究表明 HHV-8 及 IL-6 與 CD 的發(fā)生及臨床表現(xiàn)有關。一種觀點認為 HHV-8 感染誘發(fā) B 細胞產(chǎn)生 IL-6，過多的 IL-6 導致 VEGF 增高，其對 B 淋巴細胞有很強的刺激性，導致了特異性的 B 淋巴細胞和血管的生成。

對于多中心型的 CD 患者，其癥狀與 IL-6 有關，IL-6 能誘導 B 細胞增殖并向漿細胞轉化、分泌免疫球蛋白，也能刺激增強鐵蛋白基因的轉錄和翻譯，且能刺激肝臟產(chǎn)生一種抗菌肽，干擾鐵代謝，從而誘發(fā)慢性病貧血。HHV-8 可編碼產(chǎn)生 IL-6 同源體，具有與 IL-6 相似的生物學活性，同時也能刺激人產(chǎn)生 IL-6，所以多中心型 CD 患者的臨床癥狀也與 HHV-8 的感染有關。

2．3 病理、臨床分型及臨床表現(xiàn)

局灶型多見于青年人，其中透明血管型占 80％～90％，常表現(xiàn)為單個淋巴結無癥狀性腫大，淋巴結直徑為 1～25cm。局灶型可發(fā)生于淋巴結存在的任何部位，最常見于縱膈，其次為腹部、頸部、腋窩，也可存在于結外組織如肺、肝臟、肌肉及腸系膜等，但較少見。大部分患者無臨床癥狀，腫塊切除后可長期存活，為良性病程。局灶型中 10％為漿細胞型，多見于腹腔淋巴結受累，此型患者常伴有全身及多系統(tǒng)損害癥狀，如乏力、長期低熱及貧血等，手術切除腫大淋巴結后癥狀可全部消失，且不復發(fā)。

多中心型 CD 比局灶型 CD 少見，患者常表現(xiàn)為多部位淋巴結腫大且可波及淺表淋巴結，伴有全身癥狀及多系統(tǒng)受累，如合并有神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及內分泌系統(tǒng)病變，約 1／3 患者在病程中可并發(fā)卡波西肉瘤或 B 細胞淋巴瘤。此外，多中心型 CD 的臨床病程常呈侵襲性，易伴發(fā)感染。其他少見的伴發(fā)全身疾病有：干燥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、腎病綜合征、淀粉樣變、重癥肌無力、周圍神經(jīng)病變、角膜炎性反應及 POEMS 綜合征等。

本例臨床分型為局灶型 CD，病理類型為混合型，臨床上較為少見，患者除了表現(xiàn)為單個淋巴結無痛性腫大還伴有乏力、長期低熱、貧血等全身癥狀，手術切除腫大淋巴結后癥狀消退，療效較好。

2．4 實驗室及影像學檢查

實驗室檢查可有貧血，白細胞、血小板減少，骨髓象漿細胞升高，肝功能異常，腎功能受累，白蛋白下降，球蛋白升高，血沉增快，尿蛋白升高，抗核抗體類風濕因子及抗人球蛋白試驗陽性。影像學檢查可選擇 B 超、CT 平掃與增強、MRI 等，發(fā)現(xiàn)局灶型及多中心型腫大淋巴結。

本例全身癥狀及實驗室檢查符合 CD 的臨床特點及實驗室檢查結果。但患者查骨髓象顯示全片見巨核細胞大于 200 個，血小板聚集散在可見，血常規(guī)中 PLT 值為 596×109／L，結合文獻報道 CD 患者的血小板升高，原因可能為淋巴瘤樣血管濾泡性淋巴增生組織分泌一些促巨核細胞成熟或血小板釋放的淋巴因子，如 IL-6、IL-11 等。

2．5 診斷及鑒別診斷

CD 的臨床表現(xiàn)復雜多變，缺乏特異性，涉及全身多個系統(tǒng)，凡深部或淺表淋巴結明顯腫大，伴或不伴發(fā)全身癥狀，都應想到 CD 的可能，排除各種可能的相關疾病，依據(jù)病理學而確診，并根據(jù)臨床表現(xiàn)，做出分型診斷。目前多采用 Ffizzera 提出的 CD 診斷標準 (表 1)。CD 應和惡性淋巴瘤、血管免疫母細胞淋巴結病、各種淋巴結反應性增生、漿細胞瘤、艾滋病及風濕性疾病等鑒別。這些疾病之間有某些相似的臨床表現(xiàn)和(或) 病理改變，病理學檢查包括免疫組化以某些原發(fā)病的檢出是其鑒別要點。

2．6 治療

CD 的治療以前較為單一，對于局灶型 CD 應手術切除，絕大多數(shù)患者可長期存活，且復發(fā)者較少。對于漿細胞型的局灶性 CD，在切除病變的淋巴結后癥狀也可迅速消失。多中心型 CD 的治療，如病變僅侵及少數(shù)幾個部位者，也可手術切除，術后加用化療或放療；而病變廣泛的多中心型 CD 只能選擇化療，或主要病變部位加局部放療，大多僅能獲部分緩解?；熗ǔ＿x用治療惡性淋巴瘤的聯(lián)合化療方案，如 CVAD 或 CHOP 方案。隨著近年來對 CD 病因的進一步研究，其治療也有了新的進展，免疫治療、抗病毒治療、單克隆抗體治療及自體造血干細胞移植等方法已經(jīng)逐漸應用于臨床，且取得了一定的療效。

2．7 預后

該病的預后與臨床病理類型及治療方式密切相關。局灶型 CD 患者，無論病理類型是透明血管型還是漿細胞型，手術切除都可以達到完全緩解，預后良好，可長期無病生存，其中 HV 型 5 年生存率為 100％，復發(fā)率非常低。有個案報道即使二次手術治療仍可獲得良好結局。對于多中心型 CD 患者，往往預后不佳，病死率為 50％，中位生存時間是 14-30 個月。該型患者可能轉化為淋巴瘤、Kaposi 肉瘤及樹突狀網(wǎng)織細胞肉瘤，常常死于敗血癥、多器官衰竭或惡變。

編輯： qianqian