Circulatory Shock

Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D.

N Engl J Med 2013;369:1726-34.

休克時臨床常見的循環(huán)衰竭，并可導(dǎo)致細(xì)胞氧利用異常。在重癥醫(yī)學(xué)中，休克非常常見，ICU中的1/3患者存在休克。休克可從臨床、血流動力學(xué)以及生化檢查指標(biāo)進(jìn)行診斷，主要包括以下三個方面：1.常存在低血壓，但血壓水平多為輕度下降，尤其是長期存在高血壓的患者?？傮w而言，成人患者收縮壓低于90mmHg或平均動脈壓低于70mmHg，并伴有心動過速。2.出現(xiàn)組織低灌注，并從身體三個“窗口”表現(xiàn)出來，皮膚（皮膚濕冷，血管收縮以及發(fā)紺是最有價值的低血流動力學(xué)狀態(tài)），腎臟（尿量<0.5ml/kg/h）以及神經(jīng)系統(tǒng)（精神狀態(tài)改變，包括反應(yīng)遲鈍、定向障礙及意識模糊）。3.常存在明顯的高乳酸血癥，提示細(xì)胞氧代謝異常。正常血乳酸水平約1mmol/l，而急性循環(huán)功能衰竭時，乳酸水平增高>1.5mmol/l。

發(fā)病機(jī)制

休克可能的機(jī)制包括以下四種相互交叉的因素：低血容量（內(nèi)源性或外源性液體丟失），心源性因素（如急性心梗、終末期心肌病、嚴(yán)重心瓣膜病、心肌炎或心律失常），梗阻性因素（如肺栓塞、心臟填塞或張力性氣胸），分布性因素（如重癥感染、炎癥因子釋放導(dǎo)致的過敏性反應(yīng)）（見Fig. 1A）。前三種導(dǎo)致的休克出現(xiàn)低心輸出量以及氧供異常。而在分布性休克中，主要的異常表現(xiàn)在外周，即全身血管阻力下降，氧利用異常。高心輸出量是分布性休克典型的表現(xiàn)，但也可能因心肌抑制出現(xiàn)心輸出量下降。出現(xiàn)急性循環(huán)功能衰竭的患者常是上述幾種因素綜合的作用，如重癥胰腺炎、過敏或全身性感染的患者出現(xiàn)分布性休克時，常合并存在低血容量及心肌抑制導(dǎo)致的心源性因素。

鑒別診斷

ICU中最常見的休克類型為感染性休克，其次為心源性及低血容量性休克，梗阻性休克相對少見（Fig. 1B,1C）。一項(xiàng)納入超1600例隨機(jī)應(yīng)用多巴酚丁胺和去甲腎上腺素休克患者的研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克占62%，心源性休克16%，低血容量性休克16%，其他原因?qū)е碌姆植夹孕菘?/span>4%，梗阻性休克占2%。

休克的類型及病因的診斷主要依賴于病史、體格檢查及臨床表現(xiàn)。如創(chuàng)傷后，休克最常見的因素為低血容量（失血），但由于心臟填塞或脊髓損傷，心源性休克或分布性休克也可能單獨(dú)發(fā)生或合并存在。詳盡的臨床檢查應(yīng)包括皮膚色澤溫度、頸靜脈充盈及外周水腫情況。更進(jìn)一步的診斷可借助于超聲心動圖，用于評估心包積液、測定左右心大小及功能、評價呼吸過程中的腔靜脈變異度、計(jì)算大動脈速度-時間積分以評價每搏輸出量。如果條件許可，應(yīng)在休克的患者中盡快進(jìn)行超聲心動圖檢查。

休克患者的初始治療

早期合適的血流動力學(xué)支持有助于改善休克患者的器官功能障礙或衰竭。在查找休克病因的過程中，就應(yīng)開始進(jìn)行復(fù)蘇治療。一旦原因確定，休克病因必須及時糾正（如控制出血、冠脈綜合征經(jīng)皮介入治療，大面積肺栓塞溶栓或取栓，感染性休克應(yīng)用抗生素及控制感染源）。

