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遼寧中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院孫其新主任醫(yī)師 首先我們來談?wù)劇陡阶油枭⒑喰Я愤@篇文章。這篇文章是我在濟南第二屆李可學(xué)術(shù)思想探討會發(fā)表的，當時我是出于什么樣的思想呢？因為附子誰都想用，但附子大量、久用，對大夫和患者來講，都是一個心有余悸的問題。那么如果你想把它做成水丸，那就比較好掌控了，一個人吃1.5g附子粉會怎樣？我就帶著這個問題做試驗，剛開始也怕中毒，就按李可的服法，把附子磨成粉30g，從去年10月份開始試驗，這個試驗是在我自己身上做起，吃完以后，一天兩天沒有什么反應(yīng)，而且我在做的時候，都是用日本的松夏血壓計來測量，測量自己的血壓和脈搏，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了我從來沒有想過的效果。所以說李可說的這段話：“自晉以后，諸家注疏之得失，不重視臨床，對經(jīng)典多有違背，以為讀過兩本書就‘不為良相，則為良醫(yī)'，其實誤人不淺。附子是中醫(yī)手中一味救命仙丹，既然要用附子，就得了解附子，書上寫過，不如自己用過，因此，從我開始到第二代、第三代弟子，無一例外都親嘗附子，患病則簽字處方服附子，只有自己親自做過，才可發(fā)現(xiàn)真理。”這一點，我體會的非常之深。我查找了一下，李可對附子小劑量有哪些論述呢？結(jié)果發(fā)現(xiàn)，他有一次在回答記者問題的時候，在1959-1960年治療類風(fēng)關(guān)的時候，他治了6例結(jié)果都失敗了，后來得出一個結(jié)論，小劑量附子是隔衣?lián)习W，初看這段話，一般則以為李可慣用大劑量附子，而反對用小劑量附子，這實際上是一個誤區(qū)，他只是在急危重癥時喜歡用大劑量附子，這是我在去年寫的一篇文章，這篇文章里面，我提出了一個觀點：李可把附子分為“陽虛、陽衰、格陽、亡陽、垂死”5等，大家看第17篇文章就知道了，陽虛用小劑，陽衰用平劑，格陽用平劑，亡陽用中劑，垂死用大劑。從這段話可以看出，陽虛用小劑量，10g-15g，如：缺乳案之五更瀉，關(guān)節(jié)積液案之夜尿急等，言說附子小劑量者17例，占24.3%，這些足以證明，他在治療急危重癥也用小劑量附子。李可在2004年時，根據(jù)鄧鐵濤老的建議，在南方做一些考察，這一考察發(fā)現(xiàn)陽虛證特別多，結(jié)果記者問他有沒有什么好的辦法，他說：“我給你提個建議，小劑量四逆湯常服，（即炙甘草30g，干姜、制附子各15g，服7日停3日，從立夏服至立秋），而達到養(yǎng)生的目的?！睆倪@段話我看出，這是對小劑量附子論述的一個新觀點，我把《人體與陽氣》這本書翻了好多遍，這本書把李老的理論上觀點都羅列了出來，而且是用課本的形式來展示，所以這本書對理解他的醫(yī)案有重要意義。 后來他論述金匱腎氣丸的時候又有一次論述，在論述小劑量四逆湯養(yǎng)陽的時候，考慮到長期煎煮的不便，他又給出一個簡練的方：金匱腎氣丸。他說“千萬不要用六味地黃丸，而是把金匱腎氣丸5丸煮成糊狀喝下去，早晚各一次，十天半個月就可以把好多腎虧的癥狀扭轉(zhuǎn)過來，金匱腎氣丸可以常吃，沒有副作用，尤其是腎陽虛引起的高血壓，經(jīng)過一段時間就可以調(diào)整過來，即使血壓升高也不要緊、要繼續(xù)吃，此即邪正交爭。