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摘要：臨床實(shí)踐證明，五苓散合增液湯治療干燥綜合征（SS），可使患者病狀有很大程度改善。本文從SS的根本病機(jī)、三焦氣化與水液覆布、五苓散與三焦氣化、增液湯與增液潤(rùn)燥等幾個(gè)方面進(jìn)行了積極的理論探討，認(rèn)為SS的根本病機(jī)在于三焦氣化失司，津液覆布失?；蚧馃醾虺稍?；化氣增液為其治療根本大法；臨床運(yùn)用的主要方劑是五苓散合增液湯。

關(guān)鍵詞：干燥綜合征 化氣增液法 病機(jī) 三焦氣化 五苓散 增液湯

中圖分類號(hào)：R256.3        文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：            文章編號(hào)：

0引言

干燥綜合征(Sjogren's syndrome, SS)是一種以侵犯唾液腺和淚腺等外分泌腺、具有高度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，患者除有明顯的口干、眼干等干燥癥狀外，還可伴發(fā)其它臟器損害，如間質(zhì)性肺炎、腎小管酸中毒、萎縮性胃炎、肝臟損害等，本病可分為分為原發(fā)和繼發(fā)，好發(fā)于30-60歲女性，男女比例為1：9-10。國內(nèi)對(duì)萬余人調(diào)查表明，原發(fā)性SS的發(fā)病率為0. 29% -0. 77%[1]，僅次于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。目前本病病因不明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療尚缺乏有效方法，且毒副作用較大，中醫(yī)中藥治療本病具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)。臨床實(shí)踐證明，應(yīng)用化氣增液法法治療SS可使患者病狀有很大程度改善，療效顯著。本法已成為SS研究與治療的一個(gè)新的方向。本文試就五苓散合增液湯在治療SS中的應(yīng)用作一理論性探討：

1SS的根本病機(jī)：

根據(jù)SS臨床表現(xiàn)歸屬中醫(yī)學(xué)“燥痹”、“燥證”、“消渴”、“ 燥毒”、“虛勞”等范疇。歷代中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)SS的病因病機(jī)以燥邪致病和陰虛津虧論述多。如《靈樞·百病始生》所謂“其(積)著于輸之脈者，閉塞不通，津液不下，孔竅干奎?！苯鹪獣r(shí)期，劉完素補(bǔ)充了“諸澀枯涸，干勁披揭，皆屬于燥”的病機(jī)理論。清·喻嘉言在《醫(yī)門法律》中說：“燥盛則干。夫干之為害，非遵赤地千里也，有干于外而皮膚皺揭者，有干于內(nèi)而精血枯涸者，有干于津液而榮衛(wèi)氣衰、肉爍而皮著于骨者，隨其大經(jīng)小絡(luò)所屬上下中外前后，各為病所?！爆F(xiàn)代中醫(yī)多認(rèn)為SS因先天精血不足，陰津虧耗，不能濡潤(rùn)臟腑、四肢百骸；或因情志失調(diào)，肝郁化火，火熱傷津成燥；也有因反復(fù)感受燥邪或過多服用燥熱藥物，積熱釀毒，灼傷津液，化燥而成。治療多宗《素問·至真要大論》提出的“燥者濡之”之旨。然而臨床發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用滋陰潤(rùn)燥法療效甚微。喻嘉言在《醫(yī)門法律》對(duì)此早有認(rèn)識(shí)：“凡治燥病，不深達(dá)治燥之旨，但用潤(rùn)劑潤(rùn)燥，雖不重傷，亦誤時(shí)日，只名粗工，所當(dāng)戒也?！碧崾疚覀僑S的病因病機(jī)并非僅僅是燥邪致病和陰虛津虧。通過大量臨床觀察，我們逐漸認(rèn)識(shí)到本病或因先天氣血不足，三焦氣化無力，水津不能四布，臟腑器官失卻濡潤(rùn)；或因情志失調(diào)，臟腑功能疏泄失常，三焦通道不暢，郁而化火，火熱傷津成燥。SS的根本病機(jī)在于三焦氣化失司，津液覆布失常，不能濡潤(rùn)臟腑器官、四肢百骸。其病位在三焦，與肺、脾、肝、腎（膀胱）密切相關(guān)。

