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2005年11月13日13時(shí)35分，吉林某石化公司雙苯廠硝基苯精制塔T102發(fā)生爆炸事故，造成8人死亡，60人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失6908萬元，并引發(fā)松花江水污染事件。
1 事故經(jīng)過
2005年11月13日，雙苯廠苯胺二車間化工二班班長徐某替休假的硝基苯精餾崗位內(nèi)操頂崗操作。根據(jù)硝基苯精餾塔T102塔釜液組成分析結(jié)果，應(yīng)進(jìn)行重組分的排液操作。10時(shí)10分，徐某進(jìn)行排殘液操作，在進(jìn)行該項(xiàng)操作前，錯(cuò)誤地停止了硝基苯初餾塔T101進(jìn)料，但沒有按照規(guī)程要求關(guān)閉硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器E102加熱蒸汽閥，導(dǎo)致硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度升高，在15分鐘內(nèi)溫度超過150℃量程上限，超溫過程一直持續(xù)到11時(shí)35分。
在11時(shí)35分左右，徐某回到控制室發(fā)現(xiàn)超溫，關(guān)閉了硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器蒸汽閥，硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度開始下降，13時(shí)25分降至130.4℃。
13時(shí)21分，徐某在T101進(jìn)料時(shí)，再一次錯(cuò)誤操作，沒有按照投用換熱器應(yīng)“先冷后熱”的原則進(jìn)行操作，而是先開啟進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，7分鐘后，進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次超過150℃量程上限。13時(shí)34分啟動(dòng)了硝基苯初餾塔進(jìn)料泵向進(jìn)料預(yù)熱器輸送粗硝基苯，當(dāng)溫度較低的26℃粗硝基苯進(jìn)入超溫的進(jìn)料預(yù)熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣化，造成預(yù)熱器及進(jìn)料管線法蘭松動(dòng)，導(dǎo)致系統(tǒng)密封不嚴(yán)，空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與T101塔內(nèi)可燃?xì)怏w形成爆炸性氣體混合物，硝基苯中的硝基酚鈉鹽受震動(dòng)首先發(fā)生爆炸，繼而引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆炸，而后引發(fā)裝置火災(zāi)和后續(xù)爆炸。
本次事故造成8人死亡，1人重傷，59人輕傷。事故發(fā)生時(shí)，在現(xiàn)場作業(yè)和巡檢的6名員工當(dāng)場死亡；與雙苯廠一墻之隔的某農(nóng)藥公司一名員工在本單位廠房內(nèi)作業(yè)時(shí)受爆炸沖擊受傷，經(jīng)搶救無效死亡；某通信公司一名員工在距事故現(xiàn)場1000 m以外的路上騎摩托車時(shí)被爆炸碎片擊成重傷，經(jīng)搶救無效于12月1日死亡。在受傷人員中有23名員工，其它為企業(yè)外人員。
本次爆炸直接涉及到的設(shè)備有硝基苯初餾塔T101、硝基苯精餾塔T102、2個(gè)粗硝基苯罐、2個(gè)硝酸罐、苯胺水罐、精硝基苯罐、空氣罐、氮?dú)夤蕖錃饩彌_罐、2個(gè)苯胺捕集器等設(shè)備、管架和原料罐區(qū)1個(gè)精硝基苯罐、2個(gè)苯罐等，爆炸事故造成周邊的企業(yè)和居民住宅的門窗一定程度的破壞。直接經(jīng)濟(jì)損失為6908.28萬元。
2 爆炸事故原因
2.1 直接原因
硝基苯精制崗位外操人員徐某違反操作規(guī)程，在停止粗硝基苯進(jìn)料后，未關(guān)閉預(yù)熱器蒸氣閥門，導(dǎo)致預(yù)熱器內(nèi)物料氣化；恢復(fù)硝基苯精制單元生產(chǎn)時(shí)，再次違反操作規(guī)程，先打開了預(yù)熱器蒸氣閥門加熱，后啟動(dòng)粗硝基苯進(jìn)料泵進(jìn)料，引起進(jìn)入預(yù)熱器的物料突沸并發(fā)生劇烈振動(dòng)，使預(yù)熱器及管線的法蘭松動(dòng)、密封失效，空氣吸入系統(tǒng)，由于摩擦、靜電等原因，導(dǎo)致硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸，并引發(fā)其它裝置、設(shè)施連續(xù)爆炸。
2.2 間接原因
1）工廠、車間的生產(chǎn)指揮失控。重組分的排液操作，屬正常間斷操作，不應(yīng)切斷進(jìn)料，但從上午10時(shí)10分開始切斷進(jìn)料，排液操作，直到下午1時(shí)34分37秒的爆炸，整個(gè)過程只有一名班長在操作，安全生產(chǎn)指揮處于嚴(yán)重失控狀態(tài)。
2）工廠、車間生產(chǎn)管理不嚴(yán)格，工作中有章不循，排液操作是每隔7～10天進(jìn)行一次不定期的間歇式常規(guī)操作，對于一項(xiàng)常規(guī)的簡單操作，卻反復(fù)出現(xiàn)操作錯(cuò)誤，反映了工廠操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)，管理不到位。
3）操作員徐某在常規(guī)的化工工藝操作過程中，多次出現(xiàn)錯(cuò)誤操作，暴露出崗位操作人員技術(shù)水平低、業(yè)務(wù)能力差，反映出在員工素質(zhì)的培訓(xùn)方面不扎實(shí)，員工在應(yīng)知應(yīng)會(huì)方面還不能適應(yīng)安全生產(chǎn)的基本要求。
4）生產(chǎn)技術(shù)管理存在問題。在車間工藝規(guī)程和崗位操作法中，對于該崗位在排液操作中應(yīng)注意的問題，以及崗位存在的安全風(fēng)險(xiǎn)、削減措施沒有明確，對超溫可能帶來的嚴(yán)重后果，也沒有在規(guī)程中提示應(yīng)加以注意。工藝規(guī)程對裝置的技術(shù)特點(diǎn)和安全風(fēng)險(xiǎn)沒有明確闡述，崗位操作法缺乏指導(dǎo)性和可操作性。
5）工廠、車間在生產(chǎn)組織上存在漏洞，在整個(gè)排液操作中，只有班長一人里外操作，缺少相互配合。班長在外操作時(shí)，操作室無人監(jiān)控溫度，也無人對溫度控制負(fù)責(zé)，在超溫后無人進(jìn)行及時(shí)的調(diào)節(jié)或匯報(bào)，使得操作嚴(yán)重失控，導(dǎo)致事故。
3 污染事件的原因
3.1直接原因
工廠沒有事故狀態(tài)下防止受污染的“清凈下水”流入松花江的措施，爆炸事故發(fā)生后，未能及時(shí)采取有效措施，導(dǎo)致泄漏出來的部分物料和循環(huán)水及搶救事故現(xiàn)場消防水與殘余物料的混合物流入松花江。
3.2間接原因
工廠對可能發(fā)生的事故會(huì)引發(fā)水體污染問題沒有進(jìn)行深入研究，有關(guān)應(yīng)急預(yù)案有重大缺失；事故應(yīng)急救援指揮部對水污染估計(jì)不足，重視不夠，未提出防控措施和要求。
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