1病因
過食酒辛，或熱病傷陰，耗傷陰液，瘀血內生，胃失濡養(yǎng)，和降失宜而致本證。
2主癥
胃脘?隱痛或灼痛，嘈雜似饑，饑不欲食，
口干舌燥，煩渴思飲，干嘔呃逆，心煩不寐；舌紅少苔、或有裂紋、或光剝苔，脈細數(shù)。
3治則
養(yǎng)陰清熱，益胃生津。
4方藥
益胃湯加減。沙參20克，麥冬20克，生地黃克，玉竹12克，地骨皮12克，
石斛?30克，
白芍?12克，當歸12克，川楝子12克，延胡索12克。
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顧炳歧主任60年代畢業(yè)于上海中醫(yī)藥大學，從事臨床醫(yī)療工作40余年，精通中醫(yī)經典，醫(yī)術精湛，治學嚴謹，曾任上海市心血管協(xié)會理事，上海浦東新區(qū)中西醫(yī)協(xié)會會長。筆者有幸跟從學習，受益良多?，F(xiàn)將老師臨床應用益胃湯治療各類疾病經驗介紹如下。
1 方證理論源流
益胃湯見于《溫病條辨·中焦篇》風溫溫熱第12條，其原條文謂：“陽明溫病，下后汗出，當復其陰，益胃湯主之?！贝朔阶C也見于下焦篇第35條：“溫病愈后，或一月，至一年，面微赤，脈數(shù)，暮熱，常思飲不欲食者，五汁飲主之，牛乳飲亦主之。病后肌膚枯燥，小便溺管痛，或微燥咳，或不思食，皆胃陰虛也，與益胃五汁輩。”
益胃湯是吳瑭根據(jù)葉氏（葉天士）甘寒益胃的經驗制定的，有關葉案如下：倪，三一，陽明脈弦空，失血后，咽痹即嗆，是納食雖強，未得水谷精華之游溢，當益胃陰。北沙參、生扁豆、麥冬、杏仁、生甘草。糯米湯煎。（《臨證指南醫(yī)案》）
王，二八，見紅兩年，冬月加咳，入春聲音漸嘶，喉舌干燥，診脈小堅，厚味不納，胃口有日減之虞。此甘緩益胃陰主治。麥冬、雞子黃、生扁豆、北沙參、地骨皮、生甘草。（《臨證指南醫(yī)案》）
以上醫(yī)案分別用了“益胃陰”一詞，這是吳瑭將該方命名為“益胃湯”的根據(jù)?！稖夭l辨》自注云：“欲復其陰，非甘涼不可?！薄皽嫖刚撸阁w陽而用陰，取益胃陰之意也?！?BR>其方組成為：沙參三錢、麥冬五錢、冰糖一錢、細生地五錢、玉竹（炒香）一錢半。水5杯，煮取2杯，分2次服，渣再煮1杯服。
益胃湯以麥冬、沙參、玉竹、冰糖甘涼滋胃陰，另用生地甘苦寒，養(yǎng)胃陰、生津液，并入血分涼血清熱、潤燥滋陰。此方以純滋胃陰，潤燥養(yǎng)陰，涼血滋血分之燥為特點。
2 病例舉隅
顧炳歧主任在臨床上常用益胃湯治療各類疾病，不論雜病郁火傷陰，或熱病傷陰轉為雜病，或藥物毒副作用傷陰均可出現(xiàn)益胃湯證，可用益胃湯加減治療，多能取得效驗。現(xiàn)列舉幾例，以供參考。
例1 王某某，女，82歲。來診治前3個月曾患肺炎而住院治療，炎癥吸收后出院。但病后一直無食欲，且伴有胃脘脹滿、時有隱痛感，曾前往當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生中心門診就醫(yī)，先后予以理氣開胃消脹、消食導滯之中藥湯劑及奧美拉唑膠囊、多潘立酮片等藥口服，癥狀反復，至來院前1周，癥狀有加劇趨勢。但診舌后發(fā)現(xiàn)其舌絳紅無苔，脈弦細，問大便干燥難解。予以益胃湯方主治。藥用：沙參12g，麥冬12g，玉竹12g，生地15g，冰糖15g，生甘草6g，連服3劑，復診時訴2劑后食欲開，大便通，脘脹立消。其后鞏固治療1個月，未再復發(fā)。
