骨科康復是利用生物力學及生物學知識，提高骨科患者的活動功能和生活質量的亞專業(yè)?；颊叩墓δ芑謴褪枪强茖I(yè)未來發(fā)展最重要的方向之一?；诖?，美國的Baldwin教授等學者對去年骨科康復某些領域的最新進展作一綜述。

一般骨科康復

患者的康復對于每個骨科醫(yī)生來說都是責無旁貸的。確立積極的術后干預原則—包括強有力的康復目標—是使患者獲得最佳效果以及減少術后并發(fā)癥強有力的工具。

術后負重是骨科最為關心和強調的問題之一。醫(yī)生一般會向患者交代部分負重和觸地式負重的時機，以確保手術部位的正常愈合。

Hustedt等學者利用不同的訓練方法，對患者部分負重以及完全負重鍛煉的依從性進行了分析。所利用的訓練方法包括：口頭交代；利用體重計；利用生物反饋裝置檢測患者是否連續(xù)步行了五十步。結果發(fā)現(xiàn)，患者部分負重的依從性較觸地式負重的依從性高；當應用生物反饋裝置或體重計時，觸地式負重患者的依次明顯提高。男性和肥胖患者更容易超出允許負重的范圍，而年齡對依從性無影響。

該研究對把年齡作為依從性的主要影響因素的傳統(tǒng)觀點提出挑戰(zhàn)，并認為依從性與訓練方式有關。有研究表明到骨折患者利用拐杖進行無負重的行走5分鐘，耗氧量增加32%、心率增加53%；行走十分鐘即達到上肢承受能力的上限。因此對于許多患者來說，部分負重行走較為困難。

術后疼痛干預是骨科醫(yī)生另一個較為關心的問題。Padua等學者進行的一項研究中發(fā)現(xiàn)：患者疼痛程度越高，身體狀況越差，精神狀態(tài)評分越低。在該樣本量達139例患者的研究中，38.6%的患者因疼痛干擾了正常康復，而18.5%的患者因疼痛終止了理療。顯而易見，控制住疼痛可使患者早期進行康復鍛煉，提前出院以及增加患者的滿意度。不幸的是，使用慢性麻醉劑以及進行大范圍重建修復手術患者的疼痛干預較為困難。

最近的一些針對外周神經阻滯和其它多模式疼痛干預的研究結果，為骨科醫(yī)生提供了實用性建議，同樣適用于那些術后疼痛干預困難幾率較大的患者。在近期的一個病例對照試驗中，以進行多節(jié)段（至少3個節(jié)段，中位數(shù)為10個節(jié)段）脊柱內固定的患者為研究對象，這些患者術前均伴有慢性疼痛。Mathiesen等學者評估了多模式疼痛干預對于這些患者的止痛效果。

在患者常規(guī)使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的基礎上，術前通過硬膜外導管或筋膜下注射進行局部浸潤麻醉；術中給予地塞米松和鹽酸氯胺酮；術后拔出硬膜外導管后，給予口服緩釋阿片類藥物以及對乙酰氨基酚、或布洛芬、或加巴噴丁，并積極的控制惡心癥狀。對于每天需要大于100mg嗎啡或類似劑量的其它阿片類藥物的患者，對上述治療原則進行如下調整：在口服劑量減半的基礎上附加硬膜外治療。

研究人員發(fā)現(xiàn)，患者術后第一天的阿片類藥物使用量減少，活動提前，在術后一至六天的惡心、頭昏眼花等強度降低。該研究支持多模式以減少阿片類藥物的使用和減少副反應的發(fā)生。其它成人重建手術的研究結果類似。

功能狀態(tài)作為術前、預后以及創(chuàng)傷患者早期手術的評價指標，骨科領域在過去的一年對其的使用增多。為了研究患者傷前的功能狀態(tài)，Pioli等學者經行了一項多中心前瞻性研究。研究人員利用IADL（工具性日常生活活動）評價髖關節(jié)骨折患者進行高水平活動的能力（如，洗衣、家務勞動以及購物）。結果發(fā)現(xiàn)IADL功能障礙的患者，預后較差。他們同樣發(fā)現(xiàn)延遲手術時機可使LADL功能障礙的患者死亡率增加。其它研究發(fā)現(xiàn)IADL功能障礙是髖部骨折患者預后不良的危險因素。

