護理干預(yù)在游離皮瓣修復(fù)頭面頸部巨大軟組織缺損患者中的應(yīng)用

摘要：目的：觀察護理干預(yù)在游離皮瓣修復(fù)頭面頸部巨大軟組織缺損術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：對23例頭面頸部巨大軟組織缺損應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)(股前外側(cè)皮瓣15例，腹壁下動脈穿支皮瓣5例，上臂外側(cè)皮瓣3例)患者的護理措施及效果。結(jié)果：23例皮瓣全部成活，1例發(fā)生動脈危象.經(jīng)手術(shù)取栓重新吻合后皮瓣成活，1例發(fā)生遠端表皮起水皰，1例發(fā)生脂肪液化，均經(jīng)換藥治療后愈合，皮瓣外觀良好。結(jié)論：游離皮瓣修復(fù)頭頸部巨大軟組織缺損修復(fù)護理重點是有效的心理護理和基礎(chǔ)護理，做好疼痛的護理，及時發(fā)現(xiàn)動靜脈危象并處理，提高皮瓣的成活率。

關(guān)鍵詞：護理干預(yù)；頭面頸部缺損；缺損修復(fù)；游離皮瓣

因外傷、瘢痕及腫瘤切除后導(dǎo)致的頭面頸部軟組織缺損、骨外露在臨床上較常見。我院自1999年11月～2010年l2月對23例頭頸部巨大軟組織缺損應(yīng)用游離皮瓣進行修復(fù)患者進行有效的護理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)有效的心：哩護理和做好疼痛的護理，及時發(fā)現(xiàn)動靜脈危象及護理并發(fā)癥發(fā)生，是提高皮瓣的成活率關(guān)鍵，現(xiàn)報道如下：

1.資料與方法

1.1一般資料

本組23例，男15例，女8例，年齡7～5O歲。軟組織缺損原因：外傷后缺損6例，電擊傷5例，瘢痕攣縮切除后缺損8例，惡性腫瘤切除后缺損4例，其中骨外露或部分骨壞死8例。手術(shù)時機：瘢痕攣縮切除后缺損及惡性腫瘤切除后缺損為擇期修復(fù)，外傷性缺損及電擊傷均在傷后7-14d軟組織壞死界限清楚、創(chuàng)面感染控制后手術(shù)修復(fù)。股前外側(cè)皮瓣15例，腹壁下動脈穿支皮瓣5例，上臂外側(cè)皮瓣3例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法

缺損部位和游離皮瓣的選擇。頭部軟組織缺損9例，應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣9例，切取皮瓣面積8cmxllcm～15cmx22cm。頸部軟組織缺損8例，其中應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣3例，切取皮瓣面積6cm~llcm，8cmx16cm；腹壁下動脈穿支皮瓣5例，切取皮瓣面積4cmx9cm～8crax16cm。面部軟組織缺損6例，其中應(yīng)用上臂外側(cè)皮瓣3例，切取皮瓣面積4cmX6cm一5cmx9cm；游離股前外側(cè)皮瓣3例，切取皮瓣面積6cm~10cm～8cmx1lcm。皮瓣血管的選擇：股前外側(cè)皮瓣選用旋股外側(cè)動脈降支及其伴行靜脈，腹壁下動脈穿支皮瓣選用腹壁下動脈及其伴行靜脈，上臂外側(cè)皮瓣選用橈側(cè)副動脈及其伴行靜脈。受區(qū)血管選擇：面頸部缺損均使用頸橫動靜脈或甲狀腺上動脈、頸內(nèi)靜脈的屬支，頭部缺損使用顳淺動靜脈。所有血管均采用端端吻合的方式。手術(shù)分兩組同時進行，一組負責創(chuàng)面清創(chuàng)、瘢痕切除，腫瘤病例由耳鼻咽喉頭頸外科負責切除腫瘤及受區(qū)血管的顯露，一組負責游離皮瓣的制取、血管吻合及刨口的關(guān)閉。

1.2.2護理方法

1.2.2.1心理護理

患者由于大多經(jīng)歷突發(fā)外傷及多次手術(shù)，人院后又要做各項檢查及擔心皮瓣移植后能否成活等，會出現(xiàn)焦慮不安的情緒，因此醫(yī)護人員應(yīng)以熱情、親切的態(tài)度和患者接觸，觀察和分析患者的心理特點，實施認知療法，進行有效的心理干預(yù)，與患者溝通，詳細講解移植皮瓣的方法及術(shù)后注意事項。認真解答患者提出的問題，使之對手術(shù)的陌生與恐懼得到解釋與排解，使患者意識到自己被醫(yī)護人員所重視，有效建立安全感和信任感。使患者以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

