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妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南 妊娠合并貧血對(duì)母體、胎兒和新生兒均會(huì)造成近期和遠(yuǎn)期影響，對(duì)母體可增加妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、產(chǎn)褥期感染和產(chǎn)后抑郁的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)胎兒和新生兒可增加胎兒生長受限、胎兒缺氧、羊水減少、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。  我國孕婦缺鐵性貧血(iron deficienc y anemia，IDA) 患病率為19. 1%，妊娠早、中、晚期IDA 患病率分別為9 .6%、19.8% 和33.8%。當(dāng)母體鐵儲(chǔ)存耗盡時(shí)，胎兒鐵儲(chǔ)存也隨之減少。補(bǔ)鐵可增加母體鐵儲(chǔ)存。本指南用于指導(dǎo)妊娠期鐵缺乏(iron deficiency，ID) 和IDA 的診治。  本指南的循證證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)及推薦建議說明： (1) 證據(jù)等級(jí)Ⅰ：證據(jù)來白至少1個(gè)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；Ⅱ-1：證據(jù)來自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；Ⅱ-2：證據(jù)來自設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列（前瞻性或回顧性）研究或者病例對(duì)照研究；Ⅱ-3：證據(jù)來自比較不同時(shí)間或地點(diǎn)干預(yù)措施效果的差異；Ⅲ：基于臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或者專家委員會(huì)報(bào)告等的專家意見。 (2) 推薦建議A：證據(jù)適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防；B：證據(jù)較適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防；C：現(xiàn)有的證據(jù)間不一致；D：有一定證據(jù)不推薦用于臨床預(yù)防；E：有相當(dāng)證據(jù)建議不推薦用于臨床預(yù)防；F：沒有足夠的證據(jù)。  一、妊娠期鐵缺乏和IDA 的定義 世界衛(wèi)生組織推薦，妊娠期血紅蛋白(he moglobin，Hb) 濃度<110 g/L 時(shí)，可診斷為妊娠合并貧血。根據(jù)Hb 水平分為輕度貧血(100-109 g/L)、中度貧血( 70-99 g/L)、重度貧血(40-69 g/L) 和極重度貧血(<40 g/L)。 目前，鐵缺乏尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本指南建議，血清鐵蛋白濃度<20 ug/L 診斷鐵缺乏。IDA 根據(jù)儲(chǔ)存鐵的水平分為3 期： (1) 鐵減少期：體內(nèi)儲(chǔ)存鐵下降，血清鐵蛋白<20ug/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度及Hb正常。 (2) 缺鐵性紅細(xì)胞生成期：紅細(xì)胞攝入鐵降低，血清鐵蛋白<20ug/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%，Hb 水平正常。 (3) IDA 期：紅細(xì)胞內(nèi)Hb 明顯減少，血清鐵蛋白<20ug/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%，Hb<110g/L。 推薦1-1：妊娠合并貧血是指妊娠期Hb 濃度<110 g/L。 推薦1-2：鐵缺乏指血清鐵蛋白濃度<2 0ug/L。 推薦1-3：妊娠期IDA 是指妊娠期因鐵缺乏所致的貧血，Hb 濃度<110 g/L。  二、妊娠期鐵缺乏和IDA 的診斷 （一）臨床表現(xiàn) IDA 的臨床癥狀與貧血程度相關(guān)。疲勞是最常見的癥狀，貧血嚴(yán)重者有臉色蒼白、乏力、心悸、頭暈、呼吸困難和煩躁等表現(xiàn)。Hb 下降之前儲(chǔ)存鐵即可耗盡，故尚未發(fā)生貧血時(shí)也可出現(xiàn)疲勞、易怒、注意力下降及脫發(fā)等鐵缺乏的癥狀。