（amiodarone）用作抗心律失常藥物已30余年，它在心律失常治療中的地位褒貶不一；但在上世紀90年代后，該藥的地位逐漸被多項臨床試驗所確立，在美國和歐洲占抗心律失常藥物處方的1/3，在拉美占70％左右，已成為抗心律失常藥物治療中不可缺少的成員。
 
     我國自上世紀80年代初應用胺碘酮以來，積累了豐富的經驗，但臨床用藥方法還有不規(guī)范之處，故此制定本指南，以供臨床應用參考。
 
一、胺碘酮的藥理作用
 
胺碘酮是多通道阻滯劑，可表現出I～IV類所有抗心律失常藥物的藥理作用。包括：⑴輕度阻滯鈉信道，作用于信道失活態(tài)，特點是心率快時阻滯作用強，但沒有I類抗心律失常藥物所特有的促心律失常作用。⑵阻滯鉀通道，胺碘酮可同時抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（Iks、Ikr），特別是開放狀態(tài)的Iks。一般的鉀通道阻滯劑多作用于Ikr， Ikr是心動過緩時的主要復極電流，因此該通道阻滯劑表現出逆使用依賴特性，即在心率減慢時作用加強，易誘發(fā)尖端扭轉型室速（Tdp）。但在心動過速時，Iks復極電流加大，此時胺碘酮作用較強，表現為使用依賴性，即在快速心率時胺碘酮仍有抗心律失常作用。胺碘酮延長動作電位時程，但基本不誘發(fā)Tdp ，這是因為胺碘酮雖可延長心房和心室的動作電位時程，但不誘發(fā)后除極電位。此外，胺碘酮還可阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（Ikur）和內向整流鉀電流（Ik1）。⑶阻滯L型鈣通道，抑制早期后除極（EAD）和延遲后除極（DAD）。⑷非競爭性阻斷α受體和β受體，擴張冠狀動脈，增加血流量，減少心肌耗氧，擴張外周動脈，降低外周阻力。因此靜脈注射能明顯地降低血壓，對心排血量無明顯影響。胺碘酮有類似β受體阻滯劑的抗心律失常作用，但作用較弱，因此可與β受體阻滯劑合用。
 
胺碘酮藥代動力學的最大特點是吸收慢，半衰期長，且個體差異大。其生物利用度約為30％～50％，血藥濃度和劑量呈線性相關。胺碘酮具有高度脂溶性，廣泛分布于肝臟、肺、脂肪、皮膚及其它組織，主要通過肝臟代謝，幾乎不經腎臟清除，可用于腎功能減退的患者且無需調整劑量。胺碘酮口服起效（需數天至數周）及清除均慢。靜脈注射顯示I類、II類、IV類的藥理作用較快，III類藥理起效時間較長。胺碘酮清除半衰期長，長期口服治療后清除半衰期可長達60天。靜脈注射后血漿中藥物濃度下降較快，此并非代表其清除半衰期短，而是由于胺碘酮從血漿再分布于組織中。胺碘酮主要代謝產物去乙基胺碘酮也具有藥理活性，比胺碘酮的清除半衰期更長。
 
胺碘酮的電生理作用主要表現在抑制竇房結和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結和房室旁路傳導，延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應期，延長旁路前向和逆向有效不應期。因此它有廣泛的抗心律失常作用，可抗房顫和室顫，可治療房速和室速，亦克治療房室結折返性心動過速和房室折返性心動過速等。
 
二、胺碘酮在房顫的應用
 
房顫是最常見的心律失常，而且患病率隨著年齡增長。60歲以上多發(fā)生于器質性心血管病。房顫雖不即刻導致生命危險，但多造成不適及血流動力學障礙，尤其伴有明顯器質性心臟病時可能使心臟功能惡化，出現低血壓、休克或心衰加重。房顫分為陣發(fā)性、持續(xù)性及永久性。發(fā)作過程中不論有無癥狀，其對患者的不利是相似的。
 
