跟痛癥是由一系列疾病導(dǎo)致的足跟部疼痛癥侯群。按部位可把跟部疼痛分為跟跖側(cè)疼痛和跟后部疼痛。前者常由于跖腱膜炎、跖腱膜斷裂、跟脂肪墊炎、足底外側(cè)神經(jīng)第一枝卡壓癥、跟骨骨刺、跟骨骨膜炎、跟骨骨折等引起。后者則常由跟腱炎、跟腱滑囊炎等引起。而跟腱炎又可分為非止點(diǎn)性跟腱炎和止點(diǎn)性跟腱炎兩類。在兒童，跟后部疼痛多見(jiàn)于跟骨結(jié)節(jié)骨骺炎。一些全身性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、Reiter綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎等，也可引起足跟部的疼痛。跟骨內(nèi)高壓被認(rèn)為是引起跟痛癥的一種原因，但也有人反對(duì)?，F(xiàn)已很少使用跟骨鉆孔減壓治療跟痛癥。北京同仁醫(yī)院骨科張建中

近端跖腱膜炎

（一）解剖特點(diǎn)

跖腱膜是足底筋膜的淺層部分，和手掌腱膜相似，但比較發(fā)達(dá)而堅(jiān)韌，由縱行的白纖維組成?？煞譃橹虚g束、外側(cè)束和內(nèi)側(cè)束。中間束最厚，起自跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)向前分為五束，分別止于各跖趾關(guān)節(jié)跖側(cè)皮膚、屈肌腱和腱纖維鞘。起自跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)的足的內(nèi)在肌還有拇展肌、小趾展肌和跖方肌。跖腱膜的作用有（1）保護(hù)足底組織。（2）提供足底某些內(nèi)在肌的附著點(diǎn)。（3）協(xié)助維持足弓。



（二）病因和病理

近端跖腱膜炎發(fā)生的確切原因還不十分清楚。引起疼痛的可能原因有：1，步行時(shí)，跖趾關(guān)節(jié)背伸，牽拉跖腱膜，從而牽拉跟骨結(jié)節(jié)。隨年齡增大，足部肌肉、韌帶力量減弱，跖腱膜牽拉跟骨結(jié)節(jié)的力量增大，長(zhǎng)期、反復(fù)牽拉使跖腱膜起點(diǎn)部發(fā)生微小撕裂，繼發(fā)炎癥，引起疼痛。2，跖腱膜跟骨止點(diǎn)處的骨膜炎和跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)的疲勞骨折。3，屈趾短肌止點(diǎn)炎癥和水腫及其增生的骨刺導(dǎo)致足底外側(cè)神經(jīng)第一枝神經(jīng)的卡壓。盡管將近端跖腱膜炎作為一個(gè)診斷，但實(shí)際上，跖腱膜近端止點(diǎn)部的炎癥，足底外側(cè)神經(jīng)第一枝神經(jīng)的卡壓可能同時(shí)存在，臨床上難以區(qū)分。

臨床上發(fā)現(xiàn)較肥胖中年婦女和喜愛(ài)運(yùn)動(dòng)者跖腱膜的發(fā)生較多，如長(zhǎng)時(shí)間跑跳的專業(yè)運(yùn)動(dòng)員和舞蹈家以及需要長(zhǎng)距離行走的普通人。另外穿軟底鞋和過(guò)度運(yùn)動(dòng)也可能是跖腱膜炎的原因之一。其它一些情況，如脛骨內(nèi)翻、跟腱攣縮、跟骨外翻、足旋前畸形，中、老年人的足部肌腱、韌帶發(fā)生退變后足弓的改變等，都將使跖腱膜承受更大的應(yīng)力，長(zhǎng)期慢性的牽拉可使局部腱膜發(fā)生微小撕裂，局部水腫產(chǎn)生炎癥。 Berkowitz通過(guò)MRI比較正常人和慢性跟痛患者近端跖腱膜厚度，發(fā)現(xiàn)后者比前者增加了4.4mm。 近端跖腱膜病理檢查也發(fā)現(xiàn)膠原壞死，纖維血管增生，軟骨化生和基質(zhì)鈣化。此病理改變類似于網(wǎng)球肘患者撓側(cè)伸腕短肌止點(diǎn)處的改變，又有人將近端跖腱膜炎成為“網(wǎng)球跟”。

