四逆湯對心血管系統(tǒng)保護(hù)作用機(jī)制的探討

四逆湯由附子、干姜、甘草組成，始見于張仲景的《傷寒論》。其中附子大辛大熱，具有回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛的功效，為君藥，其主要成分為烏頭類生物堿干姜性味辛熱，具有溫中散寒、回陽通脈的功效，在四逆湯中可助附子回陽，為臣藥，其主要成分為總揮發(fā)油和姜辣素類化合物。主要藥理作用有強(qiáng)心、耐缺氧、升壓、抗休克、對缺血心肌保護(hù)等。臨床運(yùn)用于凍傷、血栓閉塞性脈管炎、雷諾氏綜合征、冠心病、下肢動脈閉塞以及靜脈血栓形成等。有學(xué)者從能量代謝的角度提出其“驅(qū)散寒邪、回陽救逆”的機(jī)制。其組方較少，配伍簡單，療效確切。本文搜集近幾年關(guān)于四逆湯對心血管作用機(jī)制的研究，試闡述其作用機(jī)理。

對心肌細(xì)胞保護(hù)的作用

1.改善心肌細(xì)胞能量代謝

吳偉康等用垂體后葉素造心肌缺血動物模型，心肌超微結(jié)構(gòu)用電鏡觀察分析，心肌ATP含量用高效液相色譜法測定，四逆湯組缺血心肌線粒體損傷顯著減輕，糖原消耗顯著減少，乳酸濃度顯著下降，心肌營養(yǎng)血流量顯著上升，氧自由基濃度顯著降低。從而發(fā)現(xiàn)四逆湯具有顯著改善缺血心肌能量代謝的作用，該作用與其增加心肌供血和清除氧自由基有關(guān)。

2.對蛋白表達(dá)作用的影響

2.1對內(nèi)皮素的影響

內(nèi)皮素(endothelin，ET)是迄今所知作用最強(qiáng)、持續(xù)最久的縮血管活性多肽。研究認(rèn)為，其在缺血性心臟病的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中起著重要的作用。有學(xué)者用通過測定ET及四逆湯對ET-1表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)四逆湯可顯著降低缺血心肌ET濃度，并推測這可能與四逆湯能有效抑制缺血心肌ET-1基因的表達(dá)及蛋白合成有關(guān)。

2.2對bcl-xl、xSmRNA表達(dá)的影響聶永梅等

用過氧化氫誘導(dǎo)損傷制備乳鼠心肌細(xì)胞氧化應(yīng)激性損傷模型，發(fā)現(xiàn)四逆湯含藥血清有較好的抗氧化應(yīng)激性損傷保護(hù)心肌細(xì)胞的作用，這種保護(hù)作用可能通過增加Bcl-xl xSmRNA的表達(dá)，降低Bcl-xl xSmRNA的表達(dá)來實(shí)現(xiàn)。

2.3對細(xì)胞Caveolin-1和eNOS表達(dá)的影響

劉勇等通過建立同型半朧氨酸(Hcy)損傷EAh)r926細(xì)胞(人臍靜脈內(nèi)皮融合細(xì)胞)模型，通過Westem-blot和熒光定量PCR觀察四逆湯對EAh)r926細(xì)胞內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)和小凹蛋白-1(Caveolin-1)蛋白和mRNA的表達(dá)發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸可能通過增加caveo.1in-1的表達(dá)進(jìn)而抑制eNoS的表達(dá)損傷人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞，而四逆湯通過抑制caveolin-1的表達(dá)從而增加eNOS的表達(dá)。而eNOS的表達(dá)使得NO的產(chǎn)生增加，從而起到保護(hù)心肌細(xì)胞的作用。

2.4對轉(zhuǎn)化生長因子-B，的影響

在心肌纖維化發(fā)展的過程中，轉(zhuǎn)化生長因子一p1(transforming growth factor—B1，TGF.B1)具有重要的作用，細(xì)胞基質(zhì)中，被激活后，與TGF-B1Ⅱ型受體結(jié)合形成受體復(fù)合物，并進(jìn)一步使TBR絲／蘇氨酸激酶激活。而Smads蛋白是絲／蘇氨酸激酶受體的下游信號分子，也是TGF-B受體胞內(nèi)激酶的唯一底物，具有轉(zhuǎn)錄激活作用。