房顫的藥物處理策略為：⑴將房顫轉復并維持竇性節(jié)律；⑵對不能恢復竇律者則控制心室率。近年來非藥物或起搏治療房顫取得成績，但藥物仍是多數房顫患者的主要治療措施。雖然四類抗心律失常藥對房顫都能起到不同程度的作用，但其中以III類的胺碘酮循證醫(yī)學的資料最豐富。與其它藥物或安慰劑相比，胺碘酮對房顫的療效較好，促心律失常反應少，適用于各種臨床情況。多中心臨床試驗證明，在心肌急性缺血或AMI或心功能障礙時，當其它抗心律失常藥屬于禁忌，胺碘酮并不增加重癥心血管病的死亡率，也未促使心功能惡化，使之成為重癥情況合并房顫時的首選藥物。
 
㈠胺碘酮轉復房顫
 
臨床轉復之前要充分估計復律的必要性、成功率、復發(fā)的可能性以及可能出現的危險。當房顫導致急性心衰、低血壓、心絞痛惡化或心室率難以控制，尤其是房顫經房室旁路前傳引起的快速心室率時，應立即施行復律。雖然目前主要采用同步直流電復律，但藥物轉復仍是經常使用的方法。
 
胺碘酮轉復竇律的效果和安全性已被眾多試驗證實，國內也較廣泛應用。有較多的因素影響或決定房顫復律成功與否，其中關鍵之一是房顫病程。短于48h的短時程房顫中，約有1/3可自行復律。超過48h的房顫，自行復律的機會減少，藥物轉復成功率也有所降低。不論病程長短，胺碘酮轉復率均高于其它抗心律失常藥物或對照組。7天上下是劃分陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的界限。2002年歐美制定關于房顫的治療指南中，將房顫常用治療藥物分為兩類，即：已證實有效的藥物和療效較差或未完全了解的藥物，按房顫發(fā)作時程、藥物轉復的推薦類別和證據水平列于表1、2。
 
表1    房顫發(fā)作在7天以內（包括7天）的轉復藥物                                               
藥物分類       給藥途徑       推薦類別     證據水平
已證實有效藥
多非利特      口服             I               A
氟卡尼        口服或靜脈       I               A
依布利特      口服或靜脈       I               A
普羅帕酮      口服或靜脈       I               A
胺碘酮        口服或靜脈       IIa             A
奎尼丁        口服             IIb             B
療效較差或未完全了解藥
普魯卡因胺     靜脈            IIb             C
索他洛爾         口服或靜脈    III             A
地高辛           口服或靜脈    III             C
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
注：推薦類別：I類：證據和（或）共識認為該處理對患者有效；
II類：該處理的效益在證據或認識上存在分歧，IIa類：證據或認識傾向于該處理有效， IIb類：該處理的效益缺少證據；
III類：證據和（或）共識認為該處理對患者無效，甚至認為對某些患者有危害。
 證據水平：A：最強，證據來源于多個隨機臨床研究；/
B：中等，證據來源于有限的隨機、非隨機研究或觀察性登記；
C：最弱，根據專家的共識推薦。
表2同此
 
表2    房顫持續(xù)超過7天以內的轉復藥物
藥物分類        給藥途徑          推薦類別      證據水平
已證實有效藥
多非利特         口服                I               A
胺碘酮           口服或靜脈          IIa             A
依布利特         靜脈                IIa             A
氟卡尼           口服或靜脈          IIb I           B 
普羅帕酮         口服或靜脈          IIab            B
奎尼丁           口服                IIb             B
療效較差或未完全了解藥
普魯卡因胺       靜脈                IIb             C
索他洛爾         口服或靜脈          III             A
地高辛           口服或靜脈          III             C
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
從表1、2中可見，無論是7天以上或7天以內的房顫，胺碘酮都是充分證實有效的轉復藥物（證據水平為A級，推薦級別為IIa）；但因為胺碘酮有一定的不良反應，選藥前需要謹慎。
 
胺碘酮轉復房顫的有效率各家報告不一，在12h內復律占25％～89％，不良反應占7％～27％。在重癥心血管病合并房顫，I類及部分III類藥物相對禁忌使用，胺碘酮可作為首選復律藥物。雖然胺碘酮轉復起效時間較長，在血流動力學相對穩(wěn)定者，12h左右的等待時間是可以接受的，況且在用藥過程中，心室率減慢也有利于房顫患者。胺碘酮轉復的用量，目前國內外相近似，不主張用量過大，用量明顯小于惡性室性心律失常者，以免發(fā)生不必要的不良反應。用大劑量者的低血壓、心動過緩甚至病死率可增加。情況穩(wěn)定的患者可在門診開始服藥，但需2～3天隨訪一次。
 
