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劉方柏 四川省樂山市中醫(yī)醫(yī)院 劉方柏，主任中醫(yī)師，四川省老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，廣州中醫(yī)藥大學客座教授，燕山大學生物醫(yī)學工程研究所特聘教授和“博士中醫(yī)班”導師。長期致力于疑難病和仲景學說研究，臨床累計診治病人已達50萬。代表著作：《劉方柏重急奇頑證治實》（人民軍醫(yī)出版社），發(fā)表學術論文80余篇，參編專著10余部。 各位專家，各位同仁，我這個四川人普通話講不好啊，大家能聽懂就可以了！今天上午仝教授，剛才金教授都做了非常精彩的演講?。∥蚁嘈乓欢◣Ыo了我們很多新的知識，新的理念。這個會開的非常好，前不久我在北京也參加了這樣的經方論壇，也做了一個講座，那次講得是“論冷僻經方的臨床喚醒”，就是講我們要如何在臨床上喚醒經方，后來有專家建議我下次就講一講常用的經方。這次會議又是以腎為主題，因此我就根據這個會議的宗旨以及專家的建議，寫了一個論常用經方在涉腎疑難證中的巧用。 一、疑難病的治療 這里首先需要明確三個問題。第一，就是疑難病，什么叫疑難病。疑難病是那些病因不明，病機難辨，病情復雜，癥狀罕見，表現怪異，常規(guī)治療無效和公認的難治性疾病。關于病因不明，病機難辨，病情復雜的病癥可以是單獨出現，而更多的是同時兼得。我舉一個例子，一個兩歲半的小孩，她已經病了半年多了，就是發(fā)燒、煩躁、口渴，臉看上去很紅，真是面紅如妝。家里人沒辦法，就用冷水在臉上澆，這么一澆就比較安靜，但是過一會問題又來了，澆過之后，臉上就開始起疹點，然后皮膚裂開，皮膚皴裂，越來越嚴重，西醫(yī)沒辦法，只是用抗生素，輸青霉素，但是也沒有效果，她的病又不斷的進展，遷延日久，她就開始嘔吐、發(fā)燒、晝夜尖叫，同時逐步演變到手腳發(fā)黑的程度，皮膚發(fā)黑、冰冷。家人就送她住院治療，醫(yī)院下了什么診斷？腎炎。診斷明確，但就是治療沒效。住院1個多月沒效，最后到我這里來，來的時候臉上發(fā)紅，這個疹還在，煩躁、口渴仍然存在，由于病人半年來飲食難進，又受到病痛的折磨，已經是非常消瘦。她大部分時間都很煩躁，很少有安靜的時候，等到安靜的時候，就像是死了一樣，完全是口腔沒氣那種，接著又很快煩起來……這個病人怎么處理呢？我在考慮，你用下法肯定是不行的，她本身就腹瀉；用補法也不行，她煩躁得很??；用清法也不行，她腹瀉啊。怎么治？我仔細研究了她的全部病情，她開始得病的時候，臉紅、口渴、發(fā)燒……這應該是一個陽明證，由于治療不得當，迅速地演變成陰證，比如腹瀉、嘔吐、四肢厥冷……這個病就在一步步的演變。我們今天上午仝教授講傷寒就是流行性出血熱，有他的道理，我中午吃飯時還和他討論這個問題。但傷寒更能夠百病立法，這個是公認的，它不光能夠治療外感病，它的立法是有著普遍意義的。這個病人明確了，她是陰陽兩傷之后，出現了戴陽證，臉面潮紅、煩躁、浮腫、腹瀉，這些是陽虛水泛的表現；晝夜驚叫，這是陰陽混淆了；至于手足發(fā)黑、消瘦，這是氣血失養(yǎng)，于是這個病機就比較清楚了。怎么用藥呢？要是說戴陽證，可以用白通湯，對吧；要說四逆，可以用四逆湯；要說腹瀉可以用理中湯；要說煩躁可以用吳茱萸湯。但是這些都不適宜，她當前的煩躁，傷寒有一個方子叫干姜附子湯，它是白天煩躁晚上不煩躁，而這個病人呢，她是晝夜煩躁，所以也不行；我想到了茯苓四逆湯，“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之?！避蜍咚哪鏈牟∫虿C很恰當，陰陽虧虛，雖然她沒有經過發(fā)汗、下等方法，但是她確實是存在陰陽虧虛的，同發(fā)汗、下法是一樣的。她當前的煩躁是由于陰陽虧虛所致，所以用茯苓四逆湯，另外我還加上了赤小豆、白術、山藥。