除非病情迅速逆轉(zhuǎn)，其他情況下都應(yīng)放置動脈導(dǎo)管用于監(jiān)測血壓和采血標(biāo)本，放置中心靜脈置管用于輸注液體和血管活性藥物，指導(dǎo)液體治療策略。休克的初始治療應(yīng)該是問題導(dǎo)向的，盡管具體的治療措施有所差異，無論何種病因的休克治療目標(biāo)都是一致的。“VIP原則”可用于評價復(fù)蘇措施，并便于記憶。V即通氣（保證氧供），I為輸液（液體復(fù)蘇），P為泵（應(yīng)用血管活性藥物）。

通氣支持

應(yīng)在休克患者中盡早進(jìn)行氧療，以增加氧輸送，預(yù)防肺動脈高壓。由于外周血管收縮，脈搏指示氧飽和度監(jiān)測常不可信，因此需要進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測更準(zhǔn)確的評價氧需。

用面罩進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣時，常由于技術(shù)缺陷，導(dǎo)致休克治療過程中，患者迅速出現(xiàn)呼吸心跳驟停。因此，患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，低氧，持續(xù)存在或進(jìn)行性加重的酸中毒（pH<7.30）時，應(yīng)予氣管插管并行有創(chuàng)機(jī)械通氣支持。通過增加胸腔內(nèi)壓，有創(chuàng)機(jī)械通氣同時在降低呼吸肌肉氧需、降低左心后負(fù)荷方面發(fā)揮治療作用。開始有創(chuàng)機(jī)械通氣時出現(xiàn)明顯動脈血壓下降，提示低血容量狀態(tài)，靜脈回心血量減少。因此也應(yīng)應(yīng)用最小劑量的鎮(zhèn)靜藥物，以避免血壓及心輸出量進(jìn)一步下降。

液體復(fù)蘇

通過液體復(fù)蘇改善微循環(huán)血流、增加心輸出量，在任何類型休克治療中均十分重要。即使是在心源性休克中，由于急性水腫導(dǎo)致的血管內(nèi)有效循環(huán)血量不足，液體復(fù)蘇亦可使患者獲益。同時，由于過多的液體亦會造成水腫可能增加，并帶來不良后果，因此液體復(fù)蘇過程必須嚴(yán)密監(jiān)測。

實(shí)際工作中液體復(fù)蘇的終點(diǎn)很難定義?？傮w而言，液體復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)該是心輸出量不受前負(fù)荷的影響（心功能位于Frank-Starling曲線的平臺段），但這在臨床同樣難于評估。在機(jī)械通氣并予液體復(fù)蘇的患者中，可以應(yīng)用心輸出量監(jiān)測直接評估每搏輸出量，也可通過觀察動脈壓波形中脈壓隨呼吸周期的變異度，進(jìn)而評估容量反應(yīng)性。但上述臨床采取的方法仍有以下不足：患者需以較大的潮氣量行機(jī)械通氣，無自主呼吸（常需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑），無明顯心律失常或右心功能不全。被動直腿抬高實(shí)驗(yàn)可作為評估容量反應(yīng)性的備用方法，但由于直腿抬高效應(yīng)時間較短，因此需要有迅速反應(yīng)的監(jiān)測設(shè)備輔助。無論是否應(yīng)用容量評估方法，現(xiàn)在臨床過程中對患者靜脈輸液的評估仍存在一定的困難。

