辨六經(jīng)實質識診法精髓

六經(jīng)的臟腑經(jīng)絡功能失常所出現(xiàn)的病理現(xiàn)象，就某一個臟腑來說，就有虛實寒熱等多種不同的脈證；就某一經(jīng)脈來說，就是“是動則病，是主所生病”繁多龐雜的癥狀。這就涉及到中醫(yī)各科許多病證，而非《傷寒論》六經(jīng)所能囊括。

少陽樞機失運也是外感病過程中的一個病機中心，其表現(xiàn)形式不一，如升降失常、氣血不和、營衛(wèi)不和、水道不通、陽不宣發(fā)、陰陽之氣不相順接等，病位亦連及上下內(nèi)外，只要病機所系關鍵在“郁”，多可治從少陽以轉樞機。

《傷寒論》中推斷診斷法的形成背景是認識和實踐相矛盾，產(chǎn)生依據(jù)是知常達變，重要方法是類比法。

楊錦堂（1919-2001），男，漢族，山東省陵縣人。曾任天津中醫(yī)學院（現(xiàn)天津中醫(yī)藥大學）傷寒教研室主任，教授，碩士生導師。他自幼酷愛岐黃之術，15歲就學于山東國醫(yī)?？茖W校，后師從濟南名醫(yī)郝蕓杉、劉彤之等，深得真?zhèn)?。其早期學術觀點受李杲、徐大椿影響較深，后從事傷寒教學，潛心鉆研《傷寒論》，造詣很深。筆者在此對其傷寒學術觀點簡介一二。

《傷寒論》六經(jīng)實質

楊錦堂認為，《傷寒論》六經(jīng)不是空洞的名詞，而是有物質基礎的。如臟腑、經(jīng)絡、氣血、營衛(wèi)、津液、皮、脈、肉、筋、骨等，就是《傷寒論》六經(jīng)的物質基礎，其中最基礎的為臟腑和經(jīng)絡。

首先，《傷寒論》六經(jīng)內(nèi)容主要是論述六經(jīng)病。人體在正常情況下，臟腑經(jīng)絡等維持正常的生理功能，一旦發(fā)生疾病，六經(jīng)的臟腑經(jīng)絡功能則發(fā)生失常，由此出現(xiàn)的病理現(xiàn)象，是謂六經(jīng)病。

《傷寒論》每篇開篇首先列舉辨某經(jīng)病，如太陽病篇“辨太陽病脈證并治”，且各篇中的敘述又是“太陽病”如何如何，“陽明病”如何如何等，其內(nèi)容也是辨六經(jīng)病的脈證和治療。論中每一經(jīng)病的主要脈證即是每一經(jīng)的病理反映。因此，《傷寒論》的六經(jīng)實質上是論述六經(jīng)的病理現(xiàn)象。

其次，應該從外感病過程中臟腑經(jīng)絡表現(xiàn)出的病理反應認識《傷寒論》六經(jīng)的實質。外感病的發(fā)生、發(fā)展、演變具有一定的規(guī)律性。六經(jīng)臟腑經(jīng)絡功能失常出現(xiàn)的病理現(xiàn)象，是否就是《傷寒論》六經(jīng)的實質？

如果按上面的說法推理，六經(jīng)臟腑經(jīng)絡功能失常所出現(xiàn)的病理現(xiàn)象，就某一個臟腑來說，就有虛實寒熱等多種不同的脈證，就某一經(jīng)脈來說，就是“是動則病，是主所生病”繁多龐雜的癥狀，這就涉及到中醫(yī)各科的許多病證，而非《傷寒論》六經(jīng)所能囊括。

考《傷寒論》中每經(jīng)病的主要脈證，代表性的方證，并非是每經(jīng)臟腑經(jīng)絡功能失常病理反映的全貌，《傷寒論》著者是不能依據(jù)臟腑經(jīng)絡病理全貌加以概括的，臨床上也沒有這種情況。為何《傷寒論》六經(jīng)病不能反映出臟腑經(jīng)絡的病理全貌呢？

楊錦堂認為，此系各種疾病在發(fā)生、發(fā)展中，臟腑經(jīng)絡功能失常出現(xiàn)的脈證都有其自身的規(guī)律，外感疾病也不能例外?！秱摗纷髡吒鶕?jù)《內(nèi)經(jīng)》理論結合臨床實踐已經(jīng)闡明了外感病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律。外感病在其發(fā)病過程中，由于機體與病邪相互作用，按照外感病自己的規(guī)律，反映出六經(jīng)臟腑經(jīng)絡的某些病理現(xiàn)象，因而不能反映出六經(jīng)臟腑經(jīng)絡的全部癥狀，故楊錦堂認為《傷寒論》的六經(jīng)病，應當是在外感病過程中臟腑功能失常出現(xiàn)的病理現(xiàn)象。

