１配麻黃  桂枝兩份，麻黃三份，發(fā)汗解表，治風(fēng)寒束表之發(fā)熱惡寒、無汗、身痛，方如麻黃湯、葛根湯等。如果桂枝的用量大于或等于麻黃，發(fā)汗作用減弱，而有較好的溫通脈絡(luò)作用，治脈絡(luò)痹阻之偏癱、痹證，方如續(xù)命湯、桂枝芍藥知母湯等。

２配芍藥  桂枝與芍藥等量應(yīng)用，調(diào)和陰陽，解肌和營衛(wèi)，治營衛(wèi)不和之自汗、惡風(fēng)、脈浮緩，方如桂枝湯；如果桂枝的用量倍于芍藥，則治沖氣上逆之證，方如桂枝加桂湯；若芍藥用量倍于桂枝，則治中陽不足，寒凝腹痛，方如桂枝加芍藥湯。

３配附子  桂枝走表祛邪，附子溫經(jīng)散寒，合用善治風(fēng)寒濕邪客于肌肉、骨節(jié)的痹證，方如桂枝附子湯、甘草附子湯等。

４配防風(fēng)  防風(fēng)為辛潤之品，藥性和緩，與桂枝同用，祛風(fēng)邪，治體虛客邪，方如竹葉湯、侯氏黑散、防已地黃湯等。

５配石膏  桂枝辛溫走表，善祛外邪；石膏辛寒，善清內(nèi)熱。合用善治寒邪外束，內(nèi)有郁熱之癥。如果寒邪閉遏，陽氣不宣，以致郁而化火之癥，則輕用石膏，方如大青龍湯；若內(nèi)有伏熱、復(fù)感寒邪，使陽氣不得宣達(dá)，則重用石膏，方如白虎加桂枝湯。

６配葛根  葛根與桂枝合用，祛風(fēng)解肌，舒筋升津，治感受外邪，經(jīng)氣不舒之頸項(xiàng)強(qiáng)直，方如葛根湯、桂枝加葛根湯。

７配茯苓  桂枝味辛，能通陽下氣；茯苓味淡，滲濕利水，與桂枝合用，溫陽利水，導(dǎo)水從小便而出。治臟腑陽氣不振，飲停、飲逆所致的臍下悸、心下悸、氣從小腹上沖胸、目眩、嘔吐等。方如苓桂術(shù)甘湯、茯苓澤瀉湯、五苓散。

８配姜  桂、姜合用，化飲開結(jié)，利氣降逆，治水飲內(nèi)停之證。方如溫肺化飲的小青龍湯，用桂枝配干姜；溫胃化飲的茯苓甘草湯，用桂枝配生姜；治胸滿微結(jié)的柴胡桂枝干姜湯，亦用桂枝配干姜溫散水氣。

９配防已  桂枝配防已，一苦一辛，行水散結(jié)，通陽降逆，治水氣在皮膚之皮水和痰飲在心下之“喘滿煩躁、心下痞堅(jiān)”，方如防已茯苓湯、木防已湯。

１０配甘草  桂枝味辛，甘草味甘，合用即桂枝甘草湯，辛甘化陽，是溫補(bǔ)陽氣的基本方。再配黃芪可溫補(bǔ)衛(wèi)陽，方如黃芪桂枝五物湯；配飴糖、大棗可溫補(bǔ)中陽，方如小建中湯、黃芪建中湯。并且，桂枝“味辛善抑肝木之盛，使之不橫恣侮土”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》），配甘草有補(bǔ)中氣、疏肝氣作用，如治肝胃之氣虛逆的竹皮大丸，即以大劑量甘草配少量桂枝而成。

１１配蜘蛛  桂枝性溫能助肝陽、味辛善理肝木之郁，能引蜘蛛入厥陰，治寒氣凝于肝經(jīng)的疝氣，方如蜘蛛散。

１２配桃仁  桂枝能入血分行血，與桃仁配伍，活血化瘀，治瘀血阻滯的各種病證，方如桂枝茯苓丸。如果瘀血較重，再配以地鱉蟲、大黃等，方如鱉甲煎丸、桃核承氣湯等。

１３配枳實(shí)  桂枝與枳實(shí)合用，一苦一辛，辛通苦降，調(diào)理氣機(jī)，治痰氣痹阻之胸痹，方如枳實(shí)薤白桂枝湯、桂枝生姜枳實(shí)湯等。１４配五味子  五味子收斂耗散真氣納于下焦，與桂枝同用可湊平?jīng)_降逆之效，治腎虛氣逆之“咳逆倚息，不得臥....氣從小腹上沖胸咽”，方如桂苓五味甘草湯