這個病人吃了1付以后，當天晚上就平靜了，我們感嘆經方神奇??！然后第2天再服，這個病人吐瀉慢慢止了。她前后在我那兒吃了5次藥，半年多的病居然全部好了，回去了。前不久她母親來找我看病，說當地的一個農民也說這種病叫“陽虛水泛”，你看當地的農民都明白，小孩子現在長得挺好，也沒有再發(fā)過。 這就是病因不明，病機難辨，病情復雜的疾病。再一個就是癥狀罕見，這個癥狀罕見呢，我們在座都是臨床醫(yī)生，大家都見到過一些罕見的癥，但是大家見到的可能不同。我在這里跟大家講兩個病例。一個就是男子陰吹，這個男子陰吹，表現為這個前陰出氣，冒氣，旁邊人都能聽到，這個病女性比較多見一些，因為《金匱要略》上面有啊，女子“陰吹病”，所以這個病發(fā)生在女性身上不奇怪，但是這男的呢就比較少見了。我查閱的資料上只有吳佩衡論述過一次，但是他的治療都是按照腸胃燥結這個病機去治，因為《金匱要略》主張要用豬膏發(fā)煎方治療。而這個病人呢，他是4年前得了一場重病，然后就出現身體虛弱，弱不禁風，不久以后就發(fā)現陰莖里面不斷冒氣，發(fā)出聲響。開始比較稀，后來每天都發(fā)作，發(fā)作時周圍的人都能聽見。這就很尷尬了，沒辦法，就找到了我。我根據他這個發(fā)病的情況，就想到了張仲景在《金匱要略》里提到的“陰吹病”，這些病人很多都是已婚婦女，已婚婦女都有在產后出現氣血虧虛的情況。因此我這個病人同樣從虛論治，就用補中益氣湯加凌霄花、綠萼梅，這個病人吃兩付減輕，幾付藥過后癥狀全部消失。 這是一個例子，再一個就是前列腺增生的治療。一個70歲的病人，他小便淋漓不出，已經10年了。開始的時候能夠忍受，后來逐步加重，直至完全不能排出。于是找西醫(yī)，西醫(yī)的思維方式就要馬上手術，手術切下來肉樣組織50g，那是稱了的50g，過后這個病人當然馬上就好轉，感覺很好?？墒菦]過幾年他又發(fā)了啊，這次那個泌尿外科的醫(yī)師說那能怎么辦呢？再切吧！于是再切，又切下來25g，但是沒過兩年又增生了啊，于是第3次切。切了過后，只隔了4個月又再度發(fā)作。這次不僅小便解不出來，同時陰莖里面刺痛，腰部、骶部脹痛。這可怎么得了??！他已經70來歲了，怎么可能動不動就切一刀呢！何況切了以后癥狀還在啊！這時呢他才想起找中醫(yī)，他并沒有奢望解決根本的問題，只想這個小便能夠不痛，肛門、會陰不墜脹也就可以了。這個病人我思考了半天，怎么辦？我當時開了一張?zhí)幏?，只開了兩付藥，我也是試試看，不行再改方。結果就是兩付藥解決問題，第三天他來了，他說簡直是神了，昨晚已是完全不痛，他每天晚上蹲著小便，要蹲個15分鐘到半個鐘頭，硬是尿不出來，非常痛苦?？墒撬f前天晚上也要蹲著，不過10來分鐘就排出來了，然后也不墜脹，這個病人前后又吃了30來付藥，現在已經六七年了，也沒有復發(fā)。這個病人的診療思路是什么？他開始的時候是腎氣虧虛，氣化不利，其實中藥可以完全解決的，結果他去做切割，前前后后切了4次，那必然有血瘀??！他害怕再次手術，長期處于一種焦慮、恐慌的情緒中，于是氣郁癥狀很重，情緒低落，唉聲嘆氣，氣郁癥狀挺明顯的，氣郁繼續(xù)加重他的血瘀，首先考慮是氣滯血瘀。那么這個病人為什么長得這么快呢？我聯想到一個問題，那就是只有癭疽瘤腫才會長得這么快，這個病不是外科，但是它形同外科，我們完全可以用治外科瘡瘍和瘤腫的思路進行考慮。由于他久病已經入絡，于是我用血府逐瘀湯加穿山甲、田七、白芥子、敗醬草，不僅兩付見效同時至今沒復發(fā)。有一點要提醒大家，就是加敗醬草，敗醬草在里面是干什么的??？我有一次看《大明本草》，它講這個敗醬草可以化眼睛的翳狀胬肉，眼睛的翳狀胬是肉質的增生，既然眼睛能夠治，那么其他部位的肉質增生應當也能夠化，于是我加大量的敗醬草。這是所謂的癥狀罕見，我舉這兩個例子。 然后表現怪異。這表現怪異呢，就比癥狀罕見多了一個“怪”啊！