不要只看血壓，你要問他有什么感覺?！边@句話非常重要。臨床大夫?qū)τ诟哐獕旱牟∪?，一向都是先量血壓然后就開藥，可是高血壓的病人有幾個很重要的癥狀常常被臨床大夫所忽略，這癥狀是“腿冷和腳冷”。朱良春在中醫(yī)藥大學(xué)和李可進行講學(xué)的時候，透漏著這樣一個信息，朱良春多年來一直腿涼，從10月份到過了年的5月份，他的涼是從骨子里往外涼，就像骨蒸癆熱，后來讓李老開處方。因為李老年輕的時候很崇拜朱老、也想拜他為師，但一直沒機會，現(xiàn)在朱老要李老處方，就有點緊張，一直在抽煙，大概2小時左右，就給出了一個方。方中附子90g，是四逆湯 桂枝、白芍。朱老剛剛開始也不敢吃，但吃了幾劑之后就見效了。所以，在臨床上，大約一半的高血壓病人的腳是涼的，因為血往頭上走，腿、腳肯定缺血；還有，高血壓病人多便秘，大家在臨床上多由一個誤區(qū)，喜歡用滋陰通便，但越治越反，為什么呢？因為是“濁陰不降高、心病”。《濁陰不降高、心病》這篇文章是我總結(jié)李老治高血壓的一篇文章。在這篇文章中，主要治療高血壓分四型：第一型四逆湯；第二型奔豚湯；第三型麻附細湯；第四型引火湯。他認為高血壓的原因是陽不藏，為什么不藏，是肝陽上亢，但肝陽上亢是陽不藏所引起的，具體的原因：“水淺不養(yǎng)龍，水寒不藏龍”，特別是“水寒不藏龍”這句話，高血壓的病人看著面紅，但本質(zhì)就是因為陽不藏，而不藏的原因是水寒，再進一步解釋，不藏其實是陰陽兩虛，但陽虛是主要的，咱們受到金元、明清后世醫(yī)家的影響以為是“陰虛陽亢”，結(jié)果越治越反，所以高血壓病人的便秘也是陽虛便秘。 那么，金匱腎氣丸給患者吃5丸，這5丸是多少呢？咱們按1丸5g來算，去掉蜂蜜一半，就是25g，這25g里面，按照比例算，附子的量是0.8，李老對孫思邈的“續(xù)命煮散”非常欣賞，我一看這個名不太利于推廣，我給它起了個名為“藥王續(xù)命散”，它是圍繞中風(fēng)的一個方，經(jīng)過計算，附子所含的量是0.17g。另外李老的偏正頭風(fēng)散經(jīng)過自己的不斷重訂之后，里面也有附子和川烏，我計算了一下是0.33g；李老在《經(jīng)驗專輯》中有一個治療類風(fēng)濕的醫(yī)案，烏頭酒我計算了一下，川烏、附子的量是0.33g，經(jīng)過這些醫(yī)案整理之后，我心里就有底了，李老的這些經(jīng)驗是我研制水丸的基礎(chǔ)。由于李老關(guān)于小劑量的論述，特別是小劑四逆湯，金匱腎氣丸，藥王續(xù)命散，偏正頭風(fēng)散，烏頭酒中附子的含量引起了筆者的關(guān)注，并以此研制出李可附子水丸劑。 二、李可附子丸散的研發(fā)。（這里的醫(yī)案有十個，我不一一陳述了，故省略） 三、附子丸散的設(shè)立思路。 急危重癥服湯藥患者尚能接受，而對于常見病、疑難病、老年病，多數(shù)人是拒服用湯藥，特別是附子久煎去毒給醫(yī)患雙方都帶來了心理壓力，現(xiàn)代化高樓林立，如一家煎藥則全樓都可聞到，會從樓道里不斷的傳來討伐聲，于是轉(zhuǎn)向藥房代煎，但這就不能保證質(zhì)量，所以喝湯藥有很多局限，于是我就走上了研究這方面的道路。 首先我們看一下經(jīng)方附子丸散的狀況，經(jīng)過計算，經(jīng)方中最大量是薏苡附子散，它是治胸痹痛的，每次制附子1.57g，日三服。李可附子丸散的基礎(chǔ)方，如：破格救心湯、麻附梅參湯、培元固本散。