1陰陽毒為“血分熱毒”之病

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》中記載的陰陽毒病極為精簡，曰：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，吐膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之”。宋代之前，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為陽毒即熱極，陰毒即寒極，用雄黃、蜀椒是不合理的。故治療上多棄仲景升麻鱉甲湯而自立新方。如王叔和、朱肱均持此說，用自擬的升麻湯、陽毒升麻湯、大黃散、梔子仁湯等苦寒之品治陽毒；用甘草散、附子散、白術(shù)散、肉桂散等辛熱之類治陰毒。元末醫(yī)家王履潛心鉆研仲景陰陽毒，對(duì)其病因病機(jī)提出了新的見解，曰：“考之仲景書，雖有陰毒之名，然其所敘之征，不過面青、身痛如被杖、咽喉痛而己，并不言陰寒極盛證，況其所治之方，亦不過升麻甘草當(dāng)歸鱉甲而己，并不用大溫大熱之藥。是知仲景所謂陰毒者，非陰寒之病，乃是感天地惡毒異氣。入于陰經(jīng)，故曰陰毒耳。”這一精辟論述否定了宋元時(shí)期陰陽毒乃寒極熱極之說，頗受后世醫(yī)家的贊同。如尤在徑講得更為明確：“毒者邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂，陽毒非必極熱，陰毒非必極寒，邪在陽者為陽毒，邪在陰者為陰毒”。提出了邪氣郁久頑固便成毒的觀點(diǎn)。

對(duì)于毒邪的性質(zhì)，趙以德在《金匱玉函經(jīng)二注》中說：“古方書謂陽毒者，陽氣獨(dú)盛，陰氣暴衰，內(nèi)外皆陽，故成陽毒，陰毒者，…故成陰毒。二者或傷寒初得便有是癥，或服藥后變而成，陽毒治以寒涼，陰毒治以溫?zé)?，藥劑如冰炭之異，仲景以一方治之，何也？且非一皆熱毒傷于陰陽二?jīng)乎？”鮮明地指出陰陽毒同為熱毒致病。但由于受體質(zhì)差異、正氣強(qiáng)弱、受邪輕重、病程長短、治療得當(dāng)與否等諸多因素的影響，而在不同的病理階段出現(xiàn)“陽毒”、“陰毒”的不同證候。

究其病位，趙以德又云:“仲景于陰陽二毒之證，總用一方，蓋可見矣。病形雖由陰陽發(fā)證，論邪則一屬熱毒與血病也?！泵鞔_提出其病位在血分。從臨床上看，許多溫?zé)岵≡诩毙云诒憩F(xiàn)為熱毒熾盛、燔灼血脈，正氣抗邪向外之“陽毒”癥。邪毒蘊(yùn)結(jié)，陽熱亢盛，勢必灼傷陰津而致陰津耗傷，甚至下焦真陰耗竭，即所謂“熱邪不燥胃津，必耗腎液”。（《溫?zé)嵴摗? 因此，在溫?zé)岵『笃诨蚓徑馄诔Ｓ姓龤鉄o力抗邪致毒邪深伏、血脈瘀滯、陰精耗傷之“陰毒”表現(xiàn)。

2急性白血病的病機(jī)和臨床特點(diǎn)與陰陽毒相類   

急性白血病是一類造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病。由于白血病細(xì)胞呈克隆性擴(kuò)張、分化障礙和凋亡受阻，致使過度增殖的白血病細(xì)胞向血液釋放，并可向全身各組織浸潤。具有起病急驟，來勢猛烈，變化多端，表現(xiàn)重篤的特點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為，溫?zé)岫拘叭胙獋枋瞧浠驹颉?/p>

由于溫?zé)岫拘爸虏×O強(qiáng)，具有火熱酷烈、炎上燔灼之性，故極易灼傷血絡(luò)，出現(xiàn)面赤斑斑、咯血、吐血、便血、崩漏等出血癥狀。熱毒煎熬血液，則血液稠濁，血脈瘀滯，出現(xiàn)皮膚瘀斑、舌質(zhì)紫暗等血瘀表現(xiàn)。正如《醫(yī)林改錯(cuò)》說:“瘟毒在內(nèi)燒煉其血，血受燒煉，其血必凝?！睙岫倦S血流行，攻注骨髓，則出現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)劇痛難忍。此外，在本病極期，如果毒邪內(nèi)陷心包，上攻腦髓，則出現(xiàn)神昏、譫語等神志病變。如不及時(shí)救治，可出現(xiàn)“五日可治，七日不可治”的不良預(yù)后。正所謂“無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結(jié)”。 急性白血病的這些病機(jī)和臨床表現(xiàn)正與《金匱要略》“陽毒”特點(diǎn)相吻合。   

在急性白血病經(jīng)誘導(dǎo)化療或移植獲得完全緩解后，由于許多患者體內(nèi)仍然殘存一定數(shù)量的白血病細(xì)胞，即微小殘留病灶(MRD)，這些白血病細(xì)胞若在體內(nèi)逐漸增殖至一定水平就會(huì)出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)。中醫(yī)認(rèn)為，溫?zé)岫拘皩訇栃?，如果在急性白血病治療過程中未能徹底祛除，勢必灼傷陰液、精血，出現(xiàn)余毒深伏、血脈瘀滯、陰精虧虛的虛實(shí)夾雜局面，表現(xiàn)為面色蒼白、身體疼痛、出血等癥狀。若正氣不支，熱毒壅盛，就會(huì)出現(xiàn)急性期的表現(xiàn)。這些特點(diǎn)提示我們，白血病在緩解期與《金匱要略》“陰毒”的特點(diǎn)有類似之處。      

