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絕經過渡期出血的診斷與性激素治療  作為進入過渡期的信號，婦女最常或最先出現的變化是月經異常改變，統(tǒng)稱絕經過渡期子宮出血。 本文圍繞絕經過渡期的內分泌改變，重點闡述引起絕經過渡期出血的內分泌失調及應用性激素進行內分泌治療的方法。  1 絕經過渡期子宮出血的類型 1．1月經頻發(fā)可表現為月經周期縮短，經前出血或經期延長，多為黃體功能不健全所致。 1．2 不規(guī)則子宮出血表現為周期、經期、經量“三不規(guī)”。提示卵巢功能衰退進入無排卵階段。由于子宮內膜受單一雌激素過長時間或過高濃度的影響，發(fā)生不同程度的增生，內膜間質、血管、腺體發(fā)育不同步，當雌激素（E）相對不足時，即可發(fā)生出血。 1．3 月經稀發(fā) 一般指月經周期超過35天，多由于卵巢功能已衰退，排卵稀少，經血量也較少，最后逐步走向絕經 ： 1．4 閉經多發(fā)生于絕經過渡期未期，此時卵巢激素大幅度下降，子宮內膜菲薄，不足以引起撤退性出血，而發(fā)生閉經。 以上的月經改變，并非每個絕經過渡期婦女必然經過的過程，少數婦女也可由正常月經的經量減少而突然進入絕經期。  2 絕經過渡期的內分泌變化 絕經過渡期月經的改變是基于H．P．O軸系和卵巢功能的變化，總的研究表明：絕經過渡期或圍絕經期下丘腦．垂體功能改變，以較高水平的FSH、刺激卵巢殘存卵泡的發(fā)育和分泌性激素。在FSH波動性上升和E波動性下降的平衡失調的過程中，導致過渡期出血。 2．1 卵泡數目減少一卵泡分泌，P 一FSH十（特別在卵泡早期升高明顯），由于排卵功能障礙，導致P不足，一黃體早衰或黃體萎縮不全一月經頻發(fā)，經前出血或經期延長。 2．2 FSH十一E2相對上升，加速卵泡成熟過程一卵泡期縮短一月經周期縮短一月經頻發(fā)。 2．3 卵泡數繼續(xù)減少一卵巢激素分泌減少，負反饋抑制繼續(xù)減退一FSH十十一LH十，卵巢內卵泡耗竭一E2 一月經停止一絕經過渡期結束。 綜合上述，絕經過渡期的子宮出血隨著內分泌的變化出現不同的臨床表現：① 孕激素不足階段：排卵不規(guī)則或偶發(fā)不排卵、月經失調主要表現為周期縮短或短暫閉經，生育能力下降；② 雌激素一過性相對升高階段：月經可完全失去規(guī)律性，由于單一E影響，可出現較嚴重的類經前期綜合征；③ 雌激素低下階段：表現為月經稀發(fā)，月經量減少乃至閉經，并出現潮熱等明顯低E癥狀，以上各階段均可伴有心理情緒變化。  3 絕經過渡期子宮內膜病理變化 根據卵巢功能，有無排卵、黃體功能，以及單一雌激素刺激時血雌激素水平的高低和作用時間的長短，子宮內膜對雌激素反應的敏感性，子宮內膜可以表現出以下不同的變化。 3．1 混合型子宮內膜（irregular shedding of endometrium，ISE）或分泌不良子宮內膜（1uteal phasedefect，LPD）多出現在過渡期早期，黃體功能不健或黃體萎縮不全的患者。 3．2增殖期子宮內膜（proliferative phase of endometri．am，PE）與正常月經周期中的增殖期內膜無區(qū)別，只是在月經后半期甚至月經期，仍表現為增殖期形態(tài)。 3．3 單純型增生（simple hyperplasia，sH）指腺體與間質均增生，有輕至中度的結構異常，細胞無異型性。 3．4 復合型增生（complex hyperplasia，CH）鏡下病變?yōu)橄袤w呈局灶性增生，不累及間質，腺體數目明顯增多，出現背靠背，間質明顯減少，腺體輪廓不規(guī)則，細胞核大、深染，有核分裂，但無不典型性改變。 3．5 不典型增生（atypical hyperplasia，AH）腺上皮細胞異型性明顯，約10％～15％ 可轉化為子宮內膜癌。