關(guān)于附子丸散，李可命名的：1.李可自制方，如破格救心湯；2.李可自定量，如溫氏奔豚湯；3.李可修訂量，如偏正頭風(fēng)散；4.李可改良方，如烏頭湯；5.李可加減方，如小青龍湯； 附子丸散的經(jīng)方有效量，李可在經(jīng)方中提出經(jīng)方有效量，根據(jù)這個思路，附子粉是單服還是丸散劑服，服多少有效呢？我從去年10月份至今，一直服附子粉，而且是2種形式：一是單獨服，二是附子丸散劑服（一個組方）。經(jīng)過自己摸索服用3個月之后，我就開始考慮給患者用，剛開始也比較害怕，但是我把我電話給他們，一旦他們服用這個水丸（劑型方便、價錢便宜）之后若出現(xiàn)問題就跟我打電話，然后我電話指導(dǎo)，持續(xù)8-9個月。大概出現(xiàn)了這些情況，你用1.5g時會出現(xiàn)一些過敏反應(yīng)。我從1g、1.5g、2g、2.5g等各階段服用一周、半個月、一個月不等，去體會它的一些癥狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在服用1.5g時，效果比較好，增加至2g時，就會逐漸出現(xiàn)一些癥狀，如周身緊縮感、而不是麻木感，大約持續(xù)1-5h。當加量至2.5g時，周身會出現(xiàn)一些肌肉跳。所以，用1.5g時，90%的病人效果很好，也不會出現(xiàn)周身緊縮感、肌肉跳，我就把它作為基礎(chǔ)有效量，而且因為陽虛病人要長期持續(xù)服用附子丸散（水丸），不是一兩天可以緩解的，一些老年人若出現(xiàn)周身緊縮、肌肉跳等感覺，就會覺得心慌，所以我便把1.5g作為基礎(chǔ)有效量。 我在用附子丸散時，到目前為止，我的體會是附子丸散的有效量是臨床的常用量，每年大約有近百人服用附子水丸，都是以1.5g作為有效量，服用一周以后或者兩三天以后就明顯見效。若萬一有不見效或見效不明顯的，遇到這種情況的時候，附子可以加量，從0.25g-0.5g都可以。附子丸散的有效量就是起效量。若效果仍不明顯，或病比較重，我還會繼續(xù)加量。但在座各位，用時先以1.5g開始，等3個月、半年以后用的比較有經(jīng)驗之后，再試著加量。 在用附子水丸時也要體現(xiàn)辯證論治的精神進行加減。比如我在用附子時，治慢性腎炎蛋白尿為主時，我一方面用破格救心丸來溫腎斂固，另一方面加麻黃細辛顆粒劑透邪，或者把麻黃和細辛磨成粉也行。有一例膽汁反流性胃炎，他屬于腎陽虛，我用附子理中丸，局部口苦泛酸、噯氣上逆等用吳茱萸加黃連顆粒。 附子丸散的改良。附子理中丸這個方大家經(jīng)常用，我也比較喜歡用。我在臨床中發(fā)現(xiàn)，它在治療陽虛泄瀉時前兩天效果挺好，但繼續(xù)使用會出現(xiàn)大便澀滯的問題，有些患者可能會感覺還不如大便稀爛的感覺好受，現(xiàn)在反而便不出來。所以我覺得附子理中丸這個方有壅滯、澀腸、生苦的問題，于是我就根據(jù)李可的經(jīng)驗做了一些改良，加入半夏和砂仁，因為半夏有通便的作用，或者加入五靈脂，這五靈脂有通便的作用，我是在李老治療一例潰瘍性結(jié)腸炎的患者中悟出來的，這個患者他同伴有便秘，是羊糞狀的便秘，在李老用參靈散（五靈脂、紅參）治療潰瘍時，便秘也好了。 附子丸散的禁忌：1）過敏體質(zhì)慎用：如一例冠心病，初治以李老破救心丸8g，服后10分鐘即嘴麻、頭脹、胸悶、身熱，就趕快給我打電話，經(jīng)詢問得知：有索密痛過敏史，打農(nóng)藥曾臉腫等，遂減為半量則安。