很多近端跖腱膜炎的患者可發(fā)現(xiàn)有跟骨骨刺。DuVries曾認(rèn)為跟骨骨刺是產(chǎn)生跟跖內(nèi)側(cè)疼痛的主要原因。Tanz在1963年比較了跟痛癥和正常人的側(cè)位X光片后發(fā)現(xiàn)，前者跟骨骨刺的出現(xiàn)率為50％，而后者只有16％。而Rubin和Witton認(rèn)為，只有10％的跟骨骨刺會(huì)引起跟部疼痛。后來(lái)的研究還發(fā)現(xiàn)，跟骨骨刺并不位于跖腱膜的跟骨起點(diǎn)處，而是在跖腱膜深部的屈趾短肌跟骨起點(diǎn)處。除少數(shù)患者外，絕大部分近端跖腱膜炎的患者不需要切除骨刺。



（三）臨床表現(xiàn)

跟骨跖側(cè)疼痛。通常發(fā)病緩慢。在早晨行走頭幾步時(shí)感疼痛較重，進(jìn)一步活動(dòng)后疼痛可部分緩解。但長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)后又可加重癥狀。

檢查時(shí)可見(jiàn)足跟部前內(nèi)側(cè)腫脹。跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)及跖腱膜起點(diǎn)2~3厘米處有明顯壓痛。注意患者有無(wú)足部力線異常，無(wú)脛骨內(nèi)翻、足內(nèi)翻以及平足、高弓足等，還應(yīng)檢查跟腱有無(wú)攣縮。

X線檢查：約50%病人可見(jiàn)跟骨結(jié)節(jié)跖側(cè)有骨刺。B超及MRI檢查可見(jiàn)跖腱膜增厚、水腫。

診斷時(shí)根據(jù)局部腫痛，壓痛點(diǎn)。B超和MRI發(fā)現(xiàn)跖腱膜增厚有助于診斷。

（四）治療

1，非手術(shù)治療

90％以上患者非手術(shù)治療有效，但由于治療時(shí)，不能確定哪一種治療有確定的效果，常常需要幾種方法結(jié)合使用綜合治療。在部分患者即使未予治療，最后疼痛也可自行緩解。但有些患者疼痛可持續(xù)數(shù)年。

（1）減少跟部受到撞擊性沖擊的活動(dòng)。肥胖患者減輕體重。

（2）跟腱、跖腱膜牽拉鍛煉。由于跟腱攣縮是引起跖腱膜炎的常見(jiàn)原因，而跖腱膜的適度牽拉有助于炎癥消退。每天反復(fù)的跟腱、跖腱膜牽拉鍛煉成為減輕跖腱膜炎患者疼痛最有效方法之一。其目的是據(jù)報(bào)道：有效率達(dá)到83％。每天起床后，行走前就應(yīng)進(jìn)行鍛煉。每天堅(jiān)持鍛煉4～5次，每次5～10次，1～2個(gè)月后可取得明顯效果。

跖腱膜牽拉鍛煉方法：①患者坐位，屈膝，將患側(cè)足跟置于床面上，踝關(guān)節(jié)背伸，用手將5個(gè)足趾向背側(cè)推壓，維持30秒鐘，反復(fù)5次。②足跟抬起，臀部坐于足跟上，，維持30秒鐘，反復(fù)5次。③患者坐位，患側(cè)足跟抬起，使跖趾關(guān)節(jié)盡量背伸，用手向下推擠小腿后部，進(jìn)一步增加跖腱膜牽拉力量，維持30秒鐘，反復(fù)5次。④將患側(cè)足前部低于墻面，并用力跖屈踝關(guān)節(jié)，維持30秒鐘，反復(fù)5次。



