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血液透析患者高血壓及處理 一、高血壓與CKD 1、高血壓是慢性腎臟病（CKD）的常見并發(fā)癥，也是CKD的重要病因之一； （一）CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)
GFR(ml/min) 代償期 51-80 血液透析患者高血壓發(fā)生率達(dá)80~90%； 透析過程中10~20%的病人血壓升高； （三）2010年CNRDS資料：血液透析患者的并發(fā)癥患病情況 并發(fā)癥 患病率 透析病人高血壓定義： （四）高血壓的危害 1、加速腎功能的惡化，導(dǎo)致CKD進(jìn)展； 4、心血管疾病占終末期腎臟病死亡率的40~50%，并且終末期腎臟病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍； 透析病人高血壓對心血管疾病的影響  二、透析病人高血壓
（ 一）透析病人高血壓的常見原因
1、細(xì)胞外液容量增多 HEMO研究已經(jīng)觀察到容量負(fù)荷影響透前和透后血壓； 當(dāng)通過緩慢的透析（8小時×3次/周）清除體內(nèi)過多的液體并達(dá)到干體重后，90%以上的透析病人血壓達(dá)到正常。 2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活； 3、交感神經(jīng)興奮性增高； （二）透析病人高血壓的其他原因
1、紅細(xì)胞生成素； 2、甲狀旁腺素分泌/細(xì)胞內(nèi)鈣增加/高鈣血癥； 3、腎動脈狹窄； 4、內(nèi)皮源細(xì)胞因子表達(dá)異常（NO/內(nèi)皮素）； 5、內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì) ↑ 6、免疫抑制劑（環(huán)孢素、普樂可復(fù)）和糖皮質(zhì)激素治療； （三）生活方式對透析病人高血壓的影響 1、吸煙 2、緊張、焦慮、失眠 3、高鈉飲食 4、運動少 5、肥胖 三、透析病人高血壓的特點
1、多數(shù)為容量依賴性高血壓，少數(shù)為腎素依賴性高血壓； 2、老年病人多數(shù)為單純收縮壓升高； 3、晝夜節(jié)律消失，夜間和清晨血壓升高明顯； 血液透析中患者血壓增高的可能原因： 1、腎素-血管緊張素系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性升高 2、超濾脫水引起血液濃縮 3、透析液離子濃度：鈉高、鈣高，鉀低易出現(xiàn)血壓升高 4、容量負(fù)荷過重 5、失衡綜合征 6、透析過程中抗高血壓藥物被透析清除 β-受體阻滯劑， ACEI可經(jīng)血透大量清除 四、透析中高血壓的特點 1、多在透析中后期發(fā)生； 2、血壓逐漸升高； 3、在透析中常常不能自行緩解，且對降壓藥反應(yīng)較差； 4、透析結(jié)束后血壓逐漸下降到透析前水平； 五、輔助檢查 1、血壓監(jiān)測 透析前 透析后 透析間期 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測 2、ECG：
左室肥厚 3、胸片：
心影增大 4、心臟彩多普勒
左室肥厚 左心室擴大 左室舒張功能減退 5、腎動脈造影
可以明確是否有腎動脈狹窄 六、治療
1、生活方式的調(diào)整
2、血液凈化治療的調(diào)整 3、降壓藥物治療 4、其他治療 透析患者血壓控制的目標(biāo)值
K/DOQI指南： 透析前：140/90mmHg 透析后：130/80mmHg 我國：高齡患者： 160/90mmHg
1、生活方式的調(diào)整
（1）低鹽飲食 2~3g/d （2）控制液體攝入量 體重增加＜1kg/d （3）戒煙 （4）適量的活動 （5）肥胖者減輕體重 2、血液凈化治療的調(diào)整
（1）透析超濾------逐步達(dá)到干體重； （2）調(diào)整透析液鈉、鉀、鈣濃度； （3）血液濾過、血液透析濾過； （4）對體重增長過多或?qū)Τ瑸V不耐受者，延長透析時間，增加透析頻率，必要時可每日透析； 3、降壓藥物治療
CKD患者降壓藥物的選擇原則：
降低血壓 延緩CKD進(jìn)展 降低CVD風(fēng)險 首選既能降壓，又能降低CVD危險的降壓藥物；
K/DOQI推薦意見：