2三焦氣化與水液覆布：

2.1 關(guān)于氣化

氣化理論始出于《太始天元玉冊(cè)·運(yùn)氣微旨篇》，其本意主要是指自然界大氣的運(yùn)行變化。后在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中還指臟腑功能活動(dòng)及在這種功能活動(dòng)推動(dòng)下所進(jìn)行的物質(zhì)與能量的代謝與轉(zhuǎn)化過程。如《素問·靈蘭秘典論篇》所說：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！?/p>

2.2關(guān)于三焦

“三焦”又名“外腑”、“孤腑”，為六腑之一?！鹅`樞·本輸》曰：“三焦者，中讀之腑也，屬膀胱，是孤之腑也?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》說：“上焦出于胃上口，并咽以上……中焦亦并胃中……下焦者……注于膀膚而滲入焉。”三焦總司人身的氣化活動(dòng)，在維持水液代謝平衡方面，它是一個(gè)很重要的臟腑。如《素問·靈蘭秘典論》中說 “三焦者，決讀之宮，水道出焉?！薄鹅`樞·五癃津液別》有云：“故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津；其流而不行者，為液?！比惯€與肺、脾、肝、腎（膀胱）等多臟器協(xié)同完成水液氣化功能。如《素問·經(jīng)脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！?/p>

2.3三焦氣化與水液覆布

三焦之氣在人體內(nèi)的流注宣化，即三焦氣化。如張景岳在《類經(jīng)·疾病類》中論曰：“三焦為水讀之府，水病必由于氣也?！比顾阅軌虬l(fā)揮氣化作用，是借“命門真火”的動(dòng)力實(shí)現(xiàn)的。如《難經(jīng)·八難》所說：“十二經(jīng)脈者，皆系于生氣之原。所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動(dòng)氣也，此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原。一名守邪之神。故氣者，人之根本也。根絕則莖葉枯矣?！崩顣r(shí)珍在《本草綱目·果部·胡桃》也說：“命門既通則三焦利。”三焦氣化功能正常，則人體水液循行有序，膀胱開闔有度，口眼肌膚潤(rùn)澤。正如《華氏中藏經(jīng)》所說：“（三焦）總領(lǐng)五臟六腑，營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也，三焦通則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)下宣上，莫大于此者。”如果三焦氣化失司，出入升降失調(diào)，水津不能四布，膀胱開闔失度，濁陰彌漫，瘀滯不暢，清濁不分，出現(xiàn)消渴、肌膚甲錯(cuò)、煩躁、小便不利、大便干、痰飲、尿頻等癥。

可見三焦氣化功能與人體水液代謝之間聯(lián)系密切。三焦氣化理論對(duì)臨床的指導(dǎo)意義在于治療水液覆布障礙疾病采取化氣布津的法則的確立。正確認(rèn)識(shí)和理解這一理論，對(duì)提高SS臨床療效和深入SS病機(jī)研究具有重要的意義。SS究其病機(jī)乃主要在于三焦氣化失司，故化氣布津?qū)崬镾S治療的根本大法，其經(jīng)典方劑是五苓散。

