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《思考經(jīng)方》作者毛進(jìn)軍主任醫(yī)師 一、少陽(yáng)病脈證病機(jī)與治則 少陽(yáng)病為半表半里陽(yáng)證。病位在太陽(yáng)陽(yáng)明之間，太陽(yáng)為表，陽(yáng)明為里，少陽(yáng)就是半表半里，其證屬于“半在里半在外”（《傷寒論》第148條）的陽(yáng)證。 少陽(yáng)病病性屬于陽(yáng)（半寒熱而偏于熱），病狀（病理狀態(tài)）屬于半虛實(shí)而偏于實(shí)。 少陽(yáng)病主要是外感熱病發(fā)展過(guò)程中呈現(xiàn)的一種里熱不太盛，正氣不太虛的格局。 少陽(yáng)病的證候特點(diǎn)就是寒熱往來(lái)。 少陽(yáng)病的主要證候：口苦，咽干，目眩。往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。脈弦。 少陽(yáng)病的病機(jī)：樞機(jī)不利，郁熱傷津，氣機(jī)不通。 太陽(yáng)病的治則：和法。 二、少陽(yáng)病提綱證 少陽(yáng)病提綱證為《傷寒論》第263條：“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也?！?br>少陽(yáng)病，是半表半里的陽(yáng)證，半表半里，病位就是介乎于表和里之間，或上焦和中焦之間。 先談?wù)勆訇?yáng)的病位，少陽(yáng)病為半表半里陽(yáng)證，病邪所反應(yīng)的病位也相應(yīng)在人體的中上部： 一是在上焦孔竅之間，外為表，內(nèi)為里。 二是在胸腹腔隙間，包括心下、胃上的腹部，這個(gè)部位也位于上焦和中焦之間，上接近上焦，下接近中焦，外接近表，內(nèi)接近里。 三是在胸脅部位，包括胸脅下兩側(cè)季肋部。 四是位于人體軀干的中上部，這個(gè)部位的前為里，后為表。 這些部位都屬于半表半里，病邪阻在這些部位，氣機(jī)必然樞轉(zhuǎn)不利，邪氣就會(huì)在此郁結(jié)而出現(xiàn)諸多少陽(yáng)證候。 這個(gè)提綱證，病邪是阻于上焦、中焦之間的，這也就是半表半里的陽(yáng)位。 病邪入于胸腹腔間，即上焦、中焦之間，也就是半表半里的部位。邪氣阻滯于此，三焦樞機(jī)不利，氣機(jī)不暢，上焦的心火不能正常下達(dá)，就會(huì)上炎而出現(xiàn)口苦；少陽(yáng)之熱郁阻于上焦孔竅灼傷津液，氣機(jī)無(wú)法暢達(dá)生津和升津滋潤(rùn)，就會(huì)出現(xiàn)咽干；陰陽(yáng)氣機(jī)不得流通，病邪郁聚上逆于頭目清竅，就會(huì)出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！?br>上焦孔竅是上焦陰陽(yáng)氣機(jī)表里出入的重要通道，是機(jī)體與外界溝通的最敏感的部位，所以，邪犯少陽(yáng)半表半里，樞機(jī)不利，病人的上焦孔竅癥狀尤為突出，因此，“口苦，咽干，目?！边@六個(gè)字就能夠基本反映少陽(yáng)病病位、病性的特點(diǎn)，也是少陽(yáng)病認(rèn)證的關(guān)鍵點(diǎn)。 臨證之時(shí)，見(jiàn)到這三個(gè)癥狀，基本上可以確認(rèn)為病在少陽(yáng)了。 第二節(jié) 柴胡四大癥 辨治須諳明 一、少陽(yáng)病本證條文解析 少陽(yáng)病本證發(fā)病的原因很多，不僅是外感病邪傳變而來(lái)，更有其他經(jīng)病證轉(zhuǎn)化而來(lái)，也有少陽(yáng)中風(fēng)深入而致的。 （一）.少陽(yáng)病本證（小柴胡湯證）的四大主癥 《傷寒論》第96條說(shuō)：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。 在這一條中，少陽(yáng)病的癥狀最多，也主要說(shuō)的就是少陽(yáng)病的證治。 “往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”，這是通常人們所說(shuō)的柴胡四大主癥，這也就是少陽(yáng)病的四大代表癥狀。 現(xiàn)在解析一下條文中所說(shuō)證候的意義： “傷寒五六日，中風(fēng)”。這不是說(shuō)傷寒五、六日轉(zhuǎn)為中風(fēng)了，而是說(shuō)太陽(yáng)傷寒或中風(fēng)，已經(jīng)五、六天了沒(méi)有痊愈，病邪由表傳入了半表半里。 怎么看出病邪是傳入了半表半里呢？這就要辨析病人發(fā)熱惡寒表現(xiàn)的態(tài)勢(shì)：往來(lái)寒熱。 胡希恕先生說(shuō)：“太陽(yáng)病發(fā)熱惡寒同時(shí)發(fā)作，陽(yáng)明病在里，不惡寒，但發(fā)熱，半表半里時(shí)寒往熱來(lái)，熱往寒來(lái)，惡寒，發(fā)熱交替出現(xiàn)”（《胡希恕講傷寒雜病論》），這句話(huà)很有鑒別意義。 病邪在半表半里時(shí)為什么會(huì)出現(xiàn)往來(lái)寒熱，也就是寒往熱來(lái)，熱往寒來(lái)，惡寒和發(fā)熱交替出現(xiàn)呢？ 這是因?yàn)?，邪在半表半里這個(gè)病位。邪氣勝時(shí)，要入于里，內(nèi)里的正氣一定要奮起抗邪就會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱。而正氣拒邪于表時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似于太陽(yáng)病表證那樣的惡寒癥狀。 所以，病邪在表里之間，正邪分爭(zhēng)較為劇烈，一陣兒邪勝，一陣兒正勝，這樣一來(lái)，寒熱就會(huì)交替出現(xiàn)，呈休作有時(shí)的狀態(tài)，這就是少陽(yáng)病寒、熱癥狀的基本特征，這也說(shuō)明了少陽(yáng)半表半里為三陽(yáng)的樞機(jī)。 樞機(jī)就是氣機(jī)交接轉(zhuǎn)樞之地，能樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，使氣機(jī)出入正常，升降自如，開(kāi)合有度。 少陽(yáng)位于半表半里，為三陽(yáng)樞機(jī)，通過(guò)樞轉(zhuǎn)太陽(yáng)、陽(yáng)明來(lái)調(diào)節(jié)太陽(yáng)、陽(yáng)明的開(kāi)合，使人體氣機(jī)升降出入達(dá)到平衡狀態(tài)。而少陽(yáng)病時(shí)，邪正交爭(zhēng)于半表半里，樞機(jī)不利，正邪交爭(zhēng)也呈現(xiàn)出一種寒熱往來(lái)，休作有時(shí)的格局。 臨床上，很多出現(xiàn)有寒熱往來(lái)或休作有時(shí)癥狀的病證，都可以按照少陽(yáng)病來(lái)辨治，療效很好。 出現(xiàn)了“胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”等系列證侯時(shí)，表明小柴胡湯證主證已經(jīng)基本具備。 胸脅苦滿(mǎn)，是邪郁胸脅的證候特征。胸脅包括胸腹腔間，心下、胃上的腹部，以及脅下兩側(cè)，這些部位都是半表半里之處，上接近上焦，下接近中焦，外接近表，內(nèi)接近里。邪氣阻在這個(gè)部位，氣機(jī)必然樞轉(zhuǎn)不利，病邪就會(huì)郁結(jié)在此，而表現(xiàn)為胸脅滿(mǎn)悶不適的癥狀。 