上海長海醫(yī)院，亞洲內(nèi)視鏡外科學會(elsa)常務理事   鄭成竹教授

　　本指南所指的肥胖特指原發(fā)性肥胖。本指南所指的手術(shù)治療特指以限制食物攝入及(或)減少吸收為目的的外科手術(shù)，不包括手術(shù)切除體表脂肪或超聲吸脂等體表塑行手術(shù)。

　　1 背景

　　體重超重已成為一種全球范圍的流行病。根據(jù)亞太地區(qū)人群的特點，以體重指數(shù)[body mass index,BMI,BMI=體重(kg)∕身高㎡]為指標。

　　成人BMI分類如下。(1)健康：18.5-22.9，(2)超重：23.0-24.9，(3)1度肥胖：25.0-29.9，(4)2度肥胖：30.0-34.9，(5)3度肥胖：>35.0。

　　肥胖病病人除了肥胖本身所帶來的嚴重心理和社會問題外，許多威脅人體健康甚至影響病人壽命疾病的發(fā)生和發(fā)展均與肥胖有關(guān)，甚至是肥胖的直接并發(fā)癥。這些疾病包括冠心病、高血壓病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、2型糖尿病以及一些皮膚軟組織疾病和骨關(guān)節(jié)炎等。

　　減重是治療重度肥胖，預防和減少肥胖并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，讓病人回歸社會、重返工作和生活、提高生活質(zhì)量、延長壽命的唯一方法。運動療法、飲食控制、藥物治療、中醫(yī)中藥治療以及食療等都可以起到控制甚至減輕體重的目的，但手術(shù)治療是使重度肥胖病人獲得長期而且穩(wěn)定減重效果的唯一手段。

　　根據(jù)減輕體重的原理不同，治療重度肥胖的手術(shù)方式分限制攝入、減少吸收或兩者兼有三類。目前，共有五種治療病態(tài)性肥胖病的手術(shù)方法得到臨床驗證，即：可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)(限制攝入)、胃短路術(shù)(限制攝入和減少吸收)、垂直綁帶式胃減容術(shù)(限制攝入)、袖狀胃切除術(shù)(限制攝入)和膽胰曠置術(shù)與十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(主要是減少吸收)。因病人的特殊原因，重度肥胖的手術(shù)治療過程及圍手術(shù)期處理可能涉及多個不同的臨床學科參與，建議手術(shù)應在相當二級或以上的綜合性醫(yī)療機構(gòu)開展。術(shù)者應為具高年資中級或以上職稱的普外科醫(yī)生，熟悉胃部解剖且有胃手術(shù)的經(jīng)驗。開展此類腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)生還應熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)，具有腹腔鏡胃腸手術(shù)經(jīng)驗。所有醫(yī)生必須經(jīng)過專項培訓或臨床指導后方可獨立施行此類手術(shù)。不同的醫(yī)生可能會采用不同的手術(shù)方法，目前仍在努力設法對特定病人確定最佳的手術(shù)方案;但到目前為止，還只能說我們可以推薦上述幾種已經(jīng)證實為安全有效的方法以供選擇。經(jīng)驗表明，可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)由于操作簡便以及其可恢復性，更適合于國人，尤其是年輕病人;對于長期患2型唐尿病和高血壓病等慢性病病人，胃短路術(shù)可以達到有效的控制，對于極重度肥胖以及合并其他嚴重肥胖并發(fā)癥的高危病人，可以先行袖狀胃切除術(shù)，此后根據(jù)病人術(shù)后減重情況決定是否需要二期手術(shù)。這些手術(shù)可以用常規(guī)開放的方法完成，也可以用腹腔鏡手術(shù)技術(shù)來完成。與常規(guī)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的安全性和有效性與剖腹手術(shù)相同，而切口小、出血少、痛苦輕、恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢更為明顯。

　　2 病人的選擇

　　以往外科醫(yī)師僅重視病人的BMI，由于個體不同，年齡差異，地區(qū)特點，肥胖病類型不一，同等BMI對個體的危害也不同，單純以BMI為指標已無法適應當今形勢。目前各地區(qū)根據(jù)肥胖病對人體的危害，從當?shù)靥攸c出發(fā)指定了不同的BMI適應指標。

