護理人員HIV職業(yè)暴露及防護研究探索

護理人員工作在臨床一線，工作環(huán)境中存在許多物理性、生物性、化學性和社會心理性等職業(yè)危害因素，護理人員的職業(yè)安全近年來倍受關(guān)注Ⅲ。艾滋病(AcquiredImmuneDeft—ciencySyndrome，AIDS)病毒(HumanlmmunodeficiencyVi—rus，HIV)是護理人員生物性職業(yè)危害因素之一，目前已成為嚴重威脅護理人員身心健康的職業(yè)危害因素。雖然護理人員職業(yè)接觸感染HIV的概率小，但一旦被感染，護理人員的身心健康將受到嚴重威脅。因此，本文就護理人員HIV職業(yè)暴露的現(xiàn)狀、原因和防護措施的國內(nèi)外研究進展進行綜述，以引起業(yè)界人士對HIV職業(yè)暴露和防護的重視，為H1V職業(yè)暴露防護研究提供思路，以盡量降低護理人員HIV暴露職業(yè)危害水平，保障護士人力資源的可持續(xù)發(fā)展。

1.HIV職業(yè)暴露研究現(xiàn)狀

1.1HIV職業(yè)暴露的定義

美國醫(yī)務(wù)人員HIV職業(yè)暴露的定義為：艾滋患者的血液或具有傳播性的體液，包括精液、陰道分泌物、腦脊液、滑膜液、胸腔液、腹腔液、心包液、羊水及含有HIV的實驗室樣本(如離體的組織、器官培養(yǎng)基和培養(yǎng)液)，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員破損的皮膚、粘膜(如針刺傷或利器割傷，或接觸了醫(yī)務(wù)人員有皸裂、擦傷或患有皮炎的皮膚和粘膜)進入體內(nèi)，或醫(yī)務(wù)人員皮膚、粘膜較長期(數(shù)分鐘或更長時間)接觸患者的血液和體液，或接觸面積較廣泛時(未明確定義)。該定明確指出了護理人員HIV職業(yè)暴露的傳染源和傳播途徑。

與美國的相比，我國衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》對HIV職業(yè)暴露的定義內(nèi)涵是一樣的。

1.2HIV職業(yè)暴露發(fā)生情況

近年來艾滋病的一些預(yù)防和治療措施初顯成效，但是艾滋病仍然在全球迅速蔓延。我國也不例外，艾滋病已進人廣泛流行期，人群中HIV感染者迅速增長。由于人群中HIV攜帶者比例逐年上升、HIV感染者就診比例逐年上升、HIV感染者無癥狀潛伏期長、艾滋患者生存期延長、護理工作的職業(yè)特點和護理人員缺少AIDS職業(yè)安全知識等各種主客觀因素，護理人員HIV職業(yè)接觸感染風險越來越大。到目前為止，美國等十多個國家至少有95例HIV職業(yè)接觸感染，其中5O例為護士，占53。我國目前還未見護士發(fā)生HIV職業(yè)接觸感染的報道，但護理人員HIV職業(yè)暴露很常見，國內(nèi)護理人員HIV職業(yè)暴露率為62.8～98。我國近年來HIV職業(yè)暴露的情況不斷發(fā)生，呈逐年上升的趨勢，2000年較l999年增長近2倍，較1997年增長5倍[4]。所以，隨著HIV職業(yè)暴露機會增多，護理人員HIV職業(yè)接觸感染的威脅不斷增加。

l.3HIV職業(yè)暴露的流行病學特征

1.3.1HIV職業(yè)暴露的危險因素

護理人員是HIV職業(yè)暴露高危人群，主要危險因素是工作崗位性質(zhì)。根據(jù)接觸血液和使用有創(chuàng)性操作的機會的多少，外科、婦產(chǎn)科、口腔科、血庫、檢驗科、血液透析室等科室護理人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露概率更大。護理人員HIV職業(yè)暴露與工作強度密切相關(guān)，工作忙碌時HIV職業(yè)暴露機會大。另外，工作經(jīng)驗少、技術(shù)不熟練、低學歷也是護理人員HIV職業(yè)暴露的危險因素。

