【關(guān)鍵詞】  類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 生物制劑

迄今為止，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的治療已經(jīng)經(jīng)歷了多個階段。早期，由于人們對RA的認(rèn)識不足，只能從減輕患者癥狀入手進(jìn)行治療。20世紀(jì)40年代到20世紀(jì)60年代，治療RA使用最多的藥物是阿司匹林。到了70年代，一些新研制的非類固醇抗炎藥物(NSAID)得到了越來越多人的認(rèn)可。20世紀(jì)90年代前，風(fēng)濕病學(xué)家和臨床醫(yī)生把大部分注意力都集中在發(fā)現(xiàn)和防止治療藥物的副作用上，而較少關(guān)注藥物對疾病本身嚴(yán)重后果的阻止。20世紀(jì)90年代，風(fēng)濕病學(xué)家對RA的治療觀點(diǎn)發(fā)生了深刻的變化，于是RA治療的結(jié)局越來越好。這一時期甲氨蝶呤的廣泛接受是產(chǎn)生這種變化的最重要的因素之一。進(jìn)入本世紀(jì)以來，逐漸認(rèn)識到各種炎性細(xì)胞及炎性細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子在RA發(fā)病機(jī)制中的重要作用，越來越多針對各種炎性細(xì)胞和細(xì)胞因子的生物制劑也走到前臺，從而宣告RA“生物治療”時代的到來[1]。

　　1 T細(xì)胞作為靶點(diǎn)的治療[2]

　　T細(xì)胞在RA發(fā)病中的重要作用已被人們認(rèn)可。因此，如何有效抑制RA患者T細(xì)胞的異常增殖、活化以及炎性因子的產(chǎn)生，甚至如何誘導(dǎo)其凋亡都成為人們以T細(xì)胞為治療靶點(diǎn)的研究目標(biāo)。

　　1.1 針對T細(xì)胞增殖、活化的治療[3，4]

　　CD4分子位于T細(xì)胞表面，是抗原特異性T細(xì)胞受體(TCR)的輔助受體，在誘導(dǎo)T細(xì)胞的激活和特異性免疫以及炎癥反應(yīng)的誘導(dǎo)方面起著重要的作用。鼠型抗CD4單克隆抗體曾最早被用來評估對RA的療效，但因其本身的抗原性，應(yīng)用受到了限制，隨后被鼠人嵌合型抗體所取代。同所有的生物制劑一樣，抗CD4抗體治療的效果與其注射的劑量和頻率有著很大的關(guān)系，單劑量注射10 mg時，所有循環(huán)中的CD4+細(xì)胞都將被中和，而想要將關(guān)節(jié)滑液中所有CD4+T細(xì)胞結(jié)合，必須采用50 mg劑量連續(xù)5 d以上方可。目前一種非消耗性鼠人嵌合抗CD4單克隆抗體OKTcdr4a的治療效果已經(jīng)在RA患者身上得到了很好的檢驗(yàn)。這些RA患者除C反應(yīng)蛋白水平明顯降低外，其滑液中腫瘤壞死因子α(TNFα)、白細(xì)胞介素6(IL6)水平以及T細(xì)胞、B細(xì)胞、Mac細(xì)胞及黏附分子的表達(dá)也下降，提示這類藥物可能是通過減少細(xì)胞因子對黏附分子的上調(diào)而抑制炎癥反應(yīng)。

　　在其他一些研究中，人們還試圖通過影響T細(xì)胞活化過程中的一些輔助刺激分子來達(dá)到抑制T細(xì)胞的功能。動物模型中發(fā)現(xiàn)，使用抗CD154(CD40L)或抗CD40抗體均可抑制CD154/CD40相互結(jié)合，且短時間就可以產(chǎn)生較長時間體液免疫反應(yīng)的抑制。而且，抑制CD40可以進(jìn)一步抑制RA滑膜中TNF的產(chǎn)生，減少RF+B細(xì)胞的產(chǎn)生。目前，人類抗CD40單克隆抗體的臨床試驗(yàn)還在進(jìn)行中。

