三、HBeAg陽性母親與母乳喂養(yǎng)

以上研究僅說明了血清HBsAg陽性的母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)對(duì)嬰兒安全性的影響，對(duì)于HBsAg、HBeAg均陽性的母親母乳喂養(yǎng)時(shí)嬰兒的HBV感染風(fēng)險(xiǎn)并未進(jìn)行詳細(xì)的闡述，存在不足。

血清HBeAg陽性、HBV-DNA陽性是病毒復(fù)制活躍以及具有傳染性的標(biāo)志，且HBV-DNA在90%以上的HBeAg陽性母親母乳內(nèi)被發(fā)現(xiàn)。因此，有學(xué)者認(rèn)為，HBeAg陽性的母親不適合進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，但并無數(shù)據(jù)顯示其風(fēng)險(xiǎn)性。

Tseng等將HBV攜帶母親分娩的170 例嬰兒分為兩組，母乳喂養(yǎng)組14例（9例母親HBeAg陽性）、配方奶喂養(yǎng)組156例（未報(bào)道HBeAg是否陽性），兩組嬰兒均接種了乙型肝炎疫苗，1年內(nèi)母乳喂養(yǎng)組無一例感染HBV，配方奶喂養(yǎng)組有4例（2.6%）感染，兩組HBV感染率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

但此研究有一定的缺陷，母乳喂養(yǎng)組僅14例，兩組例數(shù)相差較大，不足以說明母乳喂養(yǎng)的安全性。

但Hill等隨訪了369例HBV攜帶母親分娩的嬰兒，均聯(lián)合接種乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白，其中101例嬰兒（22例母親HBeAg陽性）母乳喂養(yǎng)，268例（69例母親HBeAg陽性）為配方奶喂養(yǎng)，兩組母親的HBeAg陽性率無差異，母乳喂養(yǎng)組平均母乳喂養(yǎng)時(shí)間為4.9個(gè)月，在9-15個(gè)月的隨訪后，9例配方奶喂養(yǎng)的嬰兒感染了HBV，而101例母乳喂養(yǎng)的嬰兒無感染。

此研究與Tseng等的研究相比，母乳喂養(yǎng)組嬰兒樣本量增大，更具科學(xué)性。

近年來，Zheng等對(duì)母乳喂養(yǎng)安全性進(jìn)行了薈萃分析（Meta分析），共納入了32項(xiàng)研究的5650例HBV攜帶母親分娩的嬰兒，其中2717例嬰兒采用母乳喂養(yǎng)，2933例采用配方奶喂養(yǎng)。

納入的研究中所有嬰兒均接種了乙型肝炎疫苗和（或）乙型肝炎免疫球蛋白，Meta分析結(jié)果表明，與配方奶喂養(yǎng)相比，母乳喂養(yǎng)嬰兒感染HBV的風(fēng)險(xiǎn)無差異（風(fēng)險(xiǎn)差異為-0.8%、0.95% CI為-1.6%-0.1%）。

另外，還對(duì)16項(xiàng)研究中具有HBV傳染風(fēng)險(xiǎn)的母親[HBeAg和（或）HBV-DNA陽性]分娩嬰兒母乳喂養(yǎng)與配方奶喂養(yǎng)HBV 感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種喂養(yǎng)方式的嬰兒HBV感染率并無明顯差異（風(fēng)險(xiǎn)差異為0.7%，95% Cl為-2.0%-3.5%）。

最新的兩項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，HBV攜帶母親分娩的嬰兒在接種疫苗或聯(lián)合接種疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白后，母乳喂養(yǎng)與配方奶喂養(yǎng)比較，嬰兒感染HBV的比例無差異。綜上所述，在嬰兒進(jìn)行免疫預(yù)防后，即使高傳染性的母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)也不會(huì)增加?jì)雰焊腥?/SPAN>HBV的風(fēng)險(xiǎn)，因此，推薦HBV攜帶母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

早期的研究，由于沒有乙型肝炎疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白，母乳喂養(yǎng)組及配方奶喂養(yǎng)組均有多于半數(shù)的嬰兒感染HBV。乳汁中的低載量病毒使嬰兒存在潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)，但自從免疫預(yù)防措施的推行，盡管母親具有高傳染性、乳汁中也存在低載量的HBV-DNA，但并未增加?jì)雰焊腥?/SPAN>HBV的風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制目前仍不清楚。

研究發(fā)現(xiàn)，乳汁中的乳鐵蛋白具有抑菌殺菌活性和抗丙型肝炎病毒（HCV）、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、輪狀病毒、HIV的活性。在HBV感染的肝癌細(xì)胞內(nèi)，乳鐵蛋白及鋅、鐵飽和乳鐵蛋白顯著抑制了HBV-DNA的復(fù)制。有學(xué)者則認(rèn)為，初乳中少量的HBV-DNA會(huì)在胃腸道中失活。這些觀點(diǎn)在一定程度上解釋了母乳喂養(yǎng)并未增加?jì)雰?/SPAN>HBV感染率的機(jī)制。

 

四、母乳喂養(yǎng)與嬰兒HBV免疫預(yù)防

早期的研究發(fā)現(xiàn)，147例HBsAg陽性母親分娩的嬰兒，由于未接種乙型肝炎疫苗或乙型肝炎免疫球蛋白，HBV的感染率高達(dá)60%。隨著乙型肝炎疫苗接種的普及，嬰兒HBV感染率明顯下降，且隨著乙型肝炎免疫球蛋白的應(yīng)用，高傳染性母親分娩嬰兒的HBV免疫接種效率也隨之提高。

