常規(guī)監(jiān)測應(yīng)養(yǎng)成習(xí)慣

上述急診剖宮產(chǎn)的病例有一個細節(jié)，就是胎心不好時，并沒有監(jiān)測病人。如果不監(jiān)測病人，怎么知道病人“不會有腹腔血管壓迫引起的低血壓”呢？同樣的問題也發(fā)生在有硬膜外管的病人身上。即使病房都有血壓計、血氧飽和度儀和胎心監(jiān)護器，很多醫(yī)院在置管前后并不監(jiān)測或不及時監(jiān)測病人的生命體征。

在美國的醫(yī)院，產(chǎn)婦產(chǎn)程開始后都要有常規(guī)監(jiān)護。放置硬膜外管前、后和過程中也需要監(jiān)測病人的生命體征，特別是置管后更要密切監(jiān)測，及時處理可能的并發(fā)癥。塔夫茨醫(yī)學(xué)中心（TuftsMedical Center）的做法是：每分鐘測量血壓一次，共5 次；之后，每5分鐘測量一次，共4次；再每15分鐘測量一次，共2次，至血壓平穩(wěn)；然后每30分鐘測量一次，至分娩結(jié)束。在美國每個醫(yī)院具體的監(jiān)測時間要求雖不一致，但大同小異。

監(jiān)測病人是醫(yī)護人員的日常工作。由于種種原因，比如病人多、人手不夠等，中國醫(yī)護人員在日常工作中可能無法做到完全到位。但我想提醒大家的是，要養(yǎng)成好習(xí)慣。這樣，不知能避免多少不必要的急診剖宮產(chǎn)，甚至“醫(yī)鬧”。

每個醫(yī)療行為都存在副作用，知道有哪些副作用，提前預(yù)防、及時監(jiān)護處理是唯一辦法。這個特點在醫(yī)療中處處體現(xiàn)出來。

 

產(chǎn)科、麻醉和新生兒科待抱團

美國得克薩斯大學(xué)達拉斯西南醫(yī)學(xué)中心陶為科

由于多年來剖宮產(chǎn)率在中國一直居高不下，造成了中國產(chǎn)科麻醉存在一些特殊情景，而隨著降低剖宮產(chǎn)率目標的提出，這些情況必須盡快改變。

 

 

產(chǎn)房要做兩手準備

和美國的產(chǎn)科病人相比，中國的產(chǎn)科病人來到醫(yī)院后，出現(xiàn)明顯的“分流”現(xiàn)象：大部分產(chǎn)婦為剖宮產(chǎn)患者，剖宮產(chǎn)在普通手術(shù)室完成手術(shù)，而普通手術(shù)室的麻醉醫(yī)生并不都是專職的產(chǎn)科麻醉醫(yī)生，平時產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的交流，也主要是在剖宮產(chǎn)手術(shù)時進行。另一部分進入產(chǎn)房的經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦，往往由助產(chǎn)士管理。由于經(jīng)陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦身體絕對健康，產(chǎn)科條件也好，所以很少有產(chǎn)婦需要從經(jīng)陰道分娩轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。產(chǎn)房離手術(shù)室很遠，需要用 電梯。一般產(chǎn)房，沒有美國的“兩手準備”的理念。這種系統(tǒng)的弊端在于一旦需要緊急手術(shù)時，轉(zhuǎn)運和麻醉的轉(zhuǎn)換很難有效做到。

 

 

麻醉醫(yī)生應(yīng)更多投入

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛開展比較好的醫(yī)院，可以有專職的麻醉醫(yī)生駐扎在產(chǎn)房，但人數(shù)不多，一般為一人。而更多的醫(yī)院，麻醉科往往認為產(chǎn)房投入沒有多大價值，除非有特殊要求或關(guān)系的，麻醉科不會派人。產(chǎn)科麻醉在大多數(shù)醫(yī)院，還停留在“麻一針”水平。

目前，剖宮產(chǎn)占產(chǎn)婦的大多數(shù)，稍有問題的產(chǎn)婦都直接去了手術(shù)室，所以留在產(chǎn)房的產(chǎn)婦絕對是健康的。這在某種程度上掩蓋了麻醉投入不足的隱患——即使術(shù)前評估不到位，災(zāi)難性后果也較少見。但是，隨著降低剖宮產(chǎn)率硬指標的下達，這個情況正在慢慢改變。我們在中國遇到的最常見問題是，硬膜外鎮(zhèn)痛如何改為剖宮產(chǎn)麻醉，這就很說明問題。

在目前政府要求提高經(jīng)陰道分娩患者比例的大環(huán)境下，產(chǎn)科和麻醉對于緊急剖宮產(chǎn)時刻準備的理念和設(shè)備尚不足，急需解決。況且，對付產(chǎn)科突發(fā)事件，產(chǎn)房應(yīng)急措施必不可少，因為將直接影響到母嬰安全。中國羊水栓塞死亡率達80%，與美國的22%，甚至西北大學(xué)15年15萬多名產(chǎn)婦羊水栓塞零死亡比較，我們看到的最大區(qū)別是，美國產(chǎn)科麻醉24小時為產(chǎn)房服務(wù)。

 

 

一些理念急需更新

目前在美國做分娩鎮(zhèn)痛，宮口沒有最小，也沒有最大。只要產(chǎn)婦要求，就可以做。而在中國許多人士中，對于宮口不到3厘米，就堅持不做椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。

醫(yī)生們對于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛后產(chǎn)程延長有很多顧慮，特別是對第二產(chǎn)程兩小時非常敏感，好像兩小時一到，就要開刀。目前ACOG（美國婦產(chǎn)科學(xué)會）已經(jīng)修正了做法：第二產(chǎn)程，到了多少就要剖宮產(chǎn)，這個數(shù)字沒有確定。對于初產(chǎn)婦，經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛的，讓產(chǎn)婦至少用力3小時，可以達到4 小時。同時強調(diào)，決定是否第二產(chǎn)程過長，不是不斷看表，而是看母嬰狀況。

 

 

對于第二產(chǎn)程的顧慮，可以說帶來了一系列不良后果：宮口一旦開全，無論胎頭位置有多高，就開始讓產(chǎn)婦用力，結(jié)果產(chǎn)婦筋疲力盡，胎頭卻遲遲不下來，最后來一個不必要的剖宮產(chǎn)；對于第二產(chǎn)程的過度心急，也使得眾多產(chǎn)婦經(jīng)受了器械助產(chǎn)（產(chǎn)鉗）和會陰側(cè)切。此外，對于第二產(chǎn)程延長的顧慮，也使很多助產(chǎn)士在第二產(chǎn)程為產(chǎn)婦停鎮(zhèn)痛泵，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛失效。而第二產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛，不但能保障母嬰安全，還能增加1個小時的陰道試產(chǎn)時間。

 

 

在新生兒復(fù)蘇時，比較強調(diào)對肺部深度吸引，其原因是胎兒肺部呼吸音粗糙。美國的新生兒科醫(yī)生則反復(fù)強調(diào)：正常胎兒肺內(nèi)的液體是肺泡分泌的，通過四次正常呼吸就可以吸收，沒有必要去吸引。需要吸引，也只是用球囊吸引口鼻。深度氣管內(nèi)吸引會導(dǎo)致胎心下降，也達不到治療效果。

新生兒臍靜脈置管使用很少，急救時常用氣管內(nèi)給藥。其實，臍靜脈給藥的復(fù)蘇成功率遠遠高于氣管內(nèi)給藥，這也是我們在中國希望推廣的技術(shù)之一。