　　CD28是另一個T細(xì)胞表達(dá)的主要的輔助分子，由靜息的T細(xì)胞表達(dá)。而在活化的T細(xì)胞上還表達(dá)一種與CD28高度同源的分子CTLA4(CD152)，而他的親和力是CD28的20～100倍。CTLA4融合蛋白正是基于此而研究出來的分子，它能通過與B7細(xì)胞結(jié)合，抑制抗原提呈細(xì)胞(APCs)或B細(xì)胞表面的B7與CD28分子結(jié)合，達(dá)到抑制T細(xì)胞活化的功能[5，6]。CTLA4融合蛋白的療效目前正在RA患者中進(jìn)行評估。除此之外，針對T細(xì)胞表面活化相關(guān)分子如抗CD52抗體，抗CD5抗體，抗CD25(IL2受體)抗體的生物制劑等，但是這些藥物療效還須進(jìn)一步驗(yàn)證。同時通過針對T細(xì)胞表面疾病相關(guān)性主要組織相容性復(fù)合物Ⅱ(MHC Ⅱ)等位基因(如DR4)拮抗劑的研究也正在進(jìn)行中。

　　除針對T細(xì)胞活化相關(guān)分子的抗體被廣泛用于治療RA的研究外，對于針對抗原特異性的T細(xì)胞疫苗如Vβ17，也被證實(shí)在動物模型上可防止關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。這類制劑具有同時特異性減少致病細(xì)胞而又不引起免疫抑制的優(yōu)點(diǎn)，而且在臨床取得了令人振奮的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。但是其長期重復(fù)注射帶來的一系列問題，還需大規(guī)模的研究和試驗(yàn)。

　　1.2 誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡的治療

　　在RA中，T細(xì)胞存活的機(jī)制目前尚未了解透徹。CD4+CD28-T細(xì)胞以Bcal2上調(diào)為特征。Bcal2是一種抗凋亡蛋白，可能會協(xié)助促進(jìn)自身反應(yīng)性T細(xì)胞的克隆性生長。另一方面，RA滑膜中Fas敏感的T細(xì)胞可以辨認(rèn)相對受限的T細(xì)胞對自身抗原的表位，這提示對抗Fas的敏感性可能是RA中被激活T細(xì)胞的選擇標(biāo)記。因此，研究選擇特異的靶點(diǎn)誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡的生物制劑，可以作為RA的治療方法之一。

　　1.3 針對T細(xì)胞細(xì)胞因子的治療

　　T細(xì)胞活化后，可分泌大量的炎性細(xì)胞因子誘導(dǎo)炎癥的發(fā)生。如何有效地抑制這些細(xì)胞因子的作用，也成為治療RA的重要選擇方法。

　　2 B細(xì)胞作為靶點(diǎn)的治療

　　除采用抗CD40單克隆抗體，通過切斷T細(xì)胞與B細(xì)胞的接觸達(dá)到抑制B細(xì)胞活化從而治療RA的目的外，目前另一種以B細(xì)胞為治療靶點(diǎn)的藥物——抗CD20單克隆抗體Rituximab已經(jīng)上市，且臨床廣泛應(yīng)用，并取得了很好的療效。Rituximab主要是通過去除RA患者體內(nèi)CD20+B細(xì)胞的作用來達(dá)到治療目的。研究發(fā)現(xiàn)，采用Rituximab治療后，患者體內(nèi)各種自身抗體水平顯著減少，而且隨著免疫復(fù)合物水平的下降，患者體內(nèi)TNFα的水平也明顯降低。不僅如此，長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)長期應(yīng)用Rituximab是安全的，甚至懷疑或已經(jīng)患有淋巴細(xì)胞異常增生疾病的RA患者也可應(yīng)用[7]。

　　近年來，隨著B淋巴細(xì)胞刺激因子(Blys)的發(fā)現(xiàn)，針對Blys的治療也逐漸被人們所關(guān)注[8]。Blys又稱BAFF(B cellactivating factor)，由T細(xì)胞、單核及樹突狀細(xì)胞及DC細(xì)胞分泌，但其受體主要表達(dá)在B細(xì)胞表面。Blys在正常情況下，不僅能夠保證脾臟生發(fā)中心的形成和B淋巴細(xì)胞的正常發(fā)育，而且對次級免疫反應(yīng)及記憶合成B細(xì)胞的存活都非常重要。研究發(fā)現(xiàn)，多種自身免疫病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、RA患者等體內(nèi)Blys因子高度表達(dá)，且其在B細(xì)胞表面的受體也上調(diào)。因此Blys無疑成為治療RA的一個重要靶點(diǎn)。目前針對Blys治療的單克隆LymphostatBTM已進(jìn)入臨床Ⅱ期試驗(yàn)，而另外兩種Blys可溶性受體TACIFc和BAFFR：Fc也已經(jīng)或即將進(jìn)入臨床試驗(yàn)[9，10]。