故過敏體質(zhì)者，開始附子以半量為好（即0.75g），無不良反應(yīng)再加量。2）心動過緩這者慎用：由于在使用附子丸散的過程中，一直以日本松下電子血壓計監(jiān)控，結(jié)果發(fā)現(xiàn)李氏附子丸散均有減慢心率每分鐘10次左右的作用。實際上單用附子粉也有這樣的作用，對于這個問題以后有待于進一步驗證與研究解決它的辦法。3）附子對胃有刺激作用：口服附子粉，會有刺舌感。服用附子水丸，時而胃有燒灼感。有的人服用附子水丸后就像一口燒酒進肚，熱乎乎的。遇到這樣的患者，可以改用芝麻糊送服。 附子大小劑各有千秋，對于附子大劑量治療急危重癥我們在這里就不說了，對于附子小劑量治療常見病、疑難病，往往可以妙手回春。由于李老無暇顧及附子小劑量問題，但他小劑量的四逆湯、金匱腎氣丸、藥王續(xù)命散為附子丸散指明了思路，而剩下的問題應(yīng)當由我們來完成。 近一年的病例對我的教育，比我在臨床10年的經(jīng)歷都多。我把這些病例命名為“感動病例”。 第一個病例圍繞“浮陽外越”。這個人是現(xiàn)任縣長，他得的病就像前述朱良春得的這個病，就是腳冷。這個冷從骨子里透發(fā)，而且嗓子也會經(jīng)常疼，由于他看病比較偏于?？?，就去大醫(yī)院做手術(shù)。做過2次手術(shù)后感覺嗓子疼還是沒有痊愈。這樣8年過去了，現(xiàn)在嘴唇都是紅的伴有豆大的丘疹，平時腰酸乏力大便溏，舌胖暗，指甲也有點胖，根據(jù)這些癥狀，我便用李可四逆丸。用完半個月之后感覺腳不涼了。一個月之后唇周也不紅了。其實我當時根據(jù)大便溏等給予了四逆湯，并沒想到唇周疾病也可獲得良效，后來我根據(jù)這個醫(yī)案悟出一個道理，他其實就是“浮陽外越”。中醫(yī)的扶陽法有很大的奧妙，很多人都覺得“浮陽外越”是一個很嚴重的疾病，只會發(fā)生在生命垂危的病人中，一般扶陽的量都很難從“浮陽外越”的角度考慮。這是我們治療疾病多存在一個誤區(qū)。李老曾經(jīng)給一個足心發(fā)熱7、8年的病人用四逆湯，辯證為“浮陽外越”。由于此病人病程已7、8年，并不是急危重癥，這其實就是一個不輕不重的小病例?？墒窃蹅冊谂R床上遇到這樣一個小病例的時候，可能根本不會往“浮陽外越”的方面去考慮。這多是由于《傷寒論》“戴陽癥”的影響。其實，李可論證內(nèi)傷熱證10余種，其涉及浮陽外越者有8種之多，如氣虛發(fā)熱、肺癆潮熱、虛火上燔、肝陽上亢、陰盛格陽、足心發(fā)熱、消渴燥熱、腫瘤發(fā)熱等、從中可以看出，浮陽外越是內(nèi)傷熱證的最常見病機，不要誤以為浮陽外越就一定是急癥、重癥（這是浮陽外越的辯證誤區(qū)），它也見于小來小去的病癥，如咽痛、目赤、足心發(fā)熱等。詳見咽痛、足心發(fā)熱案。針對李老治療熱病，我寫了七篇文章。 第二個病例是便血找水丸，此患者今年4月來診，訴長期便血多處求醫(yī)不效，大便出血量多且伴有粘液，服用水丸3天之后就沒有了血便。這個病例讓我覺得感觸的是：如果你的藥確實有效，病人會很快來找你繼續(xù)服藥的。 第三個病例是“便秘脹欲死”，一個70歲老年女性患者，有胃下垂病史3年，3年前胃下垂掉入盆腔，曾經(jīng)行“期次法”（即先把患者手腳束縛防止其亂動，然后反復(fù)推按小腹，等下垂的胃上升時用長針挑上去再用寬繃帶緊縛，3個月以后再打開）治療，解決胃下垂問題。半個月前開始出現(xiàn)便秘，經(jīng)服用番瀉葉后大便可以變細，半月前開始出現(xiàn)嘔吐、腹脹急愈死，腸鏡顯示3處梗阻，經(jīng)2次洗腸并未通?