㈡胺碘酮用于房顫（復律）后維持竇律
 
1.胺碘酮在房顫復律后維持竇律的效果：由于各種試驗所選房顫的類型、年齡、心臟病等情況及病程均不同，其結果的可比性差。多數抗心律失常藥物在６～１２個月時能夠保持竇律者不及50％，而胺碘酮仍有50％～73％可以維持。
 
胺碘酮的不良反應與維持劑量大小有關，若為500～1200mg/周,不少房顫患者可有效保持竇律而副作用卻明顯減少。國內臨床經驗表明，對房顫往往只需較小劑量即可保持竇律，如200mg、隔日一次或200mg/d、每周5天。尤其對體重較小的患者可減少用量。若是應用某個維持量仍有發(fā)作，可以短期適當增加劑量，以后給予新的維持量。用胺碘酮期間，如果僅有偶爾的發(fā)作，發(fā)作時頻率不快，持續(xù)時間不長，不應視為失效，可以繼續(xù)用原劑量維持。
 
2. 控制房顫發(fā)作或控制心室率的選擇：近年發(fā)表的AFFIRM（Atril Fibrillation Follow-up Investigtion of  Rhythm Management）試驗，入選老年（65歲以上）的房顫患者，發(fā)現用生存率進行評價，控制房顫發(fā)作并不比控制心室率更好，控制心室率還可減少藥物不良反應。這一結論簡化了臨床處理房顫的概念，明確指出對于陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，控制心室率同樣是一線的處理方案。但AFFIRM試驗入選者為老年，心功能正常為主；若是年輕的房顫患者，癥狀明顯或合并有心衰，則室率控制與竇律維持是否等效還有待證實。
 
㈢胺碘酮控制房顫心室率
 
房顫不能轉復為竇律或無需復律時，應該將心室率控制到合理范圍，安靜時60次/min左右，一般活動時70～80次/min。首選的藥物是β受體阻滯劑或鈣拮抗劑。有心功能降低時，洋地黃制劑最為合適。胺碘酮口服或靜脈給藥，雖然也可降低快速房顫的心室率，但長期應用可能有一定副作用，而且與華法令等藥物有相互作用，因此在歐美及我國處理房顫的建議中，實際推薦類別僅為IIb。
 
㈣胺碘酮治療房顫的進展
 
臨床研究表明，胺碘酮與β受體阻滯劑合用，心臟死亡、心律失常及猝死死亡相對危險均較單用其一明顯降低，用藥后心率減慢程度不因合用β受體阻滯劑而明顯降低。已使用β受體阻滯劑的患者，發(fā)生房顫需要加用胺碘酮，無需停用β受體阻滯劑。
 
伊貝沙坦（irbesartan）與胺碘酮合用預防房顫復發(fā)的臨床試驗發(fā)現，胺碘酮與血管緊張素II受體拮抗劑合用，可使維持竇性心律者明顯增多，未發(fā)房顫者的生存率明顯高于復發(fā)者。
 
心臟手術（尤其是CABG）后，房顫發(fā)生率達20％～50％，多發(fā)生于術后2～3天。近年有臨床試驗在手術前后用胺碘酮預防取得療效，因例數較少，尚缺乏效價比值。
 
三、胺碘酮在快速室性心律失常的應用
 
㈠胺碘酮用于快速室性心律失常的急性治療
 
靜脈胺碘酮的適應證為控制血流動力學穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速。在嚴重心功能受損的患者，胺碘酮優(yōu)于其它抗心律失常藥。在相同的情況下，與其它藥物相比療效較好，促心律失常作用低。雖然有報道，胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時間過長或血流動力學不可耐受時，對不能及時終止者應進行電復律。本藥的主要功效是預防復發(fā)，這種作用可能需要數小時甚至數日才能達到。靜脈胺碘酮應首先使用負荷劑量,在不短于10min的時間內緩慢注射，繼之靜脈滴注維持。如果心律失常復發(fā)或對首劑治療無反應，可以追加負荷量。靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。不同患者的劑量可有很大的差異，應根據心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進行調整。靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天，應特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。
 
