關鍵字：腦卒中 降低血壓  血壓變異性

    在卒中預防中，血壓是極其重要的可調控危險因素，血壓變異性作為一個國際研究熱點，受到了國內外腦血管病專家的關注。在第十屆天壇腦血管病會議上，《國際卒中雜志》(Int J Stroke)副主編皮特．M．羅斯維爾(Peter M Rothwell)教授的報告題目為《血壓變異性、不穩(wěn)定性及陣發(fā)性高血壓對于卒中風險影響的研究》，卒中預防與控制專業(yè)委員會主任委員王擁軍教授、暨南大學附屬第一醫(yī)院徐安定教授也分別在不同會場進行了相關的報告，這使我們對于血壓與卒中關系的認識又向前跨越了一大步。

    李焰生教授，現(xiàn)任上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經科主任、中華預防醫(yī)學會卒中預防與控制專業(yè)委員會常委、中華醫(yī)學會神經病學會癡呆與認知障礙學組副組長、中華醫(yī)學會疼痛學會頭面痛學組副組長、國際頭痛學會中國分會副主席、上海中西醫(yī)結合學會神經病學專業(yè)副主任委員等職，擔任《神經病學與神經康復雜志》主編、《中華內科雜志》、《中國神經精神疾病雜志》等14部專業(yè)雜志編委。

    為何不同降壓藥降低卒中風險的程度不同?

    鈣拮抗劑氨氯地平和β受體阻滯劑阿替洛爾對血壓變異性相反的作用解釋了兩種藥物在降壓幅度近似且都達標的情況下，對卒中風險產生顯著差異的原因。為了更有效地預防卒中，降壓藥物應該在降低平均血壓的同時不升高血壓變異性，理想的降壓藥物應該同時降低血壓和血壓變異性。

    降壓治療在二十世紀四五十年代經歷了一些重大變革，當時許多醫(yī)師認為降低血壓并不安全，因此僅對嚴重或惡性高血壓患者給予降壓治療。進入二十一世紀，人們認識到對非嚴重高血壓患者給予降壓治療，能夠預防心血管疾病的發(fā)生。

    Rothwell及其同事在2010年3月的《柳葉刀·神經病學》(Lancet Neurology)上發(fā)表了一個令人深思且頓有新意的觀點，即β受體阻滯劑和鈣拮抗劑對血壓的變異性可能具有相更作用，這也許可以解釋兩類藥物對卒中風險的作用不同。

    這篇文章提出的關鍵問題是，為什么鈣拮抗劑所降低的卒中風險超過基于血壓降低所預期的卒中風險下降，而β受體阻滯劑沒有超過預期作用?研究者推測單純的血壓水平不是評估卒中風險的唯一標志物，而隨診期間收縮壓(SBP)的變異性可能是獨立于平均SBP的另一項預測因素。研究者選擇兩項臨床試驗的數(shù)據進行研究，即盎格魯一斯堪的納維亞心臟結果試驗降壓部分(ASCOT—BPLA)和英國醫(yī)學研究理事會(MRC)試驗?；颊唠S診期間SBP、舒張壓(DBP)及脈壓的變異性用多次就診時血壓讀數(shù)的標準差(SD)及變異系數(shù)描述。對初始血壓降低、平均連續(xù)變異性及剩余SD進行嚴謹深入地分析。

    Rothwell等認為，盡管降壓藥物能降低平均血壓，但是治療期間藥物對血壓變異性的影響可能也是較好預防卒中的重要預測因素。因為大腦難以耐受血壓的不穩(wěn)定或血壓波動，這會造成大腦萎縮、皮層下?lián)p傷，從而導致認知功能受損。Rothwell及其同事提出了前述相關論點并指出，與不降低血壓變異性的藥物相比，降低血壓變異性的藥物可使患者獲蓋更多。這一發(fā)現(xiàn)為降壓治療的臨床實踐發(fā)生重大改變奠定了基礎，以便更好地預防卒中或其他心血管疾病。

    為了明確這一推斷，神經科研究者將這一結論在短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者中進行了隊列檢驗。神經科學者從二十世紀八十年代就開始研究既住有TIA病史的人群，對這類人群的研究意味著我們能夠準確地確定風險之間關聯(lián)。此次對于血壓變異性的研究，研究者詳細分析了英國TIA(UK—TIA)試驗人群的血壓讀數(shù)，并將得到的結論在ESPS—l、荷蘭TIA以及ASCOT—BPLA研究(基于112萬個血壓讀數(shù))中既住TIA或卒中史的患者(2011例)中進行檢驗，確認了隨診期間SBP變異性和最大SBP是獨立于平均SBP的卒中風險強預測因子。在降壓治療患者中，觀察到的SBP剩余變異性增加與血管事件高風險相關。

    血壓變異性如何影響腦卒中?