液體負(fù)荷實(shí)驗(yàn)常用于評價患者對液體的實(shí)際反應(yīng)性，進(jìn)而減少液體過負(fù)荷的不良影響。在行液體負(fù)荷實(shí)驗(yàn)前，需預(yù)先明確以下四條因素：1.選擇的液體類型。因可被耐受且價格便宜，晶體液可作為首選。而在嚴(yán)重低蛋白血癥患者中，可用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇。2.液體輸注速度。液體應(yīng)快速輸注以觀察機(jī)體對液體的反應(yīng)，但又不能過快而導(dǎo)致認(rèn)為的應(yīng)激反應(yīng)。一般采用300-500ml液體在20-30分鐘內(nèi)輸注。3.液體負(fù)荷實(shí)驗(yàn)的目標(biāo)。休克患者進(jìn)行液體負(fù)荷實(shí)驗(yàn)的目標(biāo)通常為增加血壓，降低心率或增加尿量。4.液體負(fù)荷實(shí)驗(yàn)的安全性。液體輸注的最大的并發(fā)癥為肺水腫。盡管并非完美的指標(biāo)，限定中心靜脈壓的在基礎(chǔ)水平上升高一定水平，常用于防止液體過負(fù)荷。

應(yīng)在進(jìn)行液體負(fù)荷過程中避免刺激患者，或進(jìn)行其他負(fù)荷實(shí)驗(yàn)?？筛鶕?jù)需求重復(fù)進(jìn)行液體負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，但一旦表現(xiàn)為無液體反應(yīng)性，應(yīng)立即停止實(shí)驗(yàn)，以防止液體過負(fù)荷。

血管活性藥物

縮血管藥物

如存在嚴(yán)重低血壓，或在輸液后低血壓仍持續(xù)存在，則應(yīng)當(dāng)應(yīng)用縮血管藥物。目前臨床普遍接受的觀點(diǎn)是，持續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇過程中，臨時應(yīng)用縮血管藥物，并在低血容量狀態(tài)糾正后，盡可能停用。

腎上腺素能受體激動劑由于起效快、高效、半衰期短，因此易于進(jìn)行調(diào)整，可作為一線選擇。激動各型腎上腺素能受體均有潛在的治療效果與不良影響。如β腎上腺素能受體激動能夠增加血流，但也會通過增加心率和收縮力，而增加心肌缺血的風(fēng)險。因此異丙腎上腺素（純β腎上腺素能受體激動劑）在存在嚴(yán)重心動過速的患者中應(yīng)用受限。另一種極端情況，α腎上腺素能受體激動能夠增加血管阻力，提升血壓，但會降低心輸出量，減少組織血供。因此純α腎上腺素能受體激動劑-去氧腎上腺素也極少應(yīng)用。

去甲腎上腺素可作為首選血管收縮劑。去甲腎上腺素主要激動α受體，同時具有適度β受體激動作用，因而有助于維持心輸出量。臨床應(yīng)用去甲腎上腺素時，多表現(xiàn)為平均動脈壓顯著增高，心率或心輸出量基本不變。卻甲腎上腺素常用劑量為0.1-0.2ug/kg/min。

多巴胺在低劑量時主要表現(xiàn)為β受體激動作用，而高劑量時主要為α受體激動作用，但效應(yīng)相對較弱。小劑量多巴胺（<3ug/kg/min持續(xù)靜脈輸注）可選擇性擴(kuò)張肝脾及腎臟血管。但目前并無研究證實(shí)小劑量多巴胺有助于改善腎臟功能，因此亦不再推薦常規(guī)應(yīng)用小劑量多巴胺保護(hù)腎功能。多巴胺受體激動還會導(dǎo)致內(nèi)分泌副作用，作用于下丘腦垂體系統(tǒng)，通過減少催乳素的分泌，進(jìn)而導(dǎo)致免疫抑制。

近期一項(xiàng)隨機(jī)對照雙盲實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，作為一線縮血管藥物，多巴胺與去甲腎上腺素相比無任何優(yōu)勢，并且在心源性休克患者中，多巴胺還會導(dǎo)致心律失常增加，28天病死率增高。在感染性休克中，多巴胺治療組也比去甲腎上腺素治療組患者病死率更高。因此，不再推薦多巴胺用于休克患者的治療。

