檢查項目

應(yīng)得分

檢查內(nèi)容

扣分標(biāo)準(zhǔn)

一般項目

2

姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、民族、籍貫、住址、病史陳述者、住院號、文化、頁碼

缺一項扣0.5分，24小時未完成病史扣2.0分。

主訴

3

主要癥狀、性質(zhì)及時間，字?jǐn)?shù)在25字以內(nèi)

不確切者扣2.0分，文字繁瑣者扣1.0分

現(xiàn)病史

10

﹡起病情況：如起病時間、緩急、發(fā)病原因和誘因。

﹡主要癥狀：癥狀種類、性質(zhì)及發(fā)展變化情況。

﹡伴隨癥狀：發(fā)生的時間、特點(diǎn)、演變情況，與主要癥狀的關(guān)系以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀。

﹡診治經(jīng)過：曾作過何種重要檢查和治療以及結(jié)果和療效。緩解期的社會功能與服藥情況。

﹡一般情況：如飲食、大小便、睡眠、沖動傷人、自殺、自傷等。

一處遺漏扣1.0分，一處不確切扣1.0分語句生硬扣1.0分，內(nèi)容雜亂扣2.0分

既往史

2

共有八項填寫，包括軀體疾病史、頭顱外傷史、昏迷抽搐史、藥物過敏史、冶游史、藥物依賴史、性病、平素身體狀況。其中有軀體疾病的，應(yīng)填寫目前疾病情況。

缺一項扣0.5分，內(nèi)容不全扣0.5分

個人史

2

共有6項填寫，主要包括：①生長發(fā)育情況；②學(xué)習(xí)、工作情況；③戀愛婚姻史；④月經(jīng)史；⑤生育史；⑥病前性格特征及不良嗜好。

缺一項扣0.5分，描述不全扣0.5分。

家族史

2

1、家庭結(jié)構(gòu)形式；2、家庭經(jīng)濟(jì)情況；3、家庭氣氛；4、家庭主要成員健康狀況；5、與本病有關(guān)的家庭遺傳史及傳染病史；6、陽性家族史要畫家譜圖

缺一項扣0.5分

體檢表

5

*體格檢查（3分）

*神經(jīng)系統(tǒng)檢查（2分）

缺一項扣0.5分，記錄不確切扣1.0分，描述錯誤扣1.0分

檢查項目

應(yīng)得分

檢查內(nèi)容

扣分標(biāo)準(zhǔn)

精

神

狀

態(tài)

檢

查

16

1、一般情況：A、意識；B、定向力；C、接觸；D、儀表；E、生活自理情況；F、自知力（3分）

缺一項扣1分；無相應(yīng)內(nèi)容扣0.5分

2、認(rèn)知活動：

（1）感知覺：A、感覺障礙；B、幻覺；C、感知綜合障礙。（1.5分）

（2）思維：A、思維聯(lián)想障礙；B、思維邏輯障礙；C、思維內(nèi)容障礙。（6分）

（3）注意力。（0.5分）

（4）智能水平：A、一般常識；B、理解判斷能力；C、綜合分析能力

（5）記憶力：（0.5分）

（6）計算力：（0.5分）

缺一項扣1分，只有癥狀無具體內(nèi)容扣1分，癥狀描述不準(zhǔn)確或癥狀內(nèi)容不相符扣3分。

3、情感反應(yīng)：（1.5分）

  A、根據(jù)病人的姿態(tài)、動作、言語、面部表情等，外在表現(xiàn)來描寫病人的情感反應(yīng)。

 B、通過病人訴述和面部表情，了解病人的內(nèi)心體驗(yàn)，自我感覺狀態(tài)，并需注意情感和思維、行為之間的協(xié)調(diào)性以及情感與環(huán)境的協(xié)調(diào)性。

缺一項扣1分；只有術(shù)語無內(nèi)容扣0.5分，術(shù)語與內(nèi)容不相符扣1分。

4、意志行為：A、意志；B、言語動作；C、行為

缺一項扣0.5分；只有術(shù)語無內(nèi)容扣0.5分，術(shù)語與內(nèi)容不相符扣0.5分。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1