錢孝賢等發(fā)現(xiàn)，四逆湯可以抑制髂動脈損傷后內(nèi)膜TGF-B1的基因和蛋白表達(dá)，減少TGF-B1的產(chǎn)生，從而可以防治血管內(nèi)膜增生和血管狹窄等。

而傳導(dǎo)TGF-B的主要信息分子是Smad2，而Smad7可與Smad2競爭地結(jié)合受體，達(dá)到阻止Samd2磷酸化的目的，阻斷TGF-B1的效應(yīng)，最終達(dá)到抗心肌纖維化作用。

廖火城等用異丙腎上腺素造大鼠心肌纖維化模型，通過免疫組化方法檢測心肌Smad2和Smad7蛋白在心肌的表達(dá)；RT—PCR法檢測Smad2和Smad7 mR—NA表達(dá)。發(fā)現(xiàn)四逆湯可以有效抑制異丙腎上腺素所致的大鼠心肌纖維化，其機(jī)制可能與下調(diào)Smad2表達(dá)和上調(diào)Smad7表達(dá)有關(guān)。

3.調(diào)解NO從而保護(hù)心肌細(xì)胞

目前研究認(rèn)為，在基礎(chǔ)狀態(tài)下血管內(nèi)皮細(xì)胞NO釋放對維持心血管系統(tǒng)處于恒定的舒張活性狀態(tài)，調(diào)節(jié)血壓，調(diào)節(jié)冠狀動脈基礎(chǔ)張力和心肌血流灌注有重要作用。

劉艷等發(fā)現(xiàn)四逆湯可使急性失血性休克大鼠血中NO含量則明顯升高。

錢國強(qiáng)等用實(shí)時熒光定量PCR方法分析各組心肌組織iNOSmRNA，eNOS(細(xì)胞內(nèi)皮型一氧化氮合酶)mRNA表達(dá)的變化，各組大鼠血清中CK—MB、NO的水平變化的方法，發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸四逆湯有效成分組合缺血預(yù)處理對心肌起到了保護(hù)作用，其機(jī)制與上調(diào)eNOS，下調(diào)iNOS表達(dá)，從而調(diào)節(jié)NO產(chǎn)生有關(guān)。

還有學(xué)者推測，四逆湯之所以能誘導(dǎo)心肌延遲預(yù)適應(yīng)，可能與絲裂原活化蛋白激酶p38的激活有關(guān)。p38MAPK的激活與PKC的激活緊密相連，而PKC的激活又與NO的含量呈正相關(guān)。

4.對細(xì)胞因子的作用

至慢性心力衰竭是多種心血管疾病的終末表現(xiàn)。心衰代償期，心排血量減少，交感神經(jīng)系統(tǒng)，腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RASS)，下丘腦一垂體系統(tǒng)均被激活，炎性細(xì)胞因子如TNF-a 、IL-1B分泌增多，對心血管系統(tǒng)功能的維持具有一定作用。在充血性心力衰竭(CHF)時，機(jī)體常伴隨著免疫激活和炎癥反應(yīng)，其中趨化因子作為一類重要的炎癥介質(zhì)參與了疾病的發(fā)展過程。此外，最初在1986年美國麻省理工學(xué)院癌癥研究中心的Baltimore和麻省Whitehead生物醫(yī)學(xué)研究所的Rwiansen發(fā)現(xiàn)的近年研究發(fā)現(xiàn)的重要核轉(zhuǎn)錄因子NF-KBt在信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑所介導(dǎo)的炎性反應(yīng)及其與細(xì)胞凋亡的關(guān)系，在心力衰竭發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用。

黃波等 一用卡托普利做陽性對照藥，與心衰模型組比較，使用四逆湯及卡托普利均能降低心衰模型大鼠BNP(血清中腦鈉素)及IL-6水平。

CaN(鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶)作為細(xì)胞內(nèi)Ca2’敏感的信號物質(zhì)，在心衰的發(fā)展中起重要作用。實(shí)驗(yàn)揭示心肌細(xì)胞內(nèi)存在一條新的致心功能恢復(fù)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，即CaN—NFAT3(活化T細(xì)胞核因子)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，而細(xì)胞內(nèi)Ca2’升高是啟動這條信號通路的起始信號。當(dāng)胞內(nèi)Ca2’增高時，CaN可使核轉(zhuǎn)錄因子NFAT3脫磷酸，使之轉(zhuǎn)位人核，再與另一轉(zhuǎn)錄因子GA.TA4相互作用，最終引起心功能恢復(fù)。

