《金匱要略》卷二十婦人妊娠病脈證

johnney908 2014-07-16

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卷二十	婦人妊娠病脈證
第一條	師曰：婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。于法六十日當有此證，設有醫(yī)治逆者，卻一月加吐下者，則絕之。
	原文分析：平脈——正常脈。
	陰脈小弱——尺脈，胎元初結，經(jīng)血歸胞養(yǎng)胎，胎氣未盛時，陰血相對不足，尺脈弱?。ㄕＴ缙诘纳碜兓?。
	其人渴，不能食——沖為血海，沖脈隸于陽明，陰陽失調(diào)后，沖脈之氣犯胃。（其人渴——陰血相對不足，“血主濡之”的功能受到影響而表現(xiàn)為渴）
	無寒熱——瘀血和寒熱有關，排除了瘀、寒、熱的情況。
瘀血的認識	“氣主煦之，血主濡之”。
	瘀血：由寒而生，由熱而生，痰，水（濕），毒，氣虛血滯，陰虛，陽虛，沖任虛寒，氣血不和。
	1.桂枝湯（桂枝3兩、芍藥3兩、炙甘草2兩、生姜3兩、大棗12枚）
	分析：本方調(diào)和營衛(wèi)，平?jīng)_降逆。
營衛(wèi)不和	感外邪；營衛(wèi)自病。
	①行經(jīng)前后，氣血入胞宮，體表的氣血相對虧虛，營衛(wèi)二氣一時性的偏盛偏衰，表現(xiàn)為不和。
	②妊娠期間，陰血有所耗傷。妊娠期間經(jīng)血去養(yǎng)胎而導致體表營衛(wèi)相對減弱不和。
	③產(chǎn)褥期或產(chǎn)后，最易耗傷氣血。
	④哺乳期，沒有經(jīng)血，卻要以血化為乳汁，影響營衛(wèi)充實。
	⑤更年期，腎氣漸衰，由于體質(zhì)的因素表現(xiàn)不同，或損于陰，或損于陽，腎氣漸衰之后，對陰陽的虛衰有直接的影響，反映到體表而出現(xiàn)營衛(wèi)不和。
	桂枝湯方的使用（與婦女的生理特點結合）：
	用于婦科，側重于養(yǎng)陰和營（營血不足，影響衛(wèi)表，營衛(wèi)不和），白芍的用量可稍大于桂枝（不可倍于桂枝），（白芍、桂枝）酸甘化陰。
	經(jīng)期：為保血液通暢，桂枝湯可配四物湯。（流血過多，則應去掉川芎、當歸；血量少，經(jīng)色淺，用熟地、當歸身，滋陰養(yǎng)血，用量不宜多）。
	妊娠反應的時候，加橘皮竹茹湯，姜竹茹更好，（清降胃熱），并可加紫蘇或蘇梗安胎。
	產(chǎn)后，氣血虧虛，或瘀血腹痛，桂枝湯合生化湯（養(yǎng)血化瘀），能使惡露能夠正常凈止（正常情況產(chǎn)后三周內(nèi)止）。
	更年期，桂枝湯配左歸（飲）、右歸飲，以調(diào)補腎陰腎陽，治其本。（左歸補腎陰、右歸補腎陽）
	氣虛明顯，桂枝湯加黃芪以增加補氣作用。
癥痼害
第二條	婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。
	原文分析：癥痼害。論妊娠期間癥病的鑒別及癥病治法。
	2.桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍藥各等份）煉蜜丸如兔屎大（量小，丸藥，緩治），每日食前服一丸，不知，加至三丸。
	分析：本方活血化瘀，消癥散結，利水滲濕。
	（桂枝、芍藥）通調(diào)血脈，和陰養(yǎng)營。
	（丹皮、桃仁）活血化瘀。
	（茯苓配桂枝）通陽利水。茯苓，健脾利水。
	妊娠期間，如果癥未出血，無腹痛，可與胎兒共存，則可在產(chǎn)時手術去除解決。
應用
	桂枝茯苓丸（桂枝茯苓丸與當歸芍藥散合方，湯劑比散劑效果更理想）：
	死胎不下，包衣不下，中止妊娠，
	子宮肌瘤、卵巢囊腫、與當歸芍藥散配合，節(jié)育環(huán)造成的月經(jīng)不調(diào)，月經(jīng)過多，從水血互患上考慮，局部異物刺激造成的局部瘀血和水腫，
	用桂枝茯苓丸，化瘀消癥利水，當歸芍藥散，化瘀利水。
	子宮肌瘤2cm以內(nèi)，桂枝茯苓丸與當歸芍藥散合方，配軟堅散結藥：穿山甲、海藻、昆布、荔枝核、橘核，化痰類的白芥子、南星，化瘀化痰利水相結合。
	癥積出血，炭類、固澀止血無效，應考慮可能內(nèi)有瘀血，新血不生，在該方基礎上化瘀、利水，反而能起到止血效果。附件炎的炎性包塊，可隨癥加減。
	男子前列泉肥大、甲狀腺腫、慢性肝炎，都可以在該方的基礎上辯證用方。
妊娠惡阻
第六條	妊娠嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之。
	3.干姜人參半夏丸（干姜1兩、人參1兩、半夏2兩）生姜汁糊為丸，梧子大，飲服十丸，日三服。
	分析：干姜、半夏理論上屬于孕婦禁忌，但在病情需要，適當配伍，可以使用，方中配人參固胎不礙胎，是“有故無殞”的一種配伍。
介紹	用法（妊娠惡阻）：①藥得讓她喝下去，可以濃煎量少；②少量頻服；③要溫服；④嚼著小食品姜，渴著湯藥。
	桂枝湯與干姜人參半夏丸比較：