　　3 細(xì)胞因子作為靶點(diǎn)的治療

　　細(xì)胞因子與各種炎癥細(xì)胞相互聯(lián)系，共同組成了RA發(fā)病的復(fù)雜免疫網(wǎng)絡(luò)，而細(xì)胞因子也被證明在這一網(wǎng)絡(luò)中起著重要作用。盡管這些細(xì)胞因子在RA發(fā)病中的精確作用仍在研究中，但是目前TNFα和IL1的作用被認(rèn)為非常重要，而針對這兩種細(xì)胞因子作為治療靶點(diǎn)的研究也最多。抑制這些細(xì)胞因子通常的方法包括：可溶性細(xì)胞因子受體;細(xì)胞因子受體拮抗劑;抗細(xì)胞因子單克隆抗體;人類Fc結(jié)構(gòu)與細(xì)胞因子或可溶性細(xì)胞因子受體的融合物;對目標(biāo)細(xì)胞因子具有反調(diào)節(jié)作用的細(xì)胞因子;組織細(xì)胞因子的加工合成。

　　3.1 抗TNFα制劑

　　TNFα是調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)內(nèi)各個細(xì)胞相互作用的眾多細(xì)胞因子之一，盡管很多細(xì)胞都可以產(chǎn)生TNFα，在炎癥部位主要是由T細(xì)胞和Mac細(xì)胞產(chǎn)生。于是以TNFα為治療靶點(diǎn)的生物制劑研究的也最多，也較為成熟，而且目前上市的生物制劑也是以針對TNFα的制劑較多。

　　20世紀(jì)90年代后期經(jīng)美國食品與藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)的抗TNFα單抗infliximab(商品名Remicade)是用來選擇性抑制TNFα的第一個制劑[11]。這種鼠人嵌合性抗體無論在動物試驗(yàn)還是在臨床治療RA方面，均取得了令人鼓舞的效果。然而，也帶來了一些副作用如：發(fā)熱、過敏反應(yīng)、感染、產(chǎn)生抗infliximab抗體以及自身抗體/類狼瘡綜合征等，甚至有可能帶來惡性腫瘤和淋巴增殖性疾病(雖然沒有證據(jù)表明infliximab會增加惡性腫瘤的發(fā)生，但在使用infliximab的患者中有產(chǎn)生實(shí)體瘤和淋巴系統(tǒng)腫瘤的報(bào)道)。為了更好地解決鼠人嵌合性抗體帶來的免疫學(xué)問題，人們已經(jīng)著手進(jìn)行全人類化的抗TNFα單克隆抗體Adalimumab的研究，并已進(jìn)入臨床試驗(yàn)[12]。

　　目前除了抗TNFα單克隆抗體外，上市的還有可溶性的TNFα受體etanercept(商品名Enbrel)[13]。這種制劑是一種全人源的基因工程產(chǎn)品，臨床中開始用于改善DMARDs不太有效的中、重度RA患者，后來被FDA批準(zhǔn)可以用來治療早期RA并發(fā)現(xiàn)其具有延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損害的作用。目前，這一藥物正在等待批準(zhǔn)用于幼年RA，然而使用其帶來的副作用同抗TNFα相似，解決這一問題還有待于臨床研究的深入。

　　3.2 抗IL1制劑(IL1Ra)