鐵缺乏的高危因素包括：曾患過貧血、多次妊娠、 在1年內(nèi)連續(xù)妊娠及素食等。存在高危因素的孕婦，即使Hb≥110 g/L也應(yīng)檢查是否存在鐵缺乏。  （二）實(shí)驗(yàn)室檢查 1．血常規(guī)：IDA 患者的Hb、平均紅細(xì)胞體積(mean corpuscular volume，MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin，MCH) 和平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(mean corp uscular hemoglobin concentratio n，MCHC) 均降低。血涂片表現(xiàn)為低色素小紅細(xì)胞以及典型的“鉛筆細(xì)胞”。 2．血清鐵蛋白：血清鐵蛋白是一種穩(wěn)定的糖蛋白，不受近期鐵攝入影響，能較準(zhǔn)確地反映鐵儲(chǔ)存量，是評(píng)估鐵缺乏最有效和最容易獲得的指標(biāo)。患血紅蛋白病的孕，也應(yīng)檢測(cè)血清鐵蛋白。建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所有孕婦進(jìn)行血清鐵蛋白檢測(cè)。 貧血患者血清鐵蛋白<20ug/L時(shí)應(yīng)考慮IDA。血清鐵蛋白<30ug/L 即提示鐵耗盡的早期，需及時(shí)治療。但在感染時(shí)血清鐵蛋白也會(huì)升高，可通過檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白進(jìn)行鑒別診斷。 3．血清鐵、總鐵結(jié)合力(total iron blinding capacity，TIBC) 和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度：血清鐵和TIBC 易受近期鐵攝入、晝夜變化以及感染等因素影響，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度受晝夜變化和營養(yǎng)等因素影響，均屬不可靠的鐵儲(chǔ)存指標(biāo)。 4．血清鋅原卟啉(zinc protoporphy rin，ZnPP)：當(dāng)組織鐵儲(chǔ)存減少時(shí)，血清ZnPP 水平升高。血清ZnPP 不受血液稀釋影響，受炎癥和感染的影響也較小 。 5．可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(soluble tra nsferring receptor，sTfR)：sTfR 是一種跨膜蛋白，可以將鐵運(yùn)輸入細(xì)胞內(nèi)。在鐵儲(chǔ)存耗盡早期，血液中sTfR 幾乎無變化；一旦出現(xiàn)鐵缺乏，sTfR 濃度增加。 6．網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb 含量和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：鐵缺乏導(dǎo)致網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb含量下降、計(jì)數(shù)減少。 7．骨髓鐵：骨髓鐵染色是評(píng)估鐵儲(chǔ)存量的金標(biāo)準(zhǔn)。該方法為有創(chuàng)性檢查，僅適用于難以診斷貧血原因的復(fù)雜案例。  （三）鐵劑治療試驗(yàn) 小細(xì)胞低色素的貧血患者，鐵劑治療試驗(yàn)同時(shí)具有診斷和治療意義。如果鐵劑治療2周后Hb 水平升高，提示為IDA。 （四）鑒別診斷 鐵劑治療無效者，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉(zhuǎn)診至上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時(shí)常規(guī)篩查地中海貧血。 推薦2-1：小細(xì)胞低色素的貧血患者首選鐵劑治療試驗(yàn)，治療2 周后Hb 升高，則提示為IDA。鐵劑治療無效者應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷（推薦級(jí)別Ⅰ-B）。 推薦2-2：鐵劑治療無效者，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉(zhuǎn)診至上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(推薦級(jí)別Ⅰ-A)。 