，F(xiàn)來診，來診時為夏天，但患者卻穿著厚厚的棉衣，我便用了李氏四逆丸，服用完20秒后，患者出現(xiàn)身麻感，但考慮藥效問題我并未給患者減量囑其繼續(xù)服用，到第4天，患者大便已通，第5天之后，大便天天通，因為之前已經(jīng)到了急腹癥、腸梗阻的問題了。這個明顯的療效給我很大的感觸。 下面說說兩條腿走路，深入挖掘李可效方。在邢斌在《急癥難病倚附子》中提出這樣一個問題：附子小到0.3g大到600g，中間劑量相差2000倍，這是讓人很困惑的。鄭欽安曾經(jīng)提出，附子可以治療23種病，李老說可以治27種病，附子大劑可以起死回生，小劑可以妙手回春。 下面我講一下我寫的這十幾篇文章，哪些作為重點，你要是抓住以后比較容易學(xué)習(xí)李老的東西。1、把李老的書當教材用。會背、全面掌握、會運用。要會下笨功夫，做好讀書筆記，才能看到廬山真面目。2、李可研究經(jīng)方的水平是最高的。我總結(jié)李老的東西盡量原汁原味。李老研究《傷寒論》之經(jīng)方為基礎(chǔ)，李可受冤入獄兩年半學(xué)習(xí)的《傷寒論》，獄中的一位老中醫(yī)是他的啟蒙老師；第二是左季云《傷寒論類方匯參》為臺階。左季云的這本書很樸實，列出了很多經(jīng)方的功效。四逆湯有27種作用，他看了覺得很神奇就喜歡上看，李老看這本書不像我們，我們看著背了不少方，但并沒有抓住里面的精髓實質(zhì)。3、把各種病都放入六經(jīng)之中考慮。這點是沒有人做到的，因為大多數(shù)人都以為六經(jīng)病是外感病，不會想著把它用到內(nèi)科病中，但是李老會把六經(jīng)辨證用到兒科、婦科等各個科。4、四逆湯治療心衰失敗的反思：通過醫(yī)案的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)方要用原方原量才有效果，像杏仁有的時候用到70枚，這計算為30g，現(xiàn)代最多用3-9g，即10-12枚，也意味著劑量不足；經(jīng)方里面的是生附子，現(xiàn)代沒有生附子。 李老的一生是一個傳奇，16歲的小伙子初中沒畢業(yè)就毅然參軍，參加解放南朝的戰(zhàn)爭，23歲蒙冤入獄，在獄中有緣認識了一個老中醫(yī)，他不到兩年就給獄友看病，一度成為獄中最受歡迎之人，23歲去參悟經(jīng)方，29歲對經(jīng)方大徹大悟，研究出破格救心湯，成為一個全國有名的赤腳醫(yī)生；1981年，發(fā)現(xiàn)經(jīng)方有效量，并根據(jù)現(xiàn)代經(jīng)方藥量研究結(jié)果，用附子挽救了醫(yī)生認為垂死的病人上萬例，所以南方日報采訪他時稱之為當代張仲景。這一生是多么的神奇。昨天李老給大家作了小青龍湯的報告，其中，他發(fā)現(xiàn)小青龍湯中有著許多的問題，他的悟性非常高，包括麻黃、細辛、赤芍的問題，而且一一作了考察。所以，李老的一生，不但包括學(xué)術(shù)思想、學(xué)習(xí)方法，還有很多更值得我們回味的。 李老是經(jīng)方水平最高的，但是學(xué)習(xí)李老學(xué)術(shù)經(jīng)驗會有一個難點。就是伏邪。伏邪是學(xué)習(xí)李可學(xué)術(shù)經(jīng)驗的一大難點。醫(yī)案里面伏邪占多數(shù)，為什么在開卷第二篇就談起伏邪？