腎上腺素作為一種更強(qiáng)的血管收縮劑，在小劑量時主要表現(xiàn)為β受體作用，高劑量時α受體效應(yīng)更顯著。但腎上腺素常導(dǎo)致心律失常發(fā)生率增加、內(nèi)臟血流減少、增加細(xì)胞代謝而導(dǎo)致血乳酸水平增高。既往前瞻性隨機(jī)研究亦發(fā)現(xiàn)在感染性休克患者中，腎上腺素并不優(yōu)于去甲腎上腺素。因此，腎上腺素僅被用作嚴(yán)重患者的二線選擇。

其他強(qiáng)血管收縮藥物（如血管收縮素或間羥胺）被禁止持續(xù)靜脈應(yīng)用。非選擇性NO抑制劑也在心源性休克中無明顯益處，且對感染性休克患者有害。

在高血流動力學(xué)狀態(tài)的分布性休克患者中，可能存在血管加壓素缺乏。在這部分患者中應(yīng)用小劑量血管加壓素可能使血壓顯著增高。VASST研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用小劑量血管加壓素和去甲腎上腺素治療感染性休克是安全的，并能夠改善輕度感染性休克且應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者的存活率。血管加壓素應(yīng)用劑量應(yīng)不高于0.04U/min，且只能應(yīng)用于高心輸出量患者。

特利加壓素是血管加壓素的結(jié)構(gòu)類似物，其活性時間持續(xù)數(shù)小時，而血管加壓素僅能維持?jǐn)?shù)分鐘。因此，在ICU中特利加壓素并不能帶來額外的好處。近期也正在研究V1書體選擇性更高的血管加壓素衍生物。

強(qiáng)心藥

無論是否應(yīng)用去甲腎上腺素，多巴酚丁胺可作為強(qiáng)心藥物，用于增加心輸出量。多巴酚丁胺主要為β腎上腺素能作用，與異丙腎上腺素相比，較少誘發(fā)心動過速。初始應(yīng)用幾mg/kg/min即可顯著增加心輸出量。靜脈應(yīng)用>20ug/kg/min劑量的多巴酚丁胺不能額外獲益。另一方面，多巴酚丁胺對血壓可能產(chǎn)生不良影響。盡管在心肌功能不全導(dǎo)致的休克患者中，多巴酚丁胺能夠輕度增加血壓，但在低血容量休克患者中，則會進(jìn)一步降低血壓。多巴酚丁胺應(yīng)根據(jù)個體情況調(diào)整劑量，以得到合適的組織灌注，而不能應(yīng)用某一固定的劑量來增加氧供至超常的預(yù)先設(shè)定的水平。多巴酚丁胺還能夠改善感染性休克患者的毛細(xì)血管灌注，且與其全身性效應(yīng)無關(guān)。

磷酸二酯酶III抑制劑包括米力農(nóng)、依諾苷酮等，具有強(qiáng)心和舒張血管的綜合效應(yīng)。通過減少cAMP代謝，磷酸二酯酶III抑制劑可用于增強(qiáng)多巴酚丁胺的作用。當(dāng)β腎上腺素能受體作用下調(diào)，或患者近期應(yīng)用β受體阻滯劑時，磷酸二酯酶III抑制劑治療可能有效。但磷酸二酯酶III抑制劑在低血壓患者中也可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，并且其半衰期較長（4-6小時），難以實(shí)現(xiàn)治療的及時調(diào)整。因此，間斷短時間小劑量應(yīng)用可能比持續(xù)靜脈輸注磷酸二酯酶III抑制劑更適用于休克患者的治療。