1.3.2HIV職業(yè)暴露源、暴露途徑和暴露方式

HIV職業(yè)暴露源主要是艾滋患者的血液或具有傳播性的體液，包括精液、陰道分泌物、腦脊液、滑膜液、胸腔液、腹腔液、心包液、羊水及含有HIV的實驗室樣本(如離體的組織、器官培養(yǎng)基和培養(yǎng)液)。護理人員大部分是暴露于血液，美國每年有5000起血源性HIV職業(yè)暴露]。護理人員HIV職業(yè)暴露途徑有兩個：一個途徑是經(jīng)破損的皮膚和或非常胃腸道粘膜，另一個途徑是經(jīng)完整的皮膚和或牯膜。護理人員HIV職業(yè)暴露途徑主要是經(jīng)破損皮膚和或粘膜，以破損皮膚為主。銳器傷是造成護理人員皮膚破損的主要原因。銳器傷頻發(fā)的護理操作有做完操作后將針帽套回到注射器、分離針頭與注射器、對針頭回收毀型和手術(shù)等操作過程中傳遞器械、刀片或縫針等物品。針刺傷是醫(yī)療環(huán)境中常見的皮膚損傷，約占銳器傷的8O。針刺傷是護理人員中常見的皮膚損傷，美國約有62.1護士有針刺傷的經(jīng)歷，我國不同醫(yī)院的護士針刺傷發(fā)生率差異很大，有的高達88.9％]。所以針刺傷是護理人員HIV職業(yè)暴露主要途徑。根據(jù)暴露源和暴露途徑，護理人員HIV職業(yè)暴露方式可分為兩種：一種是護理人員通過針刺傷等因素引起的破損皮膚和或粘膜接觸患者含HIV病毒的體液，另一種是護理人員通過完整皮膚和或粘膜在接觸時間長、面積廣泛等情況下暴露于患者含HIV病毒的體液[7]。

1.3.3HIV職業(yè)暴露感染風險

HIV職業(yè)接觸感染的概率取決于HIV職業(yè)暴露方式。一次針刺傷(針頭被含HIV病毒血液污染)引起HIV職業(yè)接觸感染的概率是0.32，空心針刺傷、深的針刺傷、污染針頭血液中HIV病毒量大(>1500X10?？截?SPAN lang=EN-US>/m1)均明顯增加針刺傷引起HIV職業(yè)感染概率。一次經(jīng)破損粘膜接觸含HIV血液的職業(yè)暴露引起HIV職業(yè)接觸感染的概率是0.03。另外，暴露源中HIV病毒載量、基因型、耐藥性以及被暴露者當時免疫狀態(tài)也是HIV職業(yè)暴露感染風險的重要影響因素。經(jīng)空氣和完整皮膚粘膜的H1V職業(yè)接觸感染的概率目前還未確定。雖然單次HIV職業(yè)接觸感染HIV概率較小，但是護理人員HIV職業(yè)接觸感染風險是累積性的]，所以護理人員終身HIV職業(yè)接觸感染風險超出了社會可接受水平。

2.HIV職業(yè)暴露常見原因

2.1客觀原因

護理人員HIV職業(yè)暴露主要有四個客觀原因首先，我國人群中HIV攜帶者總數(shù)大。據(jù)估計至2007年底我國有7o萬存活的HIV潛伏感染者和艾滋病患者。

近2O年來，我國HIV病毒攜帶者總數(shù)一直呈增長趨勢，隨著AIDS治療效果的提高，AIDS患者生存期明顯延長也必將使我國人群中HIV病毒攜帶者總數(shù)進一步增加。第二，艾滋患者就診率上升。艾滋病的平均潛伏期為9.5年，越來越多的HIV感染者進入臨床癥狀期，越來越頻繁地接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。第三，護理的職業(yè)特點。零距離接觸患者，在各種臨床護理操作中皮膚粘膜經(jīng)常暴露于患者血液等體液的職業(yè)特點是護理人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露的重要原因之一。最后，HIV攜帶者難以識別。HIV感染人群由一般高危人群向一般人群擴散、HIV感染無癥狀潛伏期長和對個體HIV感染狀態(tài)嚴格保密的規(guī)定等特點使HIV攜帶者難以識別，這增加了護理人員HIV職業(yè)暴露機會?？傊?，以上4個因素是護理人員HIV職業(yè)暴露發(fā)生率不斷升高的客觀原因。

