近年來支氣管哮喘(以下簡稱“哮喘”)的發(fā)病率和病死率在世界范圍內呈逐年增加的趨勢，已經(jīng)引起國內外高度重視。最新的GINA提出“以達到并維持哮喘臨床控制為目標”的治療模式，主要通過長期．的激素吸人治療來達到目標，但有時往往難以奏效，同時長期使用激素的副作用由此而增加，特別對于小兒支氣管哮喘的治療頗為棘手。吾師王志英教授師從全國名老中醫(yī)、“國醫(yī)大師”周仲瑛教授，深得其真?zhèn)鳎又嗄甑呐R床經(jīng)驗，在呼吸系疾病的中醫(yī)診治中頗有見解，尤其擅長治療支氣管哮喘。現(xiàn)對王師診治支氣管哮喘經(jīng)驗進行總結提煉，為吾輩能在以后的臨床中更好的掌握和靈活運用，同時以供同行參考。

　　1發(fā)作期

　　1．1降氣平喘、祛風化痰為治療大法哮喘多發(fā)于春秋兩季，具有明顯季節(jié)性，發(fā)作前多有鼻癢、眼癢、鼻塞、噴嚏、流涕等先兆癥狀，發(fā)病迅速，時發(fā)時止，反復發(fā)作，發(fā)作時有痰鳴、氣喘等特點，與風邪“善行數(shù)變”性質相符，因此王師認為“風痰阻肺”是哮喘病急性發(fā)作時的主要病機。如平素最常見因外感觸發(fā)，首先表現(xiàn)為上呼吸道的感染，又可見吸入花粉、煙塵、異物、動物毛屑等引發(fā)者，治療一般以宣肺祛邪，王師喜用麻黃、蘇葉子、防風、蒼耳草等，并囑病者禁食能觸發(fā)哮喘的食物。

　　1．2痰夾瘀血亦當重視哮喘久發(fā)者，氣機升降失常，出現(xiàn)肺氣郁滯，清·吳澄曰：“氣滯者血也滯也，血不自行，隨氣而行，氣滯于中，血因停積，凝而不散，愈滯愈積愈滯?！睔鉁t血瘀，可見哮喘有痰夾瘀血為患者。臨床見面色晦暗、口唇青紫、舌質紫暗或有瘀斑、瘀點等體征，此為氣滯血瘀之候。王師認為瘀血為痰氣交阻繼發(fā)的病理因素，即“久病人絡”多見于哮喘久發(fā)，反復難以控制者，治療上當有是證用是藥，以降氣化痰為主，加入活血化瘀藥，肺絡宣通，可增強療效。王師平素喜用桃仁、當歸、川芎等活血化瘀類藥物。桃仁能破血行瘀、潤燥滑腸，同時具有止咳平喘功效；當歸既能補血，又能活血止痛、止咳平喘，《本經(jīng)》謂“主咳逆上氣”；川芎辛散溫通，既能活血，又能行氣，為血中氣藥，善治血虛氣滯證。

　　1．3咳嗽變異性哮喘(cvA)治當辨證結合辨病  咳嗽變異性哮喘雖以咳嗽為主要臨床癥狀，歸屬于慢性咳嗽范疇，但其病機既有肺氣上逆是咳嗽特點，又有氣道高反應性特征。本病在兒童常見，夜間癥狀較為明顯，白天可正常。王師認為此為“哮證”發(fā)作前期，如不積極治療將發(fā)展成典型哮喘，病因以風邪為主，治療將其納入哮喘范疇，主張辨證當結合辨病，在止咳化痰同時，輔以祛風化痰、降氣平喘，以達解痙目的。王師平時用“三拗湯”為底方，其中麻黃有宣肺平喘、祛肺風作用，同時善用“僵蠶、蟬蛻”對，以及蒼耳草、防風等藥，寓有祛風抗過敏之意。通過祛風可使風邪外達，肺氣得以宣發(fā)，清肅之氣得以下行，氣道通利則咳嗽自解，從而不至于發(fā)展為典型哮喘。

　　1．4祛風化痰善用蟲類藥物  臨床中見王師喜用僵蠶、蟬蛻、地龍、露蜂房、全蝎等蟲類藥，此有祛風抗過敏之意，達到解痙平喘目的。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究表明此類藥物具有舒展支氣管平滑肌，緩解支氣管痙攣，阻斷交感神經(jīng)節(jié)傳導，抗炎、抗過敏作用，同時另一方面因“咳喘為病，多為頑疾，久病必瘀”，而蟲類藥均有祛瘀通絡之功，乃一舉兩得。當然王師認為用此類藥有耗氣傷陰之弊，臨床運用時當酌情配伍，不可濫用，中病即止。

　　1．5虛實夾雜，發(fā)作期未必盡攻實  哮喘的治療習以“發(fā)時治標，平時治本”為原則，但日久反復發(fā)作者，由于痰濁久蘊，氣陰耗損，肺脾腎三臟漸虛，肺虛則不能主氣，脾虛則生痰蓄肺，腎虛則攝納失常。即使在發(fā)作期，亦可見到咳喘痰鳴、氣短、疲乏、自汗、脈虛無力等正虛邪實之象。因此，王師認為此時當虛實兼顧，不可單純拘泥于攻邪，尤其是大發(fā)作有喘脫傾向者，更應重視回陽救脫，急固其本。