這挺奇怪的啊，奇怪到什么樣呢？我再舉兩個例子。這是一個腳臭的病人，他來看的時候已經一年半多了。開始是春節(jié)過后食欲減退，然后腹脹、疲倦，逐步感到腳有臭味，到處治療也沒治好。后來呢，這個臭味加劇，衍變成全家人根本不敢接觸，稍微一接觸全家人都嘔吐?。∮谑撬兔刻彀炎约宏P在房里面，由于四處治療也沒什么效果，他就喪失了信心，后來他就非常的絕望。人家說我治療疑難病有兩手，他根本不相信，他也沒找我，后來家里人一再勸告，說試試看，他這才來看我，我說你這個情況怎么樣??？他不吭氣兒。我說多久了？他也不講，結果家里面的人說有一年半多了。我說你怎么沒治療呢？他說治療了，到哪里吃什么藥，就把處方單子給我看，我看了一下，說你把腳給我看看。他起初不肯，我說也沒什么嘛，有什么大不了的！他就脫下鞋襪給我看，我看他的腳沒長什么，皮膚沒有破裂，沒有疹點……什么都沒有。我也是用兩付藥解決他的問題。兩天之后，他簡直判若兩人，走進來也是喜笑顏開，他說劉老師技術好什么的，他說飯也想吃了，最近也好多了……當時我怎么分析這個病呢？他雙腳奇臭，這個病是有一個發(fā)病過程的。所以我常跟我的學生講，醫(yī)生治病切記不能忘記病人的每一個小的陳述，尤其是當病人漫無邊際講的時候，或者是在他絕望的時候，一句話，一個小小的動作都能給你一個重要的信息。他首先是春節(jié)期間起病，春節(jié)那不是狂吃亂飲嗎！生活規(guī)律打亂了，他緊接著是飲食減少、腹脹、疲倦，這不是典型的脾虛癥狀嗎！他被飲食所傷，脾氣受損，脾虛失運，運而生濕，濕而生濁，濁而生痰，痰瘀相阻，也就成了這個病。對吧，這個邏輯上是很通的。同時這個陰邪它必然要傷陽，陽氣受傷，氣機不再宣暢，氣機不暢復又加重了這個濕邪的凝聚，這道理很簡單?。∥揖陀靡粋€六君子湯加減。加什么？礞石滾痰丸和防己黃芪湯，增強化痰的力量。這個是怎么回事呢？前醫(yī)不是用了補脾、利濕、溫陽的方法嗎，為什么沒效？為什么這兩付藥就能見效呢？這是因為濕濁已經演變成痰，再用治濕的方法那行嗎？那不是“混寒冰于流水”、“欲瘙癢而隔靴嗎”？冰和水本身是同類，但畢竟不是相同的東西，不一樣。你不用治痰的辦法，光用溫陽，光用利濕，光用健脾那是不行的啊！ 我下一步再講一個病例，這個病例癥狀罕見，表現怪異。一對年輕夫妻，在中午時間，在沙發(fā)上行房。一個朋友不知事兒，就咚咚咚敲門，這一下子丈夫受驚了，結果下午他的陰莖前段就浮起、充氣，當時他就用手把它弄下去，可是不久又浮起充氣，就是陰莖前段充氣，而且越來越頻繁，同時范圍越來越大，逐步演變成陰莖每天充氣兩三次，每次充氣狀如勃起，實際上完全是氣，挺難受的，這個病人也是延續(xù)了幾年，四處治療，非常悲觀，長期的氣郁，他臉色已經完全無華了。這個病人來找我，我當時認真分析這個病，這個病起于驚恐啊，現在的主要癥狀是因為氣導致的，我想到了《內經》的一句話：“驚則心無所依，神無所歸，欲無所定，故氣亂也。”病因是驚，是吧?，F在的病機是氣亂?。∧侵委煷蠓ㄊ遣皇浅鰜砹?？很簡單，我就用一個四逆散。我們梅教授明天就要講四逆散，就這么簡單??！兩付藥過后，病人癥狀開始減輕，后來也沒用到幾付藥就好了。 凡是疑難病啊，還有個特點就是輾轉治療無效，凡是疑難病都是這樣。我在這里講一個。這個病人從外國治到中國，他在奧地利工作，當時覺得胃部寒冷，就在當地治療，在奧地利很多醫(yī)院治療，結果沒效，后來又加重了，他就弄一個腹帶，每天把胃部包扎起來，。但是情況越來越糟，他一年四季，包括盛夏季節(jié)也要用那個厚厚的絨帶包著，后來就回國治療，同樣沒效，已經延續(xù)治療10年了，所以他喪失了治療信心，最近幾年完全不想吃東西，根本沒饑餓感，家里面的人叫他吃飯，他說不是吃了嗎？其實他根本不知道吃飯沒吃飯。這個人個子比較大，但是已經很消廋了啊。最近兩年開始吐清口水、腹鳴，四處治療，沒辦法，那天跑到我那里，他根本就沒講前面，他就說我口吐清水，不想吃飯，你把這個吃飯的問題給我解決了。