2.2主觀原因

2.2.1HIV職業(yè)安全教育缺乏

HIV職業(yè)安全教育在預(yù)防護理人員HIV職業(yè)暴露中起主要作用。我國醫(yī)學院校護理職業(yè)安全教育缺失是我國護理人員HIV職業(yè)暴露發(fā)生率高重要因素之一。毛秀英等r1調(diào)查26所護士學校后發(fā)現(xiàn)，這些學校均未開設(shè)職業(yè)防護課程，而國外已將職業(yè)安全防護納入護理課程教育。護理人員缺少HIV職業(yè)防護繼續(xù)教育也是我國護理人員HIV職業(yè)暴露發(fā)生率高重要要因素之一。陶新學等調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅28.2%的護士接受過AIDS相關(guān)培訓。

毛秀英等l1報道只有約12.2～24.1的護理人員知道標準性預(yù)防原則賀曉琪等報道51.1HIV職業(yè)暴露護理人員表示不知道向誰匯報。

2.2.2HIV職業(yè)防護措施依從性低下

護理人員和醫(yī)療機構(gòu)負責人具有HIV職業(yè)防護相關(guān)知識，但由于對HIV職業(yè)暴露危害性的嚴重性認識不夠、HIV防護意識淡薄、存在僥幸心理和嫌麻煩等原因，個人、醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生管理部門均不能嚴格貫徹實施HIV職業(yè)防護安全措施，從而導(dǎo)致護理人員HIV職業(yè)暴露機會增加。研究表明，護理人員由于HIV相關(guān)職業(yè)防護意識不強，在護理操作過程中不能嚴格執(zhí)行戴手套和眼罩等基本防護制度。毛秀英等人研究表明在進行注射輸液輸血及采血操作中，僅有7.7%護士經(jīng)常戴手套，22.1%護士偶爾戴手套。研究表明，醫(yī)院沒有按照HIV相關(guān)衛(wèi)生標準、法律法規(guī)要求建立落實完善的HIV職業(yè)防護培訓、監(jiān)督制度及對HIV職業(yè)防護投入少也是護理人員HIV職業(yè)暴露重要原因。賀曉琪等調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)42醫(yī)務(wù)人員所在醫(yī)院從未組織過職業(yè)防護培訓，6O.7醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院沒有職業(yè)感染監(jiān)督、報告制度。醫(yī)院沒有配備HIV防護專用的設(shè)備是醫(yī)務(wù)人員HIV職業(yè)暴露的重要原因。目前，醫(yī)療機構(gòu)HIV職業(yè)安全防護的外部監(jiān)督幾乎缺失也是重要原因之一。

2.2.3護理人員工作壓力大

盡管護理人員具有HIV職業(yè)安全防護相關(guān)的知識和技能，但工作疲勞狀態(tài)仍可使這類護理人員容易發(fā)生HIV職業(yè)暴露。大多數(shù)醫(yī)院護士缺編問題嚴重，工作責任重，生活不規(guī)律，社會地位相對較低，醫(yī)患關(guān)系緊張和精神壓力大等因素處護理人員長期處于身心疲憊狀態(tài)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)超負荷工作是護士針刺傷的主要原因。所以，護士在工作疲勞狀態(tài)下非常容易發(fā)生HIV職業(yè)暴露。