默默不欲飲食，是說(shuō)少陽(yáng)熱邪郁于胸腹腔間，患者因胸腹不適，心情不好，神情默然，不想說(shuō)話(huà)，雖餓但不想進(jìn)食，也就是有饑餓感但不思飲食，不想吃飯。 心煩喜嘔，是因?yàn)闊嵝坝粲谛孛{心下部，樞機(jī)不轉(zhuǎn)，上焦不得通，津液不得下，胃氣不和，所以，這個(gè)熱勢(shì)上行就會(huì)出現(xiàn)干嘔或嘔吐，心火不下而上炎就會(huì)出現(xiàn)心煩。 （二）.小柴胡湯證的或然證 小柴胡湯證的或然證如“或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者”，多是因太陰水飲或陽(yáng)明熱參與而形成的，也可以說(shuō)是少陽(yáng)病的合并證了。 由于少陽(yáng)病位于為半表半里之間，病勢(shì)不定，病邪易于傳變，病證易于兼挾，或挾雜陽(yáng)明熱，或挾雜太陰水飲，病變趨于復(fù)雜，變化多端，所以會(huì)出現(xiàn)一些或然證： 邪郁胸脅，熱勢(shì)不甚，僅擾于胸膈，沒(méi)有侵犯胃腑會(huì)出現(xiàn)胸中煩而不嘔。 挾雜陽(yáng)明之熱，損傷津液會(huì)出現(xiàn)口渴。 邪熱郁于胸脅，因臟腑相連的影響，邪居少陽(yáng)，通連三焦，中焦被邪所阻，會(huì)出現(xiàn)腹中痛。 少陽(yáng)邪氣郁結(jié)于兩脅下會(huì)出現(xiàn)痞結(jié)硬塊。 邪入少陽(yáng)，氣機(jī)不利，三焦升降失常，水道通調(diào)失職，水液代謝障礙：少陽(yáng)熱邪兼挾太陰水飲，內(nèi)停于心下會(huì)出現(xiàn)心下悸；內(nèi)停于下焦，會(huì)出現(xiàn)小便小利；上犯上焦的肺就會(huì)出現(xiàn)咳。 不渴是津液沒(méi)傷；身有微熱是有表邪不解。 這些或然證不一定出現(xiàn)，但又不可不知，重點(diǎn)要掌握柴胡四大主癥，正如胡希恕先生所說(shuō)：“以上或然證可見(jiàn)可不見(jiàn)，以柴胡四證為要”（《胡希恕講傷寒雜病論》）。 方藥主以小柴胡湯治療。 小柴胡湯是和解少陽(yáng)樞機(jī)的基本方。這個(gè)方子有扶正祛邪的功效，能助正驅(qū)邪，疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機(jī)。 這個(gè)方子服后的作用機(jī)理，正如《傷寒論》第230條所說(shuō)：“……上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！币簿褪钦f(shuō)能達(dá)到上焦氣機(jī)宣通，則津液布達(dá)，胃氣自和，上下既通，表里氣暢的目的。 二、少陽(yáng)病本證的發(fā)病原因和病機(jī) 《傷寒論》第97條說(shuō)：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食。藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽(yáng)明，以法治之”。 這一段話(huà)所說(shuō)的就是少陽(yáng)病本證的發(fā)病原因和病機(jī)。 外邪襲表，是不是致病，取決于人體正氣的盛衰和邪氣的強(qiáng)弱兩個(gè)方面。 這個(gè)血弱、氣盡，實(shí)際上就是榮衛(wèi)俱虛。所以，衛(wèi)外不固，腠理疏松，邪氣因而乘虛內(nèi)入，但因里氣并不是太虛弱，邪氣只是入于少陽(yáng)半表半里這個(gè)部位，正氣與邪氣交爭(zhēng)搏結(jié)，相互結(jié)聚于脅下。 病邪郁阻于半表半里，與正氣相爭(zhēng)，正氣進(jìn)，邪氣退于表則惡寒，正氣弱，邪氣入于里則發(fā)熱，所以會(huì)出現(xiàn)往來(lái)寒熱，交替出現(xiàn)，休作有時(shí)的現(xiàn)象。休作有時(shí)，有時(shí)非常有規(guī)律，但有時(shí)也可以沒(méi)有一定的規(guī)律。 “嘿嘿不欲飲食”，剛才已經(jīng)講過(guò)，邪熱郁于胸腹之間，患者因胸腹不適，神情默然，雖餓但也不想進(jìn)食，也就是有饑餓感而不思飲食，饑而不欲食。 “藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”，半表半里部位是居于臟腑之間的位置，這個(gè)位置包括三焦內(nèi)的諸多臟腑，如心肺、肝脾、脾胃、大小腸、腎等，這些臟腑都是以膜相連的，生理、病理反應(yīng)也是相互聯(lián)系著的，這就是所謂的臟腑相連。 少陽(yáng)通連三焦，位置偏上，病邪居于少陽(yáng)，正邪相互搏結(jié)于半表半里，寒熱交爭(zhēng)于少陽(yáng)，這就是“邪高”。 少陽(yáng)受邪，中焦多受影響，因?yàn)橹薪怪畾庖吷弦钥剐埃陆沟暮蜁?huì)乘虛上逆，導(dǎo)致嘔和腹中痛。這就是“痛下”。 胡希恕先生認(rèn)為，“半表半里，布有心肺、肝脾、胃腸、腎臟諸多臟腑，熱及胃腸水谷之海，激動(dòng)水氣則腹中痛，胸上有熱而腹中水氣作痛，亦可作嘔，主以小柴胡湯。”（《胡希恕講傷寒雜病論》） 因?yàn)?，臟腑以膜相連，生理、病理反應(yīng)也是相互牽連的，這一條的病機(jī)為營(yíng)虛衛(wèi)弱，衛(wèi)氣不固，腠理疏松，邪入少陽(yáng)，郁阻于半表半里，與正氣相搏。方藥就主用小柴胡湯治療。 三、少陽(yáng)病本證主方的脈證、病機(jī)、治則和方藥 辨證要點(diǎn)：口苦，咽干，目眩。往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，默默不欲飲食，心煩喜嘔?；蛐刂袩┒粐I，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳。舌質(zhì)紅苔白。脈弦或弦細(xì)。 證候特征：口苦，咽干，目眩。胸脅苦滿(mǎn)。心煩喜嘔。 病機(jī)：樞機(jī)不利，郁熱傷津。 治則：和暢氣機(jī)，宣通表里，疏利三焦（和法）。 方藥：小柴胡湯方（《傷寒論》第96條等）。 柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升（洗），甘草（炙），生姜各三兩（切），大棗十二枚（擘）。 煎服要點(diǎn)：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。 若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實(shí)一枚；若渴，去半夏，加人參合前成四兩半、栝蔞根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞鞕，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴、外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫服微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩。 服藥禁忌：太陰病，中焦虛寒，寒飲內(nèi)停，寒濕內(nèi)盛，或濕熱挾雜。脈遲浮弱。陽(yáng)明病，胸下及腹?jié)M痛拒按，大便燥結(jié)。太陽(yáng)病寒熱如瘧等。 小柴胡湯禁忌證的代表?xiàng)l文為《傷寒論》第98條，有必要解析一下，以便引起重視，做到明確地認(rèn)證： 《傷寒論》第98條說(shuō)：“得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿(mǎn)痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡不中與也，食谷者噦?！?br>太陽(yáng)病得病六七日，病沒(méi)有好，又出現(xiàn)脈遲浮弱，惡風(fēng)寒。