胺碘酮已被證明可以改善院外心肺復蘇患者的入院存活率，并證實此種作用優(yōu)于利多卡因，因此胺碘酮用于持續(xù)性室速和室顫可以改善電復律的效果。在室速或室顫造成心臟驟停時，經常規(guī)心肺復蘇、應用腎上腺素和電復律無效的患者，在持續(xù)進行心肺復蘇的情況下應首選靜脈胺碘酮，劑量是300mg稀釋后10min靜脈注射完畢，然后再次電復律。
 
當口服胺碘酮劑量過低而導致室性心律失常復發(fā)時，若病情緊急，可以進行靜脈再負荷。再負荷后的靜脈維持用法與初始用法基本相同。可以一直用到心律失?？刂撇㈤_始新的口服維持量。
 
靜脈使用胺碘酮的主要副作用是低血壓和心動過緩，減慢靜脈推注速度、補充血容量、使用升壓藥或正性肌力藥物可以預防，必要時采用臨時起搏。
靜脈使用胺碘酮時，除注意觀察療效和可能出現的副作用外，應做好詳細的使用記錄，內容包括當日靜脈劑量、口服劑量、累計劑量（從使用胺碘酮第一天開始累加的劑量）、血壓、心率、心電圖的重要指標（PR、QRS、QT、QTc等）以及一些重要的病情和實驗室檢查資料。
 
㈡胺碘酮用于持續(xù)快速室性心律失常的慢性治療
 
對于已經有惡性室性心律失常（無脈搏室速、室顫）病史的患者，目前已明確埋藏式心臟復律除顫器（ICD）應該作為首選。即使置入了ICD，30％～70％的患者仍然需要同時口服胺碘酮。如果沒有條件置入ICD，雖然臨床試驗的證據不多，但目前認為應該選擇胺碘酮治療，單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用β受體阻滯劑。即使不能完全控制心律失常的發(fā)作，但胺碘酮可使室速的頻率明顯減慢，血流動力學可以耐受。有惡性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不應過分強調小劑量。根據目前臨床使用的情況，多數患者可以用200～300mg/d維持而無發(fā)作。最大的每日維持劑量400mg/d應該是安全的。劑量越大，出現副作用的可能也越大，有關的檢查（如甲狀腺功能、X線胸片、肝功能）也應越頻繁。
 
㈢胺碘酮用于有器質性心臟病的室早和非持續(xù)性室速
 
雖然單個臨床試驗沒有證實胺碘酮能夠減少總死亡率，但多數證實可明顯減少心律失常死亡，薈萃分析顯示也可使總死亡率明顯下降。對于有器質性心臟病同時伴有頻發(fā)室早和短陣室速的患者，特別是復雜室早伴有心功能不全者，應該進行危險分層，越是高危的患者越要加強治療。首先應治療原發(fā)疾病，控制促發(fā)因素。在此基礎上，β受體阻滯劑為起始治療。胺碘酮可用于此種復雜室早的患者，特別適用于有心功能不全者。
 
發(fā)生于器質性心臟病患者的非持續(xù)性室速很可能是惡性室性心律失常的先兆。如果患者左心功能不全或電生理檢查誘發(fā)出有血流動力學障礙的持續(xù)性室速或室顫，應該首選ICD。無條件置入ICD者用藥物治療，首選胺碘酮。如果電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速，治療主要針對病因和誘因，在此基礎上，應用β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預后。對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁、癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用胺碘酮，預防或減少發(fā)作。
 
對此種潛在惡性心律失常的患者，可直接口服負荷量直至維持治療。起始負荷劑量不必很大，可以采用目前常規(guī)的做法：即200mg、每日3次，共5～7天；200mg、每日2次，共5～7天；以后200（100～300）mg、每日1次維持。
 
四、胺碘酮在心肌梗死的應用
 
AMI時，由于缺血性心電不穩(wěn)定可出現室早、室速、室顫或出現加速性室速自主心律；由于泵衰竭或過度交感神經興奮可引起竇速、房早、房顫、房撲或室上性心動過速。AMI并發(fā)快速性心律失常的治療，必須在積極血運重建、改善泵功能及抑制過度交感激活的基礎上進行。胺碘酮在AMI中的應用原則如下。
 