（1）推薦優(yōu)先使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB；
因為它們可逆轉(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈波傳導(dǎo)速率、提高內(nèi)皮功能、減輕氧化應(yīng)激； 有獨立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進(jìn)展的作用； （2）大多數(shù)CKD患者需要2種或2種以上的降壓藥物，才能使血壓達(dá)到目標(biāo)值
（3）優(yōu)先選擇的藥物達(dá)到最大量或出現(xiàn)副作用而血壓仍未達(dá)標(biāo)時，聯(lián)合其他降壓藥物 加強降壓效果 相互減輕副作用 費用低廉 依從性好 六大類降壓藥物：
鈣通道阻滯劑（CCB）
血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素II受體拮抗劑（ARB） β受體阻滯劑（BB） α受體阻滯劑 利尿劑 （1）、降壓藥物治療----- CCB
作用機制：阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣通道； 副作用：心動過速、頭痛、踝部水腫、面部發(fā)紅、牙齦增生、一過性肝功能異常 優(yōu)點：可治療心絞痛； 常用藥物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平； （2）、降壓藥物治療----- ACEI
作用機制：抑制組織和循環(huán)中血管緊張素的轉(zhuǎn)換；抑制激肽酶Ⅱ從而抑制緩激肽的降解，后者促進(jìn)NO和前列腺素的合成 副作用：咳嗽、高血鉀、白細(xì)胞減少、肝損害 優(yōu)點：治療心力衰竭，逆轉(zhuǎn)LVH，減少CVD事件 常用藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利 血液透析容易清除
（3）、降壓藥物治療----- ARB
作用機制：阻斷血管緊張素Ⅱ與Ⅰ型受體的結(jié)合 副作用：同ACEI，但發(fā)生率低 優(yōu)點：同ACEI 常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦 （4）、降壓藥物治療----- β受體阻滯劑
作用機制：降低腎素釋放，調(diào)整中樞腎上腺素能活性，抑制去甲腎上腺素釋放 副作用：心動過緩、支氣管痙攣、加重心衰、增加胰島素抵抗，加重血脂異常 優(yōu)點：治療心力衰竭，治療心絞痛，治療心動過速和房顫，減少CVD事件 常用藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛 血液透析容易清除
（5）、降壓藥物治療----- α受體阻滯劑
作用機制：拮抗兒茶酚胺對α1受體的作用，抑制血管收縮 副作用：體位性低血壓、頭痛、惡心 優(yōu)點：可治療良性前列腺增生 常用藥物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾 （6）、降壓藥物治療-----利尿劑
作用機制：減少容量負(fù)荷，減少鈉負(fù)荷 副作用：導(dǎo)致血容量不足，尿酸升高，低鉀，低鈉，血糖異常 優(yōu)點：治療心力衰竭，治療高鉀血癥 常用藥物：血液透析患者選攀利尿劑，如呋塞米（速尿） 對無尿的患者無用
4、其他治療
腎動脈狹窄：介入治療 雙腎切除 調(diào)整促紅細(xì)胞生成素劑量 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療 七、透析中高血壓的處理
卡托普利 25mg 含服 硝苯地平 10mg 含服 酚妥拉明 5mg 靜脈推注或肌肉注射 透析中高血壓的處理
硝酸甘油：靜脈泵入 開始劑量為5μg/min； 每5分鐘增加5μg/min， 如在20μg/min時無效可以10μg/min遞增。 烏拉地爾： 首先12.5mg 靜脈緩慢推注， 然后泵入3~5mg/小時。 硝普鈉：靜脈滴注或靜脈泵入， 開始0.5μg/kg/min； 根據(jù)治療反應(yīng)以0.5μg/kg/min遞增； 常用劑量3μg/kg/min； 極量為10μg/kg/min。 |
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