　　本指南建議以外科治療肥胖病的關(guān)鍵——由單純脂肪過剩引起的伴發(fā)病(代謝紊亂綜合癥)為選擇病人的手術(shù)適應癥，有以下(1)-(3)之一者，同時具備(4)-(7)情況的，可考慮行外科手術(shù)治療：(1)確認出現(xiàn)與單純脂肪過剩相關(guān)的代謝紊亂綜合癥，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代謝紊亂、睡眠呼吸暫停綜合癥等，且預測減重可以有效治療。(2)腰圍：男≥90cm,女≥80cm;血脂紊亂;TG(甘油三酯)≥1.70mmol∕L;和(或)空腹血HDL-ch(高密度脂蛋白膽固醇);男性<0.9mmol∕L，女性<1.0mmol∕L。(3)連續(xù)5年以上穩(wěn)定或穩(wěn)定增加的體重，BMI≥32(應指病人正常情況下有確認記錄的體重及當時的身高所計算的系數(shù)，而如懷孕后2年內(nèi)等特殊情況不應作為挑選依據(jù))。(4)年齡16-65歲。65歲以上者，由于肥胖相關(guān)的并發(fā)癥頑固且復雜，應根據(jù)術(shù)前各項檢查權(quán)衡手術(shù)利弊，再決定手術(shù)與否。16歲以下青少年病人要綜合考慮肥胖程度、對學習和生活的影響，以及是否有家族遺傳性肥胖病史、本人意愿。(5)經(jīng)非手術(shù)治療療效不佳或不能耐受者。(6)無酒精或藥物依賴性，無嚴重的精神障礙、智力障礙。(7)病人了解減肥手術(shù)方式，理解和接受手術(shù)潛在的并發(fā)癥風險;理解書后生活方式、飲食習慣改變對術(shù)后恢復的重要性并有承受能力，能積極配合術(shù)后隨訪。

　　反之則 不建議行手術(shù)治療。

　　3 術(shù)前會診

　　肥胖病的手術(shù)治療是一個團隊工作。這個團隊是由外科醫(yī)生、麻醉師、營養(yǎng)師、護士組成的治療小組。而且還需要一些?？漆t(yī)生，如心臟科、呼吸科、內(nèi)分泌科、精神科等的配合。針對不同病例特點進行相關(guān)會診是必要的。

　　4 檔案資料

　　應建立病態(tài)肥胖病病人的完備檔案。不僅要保留手術(shù)治療病人的檔案，也要保留前來咨詢者的檔案，即在隨訪時不僅要對手術(shù)后的病人進行隨訪，對未手術(shù)的病人也可經(jīng)常進行跟蹤記錄。必不可少的資料包括病人的性別、年齡、身高、體重、腹圍、BMI、聯(lián)系方式、簡要病史、伴發(fā)疾病及治療方法和效果等，病人曾經(jīng)進行的各種減重嘗試也有要詳細記錄。

　　肥胖病的治療是一個系統(tǒng)的治療。首先，病人要自愿要求治療。除了醫(yī)療文書中所要求的手術(shù)志愿書之外，有時一封來自病人的信對于病人本人、手術(shù)醫(yī)生、病人術(shù)后的康復以及后續(xù)的治療都很重要。信的內(nèi)容要體現(xiàn)出病人尋求手術(shù)治療的原因、對手術(shù)安全性的了解以及對手術(shù)后后續(xù)治療重要性的認識。

　　所有病人術(shù)前及術(shù)后隨訪時均須拍照存檔。手術(shù)后隨訪的資料也要及時歸檔。

　　5 麻醉和恢復

　　5.1術(shù)前評估和用藥 (1)呼吸功能：肺功能、動脈血氣以及對仰臥位的耐受力[評估等應列為常規(guī)。平臥位下合并低氧和(或)高碳酸血癥者，圍手術(shù)期耐受力差，應盡力糾正。(2)循環(huán)功能：了解有無高血壓、肺動脈高壓、心肌缺血等病史和癥狀，超聲心動圖是叛斷心功能和肺動脈高壓較有價值的指標。心電圖漏診率達60%。(3)困難氣道評估：術(shù)前明確診斷阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAS)是保障圍手術(shù)期安全的重要措施。對合并有上呼吸道解剖和病理解剖異常者，應及時請相關(guān)科室會診處理。(4)術(shù)前用藥;盡量避免應用阿片類藥物，在密切監(jiān)護下使用鎮(zhèn)靜藥。