2.2.4HIV職業(yè)安全防護研究不夠深入

目前有關(guān)護理人員HIV職業(yè)安全相關(guān)研究已成為護理研究領(lǐng)域的熱點，主要集中在HIV職業(yè)暴露現(xiàn)狀、原因和防護對策研究等方面，但均以單個科室或醫(yī)院為單位，以個案經(jīng)驗體會報道為主，研究方法上以現(xiàn)況和回顧性調(diào)查研究為主，缺少大樣本的代表性研究、隊列研究和現(xiàn)場干預(yù)研究，尤其缺少護理人員HIV職業(yè)暴露風險評估的研究。我國HIV職業(yè)安全防護研究遠落后于美國等發(fā)達國家。美國于二十世紀八十年代就開始了醫(yī)務(wù)人員HIV職業(yè)安全防護相關(guān)的研究并提出了“普遍預(yù)防”和“標準預(yù)防”的策略。早在1991年，美國職業(yè)安全衛(wèi)生所就建立了“血液暴鰩防治通報網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，并制定了針刺損傷的應(yīng)急處理流程。我國這些方面的研究處于空白，許多標準均借鑒美國等發(fā)達國家的。所以，我國護理人員HIV職業(yè)暴露防護管理措施的制定相對缺少適合國情的科學依據(jù)。

3.HIV職業(yè)安全防護研究進展

3.1暴露發(fā)生前一盡量降低HIV職業(yè)暴露的機會

3.1.1HIV職業(yè)安全培訓

加強護理人員HIV職業(yè)安全教育以提高護理人員HIV職業(yè)安全防護意識和技能是降低護理人員HIV職業(yè)暴露機會的基本措施。醫(yī)院經(jīng)常組織護理人員和醫(yī)院感染管理人員舉辦各種各樣有關(guān)HIV職業(yè)安全的培切l班或宣傳活動等，能提高醫(yī)院管理者和護理人員對HIV職業(yè)安全防護知識和措施的科學認識。研究表明，護理人員掌握和運用艾滋病職業(yè)暴露防護知識，能明顯改善護理人員對艾滋病的正確態(tài)度和行為及HIV職業(yè)暴露防護水平。

國外研究表明，定期的在職教育和嚴格實施普及性防護措施可減少3O以上針刺傷。護理操作中嚴格遵循“普遍預(yù)防”和“標準預(yù)防”原則是護理人員預(yù)防HIV職業(yè)暴露的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。由于很少接受HIV職業(yè)安全方面的教育，護理實習生是HIV職業(yè)暴露高危人群，高等醫(yī)學院校護理專業(yè)學生HIV職業(yè)安全教育刻不容緩。

3.1.2HIV職業(yè)安全防護管理

在國外，二十世紀八十年代就開始重視護理人員HIV職業(yè)安全問題。美國于二十世紀八十年代首次實施“普遍預(yù)防”和“標準預(yù)防”的預(yù)防策略。

為防止針刺傷，2000年美國頒布實施了《針刺安全和預(yù)防法令》，有效地減少護理人員HIV職業(yè)暴露機會。近年來，美國等國家頒布實施H1V職業(yè)安全防護相關(guān)的衛(wèi)生標準。

我國衛(wèi)生管理部門非常重視護理人員HIV職業(yè)安全問題，衛(wèi)生部在借鑒國外成功經(jīng)驗和國內(nèi)調(diào)查研究的基礎(chǔ)上先后組織制訂和頒布了醫(yī)務(wù)人員HIV職業(yè)安全防護相關(guān)的急需的制度和衛(wèi)生標準，為我國護理人員職業(yè)安全防護工作的開展提供了指南。2004年，衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則(試行)》。2009年衛(wèi)生部頒發(fā)了國家職業(yè)衛(wèi)生標準GBZ/T213～2008(血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則》，該標準為護理人員HIV職業(yè)安全防護的提供了詳細指導(dǎo)。醫(yī)院嚴格管理HIV職業(yè)安全，建立和落實HIV職業(yè)安全有關(guān)的各項制度和衛(wèi)生標準，也是保障護理人員HIV職業(yè)安全的關(guān)鍵所在。醫(yī)院根據(jù)《血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則》職業(yè)衛(wèi)生標準建立HIV職業(yè)安全防護的完善的培訓、防護、管理和監(jiān)督制度，投入足夠的職業(yè)安全防護設(shè)備，能有效預(yù)防控制護理人員HIV職業(yè)暴露。然而，GBZ/T213—2008國家職業(yè)安全衛(wèi)生標準是非強制性的，醫(yī)院由于資金等種種因素執(zhí)行時難免有落實不到位的情況，所以GBZ/T213～2008對護理人員HIV職業(yè)安全防護的實際效果有待觀察。