我就仔細問，這才問出前面那些病癥。我就說你這是同一個病啊，是可以同時解決的。他根本不相信，沒反應。我給他開了一個方，我說你先吃兩付，可以看看效果。第四天，他一來就說好了，說我今天也想吃東西了，胃這里也沒那么冰涼了，然后他打開厚厚絨墊給我看，當時是8月份的盛夏季節(jié)，他纏得緊緊的，這病人后來連續(xù)幾次，大概是5次，就全部治愈了。最后他可以騎自行車，以前是直不起腰的。 這個病人怎么治的啊？這是一個典型的痰飲病，張仲景在《金匱要略》上不是講了么，“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲?！边@是第一；第二，他胃部寒冷，張仲景同樣講到??！張仲景論述痰飲的時候，他講：“心下有留飲者，其人背寒如掌大?！北成嫌惺终拼笮∵@么一塊，這是痰飲。有人說張仲景講的是在背上，你這是在胃上，這怎么講呢？這我們只能講一講痰飲了，這個“痰”字呢，《內經》上是沒有的，《神農本草經》365種藥，也沒有一種藥是治痰的，這個“痰”字是張仲景《金匱要略》最先提出的，張仲景講的痰呢，實際上主要是飲邪，痰飲證主要是飲證。那么真正的“痰”這個病，是從元代王隱君開始的，他論述得比較詳細。我們今天講的怪證多痰，說怪病責之于痰就是指這個。我個人的理解是這樣的，痰隨氣升，氣隨血行，氣血循行于內，在臟腑經絡，四肢百骸無處不到，既然痰隨氣行，也就是無處不到，這就像一條很清的清泉在流淌，上面有一些垃圾物，這個垃圾物隨著這條清泉流動，停在什么地方就影響那個地方的寬窄，對不對??？那么這個痰隨氣行，行到那個地方停留起來，那就影響那個地方的氣發(fā)生病變，這就是它多變的原因。所以停在背部，他就背部寒冷，停在胃部，他就胃部寒冷，就這么簡單??！于是這個病人我就用苓桂術甘湯，加蓽茇、吳茱萸，很簡單，治好了。我講的這些病例，有的來自我最近寫的一本書，叫做《劉方柏重急奇頑證治實》，人民軍醫(yī)出版社出的，這個篇名我命名為“怪證有時只需輕輕一撥”，為什么這么講呢？因為怪證啊不等于死證，甚至不等于頑癥。它就是奇怪，大家都沒見過，很少見，同時聽都沒聽見過，我取這個標題的名字呢，主要有兩個目的，第一就是很多怪癥主要是沒有找出它的病機，如果找到了病機，那就像電鈕一樣，一按，我們要知道的信息就出來了，就這么簡單。第二呢，我意在告訴我們的年輕醫(yī)生，不要被病人的表面現象嚇到，一見這個病我從來都沒有聽說過，就不知道怎么治，你要開動腦筋，調動你的知識儲備啊。從你的知識庫里邊不斷地搜尋，如果你能搜尋出來某一個辦法，也許一下就能解決啊。因此我一再給大家鼓勁兒，治這些病并不是都要非常精深的學問或者密而不傳的絕方，主要在于我們能夠有這個勇氣去面對，有這個精神去思考，去應對。這就是我的這個篇名“怪證有時只需輕輕一撥”的來源，這“一撥”確實就能解決問題??！通過我講這幾個病例，就可以看出這個疑難病是具有相對性的，所謂相對性主要表現在兩點。第一，這個相對很多醫(yī)生普遍認為都是疑難的病例，對于在某一個對這方面有著比較精深研究的醫(yī)生而言，根本算不上疑難病例，對吧。這是第一個“相對”，第二個“相對”呢，就是甲醫(yī)生和乙醫(yī)生，兩個人的醫(yī)療水平本來是相當的，但是甲醫(yī)生沒有想到，而乙醫(yī)生很快就想到了，當甲醫(yī)生拿著乙醫(yī)生的處方的時候，“哎呀，知道了，原來這么簡單啊！”這就是個臨證思維的問題。由于甲醫(yī)生臨床思維能力低，呆板，思路不寬，思維呆鈍，于是他沒有從新的側面去研究，去打開這個疾病的治療之路。而乙醫(yī)生由于思想活躍，思路寬廣，思維敏銳，然后他從新的側面切入，這個病便迎刃而解。實際上，疑難病既是考我們的醫(yī)療水平，也是考我們臨證思維的能力。所以它具有這樣的相對性。 那么我們今天花較多的時間來講這個問題，就是希望通過相對好的發(fā)揮，相對高的療效，相對寬的治療面，在診治上發(fā)掘我們的潛力，也減少所謂的疑難病。