脈遲為寒，浮弱為表虛，氣血不足于外。 惡風(fēng)寒，為表證未罷。 手足溫，為表邪入里，但因里有寒濕，入里之熱與寒濕相結(jié)，熱勢(shì)不甚，僅表現(xiàn)為手足溫，這是太陰病的特征。 這就是外有表證，內(nèi)有太陰寒濕和陽(yáng)明微熱。 而醫(yī)者見(jiàn)到手足溫，以為陽(yáng)明里實(shí)，數(shù)次誤用攻下之法治療。下后一則更傷胃氣，中虛更甚，故不能食；二則胃氣虛，寒濕與熱郁結(jié)于半表半里，出現(xiàn)脅下滿(mǎn)痛。 頸項(xiàng)強(qiáng)，為太陽(yáng)病未解。小便難，濕邪不化，熱與寒濕相結(jié)，三焦不利，濕邪沒(méi)有出路，瘀熱在里而發(fā)黃疸，故出現(xiàn)面目及身黃。 這時(shí)病證為寒熱錯(cuò)雜，呈現(xiàn)一種太陽(yáng)表證未罷，少陽(yáng)之證已現(xiàn)，里有太陰寒濕，又挾雜陽(yáng)明微熱的格局，為太陽(yáng)太陰少陽(yáng)陽(yáng)明合病。 此時(shí)，極易認(rèn)為不能汗，不能下，只有和，再加之人所共知脅下滿(mǎn)痛和嘔為少陽(yáng)病的辨證眼目，所以，辨為柴胡證而誤用小柴胡湯。 重要的是，沒(méi)有看到除“面目及身黃”、“小便難者”外，還有“渴飲水而嘔”的水逆證。水濕不化津液會(huì)渴，渴欲飲水自救又會(huì)加重水濕，上逆而嘔。 這幾個(gè)證候所隱含的關(guān)鍵病機(jī)為濕熱，寒濕多而熱少。 這時(shí)，小柴胡湯就不適應(yīng)了，小柴胡湯功能主要是疏利，偏于治療半表半里熱證。此病已經(jīng)被反復(fù)攻下而傷及胃氣了，就不能再用小柴胡湯繼續(xù)疏泄了，否則會(huì)更傷太陰，一則加重里虛寒濕，出現(xiàn)后必下重。二則中焦陽(yáng)氣更受損傷，飲氣更逆，吃東西時(shí)會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐，或呃逆等癥。 所以，脅下滿(mǎn)痛兼挾濕熱者，或中焦停飲的嘔，雖然都有脅下滿(mǎn)痛和嘔，看著類(lèi)似于柴胡湯證。但不能用小柴胡湯。 四、少陽(yáng)病的主證辨治法則 《傷寒論》第101條說(shuō)：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”。這一條是小柴胡湯的主證辨治法則，也是少陽(yáng)病的主證辨治法則，就是抓主證的方法。 這一條說(shuō)的意思是，無(wú)論傷寒證還是中風(fēng)證，只要見(jiàn)到柴胡證，有一證便可辨為應(yīng)用小柴胡湯的依據(jù)，不必證候都具備。 對(duì)于這一條，不少醫(yī)家或醫(yī)者的認(rèn)識(shí)和理解不同，觀點(diǎn)各異，解釋不一，但這一條非常重要，如果理解不清就難以明辨柴胡證、用好柴胡方。 這段話(huà)從前提條件所謂“傷寒中風(fēng)”來(lái)看，主要是針對(duì)太陽(yáng)傷寒或中風(fēng)傳入少陽(yáng)所說(shuō)的，因?yàn)?，太?yáng)傷寒或中風(fēng)傳入少陽(yáng)的最為多見(jiàn)。 太陽(yáng)傷寒或中風(fēng)傳入少陽(yáng)后，除表現(xiàn)為少陽(yáng)病的證候，如口苦、咽干、目眩，往來(lái)寒熱，胸脅滿(mǎn)悶，心煩，嘔或干嘔外，還應(yīng)表現(xiàn)有頭痛，發(fā)熱，身熱惡風(fēng)，或惡寒，頸項(xiàng)強(qiáng)，口渴，汗出等證候。 這些都是少陽(yáng)病與它經(jīng)病合病或并病的狀態(tài)，但因病情輕重，個(gè)體差異等因素，所有這些證候并不一定全部具備，辨治時(shí)就要學(xué)會(huì)抓主證而應(yīng)用小柴胡湯。 我們辨證時(shí)，應(yīng)當(dāng)如何把握這一條所說(shuō)的原則呢？ 經(jīng)過(guò)多年的臨床觀察，我認(rèn)為，這主要是指少陽(yáng)病與其他經(jīng)病合病或并病時(shí)抓主證的辨治法則，應(yīng)當(dāng)這么理解和應(yīng)用： 柴胡證，應(yīng)當(dāng)為柴胡四大主癥：往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。 在少陽(yáng)病與其它經(jīng)病合病或并病中，“有柴胡證，但見(jiàn)一證便是”。也就是說(shuō)，在辨證時(shí)見(jiàn)到柴胡四大主癥之一，再加上提綱證“口苦、咽干、目眩”之一，便可以應(yīng)用或合用小柴胡湯。 如《傷寒論》第37條所說(shuō)：“太陽(yáng)病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也，設(shè)胸滿(mǎn)脅痛者，與小柴胡湯?！边@里說(shuō)明病在太陽(yáng)日久而見(jiàn)到一證“胸滿(mǎn)脅痛者”，就可以辨知病邪已經(jīng)由太陽(yáng)傳入了少陽(yáng)，就可用小柴胡湯。 再如《傷寒論》第99條所說(shuō)：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿(mǎn)，手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！边@是三陽(yáng)合病，見(jiàn)到一證“脅下滿(mǎn)”，就可以辨知病邪偏重于少陽(yáng)，應(yīng)以小柴胡湯治療為主。 又如《傷寒論》第149條所說(shuō)：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具”，《傷寒論》第379 條所說(shuō)：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。”這些都是說(shuō)病在太陽(yáng)，經(jīng)過(guò)五六日，邪氣有內(nèi)傳之機(jī)，出現(xiàn)了“嘔而發(fā)熱”這一個(gè)小柴胡湯證的應(yīng)用指征時(shí)，就可確定邪已傳少陽(yáng)，可以小柴胡湯來(lái)治療等等。 這些條文中的“胸滿(mǎn)脅痛”，“脅下滿(mǎn)”，“嘔而發(fā)熱”，便都是合病中的“但見(jiàn)一證便是”的具體例子。 而單純的少陽(yáng)病，不僅提綱證要具備，而且四大主癥也須要符合三個(gè)以上的主證，才可以確定為使用小柴胡湯的指征。 因?yàn)?，少?yáng)病位于表里之間，變化多端，邪易傳變，病證多有兼挾，如果沒(méi)有三個(gè)以上的主證出現(xiàn)，就不能貿(mào)然確定為少陽(yáng)病而應(yīng)用小柴胡湯，為什么呢？ 譬如說(shuō)“目?！边@一個(gè)癥，常以?xún)?nèi)傷為主，單獨(dú)出現(xiàn)時(shí)并不足以反映柴胡證的應(yīng)用指征。 嘿嘿不欲飲食可出現(xiàn)在不少疾病中，單一出現(xiàn)也不足以確定為小柴胡湯證。 因此，少陽(yáng)病本經(jīng)自病的，應(yīng)當(dāng)是見(jiàn)到口苦、咽干、目眩、寒熱往來(lái)、胸脅苦滿(mǎn)、嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔中諸癥中的三個(gè)以上主證時(shí)，才對(duì)應(yīng)用小柴胡湯的指征有診斷意義。 