　　2緩解期

　　哮喘緩解期的治療歷來都推崇丹溪古訓“既發(fā)以攻邪氣為急，未發(fā)以扶正氣為主”，故絕大多數(shù)醫(yī)家在未發(fā)作時從本、從扶正氣治療為主。但王師認為病因“痰飲留伏、結成窠臼、潛伏于內”，在緩解期依然存在，為哮喘反復發(fā)作難以治愈的根本原因，因此哮喘緩解期不僅表現(xiàn)為肺脾腎三臟的虧虛，同時又有痰飲內伏的病機特點，往往因“內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰”，故治療予扶正固本的同時，還應適當兼顧祛邪，方能控制或減少復發(fā)。哮喘緩解期一般辨證分為“肺脾氣虛”和“肺腎兩虛”經(jīng)典的兩型，但王師認為對于緩解期皆有肺脾腎三臟之虛，臨床有時難以明確區(qū)分，辨證不能僅僅體現(xiàn)臟腑虧虛之證上，還應體現(xiàn)邪實一面，治療勿忘祛邪。據(jù)此王師常辨證分為3型：肺腎氣虛、寒痰內伏；肺腎陰虛、痰熱內蘊和脾腎兩虛、風痰內阻。附典型病例

　　(1)發(fā)作期病例

　　徐某，女，31歲，2008年12月1 日初診。自幼有哮喘病史，主要發(fā)作于春秋兩季，常因感冒而誘發(fā)，體型偏胖，平素全身乏力，貪涼，喜飲冷飲。此次因感冒再次發(fā)作，訴氣喘、胸悶，喉間有痰鳴之聲，稍咳，痰不易咯出，舌苔薄黃，質暗紫，脈細滑。證屬痰熱蘊結、肺失宣降，治以清熱宣肺、降氣平喘。方藥如下：炙麻黃69，桃仁109，杏仁109，炒黃芩109，蒼耳草159，炙僵蠶109，蟬蛻69，炙桑白皮109，貝母109，前胡109，瓜萎皮109，紫蘇子l09，射干109，降香59，地龍109，平地木109。7劑，水煎服，1劑／d。患者服7劑后，訴氣喘稍有緩解，但口干較著，大便偏干，小便黃，舌苔薄黃膩，質暗紫，脈細滑。此時夾有氣陰兩虛、肺絡不暢之簇，原方加以益氣養(yǎng)陰、活血通絡，上方去瓜蔞皮、降香，加全瓜蔞159，熟大黃69，丹參109，太子參129，南北沙參各109，大麥冬10g。服5劑后氣喘、咳嗽癥狀基本緩解，王師囑其癥狀控制后，轉入緩解期進一步治療。

　　按：本例患者自幼發(fā)病，哮喘反復發(fā)作，痰濁久蘊、氣陰耗損，肺脾腎三臟漸虛。發(fā)作之時已夾有虛象，治療上若僅僅攻邪，則有耗損正氣之弊。王師治療此患者未拘泥“發(fā)時治標，平時治本”原則，而是辨證論治結合臨床實際，認為應虛實兼顧，在清熱宣肺、降氣平喘的基礎上加以太子參、南北沙參、大麥冬等益氣養(yǎng)陰藥；因“久病人絡”，有氣滯血瘀之象，予以丹參、桃仁、全瓜蔞等活血通絡。最為關鍵之處在于待發(fā)作期緩解后，于緩解期進一步防治，達到明顯減少哮喘復發(fā)次數(shù)、減輕復發(fā)程度，乃至達到不發(fā)作，此乃為治療萬全之策。

　　(2)緩解期病例

　　江某，男，51歲，2008年7月11日再診?；颊呒韧小爸夤芟辈∈?0年，每年秋冬季均有發(fā)作，一年均大發(fā)作2—3次，經(jīng)降氣平喘、祛風化痰治療后緩解?；颊吣壳跋醋鳎加锌人钥┨?，咯吐少量白色稀痰，受涼后偶發(fā)胸悶，平素畏風、怕冷，喜食熱飲。擬進行緩解期抗復發(fā)治療?；痉剿幦缦拢狐S芪12g，補骨脂10g，胡桃肉l0g，山萊萸10g，五味子5g，仙靈脾10g，甘杞子10g，姜半夏10g，款冬花10g，廣地龍10g，僵蠶10g，蟬蛻6g。服藥期間如哮喘發(fā)作按照急性發(fā)作處理。服藥8個月來癥狀得到很好控制，季節(jié)交換時未有大發(fā)作，說明治療有效，根據(jù)情況服用半年后可停藥，繼續(xù)觀察，注意平素飲食、起居調養(yǎng)。

　　按：此例為緩解期鞏固治療者，辨證屬“肺腎氣虛、寒痰內伏”型，予以“溫化寒痰、補益肺腎”。方中黃芪補氣固表，使肺氣充盛，宣降自如，伏痰難以停留于肺；補骨脂、胡桃肉補腎納氣平喘，溫補腎陽，蒸化痰液；甘杞子、山茱萸、五味子補肝腎之陰，以此達“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”；姜半夏、款冬花溫肺化痰，止咳平喘；廣地龍、僵蠶、蟬蛻等蟲類藥祛風解痙，以祛頑痰。諸藥相合共奏溫化寒痰、降氣平喘之功，則頑疾可除也。

　　3結  語

　　王師治療哮喘以“發(fā)時未必皆實，故不盡攻邪；平時未必皆虛，亦非全恃扶正”為指導原則，將“祛風化痰、調節(jié)臟腑”貫穿哮喘治療的始終。發(fā)作期以“降氣平喘、祛風化痰”為治療大法，同時注重緩解期治療。