左西孟旦作為一種更昂貴的藥物，主要通過結(jié)合心臟肌鈣蛋白C，增加肌細(xì)胞鈣敏感性；但同時也通過打開血管平滑肌ATP敏感鉀通道，發(fā)揮舒張血管的作用。并且左西孟旦半衰期長達(dá)數(shù)天，也限制了其在休克中的應(yīng)用。

血管舒張藥物

血管舒張藥物可以通過降低心室后負(fù)荷，從而增加心輸出量，且不會增加心肌氧需。該類藥物最主要的缺陷在于有降低血壓、減少組織灌注的風(fēng)險。但在部分患者中，謹(jǐn)慎應(yīng)用硝酸鹽及其他血管擴(kuò)張藥物，可能能夠改善微循環(huán)灌注及細(xì)胞功能。

機(jī)械支持

應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反博（IABC）行機(jī)械支持，能夠降低左心后負(fù)荷，增加冠脈血流。但近期的意向隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)在心源性休克患者中，主動脈內(nèi)球囊反博并不能改善患者預(yù)后。因此目前也不推薦在心源性休克患者中常規(guī)應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反博。體外膜氧合（ECMO）在可逆性心源性休克或等待心臟移植的過程中，可用作臨時挽救生命的治療措施。

血流動力學(xué)支持的目標(biāo)

血壓

復(fù)蘇的初始目標(biāo)不僅是恢復(fù)血壓，還應(yīng)改善細(xì)胞氧代謝，而糾正低血壓則是實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的先決條件。維持平均動脈壓65-70mmHg可作為初始的復(fù)蘇目標(biāo)，但須根據(jù)組織灌注情況進(jìn)行調(diào)整。組織灌注情況可以通過精神狀態(tài)、皮膚情況、尿量進(jìn)行評估。尤其對少尿患者，除非已存在急性腎功能衰竭，均應(yīng)常規(guī)評價血壓增高與尿量之間的關(guān)系。反之，在急性出血且無神經(jīng)系統(tǒng)問題的患者，可接受低于65-70mmHg的平均動脈壓直至出血控制，以減少出血及其相關(guān)的凝血功能異常。

心輸出量與氧供

休克表現(xiàn)為氧供需失衡，因此維持合適的組織氧供是治療的根本，但增加氧供的措施均存在缺陷。在糾正低氧及貧血后，心輸出量是決定氧供的關(guān)鍵，但理想的心輸出量難以定義。心輸出量可以通過多種技術(shù)進(jìn)行測定，但每種測定方法都有其各自的優(yōu)勢與不足。監(jiān)測心輸出量在液體負(fù)荷試驗(yàn)等干預(yù)時的變化趨勢比測定心輸出量絕對值更重要。不建議預(yù)先設(shè)定目標(biāo)心輸出量，因?yàn)樵诓煌颊?、同一患者不同時間對心輸出量的需求也不同。

測定混合靜脈血氧飽和度（SvO2）有助于評價氧供需平衡，也有助于評價心輸出量是否合適。SvO2一般在低血容量或貧血時降低，而在分布性休克時正常后增高。中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）通過中心靜脈的導(dǎo)管采血，測定上腔靜脈血氧飽和度，僅反應(yīng)上半部分軀體靜脈血氧飽和度。正常情況下，ScvO2比SvO2略低；但在重癥患者中，ScvO2常比SvO2高。Rivers等研究方向，在急診感染性休克患者中，以初始6小時ScvO2≥70%作為治療目標(biāo)，可以明顯降低病死率。該結(jié)論目前也有三項(xiàng)多中心研究在進(jìn)一步評價。

血乳酸水平

血乳酸水平增高提示細(xì)胞功能異常。低血流狀態(tài)時，高乳酸血癥的主要機(jī)制為組織缺氧，無氧代謝增加。但在分布性休克時，高乳酸血癥的機(jī)制更復(fù)雜，可能包括糖酵解增加、丙酮酸脫氫酶活性受抑制。在任何情況下，由于肝功能受損導(dǎo)致乳酸清除下降亦可能與高乳酸血癥相關(guān)。