應(yīng)記錄入院之前門診所做的檢查項目結(jié)果，未做的寫“無”。

缺一項扣1分

病歷分析

2

據(jù)病史和檢查所見簡明扼要的列出診斷依據(jù)（四條）

缺一項扣0.5分

診斷

2

1、主要診斷以及分型。（1分）

2、其他診斷。（包括并發(fā)癥）（1分）

與病史，體征不相符不得分，主次不分扣2分，不確切扣1分。

診療計劃

2

根據(jù)初步診斷訂出下一步檢查計劃，并提出主要治療方案。（治療原則、主要措施、主要藥物等）

不完整扣1分，不確切扣1分。

簽名

1

經(jīng)治醫(yī)師簽名后，上級醫(yī)生在病人入院三天內(nèi)用紅筆簽名注明日期。

缺一項扣1分。

檢查項目

應(yīng)得分

檢查內(nèi)容

扣分標(biāo)準(zhǔn)

時間

5

按病歷書寫規(guī)范上病程記錄不分要求書寫。三天一級

一次不及時扣1分，未進(jìn)行死亡討論扣10分，24小時內(nèi)未完成病歷的扣5分。

   內(nèi)容

23

*要求簡明扼要，突出重點(diǎn)，語句通順，清晰整齊。（2分）

*病人當(dāng)時的主要癥狀，病情變化，體檢，化驗(yàn)及特檢的重要發(fā)現(xiàn)（包括陰性所見）和判斷分析，處理情況。（3分）

*治療效果的觀察，療程的進(jìn)展，藥物副作用及并發(fā)癥等。（6分）

*上級醫(yī)師查房的內(nèi)容：病史特點(diǎn)，診斷（診斷依據(jù)），治療指導(dǎo)意見，預(yù)后估計。（6分）

*各種診療操作的經(jīng)過。（2分）

*重要記錄如階段小結(jié)、假出院記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、接科記錄、會診記錄、病歷討論記錄、院行政領(lǐng)導(dǎo)查房記錄、與家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)交談記錄。（4分）

一次繁瑣雜亂扣0.5分，一處不完善扣1分，重要記錄缺一項扣4分，危重、疑難病人入院當(dāng)天（24小時內(nèi)）無上級醫(yī)師查房意見扣3分，七天之內(nèi)仍無扣5分，上級醫(yī)生查房記錄內(nèi)容不全、不及時或無簽名各扣2分。誤診誤治造成不良后果的扣20分。

實(shí)驗(yàn)室檢查

5

*化驗(yàn)結(jié)果集檢查單記錄和必要的分析。（3分）

*各種報告單按時間順序呈疊瓦狀粘貼整齊。（2分）

（化驗(yàn)和各種特檢報告單分開貼在兩張專用紙上，正常結(jié)果用藍(lán)筆標(biāo)明，異常結(jié)果用紅筆標(biāo)明）

漏一次扣1分，粘貼不整齊扣0.5分，遺失一張扣2.0分。

 檢查項目

應(yīng)得分

檢查內(nèi)容

扣分標(biāo)準(zhǔn)

 長期醫(yī)囑

7

*字跡清晰可認(rèn)，日期及時間完整，簽名正規(guī)。（2分）

*醫(yī)囑完整，內(nèi)容準(zhǔn)確。（藥名、濃度、劑量、用法、診療技術(shù)名稱、特檢和化驗(yàn)的目的、部位、準(zhǔn)確等）（4分）

*長期醫(yī)囑：根據(jù)情況能及時整理，不跨頁。重整醫(yī)囑要規(guī)定格式書寫。（1分）

涂改一處扣1分，一項不準(zhǔn)確扣1分，一處無簽名扣1分，一處無執(zhí)行時間扣0.5分，跨頁扣1分。

出院小

（死亡

  記錄）

7

*入院及出院日期，住院天數(shù)。（1分）

*出院診斷（包括主要診斷、附屬診斷，并發(fā)癥等）。（2分）

*住院期間病情變化情況，主要治療措施及效果。（2分）

*出院后建議和隨診（訪）計劃。（2分）

遺漏一處扣1分，記錄不準(zhǔn)確扣1分，未寫小結(jié)扣7分。

病歷首頁

3

*所有項目填寫完整，及時（出院三個工作日完成）。（1分）

*各級醫(yī)師簽署全名（親筆）。（1分）

*診斷合理，轉(zhuǎn)歸屬實(shí)。（1分）

*診斷及亞型

缺一項扣0.5分，無主治醫(yī)師簽名扣1分，轉(zhuǎn)歸與療效不相符扣1分。