㈠AMI合并心律失常的治療
 
1. AMI伴發(fā)快速室上性心律失常：AMI伴發(fā)房顫較為常見，且與預后密切相關，多見于老年、高Killip分級及左室功能不全的患者。房顫急性發(fā)作時，如血流動力學穩(wěn)定可靜脈推注胺碘酮，或復律后不能穩(wěn)定地維持者亦可靜脈推注胺碘酮（推薦類別I，證據水平C），僅在有心衰時可靜脈用毛花甙丙。靜脈注射胺碘酮可減慢快速心室率，并可能對終止房顫發(fā)作有用。復律后可口服用于維持竇律，避免房顫復發(fā)。AMI后恢復期需對房顫持續(xù)或復發(fā)傾向做進一步評價，以決定是否需要長期應用胺碘酮。
 
AMI伴發(fā)房撲較為少見，且多為暫時性，胺碘酮應用原則與房顫相同。
AMI伴發(fā)其他室上性心律失常的胺碘酮治療指征尚未確定。
 
2. AMI伴發(fā)室性快速心律失常：胺碘酮可用于持續(xù)單形性室速，美國心臟病學院和美國心臟學會在ST段抬高心肌梗死的治療指南中指出，在血流動力學穩(wěn)定的患者（無心絞痛、低血壓、肺水腫等），靜脈注射胺碘酮為首選，未推薦利多卡因的應用。
 
㈡AMI后發(fā)生心律失常的治療
 
對快速室上性心律失常，特別是房顫，胺碘酮應用與一般原則相同。對需要持續(xù)用抗心律失常藥物治療者，不宜長期用I類抗心律失常藥，胺碘酮應屬首選藥物。
 
對于AMI后室性心律失常治療，I類鈉通道阻滯劑可使這種患者的死亡率增高。有關胺碘酮在這類患者中的臨床試驗均證明，胺碘酮可顯著減少心律失常死亡及心臟性猝死，薈萃分析發(fā)現可降低總死亡相對危險性。因此對于AMI后室性心律失常的患者，在整體治療和β受體阻滯劑的基礎上，可采用低劑量胺碘酮口服治療，包括對室速或室顫的預防性治療，也可用于頻發(fā)或復雜性室早。對于伴心功能不全患者尤為適宜。對于伴復發(fā)性致命性室性心律失常患者，也可與ICD聯合應用，可顯著降低心律失常死亡及心臟性猝死。但一般AMI無室性心律失常高危因素，胺碘酮未列入預防用藥。AMI時，靜脈用藥尤需注意密切觀察血壓等變化。
 
上述各指征中，胺碘酮的劑量及應用方法與一般用法同。

五、胺碘酮在心衰合并心律失常的應用
 
心衰是心功能失代償的表現，心衰時心臟排血分數降低，交感神經張力上升，腎素-血管緊張素系統活動增加，心電活動已不穩(wěn)定，因此房顫、室速或室顫的概率上升，在心衰病例中的年心律失常/猝死率為10.7％。
 
心衰者NYHA心功能III～IV級、LVEF＜35％、室早≥10次/h、年齡≥65歲并有室速史者，屬心衰猝死高?；颊?。已有資料表明，I類抗心律失常藥物的促心律失常作用在長期應用中使總死亡率增加，不能用于心衰時心律失常和猝死的防治。但心衰高危者，特別是室上性心律失常發(fā)作者，從胺碘酮預防治療中能獲益。惡性患者和無條件置入ICD者，應考慮胺碘酮治療。但在心衰猝死一級預防中，胺碘酮的防治效果與安慰劑相似，僅ICD能降低心衰猝死的死亡率（SCD-HeFT）。
 
器質性心臟病、左心功能不全、左室肥大、室內傳導障礙者發(fā)生室性心律失常，只能選用胺碘酮作為防治藥物，因為胺碘酮無論靜脈注射或口服基本不影響心功能狀態(tài)，不影響心室內傳導，基本無促心律失常作用。胺碘酮用于慢性心衰合并心律失常或猝死的治療和預防，安全性高于其他抗心律失常藥物。
 
心衰合并心律失常的治療應該是綜合性的，只有在心功能改善的基礎上，才能更好地發(fā)揮抗心律失常作用，ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑、洋地黃是不可少的。但胺碘酮與某些抗心衰藥物合用，尤其與利尿劑、洋地黃聯合應用，有可能表現出促心律失常作用，甚至發(fā)生尖端扭轉型室速（Tdp）。因此在心衰中應用胺碘酮要勤觀察，勤隨訪，隨時調整劑量。
 