因此，ILDL功能障礙可能是總體健康水平降低的新指標。許多學者認為提高基線功能狀態(tài)和預防髖部骨折需要多學科參與和個體化措施—本體感覺鍛煉，改善身體姿勢以及鍛煉背伸肌，藥物治療，負重鍛煉以增加骨量，使用髖部保護墊，下肢力量鍛煉等。

骨折延遲愈合、不愈合雖然較為常見，但骨科醫(yī)生對其診斷指標未達成共識。調查中只有40%—45%的骨科醫(yī)生認為骨痂大小、骨皮質連續(xù)性、骨折線進行性的消失、負重時疼痛以及骨折部位的壓痛是診斷不愈合的指標。Macri等學者利用步態(tài)分級評價脛骨骨折髓內釘固定的愈合程度。1級為極度困難，4級為正常步態(tài)。他們發(fā)現(xiàn)該分級與骨折部位的疼痛和影像學骨折愈合的程度相關性良好。但是，需要更多的臨床指標和影像學指標來預測骨折部位的愈合。

跟腱撕裂治療方式的選擇、恰當?shù)男g后康復措施一直是過去十年懸而未決的問題。過去曾有兩個比較跟腱撕裂手術與保守治療效果的meta分析指出，手術治療可明顯降低再次撕裂的發(fā)生。但是，Soroceanu等學者在2012年的一項meta分析中得出了不同的結論：如果進行早期康復鍛煉，手術與保守治療后發(fā)生再次撕裂的幾率無差別。

從以上可知，早期康復鍛煉可能降低保守治療患者再次撕裂的發(fā)生率，增加手術治療患者再次撕裂的風險。手術治療的患者恢復工作的時間較保守治療患者提前（平均19.2天），但是發(fā)生并發(fā)癥的絕對風險增加（15.8%）。

兒童康復

兒童康復可能是骨科康復領域研究最充分的一部分了。該領域主要集中于腦癱和其它兒童神經性疾病。粗動作分類系統(tǒng)（GMFCS）最早由Palisano等學者在1997年提出，評價腦癱兒童的功能受限情況。分為五級，從I級（輕度）至V級（重度）。單事件多級手術是當前治療腦癱的標準術式，在獲得功能收益的同時減少功能恢復時間

。在澳大利亞學者對107腦癱兒童的研究中，利用GMFCS分級和計算機步態(tài)評分分別評價腦癱兒童單事件多級手術后的功能改善情況。這些腦癱兒童的GMFCS分級在I至III之間。研究人員95%腦癱兒童的GMFCS分級水平沒有發(fā)生改變，只有5%的腦癱兒童得到提升。但是，利用步態(tài)評分發(fā)現(xiàn)28%的患兒得到改善。這表明步態(tài)評分的敏感性更高。

在發(fā)生偏癱的腦癱患者中，未受影響的足通常認為是正常的。近期的一項研究改變這種觀點。MIller等學者對119例患者進行了步態(tài)分析，發(fā)現(xiàn)健側足的背曲增加、發(fā)生外翻的幾率幾乎增加一半（43.7%）。而兩側下肢長度無差別。研究人員認為可能是跟骨通過外翻對肢體長度的差異進行代償。

動態(tài)肌電圖和運動分析

運動分析和動態(tài)肌電圖有助于肌肉骨骼疾病的準確診斷和定量分析。盡管運動檢測分析通常用于指導神經肌肉疾病的治療，該技術最近應用于為無神經肌肉疾患的高功能患者。上肢運動分析是去年研究的重點。Namdari等學者利用運動檢測分析肩關節(jié)運動范圍，得出了臨床指導意義的結果。