《傷寒論》六經(jīng)病既然是外感病過程中，臟腑經(jīng)絡的病理現(xiàn)象，不管臨床癥狀多么錯綜復雜，多么變化多端，《傷寒論》著者依著外感病發(fā)生發(fā)展演變的規(guī)律，遵照《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)的理論，將外感過程中某些符合某一經(jīng)臟腑經(jīng)絡功能失常范疇的病理現(xiàn)象，歸納為某一經(jīng)病。

此外，《傷寒論》六經(jīng)病不是孤立的六類。由于六經(jīng)具有臟腑經(jīng)絡等物質基礎，臟腑經(jīng)絡既各有其生理功能，又有內(nèi)在聯(lián)系。臟腑相連，經(jīng)脈相通，因而臟腑經(jīng)絡功能失常也就相互影響、相互滲透。當外邪侵入人體后，在邪正相爭的情況下，證情不是固定不移的，邪正有進有退，陰證陽證相互轉化，故不能認定《傷寒論》六經(jīng)就是六個證候群，更不能用一、二、三、四、五、六等符號來代替。

總之，《傷寒論》六經(jīng)是臟腑經(jīng)絡的病變，不僅代表著疾病六種不同的類型，還代表著疾病發(fā)展演變的不同階段。

對少陽樞機問題的認識

少陽樞機作為少陽生理特性的概括，以其解釋《傷寒論》少陽病及柴胡證諸方作用機制的觀點由來已久。但對于少陽樞機的具體意義、生理內(nèi)涵、發(fā)病機制等問題，歷代《傷寒論》注家或從經(jīng)絡、或從表里位置、或從三焦解說，各執(zhí)一詞，見仁見智。而近人則喜用“樞機”之名而探究“樞機”之義。

鑒于此種情況，楊錦堂結合大量臨床資料，對《傷寒論》少陽樞機問題進行了深入的探討，通過少陽之生理特點、《傷寒論》中有關少陽的病變與證治、及后世治少陽病在臨床運用上的發(fā)展等，探究“少陽樞機”的內(nèi)在涵義，得出以下幾點認識：

生理意義

少陽樞機以少陽經(jīng)腑之生理為基礎，集中體現(xiàn)了膽與三焦功能的綜合性與協(xié)調(diào)性，它具有啟運陽氣、貫通臟腑、溝通表里、平調(diào)情志、決斷應變的功能，對維持人體陰陽、水火的平衡，肝膽脾胃功能的升降傳輸，心腎的相交既濟有重要的作用。從而體現(xiàn)了少陽樞機是人體協(xié)調(diào)統(tǒng)一的關鍵因素之一。膽主少陽樞機并非單純的臟腑功能，而是機體以膽、三焦命名的橫向綜合性的功能概括，是人體復雜的調(diào)節(jié)系統(tǒng)之一。

病理意義

在外感病中，一般認為傷寒以寒邪傷陽較為顯著，然傷陽之病理不僅在于寒邪耗傷陽氣而致陰陽失衡，還在于寒邪郁遏陽氣以致升降出入障礙。在三陽病階段，后者的意義顯得尤其重要。

從少陽病看，樞運不利是少陽病病機的關鍵?！秱摗分械母鹘?jīng)病與少陽樞機直接或間接的聯(lián)系，展示了少陽樞機特征：少陽樞機失運，可以合并其他臟腑病出現(xiàn)于外感病的不同階段。

因此，少陽樞機失運也是外感病過程中的一個病機中心，其表現(xiàn)形式不一，如升降失常、氣血不和、營衛(wèi)不和、水道不通、陽不宣發(fā)、陰陽之氣不相順接等，病位亦連及上下內(nèi)外，只要病機所系關鍵在“郁”，多可治從少陽以轉樞機。由此并可領會仲景所謂“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”的用心所在。

調(diào)理作用

調(diào)理少陽樞機的作用主要體現(xiàn)在柴胡湯及其類方的運用中，少陽樞機的生理、病理特點決定了它具有扶正祛邪、調(diào)理升降、宣通內(nèi)外、疏通水道、謐火寧神、疏解經(jīng)穴方面的功能，其中以扶正祛邪為根本，調(diào)理升降為中心，可調(diào)節(jié)整體的反應性，以促使局部病變的消除。

其特點表現(xiàn)在：著力于轉樞運陽，疏解郁滯，恢復樞機的動態(tài)平衡，加強樞轉過程中對有關臟腑功能的調(diào)節(jié)，以求整體和諧，亦體現(xiàn)了中醫(yī)以“和”為治的治療思想。另外，為切中病機，仲景將本法與解表、通腑、行水等法同施，為本法的臨床運用與發(fā)展樹立了典范，并開辟了廣泛的途徑。