1.2.2.2術(shù)后護理

①環(huán)境準備游離皮瓣對溫度的要求比較高，為防止轉(zhuǎn)移皮瓣血管痙攣、促進血管擴張，宜保持室溫在25℃以上，相對濕度在80％以上。并用40～60W鵝頸燈照射7-14d以利于保暖，距離以不燙手為宜，，定時開窗通風，保持病室空氣新鮮及床單整潔、舒適。用臭氧消毒機24h進行病房空氣消毒，以減少細菌繁殖，預(yù)防交叉感染。病房內(nèi)禁止吸煙，因為香煙中的尼古丁等物質(zhì)既容易損害血管內(nèi)皮細胞，又是血小板吸附劑，易造成血管痙攣與栓塞目。②實施體位干預(yù)術(shù)后體位取110。一120。半臥位，頭部適當給予制動，必要時在患者頭部兩側(cè)置沙袋固定。保持患者舒適體位，頭略偏向血管吻合側(cè)，可以放松頸部，有利于靜脈回流及皮瓣的供血，減輕術(shù)區(qū)及頭面部水腫，也可以改善呼吸。避免過度牽拉或壓迫皮瓣血管影響皮瓣成活。③實施疼痛干預(yù)對患者進行全面的評估：手術(shù)后判斷麻醉失效后，根據(jù)麻醉方式進行全面評估：氣管內(nèi)麻醉、硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉患者每小時評估一次，共評估四次；局部麻醉患者每小時評估一次，共評估兩次。并與主管醫(yī)生一起，實施疼痛干預(yù)。措施包括以下內(nèi)容：a.保持病室環(huán)境安靜舒適，減輕患者心理負擔。b.避免引起疼痛加重的因素，如體位不當、固定過緊、傷肢的位置、角度異常、操作頻繁等當疼痛評分≤3分時，實施非藥物干預(yù)措施，如給患者心理疏導(dǎo)分散注意力、理治療(按摩、熱敷患肢)、音樂療法等。d.對于疼痛評估≥5分者，報告醫(yī)生，給予鎮(zhèn)痛處理，按時給藥，實施藥物干預(yù)措施。并關(guān)注特殊人群，如兒童、老年人，用最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果。④游離皮瓣的色澤觀察對患者進行全面的評估：手術(shù)當天每半小時觀察一次，術(shù)后1—2d每小時觀察一次，術(shù)后3～5d每2h觀察一次，觀察皮瓣皮溫、皮色、毛細血管返流及皮瓣腫脹程度、彈性情況等，必要時針刺皮瓣，觀察皮瓣出血情況。皮瓣由淡黃、淡黃微粉到淡紅，說明皮瓣成活。術(shù)后如皮瓣出現(xiàn)暗紅色或表面蒼白，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。有1例股前外側(cè)皮瓣修復(fù)頸部軟組織缺損，術(shù)后18h由于dx)L頭部扭轉(zhuǎn)，引起皮瓣張力過大，受區(qū)血管充血水腫，發(fā)生動脈危象，皮瓣呈花斑狀，雖經(jīng)過調(diào)整體位，應(yīng)用解痙藥效果不明顯；后經(jīng)手術(shù)取栓重新吻合后皮瓣成活。修復(fù)頸部軟組織缺損需觀察有無皮瓣下血腫壓迫氣管致呼吸道梗阻、窒息。⑤藥物護理常規(guī)使用”三抗”藥物，即使用罌粟堿、654—1I抗血管痙攣，使用雙嘧達莫片口服，靜滴低分子右旋糖酐+丹參注射液改善血循環(huán)，使用抗生素抗感染，成人每日輸液量保證3000ml，以保障充足的血液循環(huán)。一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣蒼白或腫脹呈暗紫色，或毛細血管返流不明顯或特快，可先用抗血管痙攣藥一次，如無好轉(zhuǎn)，即應(yīng)急診手術(shù)探查，爭取在6—8h內(nèi)重建血供。⑥術(shù)后營養(yǎng)支持術(shù)后營養(yǎng)不良會影響重要器官功能，增加并發(fā)癥發(fā)生：如感染、皮瓣壞死等。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是促進康復(fù)的重要措施之一。術(shù)后12—24h給予鼻飼，限制吞咽和咀嚼，以減少經(jīng)口進食對局部傷口污染和對皮瓣、血管吻合處牽拉的張力。鼻飼勻漿膳5-6次，d，中間加用果汁或溫開水、湯類，10～12d后可經(jīng)口進軟食，保證營養(yǎng)支持。

2.結(jié)果

本組有1例股前外側(cè)皮瓣術(shù)后18h出現(xiàn)動脈危象，經(jīng)手術(shù)探查取出血栓，切除病變段血管，取前臂表淺靜脈移植橋接重建血運，皮瓣成活。l例上臂外側(cè)皮瓣術(shù)后3d出現(xiàn)遠端表皮水皰，色澤稍暗，經(jīng)間斷拆線減張、換藥后愈合。1例腹壁下動脈穿支皮瓣術(shù)后出現(xiàn)皮瓣邊緣少部分脂肪液化，予換藥后愈合。其余病例皮瓣均順利成活。術(shù)后隨訪3個月～1Oa，皮瓣外觀良好。

3.討論

本組病例頭面頸部巨大軟組織缺損，部分合并骨外露或部分骨壞死，均無法直接拉攏縫合、鄰近隨意皮瓣修復(fù)或頭面部軸型組織瓣，植皮修復(fù)外觀、功能差。且我院在游離皮瓣移植方面積累了較成熟的經(jīng)驗。有游離皮瓣移植的技術(shù)條件，因此本組采用游離皮瓣移植的方法修復(fù)頭面頸部巨大軟組織缺損取得良好效果。護理上針對病人潛在護理問題進行護理干預(yù)，體會到游離皮瓣修復(fù)頭面頸部巨大軟組織缺損術(shù)，護理上重點監(jiān)測患者生命征尤其是呼吸情況，有效控制疼痛，密切觀察皮瓣血運及時發(fā)現(xiàn)血管危象并處理，是保證皮瓣成活的關(guān)鍵。同時進行心理護理及康復(fù)知識的指導(dǎo)，加強藥物護理及營養(yǎng)支持是減少術(shù)后危險因素、促進患者早日康復(fù)的有力措施。