這是我講的第一個問題。 二、什么是六經 第二個問題就是涉及腎。這個腎呢，在這個五臟當中，它是居于先天之本的根本性地位，再加上各種疾病遷延日久，都會累及到腎臟。這就是我們常講的“五臟所傷，窮必及腎”。因此涉及腎的疾病很多，而疑難病尤其多??！腎呢，它是藏精、生髓、主骨、納氣啊，為足少陰腎經所系。足少陰經又與足太陽膀胱經相表里，以維系著人的水液平衡。足少陰經又絡心，與主火之心經共同維系著人的水火平衡。加上腎內附命門，命門為元氣之根，水火之主，這注定腎有什么特點啊？注定了腎病帶有多種屬性特征，不可一概而論?。∵@個特點呢，就要求我們在應用經方的時候既要本于條文，又要打開視野，這樣才能夠有效地使用。因為我們講涉腎，腎是不是只有腎臟??？不是那么回事，這很簡單的啊。涉腎的疾病，在《傷寒論》中主要集中在少陰病篇。少陰病有45個條文，這45個條文中，一共出了19個方，19個方扣除5個重復的方，只有14個新方，那么在眾多的涉腎疾病面前，14個方顯然是不夠的。加上近代對涉腎疾病的不斷研究，不斷深入，臨床治療不斷豐富。因此，近年醫(yī)生用經方治療腎病的情況日趨勢微，但是不是因為經方不能夠治腎病呢？回答當然不是這么回事。那么怎樣才能使經方發(fā)揮其應有的作用呢？這就需要我們踐行《傷寒論》的一個研究原則，傷寒的一個重要研究原則就是“有方時效其用，無方時會其神”。而我們要“會其神”??！首先就要“明其根”，《傷寒論》研究六經證治的確立，它是一個里程碑，《傷寒論》本身不講六經，沒有這個詞?！傲洝边@個詞是晉代皇甫謐最先提出的，用六經來概括傷寒。后來朱肱在《類證活人書》中又直接引太陽經、陽明經等等稱之。再到王覆呢，他就講傷寒只有六經。這就是我們現在見到的《傷寒論》的研究現狀，那就只講六經。那么這里就有一個問題了。六經究竟是什么呢？這是一個很具爭議的問題。六經的實質究竟是什么呢？那么我們首先要明了一下“經”的含義，六經中每經都有手足兩經，并且固定有兩臟與之相聯系，當然這里的臟，除了指臟器外，更多的指功能活動。那么經絡呢？它內屬于臟腑，外絡于支節(jié)，網絡全身，運行血氣，既有獨立的功能又從屬于腑的功能。還有一個是氣化，氣化就是臟腑經絡生理功能或病理狀況的概括。臟腑經絡是物質基礎，氣化則是其表現形式，分而言之，臟腑為本，經絡為標，氣化為用；合而言之，臟腑經絡氣化的綜合含義就是六經。這是一個流派的解釋，我們這個流派比較崇尚陳修園。我老師江爾遜的老師陳鼎三，他比較崇尚陳修園的理論。這個氣化的功能就構成了六經，也就是說凡是涉及這些，它都可以稱之為涉腎疾病。由于病邪侵犯人體沒有不作用于某臟腑經絡、擾亂其功能的，并且通過氣化形式反映于外，這也稱證候。因此抓住了臟腑經絡氣化的綜合反映，也就抓住了疾病的本質。這是仲景辨證方法的基本精神，也是后世從仲景的辨證方法中，概括出的六經內涵和底蘊。 三、巧用經方 第三個問題我講一講巧用經方，什么是“巧用”？如果我們按照剛才講的道理來辨析涉腎疾病，這必然會拓展我們的視野，在遵循條文方證對應的同時，挑出條文，尋找潛藏在文字背后對涉腎疾病具治療作用的經方，如果這樣，就會有不少看似跟條文無關，卻被選出治療腎病的經方。比方說，腎炎夾虛而腫者，防己黃芪湯可以用；腎炎之夾熱而腫者，可以用越婢加術湯；小便不利，因血熱瘀積者，可以用當歸貝母苦參丸；小便不利，并見發(fā)熱無汗，可用麻黃連翹赤小豆湯……這些就不是條文用于治腎病，而是我們通過條文背后意義的理解來治療腎病。不僅如此，我們還可以依據經方的道理，進行組合化裁經方，療效堪比于由經方化裁的一些時方。我們大家比較熟悉的，比方錢乙的六味地黃湯，它是在八味丸的基礎上去掉肉桂、附片，這是很有名的，后來加菊花，就形成了杞菊地黃丸；加知母、黃柏就變成知柏地黃丸；我們再加五味子就變成都氣丸；都氣丸再加麥冬就變成八仙長壽丸；以及張景岳在八味丸的基礎上演變出的左歸飲、右歸飲；以及濟生方，所謂的“十味丸”，在八味丸的基礎上加上鹿茸、五味子……我們可以把這些視為經方的變通使用。