3.五苓散與三焦氣化：

五苓散，是著名經(jīng)方之一。五苓散證被后人稱為“太陽蓄水證”。五苓散證的標(biāo)志性條文是《傷寒論》第71條和第72條，即“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利、微熱消渴者，與五苓散主之”；“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之”。并見于第386、244、127、73、156、102等條。綜合分析各條可見，五苓散方的主要脈證出現(xiàn)頻率依次是“消渴”或“消渴飲水”等7次，“煩躁”、“煩”、“躁煩”等4次，“脈浮或浮數(shù)：2次，“小便不利”1次，“小便數(shù)、大便硬”1次，“微熱”、“汗出”、“水入即吐”各1次。可見“渴”、“煩躁”等熱燥津傷的癥狀在五苓散證中或要甚于單純的“小便不利”。三焦氣化失司，水津不能輸布，故見口渴；三焦氣化失司，則水液潴滯，故小便不利。因此，五苓散證的基本病機(jī)是三焦氣化失司，水津失布，結(jié)熱傷津成燥。喻嘉言在其《尚論篇》中有經(jīng)典論述：“不行解肌反發(fā)其汗，至津液內(nèi)耗煩躁不眠，求救于水。若水入不解，脈轉(zhuǎn)單浮，則無他變，而邪還于表矣。脈浮本當(dāng)用桂枝何以變用五苓耶？蓋熱邪得水，雖不全解勢(shì)必衰其大半，所以邪既還表其熱亦微，兼以小便不利，證成消渴，則腑熱全具，故不從單解而從雙解也。凡飲水多而小便少者，謂之消渴，里熱熾盛，何可復(fù)用桂枝之熱？故導(dǎo)濕滋干、清熱，惟五苓有全功耳”。該方中澤瀉分量獨(dú)重是取其甘淡寒之性，于甘寒瀉熱的同時(shí)淡滲水濕，使熱隨小便而去，是恰針對(duì)燥熱與水停的病機(jī)而立。臣以茯苓、豬苓、白術(shù)共同促進(jìn)水液的轉(zhuǎn)輸而消除水蓄；佐以具有化氣布津功能的桂枝，以促進(jìn)三焦氣化功能的恢復(fù)，水飲去而小便利，氣化復(fù)而水液得以上行而口不渴。全方共奏通陽化氣、利水布津之功。正如程郊倩所說^[2]：“用五苓者，取其開結(jié)利水是也，水泉不致留結(jié)，邪熱從小便出矣。若熱微消渴，是則熱入膀胱，而燥其津液，乃成消渴，引膀胱無邪水之蓄，亦用五苓者，以化氣回津也，使膀胱之氣騰化，故渴亦止而病愈?！鼻濉ぬ迫荽ㄔ凇堆C論》中也說：“去水邪而即能散津止渴，并有發(fā)汗退熱，以水邪去則水陰布故也”。

4.增液湯與增液潤(rùn)燥：

增液湯出自《溫病條辨·中焦篇》第11條：“陽明溫病，無上焦證，數(shù)日不大便，當(dāng)下之。若其人陰素虛，不可行承氣者，增液湯主之。”方由元參一兩，麥冬(連心)八錢，細(xì)生地八錢組成，以水八杯，煮取三杯，口干則與飲，令盡。不便，再作服。吳鞠通指出：增液湯“獨(dú)取元參為君者，元參味苦咸微寒，壯水制火，通二便，啟腎水上潮于天，其能治液干，固不待言，本經(jīng)稱其主治腹中寒熱積聚，其并能解熱結(jié)可知；麥冬主治心腹結(jié)氣，傷中傷飽，胃絡(luò)脈絕，贏瘦短氣，亦系能補(bǔ)能潤(rùn)能通之品，故以為之佐；生地亦能主寒熱積聚，逐血痹，用細(xì)者，取其補(bǔ)而不膩，兼能走絡(luò)也。三藥合用，作增水行舟之計(jì)，故取名增液，但非重用不為功?！?/p>

4. 化氣增液法治療干燥綜合征：

通過上述的討論我們認(rèn)識(shí)到SS或因先天氣血不足，三焦氣化無力，水津不能四布，臟腑器官失卻濡潤(rùn)；或因情志失調(diào)，臟腑功能疏泄失常，三焦通道不暢，郁而化火，火熱傷津成燥。SS的根本病機(jī)在于三焦氣化失司，津液覆布失常，或火熱傷津成燥；三焦氣化功能與人體水液代謝之間聯(lián)系密切；并由此確立化氣增液法治療SS；運(yùn)用的經(jīng)典方劑是五苓散合增液湯，該方具通陽化氣、增液布津之功。臨證時(shí)主動(dòng)運(yùn)用化氣增液法及五苓散合增液湯，使三焦氣化功能正常，人體水液循行有序，則五臟六腑盡得濡養(yǎng)，口眼肌膚潤(rùn)澤，二便通調(diào)。正確認(rèn)識(shí)和理解化氣增液法對(duì)提高SS臨床療效和深入SS病機(jī)研究具有重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]張奉春主編,風(fēng)濕免疫學(xué)(第一版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:34.

[2]清·羅美撰,古今名醫(yī)方論[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1983:86-87