跟腱牽拉鍛煉方法：①比目魚肌牽拉鍛煉，患者向向墻面站立，患側(cè)在后，緩慢彎曲膝關(guān)節(jié)到屈曲位置，維持30秒鐘，反復(fù)5次。②腓腸肌牽拉鍛煉，患者向向墻面站立，患側(cè)在后，保持患側(cè)下肢伸直，且患足不動(dòng)，足跟不能抬起，上半身向前移動(dòng)，使跟腱受到牽拉。維持30秒鐘，反復(fù)5次。③跟腱牽拉鍛煉，站于斜面板上，身體直立，使跟腱受到牽拉。



（3）理療。如超聲波、肌電刺激、冷熱治療等。但一般效果不明顯。

（4）糾正足部力線不良。如使用足墊，高弓足使用半硬適應(yīng)性足墊，平足使用稍硬的支撐性足墊，減輕跖腱膜牽拉。使用跟骨墊可減輕足跟部的沖擊力量，從而減輕疼痛。



（5）消炎止痛藥物。局部封閉。

（6）疼痛較重時(shí)，可用夜間夾板或石膏托固定踝關(guān)節(jié)5°～10°背伸，以免使跖腱膜在夜間攣縮，晨起活動(dòng)時(shí)引起疼痛。



（6）石膏固定 嚴(yán)重疼痛患者，上述治療失敗，可用短腿石膏固定足踝關(guān)節(jié)于中立位1月。

（7）體外震波療法

體外震波治療最早治療腎結(jié)石。進(jìn)入90年代，體外震波已被廣泛應(yīng)用于骨科領(lǐng)域。用于治療骨折不愈合及遲緩愈合和一些慢性疼痛性疾病如網(wǎng)球肘，肩周炎，跖腱膜炎等。震波對(duì)人體組織的作用機(jī)制還不十分清楚。Strash認(rèn)為震波治療跖腱膜炎的機(jī)制是震波可促進(jìn)肌腱和骨交界部新生血管增殖，局部血運(yùn)增加，加快了局部炎癥的消退。

Ogden等分析了按照隨機(jī)雙盲原則經(jīng)ESWT治療的302例跖腱膜炎患者，治療3個(gè)月后按照4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)1，主觀疼痛感覺(jué)至少改善50％，VAS疼痛評(píng)分在4.0以下。2，清晨開(kāi)始步行時(shí)疼痛至少改善50％，VAS疼痛評(píng)分在4.0以下。3，患者無(wú)痛行走的時(shí)間和距離，基本無(wú)痛或在5點(diǎn)評(píng)分中改善1點(diǎn)以上。4，治療后不需止痛劑。經(jīng)過(guò)ESWT治療后可同時(shí)滿足4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的患者占56％。

作者使用體外震波治療98例跖腱膜炎的患者，有效率達(dá)到80％。但1次治療有效率較低，3次治療后可明顯提高療效。

2，手術(shù)治療

極少數(shù)病人經(jīng)過(guò)6個(gè)月以上的非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，可采用手術(shù)治療。由于跖腱膜在維持足弓有著重要作用，完全切斷跖腱膜有可能對(duì)足的功能有著不良影響。已有研究證明：，完全切斷跖腱膜可引起患者手術(shù)側(cè)步行無(wú)力，并較少25％的足弓穩(wěn)定力量。目前，推薦的手術(shù)方法是跖腱膜部分切斷術(shù)，即從跖腱膜止點(diǎn)內(nèi)側(cè)切斷35％～50％?？梢酝瑫r(shí)去除或不去除跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨刺。手術(shù)可切開(kāi)或經(jīng)皮完成，如有條件也可經(jīng)關(guān)節(jié)鏡完成跖腱膜部分切斷術(shù)和骨刺切除術(shù)。