這樣呢，我們就會大大拓展經方用于治療腎病的機會，我們把這些用法叫做“巧用”。 （一）虛勞之治重在腎 那么，又如何“巧用”呢？我們現在從6個方面來舉例，第一個呢，就是虛勞之治重在腎。這個虛勞呢，它本身是一個大病，從《素問》提出“五勞所傷”之后，《難經》十四難又提出“論損至脈病證和治法”，張仲景在《金匱要略》當中更立了虛勞專篇，后世呢，為了與“癆瘵”，就是肺結核，以及互相染疫的“骨蒸”、“傳虱”等勞損相區(qū)別，將氣血臟腑虧虛的稱為勞損，就是沒有病字框的那個“勞”，勞損是一個頑疾，它變證多端，臨床有很多兼證，牽涉到很多臟腑，雖然如此啊，但是有一點是最根本的，那就是必然已經撼動了根基。所謂撼動的“根基”，就是腎中的真陰真陽，就是說勞損之重癥必然已經從氣血虧虛發(fā)展到了真陰真陽的虧耗。這個時候如果我們僅僅去補氣養(yǎng)血，那是不會有效果的。上午仝教授也講了一個病例，補氣養(yǎng)血，治了幾年都沒有效果。這類病人，往往癥狀很多，他講起來就沒有停，我們這時候就應該拋開紛繁蕪雜的情況，抓主癥，如果跟著病人跑，每一個癥狀都重視，那你根本理不出頭緒的，最后連患者自己哪里不好也表述不清了。汪綺石有一本書叫做《理虛元鑒》，他講：“肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為一身之根?！边@是沒錯的，但是治療上，他主張治脾，我個人認為治脾仍然是隔靴搔癢，沒效的，拋開這個準則性的東西，就是要創(chuàng)新！那就是直接填精補腎，補益真陰真陽，只有這樣，才能收到效果。這樣的治療，才能起到一個“固根基而救枝蔓，添油膏以挽殘燈”的作用。一棵樹，如果長得不好，你無論怎樣營養(yǎng)枝葉都是解決不了問題的，只有顧根才能使它長得更茁壯。油燈要滅了，你怎么挑撥都沒有用，只有加油才能使它更亮，這就是固本之治。在臨床上，我們很容易誤入歧途，比方說，總是去補脾啊、補氣血啊，最后也不見療效。 我治療過一個女性，她是17年前生了小孩后，由于大出血，就會時不時的昏迷。她那個昏迷是說昏就昏，一下就倒下去，幾分鐘過后才能夠恢復，開始家里的人挺怕的，后來呢，她這個發(fā)展就加頻了，因為是農民啊，家里又沒有錢，就東一下、西一下的治療，找個什么民間偏方啊，也不是很積極的治療，沒效。后來她發(fā)病前會有心慌、心跳，然后開始冷汗淋漓，有點像低血糖，隨后就感到視物昏花，她就知道馬上要倒，然后一下倒下去就昏迷了，昏迷醒后啊，她是眼睛也難睜開，也不愿講話，需要好幾天才能夠慢慢恢復。以后每月都要發(fā)，17年??！這個病人都沒好。后來找到我那里來，我就問她全部的情況，我說這就是挺簡單的病，就是個虛勞。關鍵是這個病是要堅持治療，我辨證就是精血虧虛，腦失所營，清竅失養(yǎng)，神無所依，治療用斑龍丸、河車大造丸、歸脾湯加減，這個斑龍丸呢主要就是鹿茸一類的補益藥，這個病人自從吃了藥以后，就沒有發(fā)過。我叫她堅持吃，我說雖然你家里面困難，但是你這樣下去呢，既不能干活，又要給家里面增加負擔，同時其他的治療也沒效??！不也花了很多冤枉錢嗎！因此這個你得堅持。由于效果比較好，所以這個病人還算聽話，大概1個月過后，她能夠爬4樓，隨便走動，沒有再發(fā)過，然后又堅持吃3個月，完全康復。 再一個呢，一個姓白的年輕女子，她開始是頭昏，走路不穩(wěn)，后來發(fā)展到站立不穩(wěn)，走路好像踩棉絮一樣，她就在省里一個大學的附院治療。這就是痰濕啊，神疲懶言，聲音低細，脈濡，苔白。這是痰濕內阻清陽閉絡，水泛作眩，挺簡單的，我用一個半夏白術天麻湯加枳實、姜汁，這個病人很快就好了。但是有一個問題解決不了，她的耳朵鳴響，好像過火車一樣，同時頭頂疼痛，一痛就發(fā)熱，這個病人再度要求治療，我考慮這個病屬于什么？