因為它是李可的獨特理論，也是學(xué)習(xí)李可學(xué)術(shù)經(jīng)驗的第一道障礙，這一關(guān)過不去，你就別想入李可學(xué)術(shù)之門。李可之伏邪理論是無形的，也很難捕捉，關(guān)鍵是要抓住透邪藥這唯一線索。筆者為此而困惑達3年之久，最后終于破疑解惑而寫出《伏邪不醒變成癆》、《伏邪作祟多痛癥》、《見皮治皮永無期》等文，這三篇文章中我把伏邪的用藥規(guī)律歸納出來了。 從總體上把握好人、病、證三者之間關(guān)系，這是治西醫(yī)病的原則：人是本，病為標：正勝則邪從熱化、實化，正虛則邪從寒化、虛化；中醫(yī)之“證”是整體失調(diào)在患病階段的矛盾集中點，西醫(yī)之“病”是整體失調(diào)所派生的局部變化；當中醫(yī)之“癥”與西醫(yī)之“病”發(fā)生沖突時，要毫不猶豫地舍病從證。其次是治西醫(yī)病之七步：有表征者，當先解表；有伏邪者，當引邪外透；以陰陽為綱，寒熱虛實分型；針對個體特異性，一把鑰匙開一把鎖；即使面對西醫(yī)急性炎癥，也不要跟著“炎”字跑；最后跳出病名的巢穴，越超乎象外，以六經(jīng)辨證統(tǒng)治百??；治法要獨辟蹊徑，萬病不治求脾腎，“不治之治”乃是治法中的最高境界；走出一條中醫(yī)自身發(fā)展的道路，去攻克世界性的醫(yī)學(xué)難題。李老表達觀點是非常清晰的，他對中醫(yī)是這么描述：“從總體上把握病證人也”，就是這么簡短的一句話就講清楚了，對于這篇文章發(fā)表之前，我又有了這么一個概念，就是西醫(yī)的病，是整體治療所派生的局部概括，見到腎炎，不用以為蛋白尿、血尿就是整體表現(xiàn)，那是局部，而整體是陽虛、正氣不固。所以李老的一個原則“總體”，如果你不抓住這個概念，那治病就很難把握了。這是李可學(xué)術(shù)思想的一個難點，思路，兩道門檻。 我是05年看到李可的這本書的，我用了3年參悟，那么寫到現(xiàn)在，我對李老的一些思想還沒有悟出來。學(xué)習(xí)李老的學(xué)術(shù)經(jīng)驗要過兩道關(guān)：一是辯證關(guān)，二是處方關(guān)。需要3、5年的時間。李老的辯證是很深奧的，而首先要過的處方關(guān)。處方關(guān)方面我給大家?guī)c建議： 1.從個案中找靈感。在治胎保元里面，李可有兩個處方，在第二個處方里面，即是熱性的用了黃芪四妙勇安湯，我用來治療脈管炎，這是一個寒熱方、藥量較大；2.從類案中找規(guī)律。在《熱癥急病汗清下》這篇文章里面，我從李可的6個案例中歸納出藥量；3.從療效找按語，在一個治療腸粘連的案例中，用的是黃芪、代赭石，這個案例中是一個腸切除術(shù)后老太太，找我的時候說話聲弱、無力，我給她開了三幅藥，等再來就有笑容了，這是有明顯療效的病例。4.從按語中找提示，凡是提及到用這個方多少例，這時候大家要注意了，這是有規(guī)律的知識。 這是過門檻我給大家的建議。而且大家不要只學(xué)李老用附子的經(jīng)驗，也要學(xué)習(xí)治療熱證經(jīng)驗。這些經(jīng)驗具體在我的書中第5篇到11篇李老的經(jīng)驗中。 我學(xué)李老的東西，沒有給李老打電話、也沒有得到真?zhèn)?，我是主要靠參悟出來的，要善于提問、發(fā)現(xiàn)問題，使問題留下記憶，不用看完提出問題就完事，而是想辦法來解決。像李老表達、提出問題都是很有水平的。謝謝！ |
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