五、醫(yī)案解析 （14）.眩暈，頭痛 李某某，女，47歲，2012年5月2日初診。 主訴：陣發(fā)性眩暈頭痛10余天。 病史：患者10天前沒(méi)有任何誘因突發(fā)頭暈?zāi)垦?，?dòng)輒加重，伴頭痛，惡心嘔吐，去醫(yī)院診為后循環(huán)缺血，經(jīng)輸液7天并服中西藥治療，嘔吐消失，眩暈有所減輕，但每天仍發(fā)作4～5次。頭痛持續(xù)，時(shí)輕時(shí)重。求服中藥治療。患者為銀行職員，經(jīng)常伏案工作，既往有頸椎病史10余年。 刻診：陣發(fā)性頭暈?zāi)垦０閻盒母蓢I，發(fā)作時(shí)起臥轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)加重。頭痛，主要在雙側(cè)顳部。頸部強(qiáng)硬不適，出虛汗，無(wú)耳鳴耳聾，無(wú)眼震，無(wú)寒熱，無(wú)口苦咽干，口不渴。納可，眠差，多夢(mèng)，雙踝部輕度水腫。大小便正常，舌暗舌體胖大邊有齒痕苔白滑，脈沉弦稍數(shù)。 Bp：160/100mmHg。HR：87次/分。MRI示：1.頸椎退行性變。2.C3/C4椎間盤(pán)突出，C5/C6椎間盤(pán)突出顯著，對(duì)應(yīng)水平脊髓受壓。TCD示：腦動(dòng)脈硬化伴右頸內(nèi)和左椎動(dòng)脈供血不足。 六經(jīng)脈證解析：眩暈，以雙側(cè)顳部為主的頭痛，頸部強(qiáng)硬不適，出虛汗，脈弦稍數(shù)。為少陽(yáng)中風(fēng)證。 眩暈伴惡心干嘔，頭痛，雙踝部輕度水腫，舌體胖大邊有齒痕苔白滑，脈沉弦。為太陰病，水飲內(nèi)停上逆。 六經(jīng)辨證：少陽(yáng)太陰合病。 病機(jī)：樞機(jī)不利，經(jīng)氣郁滯，水飲上逆，清竅失養(yǎng)。 治療：小柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯、吳茱萸湯加葛根：柴胡40g，黃芩15g，黨參20g，旱半夏30g，炙甘草15g，茯苓40g，桂枝30g，生白術(shù)20g，葛根40g，吳茱萸30g，生姜30g（切片），大棗8枚（掰開(kāi)）。4劑。每日1劑，水煎分3次服。 二診：患者來(lái)復(fù)診時(shí)說(shuō)，服1副藥后眩暈就明顯減輕了，每天犯病次數(shù)減少為2次。仍然頭痛，但沒(méi)有那么重了，舌暗舌體胖大邊有齒痕苔白滑，脈沉弦。 上方減小柴胡湯藥量，并加川芎15g：柴胡24g，黃芩9g，黨參9g，旱半夏20g，炙甘草15g，茯苓30g，桂枝20g，生白術(shù)15g，葛根40g，吳茱萸30g，川芎15g，生姜30g（切片），大棗8枚（掰開(kāi)）。4劑。每日1劑，水煎分3次服。 三診：藥后基本不發(fā)作眩暈了，頭痛也明顯減輕了，踝部水腫消失，睡眠出汗等癥均明顯好轉(zhuǎn)，頸部強(qiáng)硬不適好轉(zhuǎn)，舌脈同上。上方又開(kāi)4劑。 四診：患者說(shuō)，諸癥基本消失，已經(jīng)正常上班了。 停藥觀察，囑其不要熬夜，在電腦旁操作時(shí)要定期輕度舒緩地活動(dòng)頸部，預(yù)防再發(fā)。 六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路 該案是頸椎病壓迫脊髓所造成的眩暈頭痛等癥狀，用六經(jīng)經(jīng)方辨治還是有優(yōu)勢(shì)的，根據(jù)脈證首先考慮有少陽(yáng)中風(fēng)證。 該案患者眩暈、頭痛的主證，少陽(yáng)樞機(jī)不利，陰陽(yáng)氣機(jī)不得流通，病邪郁聚上逆于頭目清竅，可以出現(xiàn)，太陰寒飲上逆清竅也可以出現(xiàn)。所以為了保證治療效果，就有必要既調(diào)和少陽(yáng)樞機(jī)，疏導(dǎo)氣機(jī)，也要溫降寒飲，以求萬(wàn)全之策。 《傷寒論》第99條說(shuō)：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿(mǎn)，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”《傷寒論》第265條說(shuō)：“傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)?！毙〔窈鷾粌H治療少陽(yáng)本證，而且可治療這種外接近表，內(nèi)接近里的半表半里一系列比較復(fù)雜的證候。 《傷寒論》第67條說(shuō)：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿(mǎn)。氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)、身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！避吖鹦g(shù)甘湯方證病機(jī)為水飲上逆而虛寒不重，因?yàn)樵摪秆炤^重，苓桂術(shù)甘湯就主治因太陰中焦虛寒水飲上逆于上焦而出現(xiàn)的頭暈?zāi)垦５茸C。所以，合苓桂術(shù)甘湯利水化飲降逆。 《傷寒論》第378條說(shuō)：“干嘔吐涎沫、頭痛者，吳茱萸湯主之?！眳擒镙菧阶C病機(jī)為寒飲上逆于上焦。該案太陰水飲上逆上焦清陽(yáng)眩暈頭痛皆較重并伴惡心干嘔等證候。所以，合吳茱萸湯以加強(qiáng)降逆溫化逐飲之力。 一診加葛根，是因?yàn)椤侗窘?jīng)》說(shuō)葛根：“味甘，平。主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒?！边@味藥主諸痹，就是能通各種痹阻滯不通的病證，特別是能夠緩解頸背部痹阻滯不通而疼痛不適。加之正對(duì)該案藥癥。 二診加川芎，是因?yàn)椤侗窘?jīng)》說(shuō)川芎：“味辛，溫。主中風(fēng)入腦，頭痛，寒痹，筋攣緩急，金創(chuàng)，婦人血閉無(wú)子?！边@味藥治療中風(fēng)入腦頭痛是專(zhuān)藥，可溫通筋脈血絡(luò)。 我臨床上體會(huì)，這兩味藥用于椎動(dòng)脈型頸椎病引起的眩暈頭痛療效很好。 所謂椎動(dòng)脈型頸椎病，就是因?yàn)樽祫?dòng)脈受壓迫或刺激而引起的供血不足所產(chǎn)生的一系列癥狀，有三大主癥：眩暈，頭痛和猝倒。如本案就與這個(gè)病有一定的相關(guān)。 二診減小柴胡湯的用量是因?yàn)樯訇?yáng)病癥狀明顯減輕，所以減量。 我在臨床上用經(jīng)方一般是據(jù)證，當(dāng)加則加，當(dāng)減則減，一切以證候病機(jī)為準(zhǔn)，一切考慮機(jī)體的自我修復(fù)能力。 （15）.不寐 秦某某，男，50歲，2013年9月23日初診。 主訴：失眠50余天。 病史：患者因?yàn)榻?jīng)營(yíng)生意不好，憂(yōu)慮過(guò)度而失眠，持續(xù)50多天，靠口服佐匹克隆片（7.5mg/片）助眠，開(kāi)始時(shí)服半片可以睡2個(gè)小時(shí)，增加成1片可睡4小時(shí)，后來(lái)逐漸加量，口服至4片也只能睡2個(gè)多小時(shí)。也服用過(guò)中藥，無(wú)效。因長(zhǎng)期夜間睡不著，白天頭腦昏暈，因而心煩焦慮異常，痛不欲生。求治。 刻診：痛苦面容，失眠，心煩焦慮，胸脘煩悶，頭昏沉，口苦咽干，口渴，納可，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)頭痛，無(wú)干嘔，二便可。舌暗紅胖大，邊有齒痕，舌尖紅，苔薄黃滑膩，脈稍數(shù)，寸關(guān)弦滑尺沉。