連續(xù)乳酸測定在休克治療中的價值被認(rèn)識已有30年的歷史。盡管乳酸水平變化比血壓、心輸出量變化慢，但通過有效治療，血乳酸水平應(yīng)在數(shù)小時內(nèi)下降。Jansen等研究發(fā)現(xiàn)，在乳酸>3mmol/l的休克患者中，以乳酸水平2小時降低≥20%作為目標(biāo)，能夠使患者住院病死率下降。

微循環(huán)

隨著正交偏振光譜（OPS）成像及旁流暗視野（SDF）成像等手持設(shè)備相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，使直接觀察微循環(huán)并評價治療措施對微循環(huán)的影響成為可能，觀察部位常選擇易于接觸的表面，如舌下區(qū)域。在各種類型的休克中，均可發(fā)現(xiàn)各種微循環(huán)的改變，如毛細(xì)血管密度降低、灌注血管比例下降及血流異質(zhì)性增加等（Fig.2），且微循環(huán)改變持續(xù)存在提示預(yù)后不佳。

近紅外光譜法采用近紅外光測定組織氧合血紅蛋白及脫氧血紅蛋白的比例，評價組織氧飽和度。分析組織氧飽和度在短暫缺血過程中的變化，可以定量評價微循環(huán)障礙，且微循環(huán)障礙同樣發(fā)現(xiàn)與預(yù)后不佳相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，不同的治療措施能夠改善上述微循環(huán)改變，但能否通過監(jiān)測微循環(huán)變化并指導(dǎo)治療，進(jìn)而改善患者預(yù)后，仍有待進(jìn)一步研究，目前尚不能作為常規(guī)推薦。

分級治療措施及目標(biāo)

休克的治療包括四個時期，應(yīng)根據(jù)不同的時期確定不同的治療目標(biāo)及監(jiān)測（Fig.3）。在第一期（slavage），治療目標(biāo)為維持最基本的血壓與心輸出量，以搶救生命。同時必須進(jìn)行最基本監(jiān)測，在大部分患者中，有創(chuàng)監(jiān)測可暫局限在動脈及中心靜脈置管。挽救生命的治療措施（如創(chuàng)傷的外科處理、心包引流、急性心梗的冠脈血管再通、全身性感染的抗生素治療等）用于治療原發(fā)性疾病。第二期（optimization）的治療目標(biāo)為增加細(xì)胞氧供。在維持血流動力學(xué)過程中存在一個狹小的治療窗，也是臨床治療的挑戰(zhàn)。恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇治療能夠減輕炎癥、糾正線粒體功能異常及天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白酶激活。測定SvO2及乳酸水平有助于指導(dǎo)治療，同時應(yīng)考慮監(jiān)測心輸出量。第三期（stabilization）治療目標(biāo)為防治器官功能障礙。即使在血流動力學(xué)穩(wěn)定后仍應(yīng)注意。組織氧供不再是關(guān)鍵因素，而器官功能支持更加重要。最后，在第四期（deescalation），治療目標(biāo)為撤離血管活性藥物，應(yīng)用利尿劑或超濾促進(jìn)排尿，達(dá)到液體負(fù)平衡，減輕體內(nèi)液體蓄積。

結(jié)論

休克發(fā)病率、病死率高。早期診斷有助于開始進(jìn)一步的積極治療。恰當(dāng)?shù)闹委熡匈囉趯π菘瞬±砩韺W(xué)機(jī)制的正確認(rèn)識。具體的治療措施應(yīng)包括糾正病因、通過補(bǔ)液及應(yīng)用血管活性藥物穩(wěn)定血流動力學(xué)?？赏ㄟ^嚴(yán)密的臨床監(jiān)測、乳酸測定及微循環(huán)評價等評價患者對治療的反應(yīng)，但如需未來進(jìn)一步研究探索。