方證解釋：考慮該患者老年女性，本身臟腑功能衰退，導致陰津不足，又因外感熱病后傷陰，致胃陰不足，胃火獨亢，故予以益胃湯。而治療結果亦附和吳瑭所云：“蓋十二經皆稟氣于胃，胃陰復而氣降得食，則十二經之陰皆可復也?！?BR>例2 顧某某，女，58歲。證見咳嗽，低熱，盜汗，不欲食而反喜飲水，舌紅苔薄，脈數(shù)。胸片未見明顯異常。結核抗體未見異常。藥用：沙參12g，麥冬12g，玉竹12g，生地12g，冰糖10g，牡蠣15g，糯稻根
30g。上方共服20余劑而愈。
方證解釋：考慮胃陰虛而肺系失潤，主以益胃之法，以麥冬、沙參、玉竹、冰糖甘涼滋胃陰，另用生地甘苦寒，養(yǎng)胃陰、生津液，并入血分涼血清熱、退熱，牡蠣、糯稻根收斂止汗。
例3 龐某某，女，38歲。因愛美減肥服用減肥茶，開始時大便次數(shù)稍多，日行2~3次，近1周來，大便次數(shù)明顯增多，每日5~6行，甚或10多次，大便后又瀉出棕褐色油脂，時多時少，偶或矢氣，往往同油脂并出。肛門灼熱，有下墜感。舌紅苔黃，脈弦大。藥用：麥冬18g，沙參10g，玉竹10g，生山藥24g，生石膏12g，白芍18g，烏梅3g，黃連3g。服5劑而病證減半，大便調而油脂減少，繼續(xù)用上方進退10余劑而安。
方證解釋：此例患者雖胃陰不足，但不僅大便不干，反而瀉下日三四次以上，且瀉出油脂，考慮胃陰虧虛，肝胃之火逼迫陰液下瀉，用益胃湯去甘苦寒兼潤下作用的生地，加烏梅、白芍酸收斂肝，加黃連、生石膏清瀉胃火，仿葉氏手法加山藥建中助運化
楊某某，女，28歲?；颊咚闹c后背呈現(xiàn)游走性疼痛，按之不可得，兩手掌魚際肌肉已萎縮，并有麻木感。飲食日減，并且口咽發(fā)干，不欲多飲，二便尚可。舌質紅，苔薄黃，脈大而軟不任按。治以滋養(yǎng)胃液，柔肝熄風為法，藥用：玉竹30g，石斛30g，白芍12g，生地12g，麥冬12g，胡麻10g，甘草6g，鉤藤10g，石決明30g，何首烏10g。此方前后共服30余劑，而胃開能食，疼痛減輕，手掌魚際肌肉未進一步萎縮，諸證皆安。
方證解釋：此例證屬痿證大病，此證由胃液不足，而使胃氣失調，故飲食日減，口咽發(fā)干。由于飲食少，津液虧，則不能化生營血。營血一虛則不能養(yǎng)肝，而使風陽發(fā)動。風陽走于肢體，消灼津液，則肌肉萎縮而游走作痛。用益胃湯加石斛、白芍、胡麻、何首烏等滋養(yǎng)陰血，另加鉤藤、石決明平肝熄風，遵肺熱葉焦，則生痿證，治痿獨取陽明之旨。
亦有用益胃湯治療眩暈、慢性萎縮性胃炎、消化性潰瘍、慢性腎功能衰竭、糖尿病、妊娠惡阻、因精神因素引起的厭食癥、化療副作用引起的反應等，均取得一定療效。
3 總結及體會
葉桂在脾與胃分治論的基礎上，創(chuàng)立了養(yǎng)胃陰說，以變通麥門冬湯法為基礎，創(chuàng)制沙參麥冬湯、益胃湯法治療胃陰虛證。華岫云在《臨證指南醫(yī)案·脾胃》按語中總結葉氏經驗云：“若脾陽不足，胃有寒濕，一臟一腑，皆宜于溫燥升運者，自當遵東垣之法；若脾陽不虧，胃有燥火，則當遵葉氏養(yǎng)胃陰之法……凡遇稟質木火之體，患燥熱之癥，或病后熱傷肺胃津液，以致虛痞不食，舌絳咽干，煩渴不寐，肌燥槁熱，便不通爽，此九竅不和，都屬胃病也……先生必用降胃之法，所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘平，或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復，使之通降而已矣?！睆亩俚仃U明了胃陰不足、九竅不和的病機，以及甘涼滋潤養(yǎng)胃陰法治療胃痞、不食、胃痛的機理。
在臨床應用上，不論何種疾病，但有胃陰受損者均可使用本方，而不拘泥于脾胃疾病，并加以臨證加減，都可得到較好療效。
五苓散合增液湯治療干燥綜合征的理論探討
五苓散與三焦氣化：