HR 86次/分。Bp125/65mmHg。 六經(jīng)脈證解析：頭昏暈，口苦咽干，脈弦。為少陽(yáng)病，邪郁少陽(yáng)，上擾清竅。 失眠，心煩焦慮，胸脘煩悶，口渴，舌質(zhì)暗紅，舌尖紅，苔黃，脈滑數(shù)。為陽(yáng)明病，熱擾上焦。 舌邊有齒痕，苔滑膩，脈寸關(guān)弦尺沉。為太陰水飲。 六經(jīng)辨證：少陽(yáng)陽(yáng)明合病。兼挾微飲。 病機(jī)：邪郁少陽(yáng)，水熱夾雜，上犯上焦胸中，上擾神明。 治療：小柴胡湯合梔子豉湯加味：柴胡40g，黃芩15g，黨參15g，旱半夏30g，炙甘草15g，梔子20g，淡豆豉30g，茯苓30g，生姜30g（切片），大棗8枚（切開(kāi)）。5劑。每日1劑，水煎，分中午飯后和晚上睡前服。 二診：患者說(shuō)，這幾副藥很有效，比他此前吃的中藥強(qiáng)多了，服后心里覺(jué)得舒坦，心煩焦慮明顯減輕了。服藥后減少了1片佐匹克隆，也就是每晚服3片也可以睡4個(gè)小時(shí)左右了。還有胸脘煩悶，原方加淡豆豉量至50g繼服5劑。 三診：患者說(shuō)，現(xiàn)在只服用1片佐匹克隆就能睡5個(gè)多小時(shí)了，心煩焦慮，胸脘煩悶等癥狀明顯減輕了，頭腦也不昏暈了。繼服二診方5劑。 四診：說(shuō)失眠等癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)，效不更方，上方又開(kāi)方5劑。后來(lái)患者來(lái)電話(huà)說(shuō)，不再吃佐匹克隆也能睡5、6個(gè)小時(shí)了。 囑其調(diào)適精神，按時(shí)作息，每天睡眠時(shí)間不能超過(guò)夜晚11點(diǎn)，因?yàn)?1點(diǎn)已經(jīng)進(jìn)入了中國(guó)傳統(tǒng)文化所說(shuō)的子時(shí)時(shí)辰，子時(shí)一陽(yáng)生，過(guò)了子時(shí)還不睡覺(jué)，就會(huì)擾動(dòng)陽(yáng)氣，使其不能很好地入陰潛藏，睡眠質(zhì)量就差了。 六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路 該案患者不寐為憂(yōu)慮過(guò)度所致。長(zhǎng)期憂(yōu)郁過(guò)度，氣機(jī)郁滯化熱入于少陽(yáng)，阻于上焦和中焦之間的半表半里病位，樞機(jī)不利，氣機(jī)不暢，郁熱與水飲夾雜而為濕熱，上犯神明，則失眠頭昏暈；上擾上焦胸中則心煩焦慮，胸脘煩悶。 病機(jī)關(guān)鍵在于氣機(jī)不暢，郁熱水飲夾雜上擾，心神不安。 《傷寒論》第96條說(shuō)：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！毙〔窈鷾阶C病機(jī)為樞機(jī)不利。邪郁少陽(yáng)，樞機(jī)不利，氣機(jī)不暢。 《傷寒論》第76條說(shuō)：“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之?！睏d子豉湯方證病機(jī)為陽(yáng)明濕熱郁擾胸隔和心神。 《本經(jīng)》說(shuō)梔子：“味苦寒。主五內(nèi)邪氣，胃中熱氣，面赤，酒皰，皶鼻，白賴(lài)，赤癩，創(chuàng)瘍。”由此可知，梔子可以清利濕熱。 淡豆豉，辛，甘，微苦，寒。《本草綱目》引《別錄》謂淡豆豉：“主傷寒頭痛寒熱，瘴氣惡毒，煩躁滿(mǎn)悶，虛勞喘吸，兩腳疼冷。”《珍珠囊》謂淡豆豉：“去心中懊憹，傷寒頭痛，煩躁?！庇纱丝芍刽山的鏆?，祛寒熱，除煩滿(mǎn)。 該案失眠主要就是郁熱水飲夾雜之邪所致，以小柴胡湯調(diào)達(dá)樞機(jī)，通暢氣機(jī)，祛除少陽(yáng)郁熱之邪；以梔子豉湯清宣中上焦胸中郁熱，化濕熱，除煩滿(mǎn)。二方相合，邪去而心神自安，神明自清。 正如明代醫(yī)家張介賓在《景岳全書(shū)·不寐》中所說(shuō):“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣不足耳。有邪者多實(shí)，無(wú)邪者皆虛?！痹谥委熒蟿t提出:“有邪而不寐者去其邪而神自安也?！?br>由此案可知，依據(jù)六經(jīng)辨證，經(jīng)方治療失眠是療效很好的，關(guān)鍵在于方證病機(jī)都相應(yīng)。 第三節(jié) 少陽(yáng)中風(fēng)辨 太少須明鑒 一、少陽(yáng)中風(fēng)證條文解析 《傷寒論》第264條說(shuō)：“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿(mǎn)而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。”這一條說(shuō)的是少陽(yáng)中風(fēng)證的證候。 病邪偏于表就是少陽(yáng)中風(fēng)，偏于里就是少陽(yáng)本證。少陽(yáng)中風(fēng)應(yīng)當(dāng)理解為少陽(yáng)病的表證。 關(guān)于少陽(yáng)中風(fēng)，胡希恕先生的解釋是：“太陽(yáng)中風(fēng)不解而轉(zhuǎn)屬少陽(yáng)者，名少陽(yáng)中風(fēng)”（《胡希恕講傷寒雜病論》）。 實(shí)際上，少陽(yáng)中風(fēng)證的發(fā)生，有兩種途徑： 一種途徑是體質(zhì)素虛，氣血虛弱，腠理不固，外邪直中少陽(yáng)，這也就是所謂的虛人感冒。 另一種途徑就是，患太陽(yáng)病時(shí)間長(zhǎng)了，傷損了氣血，但機(jī)體里營(yíng)衛(wèi)氣血并不是太虛弱，邪氣傳入了少陽(yáng)，正氣還可做一定程度的抵抗，病邪并沒(méi)有進(jìn)一步入里。 “兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿(mǎn)而煩”，耳鳴、耳聾，耳悶脹，眼睛紅赤，胸脅滿(mǎn)，心煩，是因?yàn)椴⌒白栌诳赘[和胸腹腔間，也就是少陽(yáng)半表半里的病位，中、上焦樞機(jī)不利，氣機(jī)不暢，少陽(yáng)郁熱較重而致的。 少陽(yáng)中風(fēng)證不能用吐法和攻下法治療，如果誤用吐下，是為治逆，后果多端： 一則傷耗津液，病入陽(yáng)明，邪熱擾動(dòng)神明而出現(xiàn)驚悸煩躁；二則傷其胃氣和津血，胃氣被傷則下焦寒飲上逆，會(huì)出現(xiàn)心中悸動(dòng)而驚；津血損耗則心失所養(yǎng)會(huì)出現(xiàn)驚悸不安。 少陽(yáng)中風(fēng)證，是由“少陽(yáng)”和“中風(fēng)”組成，說(shuō)明這個(gè)證有“少陽(yáng)病”，又有“中風(fēng)證”。 少陽(yáng)中風(fēng)證主要癥狀為“兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿(mǎn)而煩”，而既然冠以少陽(yáng)病，就要具備少陽(yáng)病提綱三證“口苦，咽干，目?！?。 