苗維納等 研究了四逆湯對細(xì)胞信號因子的影響，從而發(fā)現(xiàn)了其抗心衰的作用機(jī)制。他們通過實(shí)驗(yàn)檢測了心肌組織CaN活性、去磷酸化NFATc蛋白的相對表達(dá)、鈣含量、及IL-2和IL-4的含量，從而發(fā)現(xiàn)四逆湯對細(xì)胞Ca2’一鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶一活化T細(xì)胞核因子(ca“／CaN—NFATc)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。而且IL-2及IL-4的含量顯著減低，說明四逆湯在治療心力衰竭過程中降低IL-2、IL-4含量起了關(guān)重要的作用。

對血管的保護(hù)作用

1.對腎性高／lltN的作用

有研究表明，四逆湯可能通過調(diào)節(jié)腎性高血壓大鼠心、腦、腎內(nèi)血管活性物質(zhì)的表達(dá)及其血液內(nèi)的有效含量，而發(fā)揮血壓調(diào)節(jié)作用。郭云良等通過研究表明，sT組大鼠血壓明顯低于。腎性高血壓組。大鼠血清NO、血漿CGRP(降壓素基因相關(guān)肽)和ET(內(nèi)皮素)含量四逆湯組均明顯高于腎性高血壓組，大鼠心、腎ETRA(組織內(nèi)皮素受體A)表達(dá)水平四逆湯組均明顯低于腎性高血壓組。

2.對動脈粥樣硬化的影響

研究表明，神經(jīng)酰胺作為第二信使在細(xì)胞功能的調(diào)節(jié)中有重要作用，并認(rèn)為它是細(xì)胞程序性死亡的胞內(nèi)信號。細(xì)胞凋亡在動脈粥樣硬化形成起著重要作用。四逆湯可明顯縮小主動脈內(nèi)膜脂質(zhì)斑塊面積，降低動脈組織神經(jīng)酰胺濃度，減少血管壁細(xì)胞凋亡的數(shù)量，具有較好的抗動脈粥樣硬化的作用。

用膽固醇高脂飲食喂養(yǎng)新西蘭大白兔后觀察主動脈病理、主動脈粥樣硬化斑塊面積、血脂及血漿丙二醛含量，發(fā)現(xiàn)四逆湯可顯著縮小主動脈斑塊面積與及厚度；降低血清TC、TG、LDL-C、apoB，降低丙二醛的含量。四逆湯低劑量組效果優(yōu)于四逆湯高劑量組。

黃河清等研究發(fā)現(xiàn)，四逆湯能增加血流中的NO含量，減少血清中的ET含量，通過抑制血小板的黏附聚集及白細(xì)胞黏附、擴(kuò)張血管等抑制血栓形成。還有研究表明，四逆湯可抑制動脈損傷后血管平滑肌細(xì)胞(VSMCS)增殖，誘導(dǎo)VSMCS凋亡。

3.對腦缺血的作用

顏建云等應(yīng)用大鼠大腦中動脈局部阻塞(MCAO)模型，觀察四逆湯對腦缺血大鼠的神經(jīng)功能、丙二醛(MDA)和神經(jīng)酰胺含量、超氧化物歧化酶(SOD)活性以及bax、bcl-2表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)四逆湯組腦含水量、MDA含量、神經(jīng)酰胺含量、bax基因在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平的表達(dá)明顯低于缺血模型組，神經(jīng)功能評分、SOD活性、Bcl-2蛋白的表達(dá)高于缺血模型組。

結(jié)語

四逆湯為回陽救逆急救的千古良方，在臨床中可用于治療各種原因所致的休克，對心力衰竭、心肌梗死等心源性休克尤為適宜，亦可用于肺心病、肺炎、中毒性休克以及脫水所致的虛脫，血壓下降；其次，消化系統(tǒng)的某些疾病如慢性腹瀉、慢性痢疾、胃下垂以及垂體、甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)功能低下等皆可用此方治療，對放射性白細(xì)胞減少癥、肝膿腫、復(fù)發(fā)性口腔炎、咳喘等辨證屬于虛寒的急慢性疾病，均有良好療效。隨著病理生理研究的不斷深入，四逆湯以其療效確切，組方簡單，因而對其作用機(jī)制的研究也較深入。四逆湯很多的作用機(jī)制還有待進(jìn)一步明確，其現(xiàn)代疾病的臨床應(yīng)用相信也會隨著越來越深入的藥理機(jī)制的研究得到更廣泛的應(yīng)用。