產(chǎn)婦的早期篩查和嬰兒出生后的免疫接種可以阻斷約95%的新生兒HBV感染。美國兒科學(xué)會(huì)建議，在免疫預(yù)防的基礎(chǔ)上，保留母乳喂養(yǎng)。

Beasley等對(duì)159例HBeAg陽性的HBV攜帶母親分娩的嬰兒和84例健康母親分娩的嬰兒進(jìn)行了為期2年的隨訪，所有嬰兒出生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白，在此基礎(chǔ)上分為3組進(jìn)行免疫接種程序，分別為聯(lián)合接種乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白、僅接種乙型肝炎疫苗、 僅接種乙型肝炎免疫球蛋白，3組之間免疫有效率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（分別為94%、71%、75%）。

說明HBeAg陽性母親分娩的嬰兒出生時(shí)注射過1次乙型肝炎免疫球蛋白后，僅需常規(guī)乙型肝炎疫苗接種即可達(dá)到免疫預(yù)防效果。Wong等將HBeAg陽性母親分娩的140例嬰兒分為4組，在出生后0-6個(gè)月進(jìn)行HBV免疫接種，第1組除了常規(guī)接種乙型肝炎疫苗外，增加注射7次乙型肝炎免疫球蛋向（1次／月），第2組常規(guī)接種乙型肝炎疫苗和1次乙型肝炎免疫球蛋白（出生時(shí)），第3組僅常規(guī)接種乙型肝炎疫苗，對(duì)照組注射安慰劑。

隨訪至6個(gè)月時(shí)，取嬰兒外周血檢測HBV血清學(xué)標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組HBsAg陽性率與第1、2、3組相比均有顯著差異（分別為73.2%、2.9%、6.8%、21.0%），僅接種乙型肝炎疫苗組與加用1次乙型肝炎免疫球蛋白組相比，HBV感染率也有顯著差異。

隨訪至12個(gè)月時(shí)，再次取嬰兒外周血檢測，發(fā)現(xiàn)第1、2、3組96%-1OO%的嬰兒抗HBs陽性，且第1、2、3組抗HBs 滴度并無顯著差異。與Beasley等的研究類似，發(fā)現(xiàn)即使多次注射乙型肝炎免疫球蛋白也沒有促進(jìn)抗HBs的產(chǎn)生。

綜上所述，HBeAg陽性的HBV攜帶母親分娩的嬰兒出生后立即接種1次乙型肝炎免疫球蛋白，之后僅需常規(guī)接種乙型肝炎疫苗即可達(dá)到免疫預(yù)防效果；對(duì)于HBeAg陰性的HBV攜帶母親分娩的嬰兒，在進(jìn)行常規(guī)乙型肝炎疫苗接種的同時(shí)，并未強(qiáng)調(diào)注射乙型肝炎免疫球蛋白。

Wang等隨訪了230例HBV攜帶產(chǎn)婦分娩的嬰兒，母乳喂養(yǎng)組與配方奶喂養(yǎng)組產(chǎn)婦的HBeAg陽性率無明顯差異，在單一接種乙型肝炎疫苗的嬰兒中，母乳喂養(yǎng)組（33.3%的產(chǎn)婦HBeAg陽性）和配方喂養(yǎng)組（31.7%的產(chǎn)婦HBeAg陽性）嬰兒血清抗HBs陽性率為89.9%和73.2%，兩組無差異。

在接種乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白的嬰兒中，母乳喂養(yǎng)組（36.4%的產(chǎn)婦HBeAg陽性）與配方奶喂養(yǎng)組（34.1%的產(chǎn)婦HBeAg陽性）嬰兒血清抗HBs檢出率（分別為90.9%、90.3%）無明顯差異。母乳喂養(yǎng)并未影響免疫接種的效果。類似的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)免疫預(yù)防接種，母乳喂養(yǎng)組與配方奶喂養(yǎng)組嬰兒的抗體產(chǎn)生比例并無明顯差異。

 

 

五、母乳喂養(yǎng)與抗病毒治療

哺乳期抗病毒治療的安全性尚未明確，仍缺乏臨床研究證實(shí)其安全性。因此，對(duì)于使用藥物進(jìn)行抗病毒治療的哺乳期母親，不推薦母乳喂養(yǎng)嬰兒。

我國2010年慢性乙型肝炎防治指南提出，對(duì)HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24 h內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白，同時(shí)在不同部位接種乙型肝炎疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。美國疾病控制及預(yù)防中心提出，HBV不通過母乳喂養(yǎng)、接吻、擁抱、咳嗽、食物或水、共用餐具或水杯及偶然接觸傳播。

HBV攜帶母親分娩的嬰兒經(jīng)接種乙型肝炎疫苗聯(lián)合單次乙型肝炎免疫球蛋白后，即使母親血清HBsAg、HBeAg均陽性及HBV-DNA高載量（即高傳染性）進(jìn)行母乳喂養(yǎng)也不會(huì)增加?jì)雰焊腥?/SPAN>HBV的風(fēng)險(xiǎn)。

所有嬰兒（母親HIV感染除外）都應(yīng)母乳喂養(yǎng)，包括慢性HBV攜帶母親分娩的嬰兒，但當(dāng)母親乳頭有病理性改變時(shí)（如破潰、出血等），應(yīng)慎重母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)也不會(huì)影響乙型肝炎疫苗和（或）乙型肝炎免疫球蛋白的接種效果。對(duì)于進(jìn)行抗病毒治療的哺乳期母親，不推薦母乳喂養(yǎng)。