二、少陽(yáng)中風(fēng)證與太陽(yáng)中風(fēng)證鑒別要點(diǎn) 少陽(yáng)中風(fēng)證所伴隨的“中風(fēng)”證，其證候應(yīng)當(dāng)與太陽(yáng)中風(fēng)證所表現(xiàn)的證候相似，如： 《傷寒論》第99條所說(shuō)：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿(mǎn)，手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！?br>《傷寒論》第144條所說(shuō)：“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之?！?br>《傷寒論》第265條所說(shuō)：“傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)?！?br>《傷寒論》第379條所說(shuō)：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！?br>以及中風(fēng)證的特有癥狀：汗出。 由這些論述可知，少陽(yáng)病外接近表，內(nèi)接近里，是位于為太陽(yáng)病和陽(yáng)明病之間的半表半里證，即二者的中間證，其證候一定會(huì)“必有表，復(fù)有里”，表現(xiàn)為太陽(yáng)病和陽(yáng)明病的一些癥狀特征。 正如《傷寒論》第148條所說(shuō)：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿(mǎn)，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也，汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解?！?br>這里的一系列癥狀表現(xiàn)就是三陽(yáng)合病，也就是“半在里半在外”，“必有表，復(fù)有里?！?br>“半在里半在外”一語(yǔ)，自從金代醫(yī)家成無(wú)己理解為“半表半里”，并在《注解傷寒論》注解中多次使用之后，便一直沿用至今。 而少陽(yáng)中風(fēng)證又比少陽(yáng)病本證更加接近表一些，位于少陽(yáng)病本證之前。所以少陽(yáng)中風(fēng)證的表證有太陽(yáng)中風(fēng)證的一系列證候如身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，頭痛，身痛，出汗等。 半表半里證有少陽(yáng)病本證，包括少陽(yáng)病提綱證的一系列證候如口苦，咽干，目眩，耳鳴或耳聾，兩目充血紅赤，胸中滿(mǎn)而煩，脅下滿(mǎn)，往來(lái)寒熱，默默不欲飲食，嘔而發(fā)熱等。 里證有陽(yáng)明外證如手足溫而渴，頭汗出等。 所以，這也是臨床上為什么不少出現(xiàn)頭痛，發(fā)熱，身熱惡風(fēng)，或惡寒，頸項(xiàng)強(qiáng)，口渴，汗出等癥狀的感冒病人用小柴胡湯能夠很快治愈的原因。這也是小柴胡湯為什么在臨床上應(yīng)用的這么廣泛的原因。 三、少陽(yáng)中風(fēng)證主方的脈證、病機(jī)、治則和方藥 辨證要點(diǎn)：口苦，咽干，目眩。耳鳴或耳聾，兩目充血紅赤，胸中滿(mǎn)悶，心煩。頭痛，或頭顳部痛，身熱惡風(fēng)或惡寒，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿(mǎn)，手足溫，口渴，汗出。往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，默默不欲飲食，心煩喜嘔。舌質(zhì)紅苔薄白。脈弦，或浮弦，或弦細(xì)。 證候特征：口苦，咽干，目眩。兩耳無(wú)所聞。身熱惡風(fēng)，汗出，頭顳部痛，頸項(xiàng)強(qiáng)或強(qiáng)痛，胸脅苦滿(mǎn)。 病機(jī)：樞機(jī)不利，三焦氣機(jī)失暢，表里不通，郁熱傷津。 治則：調(diào)和樞機(jī)，和解表里，通達(dá)內(nèi)外，疏理三焦（和法）。 方藥：小柴胡湯方（《傷寒論》第96條等）。 柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升（洗），甘草（炙），生姜各三兩（切），大棗十二枚（擘）。 煎服要點(diǎn)：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。 若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實(shí)一枚；若渴，去半夏，加人參合前成四兩半、栝蔞根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞鞕，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴、外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫服微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩。 服藥禁忌：太陰病，中焦虛寒，寒飲內(nèi)停，寒濕內(nèi)盛，或濕熱挾雜。脈遲浮弱。陽(yáng)明病，胸下及腹?jié)M痛拒按，大便燥結(jié)。太陽(yáng)病寒熱如瘧等。 四、醫(yī)案解析 （16）.眩暈，耳鳴 張某某，男，56歲。2011年9月22日初診。 主訴：頭暈懵重伴耳鳴2個(gè)月余。 病史：2個(gè)月前，因天熱時(shí)全身出濕疹，輸液治療時(shí)應(yīng)用電扇吹風(fēng)，開(kāi)始出現(xiàn)頭暈懵重如裹伴耳鳴，頭暈懵重時(shí)輕時(shí)重，耳鳴不停，夜間尤重，嚴(yán)重時(shí)影響睡眠，因耳鳴而心煩焦慮。曾多方治療無(wú)明顯療效。求治。 刻診：頭暈懵重，耳鳴，頸項(xiàng)僵硬不適，無(wú)頭痛，無(wú)干嘔，無(wú)寒熱，時(shí)出虛汗，口不苦，咽干口燥，但只用水漱口而不欲飲，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗嫩，邊有齒痕，舌下瘀斑，舌苔薄黃膩水滑，脈沉弦微數(shù)。 六經(jīng)脈證解析：頭暈，耳鳴，頸項(xiàng)僵硬不適，出虛汗，咽干，舌苔薄黃，脈弦微數(shù)。為少陽(yáng)中風(fēng)證。 口燥，只欲漱水而不欲飲，舌質(zhì)暗，舌下瘀斑，脈弦。為瘀血。 頭懵重，舌質(zhì)嫩，舌苔膩水滑，脈沉弦。太陰水飲上蒙清竅。 六經(jīng)辨證：少陽(yáng)中風(fēng)證。兼挾飲，瘀。 病機(jī)：內(nèi)外表里氣機(jī)失暢，瘀熱傷津。 治療：小柴胡湯合桂枝茯苓丸加味：柴胡24g，黃芩9g，黨參9g，旱半夏20g，炙甘草9g，桂枝15g，茯苓30g，丹皮15g，桃仁15g，赤芍30g，石菖蒲30g，生姜30g（切片），紅棗8枚（掰開(kāi)）。4劑，每日1劑，水煎分3次服。 二診：患者說(shuō)，藥后諸癥減輕，頭暈懵重好轉(zhuǎn)，耳鳴減輕，耳內(nèi)還時(shí)有一陣陣兒的悶塞感，睡眠仍然不安。上方加炒棗仁30g，繼服4劑。 三診：患者很高興，訴白天耳鳴和悶塞感明顯好轉(zhuǎn)，只是夜靜時(shí)還有耳鳴，仍然有陣發(fā)性頭暈懵。頸項(xiàng)僵硬不適還有但減輕，時(shí)出虛汗，咽干，舌質(zhì)暗嫩，邊有齒痕，舌下瘀斑，舌苔白膩水滑，脈沉弦。 六經(jīng)辨證：少陽(yáng)太陰合病。 病機(jī)：內(nèi)外表里氣機(jī)失暢，水飲上犯。 治療：小柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯加味：柴胡40g，黃芩15g，黨參15g，法半夏30g，炙甘草15g，桂枝20g，茯苓30g，生白術(shù)15g，石菖蒲30g，炒棗仁30g，生姜30g（切片），紅棗8枚（掰開(kāi)）。此方共服8劑，痊愈。 