　　5.2術(shù)中麻醉處理要點(1)常規(guī)評估插管困難的指標對肥胖者缺乏理想的評估效果，應做好困難氣道的充分準備。(2)采用清醒誘導或快遞誘導插管，取決于氣道評估結(jié)果、麻醉者的經(jīng)驗和科室現(xiàn)有的條件。(3)術(shù)中呼吸循環(huán)監(jiān)測應確切，必要時可采用有創(chuàng)監(jiān)測。(4)體重增加對藥代動力學的影響難以準確預計，推薦采用吸入 麻醉或靜吸復合麻醉。(5)圍手術(shù)期肺不張和肺順應性下降是術(shù)中呼吸管理的重點。

　　5.3術(shù)后拔管與鎮(zhèn)痛(1)ICU或麻醉后監(jiān)護室(PACU)監(jiān)護下拔管應列為常規(guī)，并做好通氣輔助和支持的充分準備。(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛應盡量避免使用阿片類藥物，并在嚴密監(jiān)護下進行。

　　6設備和器械

　　剖腹手術(shù)需要一整套常規(guī)的胃腸手術(shù)器械，極重度肥胖病人應準備加長開腹手術(shù)器械。某些手術(shù)需要準備不同型號的吻合器及(或)直行切割吻合器。腹腔鏡手術(shù)除需要一套腹腔鏡主機設備外，還需要準備30°腹腔鏡、不同型號的穿刺套管和加長套管及無損傷胃、腸抓鉗和肝臟牽開器、氣腹針等;根據(jù)擬采用的手術(shù)方式不同，可能要準備可調(diào)節(jié)胃綁帶“金手指”(goden finger,用于建立“胃后隧道”并導入可調(diào)性胃綁帶)、持針器、不同型號腔鏡下專用的吻合器和直行切割吻合器、超聲刀等。對極重度肥胖病人，手術(shù)臺的尺寸、承重、承重后的體位移動及手術(shù)臺的地面固定要符合要求，以便能保證手術(shù)完成。

　　7 手術(shù)方式及效果評價

　　7.1腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù) 可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)是所有減重手術(shù)中創(chuàng)傷最小的手術(shù)。該手術(shù)不損傷胃腸道的完整性，而且不改變胃腸道固有的生理狀態(tài)。完全可逆。

　　手術(shù)技術(shù)：胃小囊要限制在約15ml,而且主要位于胃前壁。胃前壁縫合固定胃綁帶時要牢固確切，將綁帶的前側(cè)段完全包埋，且包埋不可太緊。連接注水泵后要將其牢固地固定在腹直肌前鞘上。經(jīng)過注水泵來調(diào)節(jié)是該手術(shù)治療中的關(guān)鍵一環(huán)，決定著治療的效果。

　　減重效果：腹腔鏡手術(shù)后2年大約可以減重超重部分的50%，減少術(shù)前BMI的25%。術(shù)后1個月開始首次注水，此后根據(jù)減重情況決定總注水量的增減，前期滿意的減重指標是每周減輕0.5~1.0kg.

　　該手術(shù)有一些特殊的并發(fā)癥，包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的擴張、綁帶對胃壁的侵蝕甚至胃壁壞死，以及一些有關(guān)注水泵的問題如注水泵失靈和植入物感染。

　　復原和再手術(shù)：該手術(shù)可以完全復原。對于術(shù)后效果不佳的病例，可改做任何其他形式的減重手術(shù)。

　　由于該手術(shù)操作相對簡便，并發(fā)癥少，及其可恢復性，對國人推薦采用此術(shù)式，尤其是對年輕病人更為合適，在其生長發(fā)育和特定生理改變(如妊娠)時，可以進行安全有效的調(diào)節(jié)。