　　IL1Ra是IL1的天然抑制物，它們結(jié)合后，可以阻止IL1與其受體結(jié)合，也就啟動不了由IL1引發(fā)的一系列下游反應(yīng)。人們已經(jīng)開始嘗試用重組的ILRa(recombination ILRa)來進(jìn)行治療RA的探索[14]，并發(fā)現(xiàn)rILRa可以阻止由IL1誘導(dǎo)的一系列反應(yīng)，包括滑膜細(xì)胞分泌前列腺素E2(PGE2)、軟骨細(xì)胞產(chǎn)生膠原酶、蛋白多糖的退變和氨基葡聚糖合成的抑制等。目前rILRa已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，但并未發(fā)現(xiàn)rILRa的治療會帶來過多的副作用，也未發(fā)現(xiàn)其潛在的免疫抑制作用。體內(nèi)觀察發(fā)現(xiàn)，rILRa并不減少外周淋巴細(xì)胞對外源性分裂素或抗原的增殖反應(yīng)，也不會影響人體對抗原的細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)。有關(guān)rILRa制劑kineret(anakinra)的試驗(yàn)資料表明，kineret對減少關(guān)節(jié)破壞有積累性效應(yīng)，各種劑量均可以觀察到關(guān)節(jié)侵蝕性損害，關(guān)節(jié)腔狹窄顯著改善。除抗IL1單克隆抗體外，人們也在探索采用可溶性IL1受體的治療可能。鑒于IL1的Ⅱ型受體雖然能與IL1結(jié)合，但不能轉(zhuǎn)到任何信號，通常人們選擇Ⅱ型重組的人類可溶性IL1受體(rhu sIL1Rs)進(jìn)行治療實(shí)驗(yàn)。盡管在動物試驗(yàn)中取得了較好的結(jié)果，但這種試劑至今還未用于人體。另外，人們還試圖通過合成白細(xì)胞轉(zhuǎn)換酶(ICE)抑制劑來影響IL1的產(chǎn)生，但這一制劑目前還僅限于在動物試驗(yàn)階段。

　　3.3 針對其他細(xì)胞因子的治療

　　眾多的細(xì)胞因子參與了RA的發(fā)生與發(fā)展。目前除IL1和TNFα外，針對其他細(xì)胞因子的治療還僅僅限于探索和試驗(yàn)階段。但總的來講，針對細(xì)胞因子的治療就是通過各種生物技術(shù)手段，有效抑制炎性因子產(chǎn)生〔如：γ干擾素(IFNγ)、IL6、IL12、IL15和IL17A等〕和促進(jìn)抗炎因子分泌(如：IL10、IL4、IL11和IL13等)[15～17]。除此之外，還有一些針對炎性細(xì)胞通路的治療也在研究之中，如p38抑制劑和減少NFκB表達(dá)的制劑等。

　　4 其他一些生物制劑

　　除針對炎性細(xì)胞和炎性因子的一些生物制劑外，人們還嘗試發(fā)現(xiàn)其他的一些與RA發(fā)生相關(guān)的分子為靶點(diǎn)的治療方法。以黏附分子和血管生成為靶向的治療，如鼠抗型ICAM1單克隆抗體、抗CD44單克隆抗體、整合素αVβ3拮抗劑和IL8拮抗劑等已經(jīng)開始在動物模型甚至有些已經(jīng)在RA患者身上(鼠抗型ICAM1單克隆抗體)進(jìn)行試驗(yàn)，并取得了較好的效果。而對于補(bǔ)體抑制劑在治療RA的研究，如抗人類C5a單克隆抗體也已經(jīng)進(jìn)入Ⅱ期臨床。在針對防止RA關(guān)節(jié)破壞的治療方面，人們也試圖合成特異性的外源性基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)抑制劑來達(dá)到緩解關(guān)節(jié)軟骨與骨的破壞的目的，但目前仍在研究中。

　　雖然生物制劑的臨床應(yīng)用為RA的治療帶來了一個“全新的階段”，但是由于其開始應(yīng)用時間較短，其遠(yuǎn)期療效以及應(yīng)用這些生物制劑帶來的嚴(yán)重副作用還有待于進(jìn)一步觀察。而如何更好地利用生物制劑來治療，也是當(dāng)前需要解決的另一問題。盡管各種生物制劑的聯(lián)合應(yīng)用可能會帶來更好的治療效果，但RA患者因免疫系統(tǒng)被過分抑制而帶來自發(fā)淋巴瘤發(fā)生的危險(xiǎn)。目前臨床通常采用生物制劑與DMARDs藥物合用的方案進(jìn)行RA治療，取得了較單用生物制劑較好的治療效果，而且減少了應(yīng)用生物制劑帶來的副作用。因此，除深入研究各種更有效、更特異的生物制劑外，如何適當(dāng)應(yīng)用現(xiàn)有的生物制劑，也是需要深入研究的一個重要方面。