五苓散，是著名經方之一。五苓散證被后人稱為“太陽蓄水證”。五苓散證的標志性條文是《傷寒論》第71條和第72條，即“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利、微熱消渴者，與五苓散主之”；“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之”。并見于第386、244、127、73、156、102等條。綜合分析各條可見，五苓散方的主要脈證出現(xiàn)頻率依次是“消渴”或“消渴飲水”等7次，“煩躁”、“煩”、“躁煩”等4次，“脈浮或浮數(shù)：2次，“小便不利”1次，“小便數(shù)、大便硬”1次，“微熱”、“汗出”、“水入即吐”各1次?？梢姟翱省薄ⅰ盁┰辍钡葻嵩锝騻陌Y狀在五苓散證中或要甚于單純的“小便不利”。三焦氣化失司，水津不能輸布，故見口渴；三焦氣化失司，則水液潴滯，故小便不利。因此，五苓散證的基本病機是三焦氣化失司，水津失布，結熱傷津成燥。喻嘉言在其《尚論篇》中有經典論述：“不行解肌反發(fā)其汗，至津液內耗煩躁不眠，求救于水。若水入不解，脈轉單浮，則無他變，而邪還于表矣。脈浮本當用桂枝何以變用五苓耶？蓋熱邪得水，雖不全解勢必衰其大半，所以邪既還表其熱亦微，兼以小便不利，證成消渴，則腑熱全具，故不從單解而從雙解也。凡飲水多而小便少者，謂之消渴，里熱熾盛，何可復用桂枝之熱？故導濕滋干、清熱，惟五苓有全功耳”。該方中澤瀉分量獨重是取其甘淡寒之性，于甘寒瀉熱的同時淡滲水濕，使熱隨小便而去，是恰針對燥熱與水停的病機而立。臣以茯苓、豬苓、白術共同促進水液的轉輸而消除水蓄；佐以具有化氣布津功能的桂枝，以促進三焦氣化功能的恢復，水飲去而小便利，氣化復而水液得以上行而口不渴。全方共奏通陽化氣、利水布津之功。正如程郊倩所說[2]：“用五苓者，取其開結利水是也，水泉不致留結，邪熱從小便出矣。若熱微消渴，是則熱入膀胱，而燥其津液，乃成消渴，引膀胱無邪水之蓄，亦用五苓者，以化氣回津也，使膀胱之氣騰化，故渴亦止而病愈。”清·唐容川在《血證論》中也說：“去水邪而即能散津止渴，并有發(fā)汗退熱，以水邪去則水陰布故也”。
4.增液湯與增液潤燥：
增液湯出自《溫病條辨·中焦篇》第11條：“陽明溫病，無上焦證，數(shù)日不大便，當下之。若其人陰素虛，不可行承氣者，增液湯主之。”方由元參一兩，麥冬(連心)八錢，細生地八錢組成，以水八杯，煮取三杯，口干則與飲，令盡。不便，再作服。吳鞠通指出：增液湯“獨取元參為君者，元參味苦咸微寒，壯水制火，通二便，啟腎水上潮于天，其能治液干，固不待言，本經稱其主治腹中寒熱積聚，其并能解熱結可知；麥冬主治心腹結氣，傷中傷飽，胃絡脈絕，贏瘦短氣，亦系能補能潤能通之品，故以為之佐；生地亦能主寒熱積聚，逐血痹，用細者，取其補而不膩，兼能走絡也。三藥合用，作增水行舟之計，故取名增液，但非重用不為功?！?/P>
4. 化氣增液法治療干燥綜合征：
通過上述的討論我們認識到SS或因先天氣血不足，三焦氣化無力，水津不能四布，臟腑器官失卻濡潤；或因情志失調，臟腑功能疏泄失常，三焦通道不暢，郁而化火，火熱傷津成燥。SS的根本病機在于三焦氣化失司，津液覆布失常，或火熱傷津成燥；三焦氣化功能與人體水液代謝之間聯(lián)系密切；并由此確立化氣增液法治療SS；運用的經典方劑是五苓散合增液湯，該方具通陽化氣、增液布津之功。臨證時主動運用化氣增液法及五苓散合增液湯，使三焦氣化功能正常，人體水液循行有序，則五臟六腑盡得濡養(yǎng)，口眼肌膚潤澤，二便通調。正確認識和理解化氣增液法對提高SS臨床療效和深入SS病機研究具有重要的意義。