六、胺碘酮使用方法與劑量的建議
 
由于胺碘酮的藥效學、電生理學及藥代動力學有諸多復雜的特性，針對不同的心律失常，其用藥途徑、方法和劑量均有不同的要求。同時，由于用藥不當還可造成急性低血壓、休克或慢性心外并發(fā)癥。因此，必須針對具體的患者慎重選擇用藥途徑、劑量并進行必要的監(jiān)測和隨訪。以下根據現有的國內外文獻資料，針對不同的心律失常，對胺碘酮的靜脈和口服的用法和用量提出一個范圍，供臨床應用參考。
 
１．室顫或無脈性室速的搶救：經連續(xù)3次有效放電除顫并在加用腎上腺素后再次除顫未能成功復律者：⑴即刻用胺碘酮300mg靜脈注射，以5％葡萄糖稀釋，于10min注射完畢（切忌快速推注），然后再次除顫。⑵如仍無效，可于10～15min后重復追加胺碘酮150mg，用法同前。⑶室顫轉復后，胺碘酮可靜脈滴注維持量。在初始6h內以1mg/min速度給藥，隨后18h內以0.5mg/min速度給藥，在第一個24h內用藥總量（包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥）一般控制在2000 mg以內。⑷第二個24h及以后的維持量一般推薦720mg/24h，即0.5mg/min。維持量的用法要根據病情進行個體化調整。
 
２．持續(xù)性室速：對于血流動力學尚穩(wěn)定的持續(xù)性室速，胺碘酮亦可作為藥物復律的選擇之一。⑴首劑靜脈用藥150mg，用5％葡萄糖稀釋，于10min注入。⑵首劑用藥10～15min后如仍不見轉復，可重復追加150mg靜脈注射，用法同前。⑶維持用藥同室顫或無脈性室速者。
 
３．惡性室性心律失常的預防：非可逆原因引起的室顫或室速，在復律后為預防復發(fā)常需在靜脈用藥后繼續(xù)口服維持；非持續(xù)性陣發(fā)性室速的治療和預防，胺碘酮口服亦屬優(yōu)選藥物之一。⑴起始負荷量800～1600mg/d，分次服用，共2～3周，宜在住院期內開始應用。⑵維持用量一般不宜超過400mg/d，女性或低體重者可減至200～300mg/d維持。⑶對已置入ICD者，合并應用小劑量胺碘酮（200mg/d）可以減少室顫或室速發(fā)作次數，降低室速的頻率，使發(fā)作時易于耐受。
 
４．房顫的治療與預防復發(fā)：口服胺碘酮用于治療房顫，用量明顯低于治療有致命危險的室性心律失常。一般可在門診開始用藥。⑴負荷量：600mg/d或400mg/d ，分次服用7～14 d； ⑵維持量：100～300mg/d；或200mg/d每周5次；⑶病情嚴重、房顫室率較快時，靜脈注射胺碘酮，可有效地控制心室率。
 
５．胺碘酮的使用劑量：國內外都沒有統一過胺碘酮的使用劑量，這是因為：⑴個體差異很大，年齡（老年用量小）、性別（女性用量小）、體重（體重輕用量?。?、疾?。ㄖ匕Y心衰耐量?。?、心律失常類型（室上性心動過速、房顫用量?。┘皞€體（相同條件的個體反應不同）均有差異，因此反映在使用劑量上有差別。⑵胺碘酮過去使用劑量較大，維持量在400    ～600mg/d，現在多偏向小劑量100～300mg/d維持?？梢姲返馔囊陨贤扑]劑量，在個體治療中仍可調整。
 
６．胺碘酮由靜脈過渡到口服的方法：大多數靜脈應用胺碘酮的患者都需要繼以口服治療。目前沒有嚴格的藥理學試驗指導靜脈與口服的接替方法。原則上靜脈應用的時間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小。如靜脈負荷后，720mg/24h靜脈滴注2周者，停用時改口服可用維持量200～400mg/d ；靜脈維持量720mg/24h、超過1周者，停用時口服負荷量400mg/d分次，2周后改200mg/d ；靜脈維持量720mg/24h、不足1周者，停用時口服負荷量600mg/d，2周后改200mg/d。鑒于靜脈使用胺碘酮的時間不宜太長，可以考慮從靜脈使用的當天就開始口服，從常規(guī)負荷量起始；如果患者的情況不允許（如氣管插管、意識不清等），可以延長靜脈的使用時間直至具備口服的條件。
 