推薦2-3：廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時(shí)常規(guī)篩查地中海貧血 。 推薦2-4：有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所有孕婦檢測(cè)血清鐵蛋白。 推薦2-5：患血紅蛋白病的孕婦，應(yīng)檢測(cè)血清鐵蛋白（推薦級(jí)別Ⅰ- B）。 推薦2-6：檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白有助于鑒別診斷因感染造成的血清鐵蛋白增高（推薦級(jí)別Ⅱ-B）。  三、妊娠期鐵缺乏和IDA 的處理 （一）一般原則 鐵缺乏和輕、中度貧血者以口服鐵劑治療為主，并改善飲食，進(jìn)食富含鐵的食物。重度貧血者口服鐵劑或注射鐵劑治療，還可以少量多次輸注濃縮紅細(xì)胞。極重度貧血者首選輸注濃縮紅細(xì)胞，待Hb 達(dá)到7 0 g/L、癥狀改善后，可改為口服鐵劑或注射鐵劑治療。治療至Hb 恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3-6 個(gè)月或至產(chǎn)后3 個(gè)月。 （二）飲食 通過飲食指導(dǎo)可增加鐵攝入和鐵吸收。鐵吸收量取決于生理需求量、食物含鐵量和生物利用度。孕婦對(duì)鐵的生理需求量比月經(jīng)期高3倍，且隨妊娠進(jìn)展增加，妊娠中晚期需要攝人元素鐵30 mg/d。孕婦膳食鐵吸收率約為15%(1%-40%)。血紅素鐵比非血紅素鐵更容易吸收。 膳食鐵中95% 為非血紅素鐵。含血紅素鐵的食物有紅色肉類、魚類及禽類等。水果、土豆、綠葉蔬菜、菜花、胡蘿卜和白菜等含維生素C 的食物可促進(jìn)鐵吸收。牛奶及奶制品可抑制鐵吸收。其他抑制鐵吸收的食物還包括谷物麩皮、谷物、高精面粉、豆類、堅(jiān)果、茶、咖啡、可可等。  （三）口服鐵劑 一旦儲(chǔ)存鐵耗盡，僅通過食物難以補(bǔ)充足夠的鐵，通常需要補(bǔ)充鐵劑?？诜a(bǔ)鐵有效、價(jià)廉且安全。診斷明確的IDA 孕婦應(yīng)補(bǔ)充元素鐵100-200 mg／d，治療2周后復(fù)查Hb 評(píng)估療效，通常2 周后Hb 水平增加IO g/L，3-4 周后增加2 0 g/L。非貧血孕婦如果血清鐵蛋白<30 ug/L，應(yīng)攝入元素鐵60 mg/d，治療8 周后評(píng)估療效。 患血紅蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白<30 ug/L，可予口服鐵劑。治療效果取決于補(bǔ)鐵開始時(shí)的Hb 水平、鐵儲(chǔ)存狀態(tài)、持續(xù)丟失量和鐵吸收量。如果存在營養(yǎng)素缺乏、感染、慢性腎炎等情況，也影響療效 。 為了避免食物抑制非血紅素鐵的吸收，建議進(jìn)食前1h 口服鐵劑，與維生素C 共同服用，以增加吸收率?？诜F劑避免與其他藥物同時(shí)服用?？诜F劑的患者約有1/3 出現(xiàn)劑量相關(guān)的不良反應(yīng)。補(bǔ)充元素鐵≥200 mg/d 時(shí)容易出現(xiàn)惡心和上腹部不適等胃腸道癥狀。較低鐵含量制劑可減輕胃腸道癥狀。 常用口服鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量及用量見表1。不同亞鐵鹽的鐵吸收效率差異微小。也可選擇含葉酸的復(fù)合鐵劑，但不可代替預(yù)防胎兒神經(jīng)管缺陷的口服葉酸。  （四）注射鐵劑 不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者可選擇注射鐵劑。注射鐵劑可更快地恢復(fù)鐵儲(chǔ)存，升高Hb 水平。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，靜脈注射鐵劑能使H b 水平快速并持續(xù)增長，其療效優(yōu)于口服硫酸亞鐵。注射鐵劑的用量根據(jù)下列公式計(jì)算：總注射鐵劑量(mg)=體重(kg) ×(Hb 目標(biāo)值-Hb 實(shí)際值)(g/L)×0.2 4+ 儲(chǔ)存鐵量(mg)；儲(chǔ)存鐵量=500 mg。 注射鐵劑的主要不良反應(yīng)為注射部位疼痛，還可有頭痛和頭暈等癥狀，偶有致命性過敏反應(yīng)。由于游離鐵可能導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生，引起組織毒性，故在決定使用注射鐵劑前，應(yīng)檢測(cè)血清鐵蛋白水平，確診鐵缺乏。 常用注射鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量、用法和用量見表2。