它是水飲雖然消退，但是現在命門火勢衰微，前人講“腎陽貴潛降，損則反上游于上”啊，這個腎陽不能潛降，于是我改用金匱腎氣丸，這個病人服10付后，頭痛止了，也不發(fā)熱了，就是早上有空氣不足的感覺，還有動則氣短的癥狀，這是腎氣虛陷，虛浮無依的表現，改用都氣丸加紫河車，調治半個月，痊愈了。那么調補腎精、腎陽，這里有一個重要的問題，那就是必須用鹿茸、紫河車、狗腎、海馬、蟲草、蛤蚧、龜板這類藥，所謂血肉有情之品啊。這是《內經》上講的：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味?！边@個治療原則決定了我的方藥。在這類情況下呢，如果我們單用草木類的藥，那是不會收到很好效果的，必須要用這些血肉有情之品。尤其是鹿茸，它既能夠補腎陽，又能夠填腎精；紫河車治男女一切虛損、虛勞、神志恍惚，它能夠補氣補精，安心養(yǎng)神。所以你就是方用好了，沒有挑好藥，也不一定有效果的。 （二） 震顫治療不忘因 震顫治療不忘因。這個震顫病證很多，《內經》講“諸暴強直，皆屬于風?！睆母握撝?，這是對的。但是有一種，這個抖顫啊，《傷寒論》第82條“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！边@是另外開一個門路啊，這種抖顫多與其他癥狀同時出現，它又不是帕金森那類的老年性震顫，那類震顫的時間比較長。因此來看病的時候呢，我們很多人沒有注意到這個癥狀，但是臨床這類病人其實是很多的，只要我們抓住兩個特異診斷指標，就能夠辨證準確。他走路不是那種如坐舟車樣的眩暈，也不是那種如踏棉絮的虛眩感，而是全身感到抖動、手抖、心里面顫動，好像站著要倒一樣的感覺。這個是腎陽虧虛，水氣內動，于是我們就用真武湯治療。如果再見到病人某一處肌肉跳動，他會告訴你：“我這一塊肉跳動啊，頭眩，恍恍惚惚的?！边@個時候用真武湯兩劑就能奏效，而且療效是很可靠的。 我曾經治療一個王姓女子，她在北京，是由于過敏，身上長了大片的紅斑，氣閉啊。她所在京城的某一個醫(yī)院就給她輸大量的激素，癥狀當然就控制了，但是此時手抖顫，心里面顫。顫到什么程度呢？顫到根本不能用筷子，不能吃飯。她在北京治療沒有什么效果，她又跑回來找我看。我一看這情況，這不正是“頭眩，身瞤動，振振欲擗地”嗎！然后開了一個真武湯加桂枝，桂枝可以平沖啊，兩付過后癥狀大減，服完3付后，這個手全部不抖了。而且這類的病人表述癥狀可以說是相當重復的，你只要抓住她這幾點，她只要講這里，你可以不顧其他的，就用這個方。這時候我們不能被其他的癥狀所掩蓋或者所左右。 你比方說我治療又一個病例，他是感冒2個多月，然后開始后背發(fā)涼，同時出虛汗，一方面是夏季，這個汗在身上淌啊，滴滴答答的，而身上不定處有肌肉跳動，心中陣陣發(fā)慌，雙手抖動，走路不穩(wěn)，呵欠連連。這個病人我們可以作很多診斷。我們可以把它作為感冒日久，衛(wèi)氣失于固攝的汗證，對吧？也可以考慮是暑邪為患，暑邪的一個特點就是夾濕，另一個是耗氣，這又是夏天，暑邪為患啊。我前面講的背心寒冷，長期就那一團冷，還可以考慮痰飲。但這個病我把它全部排除，就按“頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”來治，還合方桂枝加龍骨牡蠣湯，這個病人服完很快就好了。有人講啊中醫(yī)不能夠重復，這個說法是不對的，中醫(yī)完全能重復，關鍵是它不是病的重復，它是證的重復，這是一種更高級的重復。你只要有那個證，方子怎么不能重復??？“太陽病頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之?！边@太陽病的麻黃湯八癥，不要說八癥，見到六癥，你用就沒有不見效的。怎么不能重復啊，是吧！