通過對正常成人的測試，研究人員發(fā)現(xiàn)為成功的完成所有測試，受試者肩關節(jié)需要上舉120°，伸展45°，外展130°，饒軀內收115°，以及上肢外展90°時外旋60°。該信息對于臨床和研究的意義在于，可用于手術和保守治療的對比。

肩袖修復后康復原則一定要重視預防僵硬而不是過分的強調損傷的修復。Murphy等學者對26例行肩峰下減壓術的患者進行了肌電圖分析。這些患者均無無肩袖損傷。在術后4天，患者肩關節(jié)做主動或被動運動時，研究人員利用細絲肌電圖對岡上肌和岡下肌進行了分析。

研究人員發(fā)現(xiàn)，無論肩關節(jié)在輔助下還是自主運動時，岡上肌肌電圖均無反應，而岡下肌均有反應。這些數(shù)據(jù)表明，在進行岡上肌修復術后，應進行早期康復鍛煉從而避免結構性損傷。而對于岡下肌修復術來說，患者可從延遲鍛煉中獲益。

截肢與假體

截肢應該被看做是可取得良好效果的重建手術。Ertl術式是對經脛骨截肢經行改造，利用脛腓骨間的骨橋增加穩(wěn)定性。近來該術式再度受到外科醫(yī)生的重視，認為可以使患者負重功能更強。Tucker等學者利用透視對15例脛骨截肢的患者（8例傳統(tǒng)截肢患者，7例Ertl術式截肢患者）在承重不同時肢體移位的程度進行評價。這些患者均使用全接觸式假肢。他們發(fā)現(xiàn)負重時平臺移位的程度在兩者無差比。

另一項技術是Gritti-Stokes截肢。該截肢技術主要用于伴有血管受損的患者。在股骨髁上水平截肢，然后把髕骨融合到股骨末端。Talyor等學者將進行上述截肢的患者與進行傳統(tǒng)截肢的患者進行對比發(fā)現(xiàn)，前者自主行走的幾率較高，疾病影響量表評分較高，殘余肢體長度較長。因此研究人員建議，對于因創(chuàng)傷需要在股骨髁上平截肢的患者，應選擇Gritti—Stokes術式。

骨整合是上世紀五十年代興起的有趣概念。其要點在于將假體植入殘肢骨性末端，使得患者與假體間的聯(lián)系更加直接。該設計理論支持為通過假體殘肢的直接連接，減少體型日常波動以及步態(tài)變化對假體的影響。

為了評價骨整合假體植入十年后假體的松動情況，Nebergall教授等學者利用影像學和放射立體照相測量分析對51位患者的55個股骨骨整合假肢進行了分析。在術后七年，假體無明顯移位或旋轉。最終，有3例假體因為松動去除，1例假體因為感染去除。皮質厚度以及皮質松化較小，未對假體固定造成影響。這些類似于全髖置換中全涂層股骨柄的應力遮擋效應，較大的變化只會發(fā)生在術后六個月至兩年間，與假體松動無關。這些數(shù)據(jù)支持骨整合假體技術。

異位骨化

異位骨化是創(chuàng)傷、神經疾病以及燒傷患者殘疾的原因之一。異位骨化的治療較為困難。由于靠近神經血管結構，上肢的異位骨化治療更為困難。Fuller等學者對10例（11個肩關節(jié)）伴有明顯臨床癥狀肩關節(jié)異位骨化進行切除。這些患者前期均有神經損傷。

術后患者矢狀面的運動范圍增加85°，冠狀面增加59°，軸狀面增加67°。9例患者的功能增加，7例患者能進行整理儀表、入廁以及禁食等動作。盡管有三例患者的異位骨化位于腋窩區(qū)，術中均未發(fā)生神經血管損傷。盡管進行了放射、消炎痛以及依替磷酸鈉等預防治療，仍有三例患者復發(fā)。

Pansard等學者對16例腦外傷患者的肩關節(jié)異位骨化進行手術治療。術后肩關節(jié)上抬增加69°，外展增加60°，外旋增加13°。術后應用十天酮洛芬，發(fā)生一例肩關節(jié)粘連和一例復發(fā)后的再手術治療。