七、不良反應
胺碘酮的藥理學特征復雜，作用多樣，不難預料會引起多種不良反應（表3略）。
 
由于半衰期長，胺碘酮潛在的器官毒性比半衰期短的藥物更嚴重，也更難處理。有些不良反應只要予以解釋，解除患者的顧慮，嚴密隨訪觀察即可。而重要臟器的毒性，可能是致命的，需要更積極的處理措施。
 
肺毒性最早期的表現是咳嗽，但病情進展時可出現發(fā)熱和呼吸困難。胸部X線片顯示局部或彌漫的浸潤，一氧化碳彌散功能較用藥前基礎檢查下降，支持診斷。支氣管鏡檢查有助于除外結核、腫瘤播散等其他疾病。肺泡樣巨噬細胞只是藥物吸收的表現，不一定表明毒性作用。糖皮質激素治療胺碘酮的肺毒性通常是有效的，但一般應予停藥。肺毒性的早期表現可類似于慢性心衰，因此高度警惕這一毒性作用是必要的。未能早期診斷肺毒性反應，可能導致生命危險。目前，臨床實踐中主張使用小劑量維持（＜400 mg），肺毒性的發(fā)生率大大降低。
 
消化系統的不良反應如惡心、食欲下降和便秘很常見,特別是在開始服用負荷量時容易出現,減量后服用維持量時癥狀通?？梢跃徑?。最嚴重的消化系統不良反應是肝炎和肝硬化。如丙氨酸氨基轉移酶升高達2倍以上,應考慮肝炎的可能。診斷胺碘酮的肝臟毒性時應除外其他原因(如其他藥物、病毒、酒精等)所致的肝功能異常。肝臟活檢有助于明確是否有肝炎或壞死性肝硬化。Mallory小體(與前面已經提到過的泡沫樣巨嗜細胞一樣)只是胺碘酮吸收的征象,并不表明發(fā)生了毒性反應。如果確診發(fā)生了胺碘酮肝臟毒性反應,應該停藥。胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。
 
甲狀腺功能異常的發(fā)生率報告不一,有高達20％以上,對于僅化驗異常而無臨床表現的患者,可監(jiān)測促甲狀腺素的水平而不需要特殊處理。甲狀腺功能低下的發(fā)生可能比較隱匿,其癥狀和體征易被誤診為其他原因所致,如心動過緩常歸因于胺碘酮本身或其他藥物。甲狀腺功能亢進則可能表現為心律失常加重或體重減輕,由于胺碘酮的負性變時作用,通常沒有靜息性心動過速。甲狀腺功能低下用左旋甲狀腺素易于治療,而甲狀腺功能亢進比較難處理。由于碘化鈉的吸收被胺碘酮分子中的碘化物抑制,所以不能進行131Ｉ放射治療。胺碘酮所致甲狀腺功能亢進一般是甲狀腺炎,所以糖皮質激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作為間歇治療措施。如果無法停用胺碘酮,可以考慮甲狀腺切除術,能夠逆轉甲狀腺功能亢進,可以繼續(xù)服用胺碘酮。術后的醫(yī)源性甲狀腺功能低下容易治療。
 
皮膚藍灰色改變是長期服用胺碘酮的特征,通常在面部和眼睛周圍最明顯。這只表明有藥物的吸收,日曬可使之加重。如患者有光過敏,即使不嚴重,也要告訴患者避免日曬,使用防曬用品。
 
神經系統異常有小腦性共濟失調,表現為感覺異常的末梢神經炎、睡眠障礙,偶爾有記憶力下降;往往與藥量有關,減量即可減輕或消除癥狀。
 
視覺變化常見。角膜沉著僅反映藥物吸收,光暈也很常見,一般不影響視力,應向患者解釋,使之免除顧慮。最嚴重但很少見的合并癥是視神經炎,一旦發(fā)生,必須停藥。
 
心臟的不良反應比較少見。心動過緩是可想而知的藥物作用,偶爾需要永久心臟起搏。服藥期間QT間期均有不同程度的延長,一般不是停藥的指征。QT間期延長是藥物與組織結合的表現,不屬藥物不良反應指征。胺碘酮并發(fā)Tdp不常見,即使有扭轉型室速發(fā)生,多有誘因如低血鉀、心動過緩或與洋地黃類合用等,因此必須注意消除誘因。
 