少陽病“口苦，咽干，目眩，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，往來寒熱，胸脅苦滿……”你見到這幾證當中，見到一證、兩證，你用絕對有效，怎么不能重復啊？你看用有沒有效！張仲景用詞非常準確，他這個描述那是絕對驚人的啊，你看桂枝湯“嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱”，這個描述簡直是再準確不過了，關鍵問題我們是要把證辨出來，你自己沒抓住證怎么重復啊？那肯定就沒效。剛才這個出汗的病人好了以后，還是覺得口里邊黏，有很多黏涎，我又加了半夏和陳皮。這里我們就要講一個新的問題了，半夏、陳皮在這個方當中啊，結合真武湯和桂枝龍牡湯，實際上是加了一個二陳湯。這是我們這個流派一個重要的理論，那就是復方加減。什么叫復方加減呢？不是加一味藥、兩味藥，而是通過加一味或者減少一味、兩味藥就成了一個新的方，比方說脾虛腹脹的病人我們用厚樸生姜半夏甘草人參湯，那么只要有噯氣我們就再加入旋覆花、代赭石，這就合入了旋覆代赭石湯。那旋覆代赭石湯主證之一是什么？噫氣不除，對吧？那么只要有噫氣不除我們就加這兩味藥。又比如，《傷寒論》上的桂枝加附子湯和桂枝附子湯，這看起來是一樣的，桂枝加附子湯那是桂枝湯當中加附子；桂枝附子湯那是在桂枝湯當中去掉了白芍，再加大桂枝和附子的用量，那就變調和營衛(wèi)為振奮陽氣而除寒濕了。那么為什么去掉一味白芍就會這么神奇呢？它是因為去掉了一個方。去掉了個什么方呢？去掉了個桂枝湯的基本方，桂枝湯是由桂枝甘草湯、芍藥甘草湯兩方合成的。桂枝甘草湯它是辛甘化陽，芍藥甘草湯它酸甘化陰。于是這個桂枝湯就有了辛甘化陽和酸甘化陰的作用。那么這里只需要去掉白芍就去掉了它的酸甘化陰。于是它就變成專門振奮陽氣除寒濕了，就這么神奇啊！這就叫復方加減。 我再舉一個例子，就是最簡單的四君子湯。如果遇上了中陽虛的，或者有便稀、腹瀉的，我加上一味干姜，這就加了兩個方進去，一個就加入了甘草干姜湯，一個就加入理中湯。理中湯術姜參草嘛！因此我們認為它能夠起到健脾溫中的作用，不是因為干姜而是理中湯，這就叫從復方角度加減。我們加一味藥、減一味藥都不是單從這味藥考慮，而是加了一個復方進去?？梢园延锌赡墚a生副作用或者不是很恰當的藥減掉，實際上等于是減掉了一個復方，這是從復方加減。這個我曾經做過研究啊，就像用詞一樣，我們“春天”兩個詞素，對不對啊？它通過不同的組合，那就是完全不同的內容啊。一個“春”字它會有很多含義，你組合稍稍搭配一下啊，藥就更是這樣了。所以我們一個重要的學術觀點，就是從復方角度進行加減。 我認為，仲景遣方用藥時是運用這種方法的，很多都運用這種方法啊。發(fā)揚這種方法有兩大意義。第一，是始終抓住病機，始終著眼的是病機，我常講一個病你要認真的治療，如果病機診斷沒有出來前，你那個治療肯定是不對證的，起碼說不是很貼切的。這個復方加減就可以緊緊地抓住它的病機而不是它單個的癥狀，防止滑入到對癥治療這個低水平的治療層次上。當然《傷寒論》有很多是對癥治療的條文啊，但是那都是對癥狀的加減啊。它是在病機基礎上，在這個方的基礎上再加某一味藥，那是針對某一個癥狀，這是有的。但是如果我們從整體上滑落到對癥治療上，沒有病機診斷，不針對病機來治療，那肯定是一個低水平的治療啊。第二，復方藥它不是單味藥作用的相加，方劑當中隱含的作用還有很多密碼?。∥覀兘裉煅芯恐嗅t(yī)，那不是基礎研究當中某一個藥，主要是研究方劑啊。方劑很多密碼我們沒有破解，我們從復方角度用呢，雖然沒有破解密碼，但是我們能夠從雖未能破譯卻能夠不失其真地發(fā)揮方劑固有作用的這樣一個角度考慮，我們沒有破解，就按沒有破解去搞，就按方劑來加減。我們不明白那些密碼，但是我們不失掉這些密碼??！所以從方劑的角度進行加減。我這里就加兩味藥，這病人呢后來恢復挺好的啊。 |
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