【摘要】 近年來， 胎兒電子監(jiān)護(hù)應(yīng)用越來越廣泛，已經(jīng)成為產(chǎn)科醫(yī)生不可缺少的輔助檢查手段。美國1980年產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)的使用率為45%，1988年為62%，1992年為74%，2002年達(dá)85%[1]，現(xiàn)在幾乎所有產(chǎn)科保健機(jī)構(gòu)均使用胎兒電子監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)。多年的臨床應(yīng)用，不僅降低了產(chǎn)程中新生兒窒息的發(fā)生，還對降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率起著一定的作用。臨床研究證據(jù)也表明，胎兒電子監(jiān)護(hù)同時也增加了剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率，主要原因在于其有效性、觀察者詮釋的個體差異、診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等，評價胎心監(jiān)護(hù)圖形過程中誤診和漏診的情況時有發(fā)生，從而導(dǎo)致過度治療或延誤處理，增加了母兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。
    【關(guān)鍵詞】胎兒電子監(jiān)護(hù)  胎心率
     胎兒電子監(jiān)護(hù)，即無宮縮情況下的胎心監(jiān)護(hù)，又稱胎心無負(fù)荷試驗（NST），是通過胎動反應(yīng)來判斷胎兒在宮內(nèi)的情況，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性，胎動對心跳反應(yīng)情況及胎兒儲備能力，及時為臨床做出前瞻性判斷，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦處理，降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率及病死率[2]。臨床研究證據(jù)表明，胎兒電子監(jiān)護(hù)增加了剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率，主要原因在于其有效性、觀察者詮釋的個體差異、診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等，評價胎心監(jiān)護(hù)圖形過程中誤診和漏診的情況時有發(fā)生，從而導(dǎo)致過度治療或延誤處理，增加了母兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。
        一、診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一
        長期以來我國教科書正常胎心率是120-160次/分，低于或超出上述標(biāo)準(zhǔn)為異常。但臨床上常有基線低于120次/分，而胎心加速和變異均良好的胎心監(jiān)護(hù)圖形被診斷為胎兒窘迫，并因此行急診剖宮產(chǎn)，而新生兒卻無任何宮內(nèi)缺氧的表現(xiàn)，這無形中增加了剖宮產(chǎn)率，經(jīng)過長期臨床實踐驗證，隨著孕周增加，妊娠足月時胎心率呈現(xiàn)下降趨勢，目前大多數(shù)國家采用的正常胎心率基線為110-160次/分，基線≥160次/分為胎兒心動過速，≤110次/分為胎兒心動過緩[3]。
        胎心基線評定方法：先在胎心監(jiān)護(hù)圖紙上找尋一段10min的區(qū)域，該區(qū)域的平均胎心率變化應(yīng)在５次/分左右，在此區(qū)域內(nèi)取2min的區(qū)段進(jìn)行評估，并除外以下情況：(1)周期性出現(xiàn)的變化；(2)明顯的基線變異；(3)基線變化＞25次/分。
        基線變異：胎心變異指胎心有小的周期性波動，胎心率基線擺動包括胎心率的擺動幅度和擺動頻率。擺動幅度指胎心率上下擺動波的高度，振幅變動范圍正常為10-25bpm。擺動頻率指１分鐘內(nèi)波動的次數(shù)，正常為≥6次。根據(jù)變異的程度，可分為變異消失（振幅無改變）、微小變異（振幅有變異，但＜5次/分）、中度變異（振幅變異為6-25次／分）、顯著變異（振幅變異＞25次/分），其中中度變異為正常，其余均為異常變異。大量的資料提示，變異的減少或消失與胎兒窘迫同時出現(xiàn)；另一方面，變異的減少和正常變異圖形交替出現(xiàn)，可能是正常胎兒的醒-睡周期的生理現(xiàn)象；但如變異減少占大部分時間，仍應(yīng)考慮胎兒缺氧。有學(xué)者認(rèn)為變異減少部分不應(yīng)超過總的監(jiān)護(hù)時間的25%，而且變異減少時間持續(xù)超過40分鐘時，應(yīng)作為異常圖形。
        二、胎心監(jiān)護(hù)的詮釋
        對胎心監(jiān)護(hù)的詮釋有很大的可變性，有研究表明，請4名產(chǎn)科醫(yī)生對50例胎心監(jiān)護(hù)進(jìn)行分析，其中只有11例醫(yī)生評判意見一致；2個月后，再次對同樣50例胎心監(jiān)護(hù)進(jìn)行分析，則21%的評判結(jié)果與前次不一致。在另外一項研究中，5名產(chǎn)科醫(yī)生各自分析相同的150例胎心監(jiān)護(hù)，意見一致的僅占29%，說明不同的觀察者之間對胎心監(jiān)護(hù)詮釋的一致性不高[3]。胎心監(jiān)護(hù)的時間和操作人員沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目測分析胎心率圖形，人員受訓(xùn)練情況不同、知識教育程度不同導(dǎo)致分析結(jié)果的主觀性強(qiáng)，這些均影響結(jié)果的分析。因此，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員正確詮釋胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果很重要，要不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，尤其對可疑的胎心監(jiān)護(hù)，一定要及時采取措施，盡量減少新生兒不良結(jié)局的發(fā)生。