對老年人或竇房結功能低下者,胺碘酮進一步抑制竇房結,竇性心律≤50次/分者,宜減量或暫停用藥。心室收縮功能不受影響。
 
其他藥物反應更為少見,如附睪炎、勃起功能障礙等。盡管需要停藥,但附睪疼痛的消失多與停藥無關。
 
靜脈推注有低血壓反應和誘發(fā)靜脈炎,因此應選用大靜脈、緩慢注射。最后,胺碘酮常與起搏器以及ICD合用。胺碘酮不改變起搏閾值,但與ICD有明顯的相互作用。胺碘酮可使室速的心率減慢至ICD診斷的頻率閾值以下,長期應用還可以提高除顫閾值。因此已經置入ICD的患者服用胺碘酮時,完成負荷量之后應進行電生理復查,明確是否需調整感知和除顫參數。
 
八、隨訪
 
對于服用胺碘酮的患者,應進行長期隨訪。隨訪的主要目的是：評價藥效，達到穩(wěn)態(tài)后仔細調整藥量，監(jiān)測和處理毒副作用，注意藥物相互作用，藥物和置入性裝置之間的相互作用等，并給予患者必要的解釋、指導，以便患者更好地配合。隨訪的內容如下。
 
1.相關病史:⑴詢問患者心律失?？刂魄闆r和可能不良反應的癥狀，有無乏力（提示心動過緩、AVB或甲狀腺功能低下）、呼吸困難或咳嗽（提示肺毒性）、心悸（提示甲狀腺功能亢進或心律失常復發(fā)）、暈厥（提示快速心律失?；虻脱獕海?、感覺異常或無力（提示外周神經炎）；⑵詢問用藥的情況，特別是否加用其他抗心律失常藥、華法林、β受體阻滯劑和地高辛等，以防相互不良作用（表4）；⑶是否新置起搏器、ICD等。
 
2.體格檢查和實驗室檢查:檢測血壓、心律（率）、甲狀腺有無腫大、肺羅音、肺動脈高壓和左心功能不全的體征、肝臟大小、有無神經系統表現（震顫、書寫困難或異常步態(tài)）。
 
九、結語
 
胺碘酮屬III類抗心律失常藥。它的急性作用（靜脈推注）主要起I類效應，但無I類的促心律失常作用，不影響心室內傳導；它的慢性作用（口服）主要顯示III類效應，使QT間期延長，但在通常情況下不誘發(fā)Tdp；它雖有L型鈣流的阻滯和β受體阻滯作用，但基本不顯負性肌力反應。
 
胺碘酮是多通道阻滯劑，能終止多種室上性心動過速和室性快速心律失常，無論對自律性增加、觸發(fā)活動或折返激動均有效。因其促心律失常作用小，不影響室內傳導，不加重心衰，有良好的抗顫作用，所以主要用于各種器質性心臟病、AMI、慢性心衰、心肌肥厚、左室功能不全、室內傳導阻滯中的維持竇律、終止危重室性心律失常并預防其復發(fā)，降低猝死率，增加房顫電復律和室顫除顫成功率，也能與ICD合用，減少放電次數。
 
胺碘酮是呋喃類結構含碘化合物，因此慢性應用可誘發(fā)甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進，可能引起肺纖維化等心外副作用，因此應用中要加強隨訪；急性應用中可出現低血壓、心動過緩、靜脈炎，因此需有心電和血壓監(jiān)護，并選用大靜脈滴注。
 
胺碘酮反應個體差異甚大，本指南編寫根據國內外有關臨床應用指南、循證資料、臨床報告和薈萃分析，提出了不同心律失常中胺碘酮的應用，著重于應用原則，以便能個體化地治療患者，做到既有證可循，又不墨守成規(guī)，按需地使用胺碘酮，達到最大的治療效果，限制其不良反應。