妊娠漏下
	癥痼害：第二條，桂枝茯苓丸消瘀化癥止血。
第四條	師曰：婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。
	原文分析：三種下血（經(jīng)漏——經(jīng)水的淋漓不斷；半產(chǎn)后下血——一般三個月后，出現(xiàn)的先兆流產(chǎn)或沒保住，出現(xiàn)半產(chǎn)后下血不止；先兆流產(chǎn)——妊娠兩個月左右開始下血。）
	胞阻——沖任虧虛，陰血下漏不能入胞養(yǎng)胎，也稱胎漏。
	盛胎——懷孕期間，前三個月，照樣周期性的有陰道分泌物或少量的血，但不影響?zhàn)B胎，胎兒不受影響，母體也沒有病變。屬氣血旺盛體質(zhì)因素，屬生理性的下血，不屬于膠艾湯范圍。
	4.膠艾湯（芎歸膠艾湯）（川芎、阿膠、甘草各2兩、艾葉、當歸各3兩、芍藥4兩、干地黃6兩）
	分析：本方調(diào)補沖任，固精養(yǎng)血。解決沖任虛寒陰血漏下。組方結構：四物湯（當歸、川芎、芍藥、干地黃）加膠、艾、草。
妊娠腹痛
第三條	婦人懷娠六七月，脈弦，發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子藏開故也，當以附子湯溫其藏。
	原文分析：腹痛惡寒者，少腹如扇——陽虛寒盛。子藏——子宮。
	5.附子湯（原文無方）
	《傷寒論》中的附子湯：（炮附子2枚、茯苓3兩、人參2兩、白術4兩、芍藥3兩）可供參考。
第五條	婦人懷妊，腹中xiu痛,當歸芍藥散主之。
	原文分析：xiu痛——綿綿而痛。
	肝脾不調(diào)，既有肝虛的血虛，也有肝郁的血滯，脾虛氣弱則濕盛。
	6.當歸芍藥散（當歸3兩、芍藥1斤、茯苓4兩、白術4兩、澤瀉半斤、川芎半斤）取方寸匕，酒和，日三服。
	分析應用：如果血虛，歸、芎、芍，當歸用當歸身，川芎少一些，白芍量大一些，以補血虛；如果肝郁血滯，甚則血瘀，歸、芎適當多一些，但不要動血而礙胎。
	利水藥茯苓、澤瀉、白術，要針對脾虛濕盛，白術用焦白術，如果脾不虛，只是運化水濕能力差，為更好排泄水濕，普通白術即可。
	①（卷二十二婦人雜病脈證篇）第十七條.婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。
不孕介紹	②不孕癥，輕者可用當歸芍藥散來調(diào)和肝脾，再加相關的藥物；輸卵管堵塞所致，可用當歸芍藥散與桂枝茯苓丸合方，如果兼有感染，也可配合連翹、白花蛇舌草、皂刺。也可結合少腹逐瘀湯，以使管道通暢。
	少腹逐瘀湯（小茴香(炒)7粒、干姜(炒)0.6g、延胡索3g、沒藥(研)6g、當歸9g、川芎6g、官桂3g、赤芍6g、蒲黃9g、五靈脂(炒)6g）小茴香在現(xiàn)代方劑學中用量2g.
胎動不安
第九條	婦人妊娠，宜常服當歸散主之。
	原文分析：理論——重視肝脾，肝藏血，脾主統(tǒng)血，脾主運化，脾為氣血生化之源。
	6.當歸散（當歸1斤、黃芩1斤、芍藥1斤、川芎1斤、白術半斤）
	分析：本方養(yǎng)血健脾，清化濕熱。
	（黃芩、白術）安胎之圣藥（“胎前易熱，產(chǎn)后易虛”，解決熱的問題，防止?jié)袷ⅲ?/font>
	（當歸、川芎、芍藥）調(diào)肝養(yǎng)血。
第十條	妊娠養(yǎng)胎，白術散主之。
	原文分析：脾虛寒濕。
	7.白術散（白術、川芎、蜀椒各3分、牡蠣2分）酒服一錢匕，日三服夜一服。但苦痛，加芍藥；心下毒痛，倍加川芎；心煩吐痛，不能食飲，加細辛一兩，半夏大者二十枚，服之后更以醋漿水服之；若嘔，以醋漿水服之復不解者，小麥汁服之；已后渴者，大麥粥服之。病雖愈，服之勿置。
	分析：本方健脾溫中，除濕安胎。
	蜀椒——脾胃有虛寒；牡蠣——有白帶，胎動不安，除濕利濕。
	妊娠后期出現(xiàn)的小便難和水腫的情況：
第七條	妊娠小便難，飲食如故，當歸貝母苦參丸主之。
	原文分析：妊娠小便難——氣化受阻（產(chǎn)前易熱，因為血虛有熱，氣郁容易化燥），膀胱濕熱。飲食如故——中焦沒有病。
	8.當歸貝母苦參丸（當歸4兩、貝母4兩、苦參4兩）煉蜜丸如小豆大，飲服三丸，加至十丸。
	分析：本方養(yǎng)血開郁，清熱利濕。當歸，養(yǎng)血潤燥；貝母，利肺氣解郁，肺為水之上源，利肺氣以通調(diào)水道；苦參，除熱結，利濕熱。
第八條	妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起則頭眩，葵子茯苓散主之。
	9.葵子茯苓散（冬葵子1斤、茯苓3兩）
	分析：本方急則治標。冬葵子，滑利竅道。
介紹	（冬葵子配石韋）治結石的組合結構。