4 絕經過渡期子宮出血的診斷和鑒別診斷 確定診斷應排除由于全身疾病和非生殖道疾病所致的出血，以及生殖器官器質性疾病和醫(yī)源性因素所致的出血。 4．1 診斷(1)詳細詢問病史：包括現病史、既往史、個人史、家族史、月經史及生育史，激素治療史及服用抗凝藥、血管擴張藥物史。作為發(fā)病的高危因素，對年齡、體重、身高應引起重視。Farquhar等的研究認為：年齡≥45歲，體重≥90kg，未生育者，有直腸癌家史者，為子宮內膜增生和導致出血的高危因素。此外全身許多疾病如血液病、高血壓、肝臟疾病、免疫及代謝疾病等均可引起子宮異常出血，詢問病史中不可忽略。(2)體格檢查：需進行全面的體格檢查和婦科檢查，以除外器質性病變。(3)輔助檢查：有超聲檢查、分段刮宮活檢內膜、官腔鏡檢查。直接或間接影響婦女內分泌的激素有性激素、甲狀腺素、腎上腺皮質激素及胰島素等，故應結合患者的病情，進行相關的內分泌腺體功能測定。其他檢查方法有子宮輸卵管碘油造影、官腔內生理鹽水注入聲像造影和基礎體溫測定等。 4．2 鑒別診斷需要排除的疾病包括：內分泌疾病如甲狀腺功能減退，可出現月經過多、不排卵；肝臟疾病。影響雌激素的代謝過程以及凝血因子的合成；妊娠有關疾病如各種流產、異位妊娠、葡萄胎、胎盤息肉等；生殖系統(tǒng)腫瘤如子宮頸癌、子宮肌瘤、子宮內膜癌、絨毛膜癌、卵巢分泌雌激素的性索間質腫瘤、輸卵管癌；其他的還有子宮腺肌病、子宮內膜異位癥、子宮內膜息肉、一般或特異性子宮內膜炎、宮體炎、陰道炎、放置IUD（特別是釋放銅和孕激素IUD）、激素類口服避孕藥、避孕針和皮埋劑、性激素治療不當以及服用抗凝藥物及血管活性藥物等醫(yī)源性子宮出血。  5 絕經過渡期子宮出血的治療 治療原則為：出血期迅速止血，血止后調整周期，減少月經量，使安全過渡至絕經。 5．1 精神心理治療：由于社會、家庭、工作壓力等因素，精神過度緊張、過度勞累可誘發(fā)絕經過渡期出血。故應進行心理治療，使身心各方面調整至最佳狀態(tài)，方能使治療取得良好效果。 5．2 止血(1)診斷刮宮術多采用分段刮宮術，刮出物分裝送病檢，既可達到迅速止血目的，又可明確診斷。(2)藥物止血：① 孕激素內膜脫落法：即藥物刮宮法。給患者以足量孕激素使生長之內膜轉變?yōu)榉置谄?，于撤藥后內膜?guī)則脫落，再由內源性雌激素使內膜修復而止血。常用的方法為黃體酮注射劑20～3Omg／曲肌注5～7 天，或安宮黃體酮6．10ms／d，連續(xù)7 ～l0天，前者用藥中內膜轉變較完全，停藥后內膜脫落較全面，較迅速，可優(yōu)先選用，若估計出血較多，可加用丙酸睪酮50mg／d，肌注，3～5天。本法的缺點為：必將導致一次近期的失血，故不宜用于血紅蛋白在60～70g／L以下患者。② 孕激素內膜萎縮法：超聲提示子宮內膜較厚，出血期長，血紅蛋白低于60～70g／L，近期刮宮已除外惡性病變者。方法為用較高劑量合成孕激素：安宮黃體酮10mg／d，連續(xù)22天，婦寧片（醋甲地孕酮）4～8mg／d，連續(xù)22天或婦康片（炔諾酮）2．5～5mg／d，連續(xù)22天均可，目的為對抗雌激素使內膜萎縮。③GnRH．a：通過GnRH-a對垂體的降調節(jié)作用，降低垂體對GnRH．a的敏感性，造成垂體一卵巢功能低下，而達到止血的目的。缺點是價格昂貴，且由于體內雌激素水平的急劇下降，可出現明顯的絕經期癥狀，本法可作為選擇性候選措施。④ 放置含孕酮的宮內節(jié)育器(LNG．IUD)：其機制為在子宮內膜水平起作用，局部高濃度的孕激素使子宮內膜蛻膜化和萎縮，從而減少出血。放置6個月后。20％患者出現閉經，5年后50％患者出現閉經。⑤ 一般藥物止血和糾正貧血。 5．3 調整周期：止血后，應于周期后半期服用孕激素，達到保護子宮內膜，避免單一雌激素刺激，使子宮內膜周期性規(guī)則脫落。方法為：(1)黃體功能不足或排卵障礙所致周期縮短和不規(guī)則出血：周期第l5天開始用安宮黃體酮6—8mg／d，連續(xù)l0～12天。如未如期撤血，可改為每2月撤血1次，直至絕經。(2)雌激素相對增高階段：根據體內雌激素水平，用孕激素反饋抑制促性腺激素水平，從而達到最終抑制雌激素作用，可延長口服孕激素的時間，為防止雌激素過度抑制，可于周期后l0天加服低劑量天然雌激素（倍美力0．3～0．625 mg／d），如未出現如期撤血，應進一步評價卵巢功能。如已進入絕經期，則開始用絕經后HRT。(3)口服避孕藥：周期性地應用含有雌孕激素復方成分的口服避孕藥，如惠式百宮的敏定偶，歐加農的媽富隆，國產的短效口服避孕藥，都能良好地控制周期，同時協(xié)助避孕。但應注意口服避孕藥中的雌激素成分是乙炔雌二醇，生物活性較高，長期使用有增加血栓性疾病的危險。 5、4 手術治療：不是本文重點，不作詳細的介紹。綜合上述，絕經過渡期子宮出血為一常見病和多發(fā)病，近年來，除對出血的內分泌和局部調節(jié)機制進行一些研究外，并無突破性進展。診斷主要通過詳細的病史詢問和查體、必要和有價值的輔 助檢查手段。一旦確定診斷后，根據不同個體采用適宜的治療方法，均可以控制出血。使患者安然渡入絕經期。 |
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