        三、技術(shù)問題
        胎心監(jiān)護(hù)記錄走紙速度不一致，有三種走紙速度，分別為1cm/min、2cm/min、3cm/min，在1cm/min速率下，很難準(zhǔn)確地識別圖形，影響胎心長變異和短變異的識別，影響宮縮與胎心減速之間關(guān)系的評估。目前我院采用3cm/min的走紙速度。
        四、孕婦方面的因素
        母親心率的晝夜節(jié)律性、激素對胎心基線的影響，孕婦運(yùn)動過后或情緒激動時都可導(dǎo)致胎心變快。孕婦饑餓時，對胎兒也會引起低血糖，導(dǎo)致胎動減少，NST常為無反應(yīng)，表現(xiàn)為胎心一般正常，但基線平坦，微小變異，進(jìn)食后半小時再進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，NST反應(yīng)性，基線變異正常。體位也常影響胎心監(jiān)護(hù)的結(jié)果。當(dāng)有些孕婦采取仰臥位時進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)時，由于增大的子宮壓迫臍靜脈，可導(dǎo)致基線平坦或胎心減慢，明顯者胎心甚至＜120次/分，此時，協(xié)助孕婦左側(cè)臥位或半臥位，胎心?？苫謴?fù)正常，NST反應(yīng)性。子宮收縮也可能影響胎心變異，在產(chǎn)程活躍期，胎心變異受宮縮強(qiáng)度和持續(xù)時間的影響。不同種族也影響胎心變異性，黑種人胎兒的胎心長變異明顯減少，無反應(yīng)的比例高[4]。另外母親患病也可影響胎心率，如孕婦上呼吸道感染發(fā)燒，胎心常常會＞160次/分，孕婦有甲狀腺功能亢進(jìn)，她本身的心率很快，胎兒的心率也常常＞160次/分，孕婦患胰島素依賴型糖尿病的胎兒缺少大的變異發(fā)生，但對新生兒無影響。因此，我們在加強(qiáng)對孕產(chǎn)婦常規(guī)產(chǎn)檢的同時，要做好產(chǎn)前知識的宣教和產(chǎn)前準(zhǔn)備的指導(dǎo)，以確保胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果的準(zhǔn)確性。
        五、胎兒方面的因素
        在胎心監(jiān)護(hù)方面，NST對胎兒宮內(nèi)健康活力情況的預(yù)測具有一定的可靠性，它是觀察無宮縮時胎動和胎心率之間的變化及胎心率基線變異的改變，以了解胎盤功能及胎兒的氧儲備能力。胎心率的改變可反映胎兒宮內(nèi)缺氧的狀況，胎動時中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮可出現(xiàn)生理性的胎心率加速，表現(xiàn)為NST反應(yīng)型，而在缺氧時該中樞受抑制致反應(yīng)減弱或消失可出現(xiàn)可疑或無反應(yīng)型，亦有出現(xiàn)假陽性情況。如胎兒處于睡眠狀態(tài)，可在孕婦腹部輕輕搖晃胎兒，改變體位，通過外界刺激、延長監(jiān)護(hù)時間以排除或減少胎兒處于睡眠狀態(tài)的可能性，使假陽性率明顯降低或24小時內(nèi)復(fù)查。胎兒畸形、無腦兒、先天性心臟病、未成熟兒可出現(xiàn)基線平坦或變異消失。變異減少與晚減或變異減速同時出現(xiàn)意味著增加胎兒酸中毒和低Apgar評分的危險性。
        六、孕周與胎心率曲線的變化
        懷孕周數(shù)與胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果又直接相關(guān)性。從妊娠24周胎兒出現(xiàn)胎心變異功能，32周以后胎心基線逐漸趨于穩(wěn)定。到33-34周以后，胎動加速的振幅明顯增加，過期妊娠胎兒心動周期從41周的48.5ms降至42周和≥43周的46.4ms和42.6ms[4]。孕32周前，胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果不理想，一般建議32周以后常規(guī)做。
        七、藥物的影響
        很多藥物可影響胎心變異性，如母親接受倍他米松或地塞米松治療，可引起胎心基線降低，長、短變異增加，胎動減少。麻醉鎮(zhèn)靜藥可引起變異減少和加速頻率減少。硫酸鎂引起短時間變異減少，胎心率下降不明顯，隨孕周增加，對胎心加速增加幅度的抑制更明顯。阿托品消除迷走神經(jīng)的影響，或嗎啡類藥物抑制中樞神經(jīng)，使基線平坦或變異消失。
         隨著對產(chǎn)前監(jiān)測的要求提高，單靠胎心監(jiān)護(hù)并不能完全預(yù)測胎兒預(yù)后，需結(jié)合其他監(jiān)護(hù)方法及其他胎兒狀況的參數(shù)，做出正確的判斷和處理。
參 考 文 獻(xiàn)
        [1]Martin JA,Hamilton BE,Sutton PD, et al,Births:final data for 2002.Natl Vital Stat Rep,2003,52;1-113.
        [2]周鳳珍，高素清，李麗文.遠(yuǎn)程胎兒心率監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)在高危妊娠中的臨床應(yīng)用[J]．中國婦科及產(chǎn)科雜志，2005，21(2):103.
        [3]王子蓮,陳海天.重新認(rèn)識和正確評價胎兒電子監(jiān)護(hù)[J].中國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,13(1):65.
        [4]劉衛(wèi)紅,李笑天.胎心監(jiān)護(hù)存在的問題及解決方法[J].國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊,2001,28(4):231.