目前認(rèn)為蔗糖鐵最安全，右旋糖酐鐵可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。注射鐵劑的禁忌證包括注射鐵過敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢性肝病。 （五）輸血 輸注濃縮紅細(xì)胞是治療重度貧血的重要方法之一。Hb<70 g/L 者建議輸血；Hb 在70-100 g/L之間，根據(jù)患者手術(shù)與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸血。由于貧血孕婦對(duì)失血耐受性低，如產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)明顯失血應(yīng)盡早輸血。有出血高危因素者應(yīng)在產(chǎn)前備血。所有輸血均應(yīng)獲得書面知情同意。  （六）產(chǎn)科處理 孕婦規(guī)范產(chǎn)前檢查，通常可避免發(fā)生貧血。在產(chǎn)前診斷和治療IDA 可減少產(chǎn)時(shí)輸血機(jī)會(huì)?；?/SPAN>IDA的孕婦需要終止妊娠或臨產(chǎn)時(shí)，應(yīng)采取積極措施，最大限度地減少分娩過程中失血。在胎兒娩出后應(yīng)用縮宮素、前列腺素、米索前列醇等藥物可減少產(chǎn)后失血。產(chǎn)后出血或在產(chǎn)前未糾正貧血者，在產(chǎn)后48 h復(fù)查Hb。Hb<100 g/L的無癥狀產(chǎn)婦，產(chǎn)后補(bǔ)充元素鐵100-200 mg/d，持續(xù)3個(gè)月，治療結(jié)束時(shí)復(fù)查Hb和血清鐵蛋白。 儲(chǔ)存鐵減少的孕婦分娩時(shí)，延遲60-120 s 鉗夾臍帶，可提高新生兒儲(chǔ)存鐵，有助于降低嬰兒期和兒童期鐵減少相關(guān)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)。早產(chǎn)兒延遲30-120 s 鉗夾臍帶，可降低輸血和顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。 推薦3-1：所有孕婦應(yīng)給予飲食指導(dǎo)，以最大限度地提高鐵攝入和吸收(Ⅰ- A)。 推薦3-2：一旦儲(chǔ)存鐵耗盡，僅僅通過食物難以補(bǔ)充足夠的鐵，通常需要補(bǔ)充鐵劑(推薦級(jí)別Ⅰ-A)。 推薦3-3：診斷明確的IDA 孕婦應(yīng)補(bǔ)充元素鐵100-200 mg/d，治療2 周后復(fù)查Hb 評(píng)估療效（推薦級(jí)別Ⅰ-B）。 推薦3-4：治療至Hb 恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3-6 個(gè)月或至產(chǎn)后3 個(gè)月（推薦級(jí)別Ⅰ-A）。 推薦3-5: 非貧血孕婦如果血清鐵蛋白< 30ug/L，應(yīng)攝入元素鐵60 mg/d，治療8 周后評(píng)估療效（推薦級(jí)別Ⅱ-B）。 推薦3-6：患血紅蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白<30ug/L，可予口服鐵劑。 推薦3-7：建議進(jìn)食前1 h 口服鐵劑，與維生素C 共同服用增加吸收率，避免與其他藥物同時(shí)服用(推薦級(jí)別Ⅰ- A)。 推薦3-8：較低鐵含量制劑可減輕胃腸道癥狀（推薦級(jí)別Ⅰ-A）。 推薦3-9：有明顯貧血癥狀，或Hb<70 g /L，或妊娠滿34 周，或口服鐵劑無效者，均應(yīng)轉(zhuǎn)診至上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（推薦級(jí)別 Ⅱ-B）。 推薦3-10: 不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者，妊娠中期以后可選擇注射鐵劑（推薦級(jí)別Ⅰ-A）。 推薦3-11：注射鐵劑的劑量取決于孕婦體重和Hb 水平，目標(biāo)是使Hb 達(dá)到11 0 g/L(推薦級(jí)別Ⅰ- B)。 推薦3-12：注射鐵劑應(yīng)在有處理過敏反應(yīng)設(shè)施的醫(yī)院，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員操作 。 推薦3-13: Hb<70 g/L，建議輸注濃縮紅細(xì)胞。 推薦3-14: Hb 在70-100 g/L之間，根據(jù)患者手術(shù)與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸注濃縮紅細(xì)胞；輸血同時(shí)可口服或注射鐵劑。 