六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路 該案患者是因?yàn)橥飧酗L(fēng)邪，由太陽(yáng)傳入少陽(yáng)半表半里，少陽(yáng)之邪阻于孔竅及中、上焦之間的氣機(jī)出入通道，致使孔竅內(nèi)外及上下通道的氣機(jī)不利，氣化不能上達(dá)，津液不能得下，又夾雜瘀飲而致頭暈懵重，耳鳴，頸項(xiàng)強(qiáng)，咽干口燥諸癥。 該案主證就是少陽(yáng)中風(fēng)證，至于飲和瘀都是兼挾證。 證候病機(jī)關(guān)鍵在于內(nèi)外表里氣機(jī)不暢，瘀熱傷津。治療重點(diǎn)就主要著眼于疏導(dǎo)通利，兼祛瘀飲。 病人口燥咽干，可為少陽(yáng)病氣化不能上達(dá)之證，而口燥咽干，但漱水不欲咽，病機(jī)就是瘀血內(nèi)阻了。 漱水不欲咽，也就是常說(shuō)的口干不欲飲，指病人口燥咽干，只想用水漱口，而不欲咽下。常見(jiàn)于瘀血內(nèi)阻或熱性病熱入營(yíng)血分的病證，其病機(jī)一是氣不化津；二是瘀血阻滯。 《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》第202條說(shuō)：“陽(yáng)明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄?！边@就是說(shuō)的氣不化津。陽(yáng)明熱傷了氣，氣不能化水為津液。胃中有停水，所以口干不欲飲。 《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿(mǎn)瘀血病脈證治》中說(shuō)：“病人胸滿(mǎn)，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無(wú)寒熱，脈微大來(lái)遲，腹不滿(mǎn)，其人言我滿(mǎn)，為有瘀血。”這一條中“口燥，但欲漱水不欲咽”所說(shuō)的就是瘀血內(nèi)阻的病狀。體內(nèi)有血瘀，經(jīng)絡(luò)血脈阻滯，影響了津液的疏布上達(dá)。 故一診方用小柴胡湯和解表里，通利孔竅，疏導(dǎo)少陽(yáng)之邪。 合桂枝茯苓丸兼祛瘀飲互阻。 加石菖蒲以其芳香為用，其性走竄，善能化濕濁之邪，而有豁痰宣壅，開(kāi)竅通閉之功?！侗窘?jīng)》說(shuō)菖蒲：“味辛溫。主風(fēng)寒濕痹，咳逆上氣，開(kāi)心孔，補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目，出音聲。久服輕身，不忘不迷，或延年?！奔又哉袂尻?yáng)之氣而助治療頭懵耳鳴。 二診加棗仁寧心安神以療心煩而眠不安?！侗窘?jīng)》說(shuō)酸棗仁：“味酸平。主心腹寒熱，邪結(jié)氣聚，四肢酸痛，濕痹，久服安五臟，輕身延年。”主邪結(jié)氣聚，安五臟的功能有助于治療頭暈耳鳴失眠。 三診仍有陣陣頭暈懵，考慮除了少陽(yáng)未罷外，多與水飲上犯有關(guān)，故加重小柴胡湯的量，又合苓桂術(shù)甘湯加強(qiáng)化飲降逆之力。 有是證用是方，明確辨證，方證相應(yīng)，療效彰明。 （17）.頭痛，脅痛 李某某，男，78歲。2012年11月9日初診。 主訴：頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)痛伴脅痛半月余。 病史：半月前，患者感冒，頭懵痛，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，身痛，關(guān)節(jié)痛，脅痛，說(shuō)全身哪兒都是痛的，輸液治療5天，身痛、關(guān)節(jié)痛基本消失，但仍然頭項(xiàng)強(qiáng)痛不適，特別是右側(cè)脅部脹痛較重。去醫(yī)院診為高血壓病，膽囊炎，繼續(xù)口服不少藥物治療，效不明顯，求服中藥治療。 既往有高血壓病史15年。慢性膽囊炎病史6年。 刻診：頭懵痛，時(shí)輕時(shí)重，頸項(xiàng)強(qiáng)痛不適，右脅部脹痛，膈氣較多，口苦咽干，心煩，無(wú)干嘔，無(wú)發(fā)熱惡寒，時(shí)出虛汗，大便稍干，小便黃，舌淡暗，苔黃滑膩，脈寸浮弦，關(guān)尺沉弦有力。Bp150/90mmHg。 六經(jīng)脈證解析：頭懵痛，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，虛汗，脅部脹痛，膈氣，口苦咽干，心煩，脈弦。為少陽(yáng)中風(fēng)證。 心煩，大便干，小便黃，關(guān)尺沉而有力。為陽(yáng)明病。 舌淡，苔滑膩。為飲。 六經(jīng)辨證：少陽(yáng)陽(yáng)明合病。兼挾微飲。 病機(jī)：樞機(jī)不利，氣機(jī)郁滯，飲阻氣逆。 治療：小柴胡湯合四逆散：柴胡40g，黃芩15g，黨參15g，旱半夏30g，炙甘草15g，白芍30g，枳殼30g，生姜30g（切片），大棗8枚（掰開(kāi)）。3劑，每日1劑，水煎分3次服。 二診：患者說(shuō)，服1副藥后頭項(xiàng)強(qiáng)痛和脅痛就減輕了，3副藥后諸癥明顯好轉(zhuǎn)。昨夜又痛，但痛不如前重，仍然膈氣較多。舌淡苔黃膩，脈弦大有力。上方加陳皮40g，繼服5劑痊愈。 六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路 該案患者一系列脈證：頭懵痛，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，虛汗，脅部脹痛，膈氣，口苦咽干，心煩，脈弦，可辨為少陽(yáng)中風(fēng)證。 少陽(yáng)中風(fēng)證，既包括了太陽(yáng)中風(fēng)證的證候，又有少陽(yáng)中風(fēng)證的證候。所以遇見(jiàn)這些脈證，類(lèi)似于太陽(yáng)中風(fēng)證，但不能辨為太陽(yáng)中風(fēng)證而用桂枝湯治療，這是我們需要注意的一個(gè)辨證要點(diǎn)。 因?yàn)椋秱摗返?9條說(shuō)：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿(mǎn)，手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！?br>《傷寒論》第265條說(shuō)：“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者屬少陽(yáng)?！?br>《傷寒論》第231條說(shuō)：“陽(yáng)明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹都滿(mǎn)，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫，刺之小差，外不解，病過(guò)十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯?！?br>胡希恕先生說(shuō)：“傷寒四五日，多傳少陽(yáng)，身熱惡風(fēng)，表還未罷，頸項(xiàng)強(qiáng)為太陽(yáng)、少陽(yáng)證俱在，脅下滿(mǎn)為柴胡證，手足溫而渴，為里有熱，但熱勢(shì)不甚。三陽(yáng)并病，太陽(yáng)禁吐、下，陽(yáng)明禁汗，少陽(yáng)禁汗、吐、下，治取少陽(yáng)為定法?！保ā逗Ｋ≈v傷寒雜病論》）。 從這些論述可知，少陽(yáng)病是位于太陽(yáng)病和陽(yáng)明病之間的半表半里證，也就是二者的中間證，所以，少陽(yáng)病的證候中常表現(xiàn)有太陽(yáng)病和陽(yáng)明病的一些證候特征，不能汗，不能下，只能用小柴胡湯治療。 