少陽樞機理論的臨床意義

楊錦堂在臨證中，常運用調(diào)理少陽樞機之法治療內(nèi)傷雜病。他認為少陽樞機失運，可致多種功能障礙,病變之重點為“郁”，既非因實所阻，亦非因虛而衰，采用運轉樞機而“疏解”、“宣通”，以求其“和”的治療原則，并根據(jù)病情與他法隨機配用，使內(nèi)外上下之氣輾轉和順、錯雜交結之邪得以分化瓦解，證機轉逆為順，變繁為簡，故能藥到病除。如運用柴胡加龍骨牡蠣湯調(diào)治郁證等。

他認為在臨床應用中，該法具有三點優(yōu)越性：一是不用大寒大熱大攻大補之品，無祛邪傷正之弊；二是表里上下同病，治表犯里，治上礙下之時，從樞機調(diào)整治療，可穩(wěn)妥取效；三是為治療某些頑固錯綜之疾另辟蹊徑，或可取意外之功。后世醫(yī)家將其拓展到內(nèi)科雜病的認識、治療和研究中，有效地提高了中醫(yī)的辨證施治水平。

推斷診斷法的應用

推斷診法是六經(jīng)辨證的方法之一，即當證候表現(xiàn)復雜或不典型時，仲景常依據(jù)已知疾病規(guī)律做出初步的推斷。楊錦堂指導學生在《傷寒論》中運用推斷法，闡明其對六經(jīng)辨證體系形成的巨大作用，使我們對《傷寒論》內(nèi)容的理解和對中醫(yī)理論體系科學性以及對當前如何保持繼承中醫(yī)理論固有特色有了更加深刻的認識。

他認為一是《傷寒論》中推斷診斷法的形成背景是認識和實踐相矛盾，產(chǎn)生依據(jù)是知常達變，重要方法是類比法。

二是推斷診斷法僅僅是推斷性診斷，因此，必須提高推斷的可靠程度。而病證與推斷診斷的聯(lián)系程度是推斷法可靠性的決定因素，仲景為提高推斷的可靠程度采取了盡量多的搜集臨床資料、異中求同、同中求異等三個方法，不求癥狀上的相似，而求病機上的相同，只有病機相同，才能提高類比法的可靠性，使推斷更接近于正確診斷。

但推斷畢竟只是認識疾病的開始，而不是認識的完結，因此，仲景《傷寒論》中還采取了直接驗證和間接驗證兩種方法對推斷的結果加以驗證。

三是《傷寒論》中運用的推斷法是科學的，它的作用表現(xiàn)在它是發(fā)現(xiàn)規(guī)律的途徑。仲景對于疾病的認識，總是從已知出發(fā)，從經(jīng)驗出發(fā)，而以揭示診治規(guī)律為目的；在已知和未知之間，在經(jīng)驗與規(guī)律之間，需要一座橋梁，這座橋梁就是推斷。

推斷法的作用還表現(xiàn)在它可以開拓思路，減少盲目性，推斷的形成要求人們有嚴密的思維和廣泛的聯(lián)想力，這就開拓了人們的思路。同時，即使提出一個不完全正確的推斷，也可以排除疾病在某一方面的原因，以便把力量集中到其他方面去觀察。

對立病分證辨證體系

的探討

立病分證是《傷寒論》辨證論治體系中辨證部分的主體結構，也是施治的主要依據(jù)，其嚴格地遵循了疾病的自然規(guī)律，深刻地反映了疾病的本來面目，有機地溝通了證治聯(lián)系，在理論和臨床上具有普遍的指導意義，因此有進一步研究的必要。

一是《傷寒論》立病分證的創(chuàng)立過程，是“由癥到證到病”逐步的認識過程，立病分證的運用過程，則是“由癥到病到證”進化了的認識過程?！秱摗芬员娌橄葘?、為其綱，以辨證為目的、為關鍵的辨證體系，能使憑脈辨證的過程更為簡捷、準確，有利于精確識證和深刻理解病機。

《傷寒論》六經(jīng)病完全是為證而設立，主要是為了說明證的病理基礎在于臟腑經(jīng)絡，為了說明證有多種內(nèi)在特性，為了準確區(qū)別證之異同，從而使人們深刻認識證，把握證。

二是《傷寒論》立病分證辨證體系的內(nèi)容，充滿著辯證法思想和實事求是精神。它既言常又言變，體現(xiàn)出知常達變的辯證觀。立病分證辨證體系是主論傷寒，兼論雜病，體現(xiàn)出疾病本身的規(guī)律及辨證論治的特點和長處。

三是《傷寒論》立病分證辨證體系對后世醫(yī)學產(chǎn)生巨大影響的根本原因。這不僅在于論述具體事物本身，而主要在于它通過立病分證的方式，第一次比較完整而深刻地揭示出了證的內(nèi)涵，并闡明了治療依據(jù)，從而成功地完成了理、法、方、藥的有機統(tǒng)一，奠定了祖國臨床醫(yī)學的基礎。