推薦3-15：患IDA 的孕婦需要終止妊 娠或臨產(chǎn)時(shí)，應(yīng)采取積極措施，最大限度地減少分娩過程中失血（推薦級(jí)別Ⅱ-B） 。 推薦3-16: 對(duì)產(chǎn)后出血或在產(chǎn)前未糾正貧血者，在產(chǎn)后48 h 復(fù)查Hb。 推薦3-17：對(duì)Hb<100 g/L 的無癥狀產(chǎn)婦，在產(chǎn)后補(bǔ)充元素鐵100-200 mg/d，持續(xù)3 個(gè)月，治療結(jié)束時(shí)復(fù)查Hb 和血清鐵蛋白（推薦級(jí)別Ⅰ-B）。  四、妊娠期鐵缺乏和IDA 的預(yù)防 （一）篩查 所有孕婦在首次產(chǎn)前檢查時(shí)（最好在妊娠12 周以內(nèi)）檢查外周血血常規(guī)，每8-1 2 周重復(fù)檢查血常規(guī)。有條件者可檢測(cè)血清鐵蛋白。 （二）妊娠期補(bǔ)充鐵 由于各地區(qū)孕婦鐵缺乏和IDA 患病率差別較大，很難提出統(tǒng)一的妊娠期補(bǔ)充鐵規(guī)范。建議血清鐵蛋白<30ug/L 的孕婦口服補(bǔ)鐵。不能檢測(cè)血清鐵蛋白的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)孕婦所在地區(qū)IDA 的患病率高低，確定妊娠期和產(chǎn)后補(bǔ)鐵劑的劑量和時(shí)間。無論是否補(bǔ)充葉酸，每日補(bǔ)鐵可使妊娠期患IDA 的風(fēng)險(xiǎn)降低30%-50%。 推薦4-1：所有孕婦在首次產(chǎn)前檢查時(shí)檢查外周血血常規(guī)，每8-12 周重復(fù)檢查血常規(guī)。 推薦42：建議血清鐵蛋白<30ug/L 的孕婦口服補(bǔ)鐵。 推薦43：不能檢測(cè)血清鐵蛋白的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)孕婦所在地區(qū)IDA 的患病率高低，確定妊娠期和產(chǎn)后補(bǔ)鐵劑的劑量和時(shí)間。 參與本指南撰寫及審閱的專家：同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院（段濤、應(yīng)豪）、北京大學(xué)深圳醫(yī)院（樊尚榮）、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院（邊旭明）、四川大學(xué)華西第二醫(yī)院（劉興會(huì)）、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（馬潤玫）、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院（王子蓮）、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛（劉彩霞）、第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院（李力）、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院（張建平）、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（邵宗鴻）、天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院（陳敘）、南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院（余艷紅）、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院（賀晶）、上海交通大學(xué)附屬第 一人民醫(yī)院（徐先明）、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（黃引平）、第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院（常青）、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（漆洪波）、北京大學(xué)第一醫(yī)院（楊慧霞） 文章摘自《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》2014 年7 月第17 卷第7 期P451-454 文章作者：段濤 作者：段濤 來源：中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志
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