這也是臨床上不少出現(xiàn)頭痛，發(fā)熱，身熱惡風(fēng)或惡寒，頸項(xiàng)強(qiáng)，口渴，汗出等上述癥狀的感冒病人用小柴胡湯能夠獲得顯著療效的原因。 《傷寒論》第318條說(shuō)：“少陰病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！彼哪嫔⒎阶C病機(jī)為樞機(jī)不利，氣機(jī)郁滯。 這個(gè)醫(yī)案有陽(yáng)明病的輕證，偏于陽(yáng)明氣滯，為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，小柴胡湯治療陽(yáng)明氣機(jī)不暢的力度尚不夠，所以合四逆散治療和解少陽(yáng)樞機(jī)，通暢陽(yáng)明氣機(jī)。所以療效明顯。 二診加陳皮，暗合橘枳姜湯，一是加強(qiáng)四逆散治療氣機(jī)郁滯的功效，而是可祛除飲阻氣逆?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中說(shuō)：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之。橘枳姜湯亦主之”。橘枳姜湯方藥組成為枳殼，陳皮，生姜，可溫中去飲，通氣降逆。 （18）.眩暈，頭痛，汗證（半身出汗） 范某某，女，49歲。2013年9月16日初診。 主訴：頭暈頭痛伴左側(cè)半身出汗1月余，加重伴發(fā)熱5天。 病史：1個(gè)月前，患者沒(méi)有明顯誘因而出現(xiàn)頭暈，為非旋轉(zhuǎn)性且與體位無(wú)關(guān)，是一種暈暈乎乎感。頭脹頭痛，頭痛以枕部、頂部為主呈鈍痛，時(shí)輕時(shí)重，伴左側(cè)顏面部、軀干及肢體出汗，時(shí)輕時(shí)重，汗后怕冷。不伴有語(yǔ)言障礙及肢體功能障礙。曾去醫(yī)院診為后循環(huán)缺血，植物神經(jīng)功能失調(diào)，服藥無(wú)效。5天前，出現(xiàn)發(fā)熱，下午2點(diǎn)以后較重，最高達(dá)39.2℃，頭暈頭痛和半身出汗加重，不伴咳嗽流涕咽痛等癥狀。在附近診所輸液3天無(wú)效，且半身出汗加重，汗不時(shí)往下流淌，求治。 刻診：精神差，頭暈，頭痛，發(fā)熱，左半身出汗，汗后怕冷，時(shí)惡心，無(wú)嘔吐，口苦，咽干不痛，無(wú)口干口渴，四肢關(guān)節(jié)困痛，無(wú)心煩。二便可。舌淡暗，舌體胖大，舌尖紅，苔薄白水滑，脈弦細(xì)數(shù)，寸浮關(guān)尺略沉。T 38.9℃。 六經(jīng)脈證解析：頭暈，半身出汗，時(shí)惡心，口苦，咽干，舌尖紅，脈弦數(shù)，為少陽(yáng)病，少陽(yáng)中風(fēng)證。 頭痛，關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱，出汗，汗后怕冷，舌苔薄白，脈寸浮數(shù)。為太陽(yáng)中風(fēng)證。 頭暈，舌體胖大，苔白水滑，關(guān)尺沉。為太陰水飲。 六經(jīng)辨證：少陽(yáng)太陽(yáng)合病。兼挾水飲。 病機(jī)：樞機(jī)不利，營(yíng)衛(wèi)不和。 治療：柴胡桂枝湯：柴胡40g，黃芩15g，白人參15g，旱半夏30g，炙甘草15g，桂枝20g，白芍20g，生姜20g（切片），大棗6枚（切開(kāi)）。3劑。每日1劑，水煎分3次服。 二診：患者說(shuō)，藥后發(fā)熱已退，頭痛頭暈減輕，仍然出汗，但比前稍減輕，口稍渴但不欲飲，舌淡暗，舌體胖大，苔薄白水滑，脈弦細(xì)，寸浮關(guān)尺沉。 柴胡桂枝湯加味：柴胡40g，黃芩15g，白人參15g，旱半夏30g，炙甘草15g，桂枝20g，白芍20g，炮附子15g，茯苓30g，生姜20g（切片），大棗6枚（切開(kāi)）。5劑。每日1劑，水煎分3次服。第1汁文火煎1小時(shí)。 三診：患者說(shuō)，療效明顯，未再發(fā)熱，頭痛消失，頭暈和半身出汗明顯減輕，上方又服5劑痊愈。 六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路 這個(gè)醫(yī)案就不是單純的少陽(yáng)中風(fēng)證了。舉這個(gè)醫(yī)案的目的是將柴胡桂枝湯證與少陽(yáng)中風(fēng)證用小柴胡湯做一個(gè)基本鑒別。 單純的少陽(yáng)中風(fēng)證應(yīng)當(dāng)具備少陽(yáng)病提綱證，小柴胡湯證中的部分證候，少陽(yáng)中風(fēng)證部分證候，如“兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿(mǎn)而煩”，以及中風(fēng)證的部分證候，如：身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，頭痛，汗出等。單純的少陽(yáng)中風(fēng)證用小柴胡湯就可以治療。 而柴胡桂枝湯證則除有上述少陽(yáng)中風(fēng)證系列證候表現(xiàn)外，還有太陽(yáng)中風(fēng)證的證候表現(xiàn)，如脈浮，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)或惡寒，身痛，關(guān)節(jié)痛等癥。 該案既有少陽(yáng)中風(fēng)證的系列證候表現(xiàn)，特別是半邊身子出汗，應(yīng)視為少陽(yáng)邪郁半表半里，樞機(jī)不利。又有太陽(yáng)中風(fēng)證的頭痛，關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱，出汗，怕冷，脈浮等證候表現(xiàn)。所以辨為少陽(yáng)太陽(yáng)合病。證候病機(jī)為外有表證未解，邪又犯少陽(yáng)半表半里，樞機(jī)不利，營(yíng)衛(wèi)不和。 《傷寒論》第146條說(shuō)：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！辈窈鹬褪切〔窈鷾凸鹬暮戏?，方證病機(jī)為表邪未解，邪入少陽(yáng)，樞機(jī)不利，營(yíng)衛(wèi)不和。正與該案證候病機(jī)相合。 所以，方用柴胡桂枝湯，以小柴胡湯和解內(nèi)外，調(diào)達(dá)樞機(jī)；以桂枝湯解表散風(fēng)寒，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，滋陰和陽(yáng)。這個(gè)方子用途很廣，少陽(yáng)太陽(yáng)合病，少陽(yáng)太陰合病，也就是太陰中風(fēng)合少陽(yáng)中風(fēng)都可以用。 二診雖然見(jiàn)效，但出汗仍然不少，說(shuō)明一診低估了太陰水飲的問(wèn)題。所以，又加附子以扶陽(yáng)祛風(fēng)，溫化水飲，暗含桂枝加附子湯方義，以加強(qiáng)解表止汗之功。 加茯苓以助通暢氣機(jī)而化水飲之力。六經(jīng)辨證，方證相應(yīng)證機(jī)相合，療效明顯。 我治病開(kāi)方時(shí)，方中所開(kāi)的“炮附子”，藥房都是取的“黑附片”（下同）。 炮附子現(xiàn)在一般是指炮制過(guò)的附子，別名：制附子，黑附塊，黑附子，熟附子，白附片，淡附片，鹽附子、黑順片，川附子等。 |
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來(lái)自： 中醫(yī)知識(shí)學(xué)習(xí)館 > 《傷寒論》