1升麻鱉甲湯透熱解毒、養(yǎng)陰活血，是治療白血病的的有效方藥  

基于白血病的病機(jī)和臨床特點(diǎn)與陰陽毒相類，熱毒傷及血脈是其主要病機(jī)，余毒深伏、耗傷陰津是其復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。故透熱解毒、養(yǎng)陰活血為其治療的主要法則。升麻鱉甲湯不僅能透蘊(yùn)蓄不解之邪，且能養(yǎng)被熱毒所擾之陰津，正具有這方面作用。方中升麻辛涼宣散，能“解百毒，辟溫疫瘴氣，邪氣盎毒”（《本經(jīng)》），以透毒外出見長，為君藥。鱉甲甘寒咸潤，善養(yǎng)陰清熱，并能入血脈攻除留滯之毒。如《日華子本草》謂其“去血?dú)猓瓢Y積、惡血”。當(dāng)歸辛溫走散，能養(yǎng)血活血，與鱉甲相合，可增強(qiáng)養(yǎng)陰血、通血脈之功。甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。雄黃、蜀椒辛溫有毒，能消散瘀血，用之有以毒攻毒、因勢利導(dǎo)作用。正如尤在徑所言:“蜀椒雄黃一物，陽毒用之者以陽從陽散其速效?！逼渲行埸S含有砷，而砷劑對(duì)某此髓系惡性增殖性疾病有確切的療效，這可能是本方治療白血病有較好效果的原因之一。但在緩解期，邪毒已微，深伏于內(nèi)，故不宜用雄黃、蜀椒等辛烈之品，以防劫陰傷正。

    具體應(yīng)用時(shí)要注意：（1）升麻、甘草的用量要大，每用至15～30克；（2）蜀椒、雄黃為急性期必用之品，蜀椒的用量為3～5克，雄黃1克研末分2次沖服（連續(xù)應(yīng)用時(shí)間不宜超過2周）。在緩解期，這兩味藥不用；（3）恒加白花蛇舌草、半枝蓮、連翹30～60克以加強(qiáng)清執(zhí)解毒，加全蝎、蜂房3～5克以加強(qiáng)搜剔毒邪，生地黃10～30克以清熱養(yǎng)陰涼血；（4）再根據(jù)臨床癥狀隨癥加減。

2典型病例    患者黃某，女，28歲，2003年8月15日因發(fā)熱、咽痛半月，全身瘀斑3天入院?；颊哂诎朐虑霸跓o明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，體溫在38-39.5。C之間，伴頭昏、乏力、心慌、全身關(guān)節(jié)酸痛。自服感冒藥無明顯好轉(zhuǎn)。3天前出現(xiàn)全身瘀斑，遂到本院就診。門診查血常規(guī)示：RBC: 2. 60×1012/L，HGB: 105g/L，WBC: 83.2×109/L，PLT: 39.3 ×109/L。擬白血病收入住院。入院時(shí)癥見：發(fā)熱，咽痛、頭暈乏力，全身關(guān)節(jié)疼痛，納差，口干，小便黃赤，大便結(jié)。查體: 體溫39.2。C，面色潮紅，全身多處瘀斑，扁桃體II。腫大，可見膿點(diǎn)，胸骨壓痛，兩肺呼吸音粗，未及羅音，心率100次/分，未及明顯病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝臟未及，脾肋下適及，雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出，舌質(zhì)暗、苔黃燥，脈弦細(xì)數(shù)。腹部B超示:脾偏大。骨髓穿刺示：有核細(xì)胞增生明顯活躍，粒:紅= 0. 8: 1，原幼淋細(xì)胞占81%。診斷考慮：急性淋巴細(xì)胞性白血病，L2型。中醫(yī)辨證屬熱毒郁結(jié)血分、陰血耗傷。在VDP方案化療，并常規(guī)支持、對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上。配合中藥升麻鱉甲湯加減。藥用：升麻30克，鱉甲（先煎）30克，當(dāng)歸15克，生甘草15克，蜀椒5克，雄黃1克（分2次沖服），白花蛇舌草30克，半枝蓮30克、連翹30克，全蝎3克，蜂房5克，生地15克，太子參30克，焦楂曲各10克，大棗10克，生姜5片。1周后癥狀緩解，繼續(xù)上方加減治療，4周后復(fù)查骨髓象示基本緩解出院。予去雄黃、蜀椒、蜂房帶藥治療。8周后返院化療1次，并長期堅(jiān)持中藥治療，至今未見復(fù)發(fā)。

（包祖曉）