3.1.3安全型醫(yī)療器械推廣使用

皮膚粘膜銳器傷是護理人員HIV職業(yè)暴露的主要途經(jīng)。護理操作中使用安全型醫(yī)療器械如安全型注射器、收集針頭的銳器盒、專用醫(yī)療垃圾收集箱和負壓采血標管能減少護理人員的銳器傷，明顯降低護理人員HIV職業(yè)暴露風險。銳器盒的使用能使針刺傷發(fā)生率降低5OrJ。國外研究表明，使用安全型注射器可以減少62～68的銳器傷。國外安全型注射器已推廣使用，我國使用率不高?？梢姡覈鴳?yīng)大力推廣使用安全型醫(yī)療器械，從而減少護理人員HIV職業(yè)暴露風險。

3.2暴露發(fā)生后一盡量降低HlV職業(yè)暴露后感染的概率

HIV職業(yè)暴露后，立即采取正確的應(yīng)急處理措施能大大降低HIV職業(yè)暴露感染的風險。HIV職業(yè)暴露應(yīng)急處理措施是包括傷口緊急處理、HIV職業(yè)暴露風險評估、預(yù)防性用藥、上報及登記和檢測及隨訪等多個環(huán)節(jié)。陳華等報道由于采取正確的應(yīng)急處理措施5名發(fā)生HIV職業(yè)暴露的護理人員均未感染HIV病毒。國外研究表明，經(jīng)皮服和或黏膜暴露于含HIV病毒的體液后，正確抗HIV病毒預(yù)防用藥能大幅降低8OHlV感染概率。所以，及時正確地采用HIV職業(yè)暴露應(yīng)急處理措施能非常有效地保證護理人員HIV暴露后的職業(yè)安全。

3.3HIV暴露感染后一盡量降低HIV職業(yè)暴露感染的危害

研究表明，即使及時采取正確的HIV職業(yè)暴露應(yīng)急處理措施也不能完全消除HIV感染風險。HIV職業(yè)接觸感染對護理人員身心健康、家庭幸福乃至社會有嚴重負面影響。關(guān)于如何減輕HIV職業(yè)接觸感染引起各種危害辦法以保障護理人員合法權(quán)益研究目前處于探索性階段。有關(guān)地方正嘗試采用HIV職業(yè)暴露保險途徑解決這個問題。云南和廣西等省正探索建立HlV職業(yè)暴露保險將能有力地保障護理人員等HIV職業(yè)暴露高危人群的權(quán)益。在國外，處于“職業(yè)暴露”的醫(yī)生都能夠享受到保險公司提供的一項專門針對HIV職業(yè)暴露感染的保險。由于艾滋病病毒職業(yè)暴露感染-沒有納入國家職業(yè)病目錄和工傷認定范圍，護理人員HIV職業(yè)暴露感染的社會保障待遇等問題是急需解決的社會問題。因此，建立和完善有關(guān)護理人員HIV職業(yè)接觸感染的補償和賠償政策是一急需解決的問題。

總而言之，護理人員HIV職業(yè)安全防護涉及面廣，影響因素很多，每一個環(huán)節(jié)都直接影響護理人員HIV職業(yè)暴露風險水平。因此，只有在護理人員本身、醫(yī)院、衛(wèi)生管理部門和社會的共同努力下建立一個完善的職業(yè)暴露標準防護系統(tǒng)才能從根本上控制護理人員HIV職業(yè)接觸感染風險在可接受水平，保障護理人員HIV職業(yè)暴露后的合法權(quán)益，提高護理人員工作積極性，從而有利于整個醫(yī)療秩序的正常運行。