與肩關節(jié)異位骨化相比，肘關節(jié)的異位骨化研究相對較多。Douglas等學者對156例進行肱骨遠端骨折或肱尺關節(jié)骨折脫位患者進行回顧性分析。在AO分型為C肱骨遠端骨折的患者中，有臨床意義的骨化（Brooker分級3或4）以及需要手術治療的異位骨化的發(fā)生率分別為22%和14%；而在肱尺關節(jié)脫位患者為35%和26%。

有臨床意義異位骨化的危險因素包括：創(chuàng)傷嚴重程度，內固定延遲時間，手術切除預后較差危險因素包括：男性，創(chuàng)傷嚴重程度，內固定延遲時間。這些數(shù)據(jù)強調肘關節(jié)嚴重創(chuàng)傷臨床恢復的重要性以及盡可能早期進行內固定。

Lee等學者對手術切除肘關節(jié)移位骨化的效果進行了系統(tǒng)評價和meta分析。共納入24例研究和384例病例。研究人員發(fā)現(xiàn)，手術切除能增加肘關節(jié)的運動范圍，與病因無關。并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高（22.9%），其中再發(fā)為11.9%和二次手術為14.7%。

脊髓損傷

脊髓損傷極具破壞性，是患者生活軌跡發(fā)生完全改變。提高生命質量、促功能獨立對于保持健康狀態(tài)和預防并發(fā)癥至關重要。

為了評價脊髓創(chuàng)傷患者隨著時間延長其生活質量和功能狀態(tài)的維持情況，澳大利亞脊髓外展醫(yī)療團隊對270例患者進行5年的縱向電話隨訪?；颊咭罁?jù)傷后持續(xù)時間進行了分組，對患者的生活質量、繼發(fā)疾病的嚴重程度、獨立能力、活動能力以及社區(qū)融入等進行評價。研究人員發(fā)現(xiàn)，盡管患者的生活質量不隨時間發(fā)生改變，但隨著時間延長醫(yī)療并發(fā)癥增多以及功能進一步受限。從該研究可知，提高脊髓損傷患者的功能和預防并發(fā)癥是異常重要的。

壓瘡是脊髓損傷患者常見的并發(fā)癥，且此類并發(fā)癥的花費巨大。一個尼日利亞醫(yī)院把泡沫床墊換成水床墊后，患者壓瘡的發(fā)生率、皮瓣移植率以及出院時殘留壓瘡率均明顯降低。截癱或四肢癱患者發(fā)生壓瘡后，住院時間會增加一倍。因此找出具有操作性、高效費比、便于實施的干預方式，降低脊髓創(chuàng)傷患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

近期有兩個機器人輔助步態(tài)的研究。第一個為以色列學者測試RedWalk外骨骼的穩(wěn)定性。該系統(tǒng)應用于胸椎脊髓損傷的患者，利用其上肢產生運動。利用該系統(tǒng)的患者能夠進行走、站起坐下、上樓及下樓。6例患者進行了13療程的鍛煉，沒有發(fā)生跌倒、皮膚及關節(jié)的損傷。進一步的研究證明，脊髓節(jié)段損傷較低患者步行的更快、更遠，但是試驗患者較少，且無對照組。

研究人員認為，脊髓損傷節(jié)段較低患者的可控制軀干較大，使得他們能夠依靠軀體的微動不斷的驅動步伐。第二個研究包含了12個患者，發(fā)生了一些輕微不良事件：皮膚擦傷、頭暈目眩、下肢水腫等。有3例患者的強直狀態(tài)得到了改善，5位患者疼痛程度降低，5位患者腸蠕動功能改善。所有患者在5至10分鐘內都能行走50到100米。步行速率為0.03m/秒到0.45米/秒，胸椎脊髓損傷節(jié)段較低的患者表現(xiàn)較好。這些研究表明，發(fā)展RedWalk一類的機器人輔助步行裝置有利于促進脊髓損傷患者的功能獨立。

編輯： orthop202