    如果在變異性和不穩(wěn)定性均增加的情況下(因兩者均與動脈僵硬度和壓力感受器功能失調有關，該情況經常發(fā)生)，這種血壓變化迅速且幅度大，此時缺血性風險是最顯著的。

    隨診期間SBP變異性與動脈僵硬度的相關因素有關，包括年齡、女性、吸煙、糖尿病和外周血管疾病，但僅年齡和平均血壓影響變異性對預后的價值。變異性隨年齡增加而增加，但其在年輕人群中對卒中風險的影響最強，這可能與導致年輕人卒中或死亡的其他病因較少有關，或與年輕人發(fā)生靶器官損害的易感性較高有關。

    以往認為腦缺血可改變中樞的血壓自主調節(jié)，導致卒中風險升高，然而當UK—TIA研究排除既住有卒中或腦梗丐E患者后，該風險相關性增強，并且在ASCOT—BPLA研究既住無TIA或卒中的患者中，這一相關性同樣存在。來自動物模型的實驗數(shù)據也支持這一因果關系，從而提了一個看似合理的機制，隨診期間SBP的變異性可解釋不同種類降壓藥物對卒中風險的不同影響。

    血壓變異性增加本身可能歸因于亞臨床腦缺血損傷了中樞自動調控，導致了更向因果關系，那么單純降低變異性的藥物不能防止卒中。鈣拮抗劑能減少腦血管的血流脈動性，從而降低動脈僵硬度，可能降低卒中風險。雖然其他種類降壓藥物也能降低動脈僵硬度，卻并不能像鈣拮抗劑那樣同等程度降低血壓變異性或降低卒中風險，這是因為鈣拮抗劑能在動脈重構發(fā)生前就降低了血壓變異性。

    在卒中易感的自發(fā)性高血壓大鼠中，短期血壓變異性的增加導致了缺血性卒中和其他靶器官損傷，主動脈竇去神經實驗大鼠可顯著增加血壓變異性而不改變平均血壓，同時導致左室肥大和主動脈血管收縮。重要的是，與臨床研究得到的證據相一致，此模型中增加血壓變異性可在正常平均血壓狀態(tài)下導致靶器官的損傷。血壓突然下降能導致腦缺血，尤其在同時患有小血管病變的患者中，但是如果血壓自動調節(jié)機制尚完好，血壓逐漸降低則不會減少灌注，除非存在顱外血管狹窄。

    事實上，腦灌注系統(tǒng)阻力小動脈通過2～3倍的直徑變化來維持腦灌注的恒定，這一復雜系統(tǒng)表明，在任何地方出現(xiàn)偏差均可能是有害的。如果在變異性和不穩(wěn)定性均增加的情況下(因兩者均與動脈僵硬度和壓力感受器功能失調有關，該情況經常發(fā)生)，這種血壓變化迅速且幅度大，此時缺血性風險是最顯著的。有趣的是，與血壓變異性的差異一樣，不穩(wěn)定性直立性血壓在β受體阻滯劑組中非常普遍，而在鈣拮抗劑組中卻很少發(fā)生。

    血壓急性升高可導致腦出血和缺血性卒中，如同先兆子癇、嗜鉻細咆瘤以及濫用可卡因或安非他明時一樣。在臺并小血管病變的患者中，由于血壓峰值導致血管收縮的自動調節(jié)可能減少皮層下或邊緣帶區(qū)域本已不足的灌注，血壓下降時該作用尤為顯著。血壓峰值可導致大腦動脈痙攣，但由于血壓更復波動引起的小血管改變更有可能導致缺血，這可能是由于內皮功能紊亂介導的。在這方面，鈣拮抗劑和13受體阻滯劑對于結構類似的視網膜動脈系統(tǒng)的不同作用很值得引起注意。

    鏈接

    有關血壓變異性的重要發(fā)現(xiàn)

    ASCOT—BPLA試驗

    ·隨診期間，氨氯地平組收縮壓標準差(SBP SD)較阿替洛爾組低，主要是由于氨氯地平組患者隨診期間血壓變異性較??；

    ·與阿替洛爾組相比，氨氯地平組同次隨診期間及24小時動態(tài)血壓監(jiān)測的SBP變異性均較?。?/span>

    ·與基線比較，氨氯地平減少血壓變異性而阿替洛爾增加血壓變異性：

    ·將患者間SBP SD校正后，氨氯地平較阿替洛爾降低卒中風險的作用消失；

    ·對血壓變異性的作用意味著在每次隨診中，阿替洛爾組SBP＜130mmHg的患者數(shù)量稍有增加，而SBP水平非常高的患者數(shù)量極多；

    ·在動態(tài)血壓監(jiān)測亞組研究中，與阿替洛爾組相比，氨氯地平組降低隨診間臨床SBP變異性，從而能更有效地減少血管事件的發(fā)生。

    MRC試驗

    ·在初期隨訪中，阿替洛爾組較安慰劑組和利尿劑組SBP SD及患者隨診間SBP的變異性均有所增加；

    ·阿替洛爾組隨訪期間出現(xiàn)血壓變異性的趨勢與隨訪期間的卒中發(fā)生風險相關。

    UK—TIA隊列研究分析

    ·隨診期間SBP變異性和最大SBP是獨立于平均SBP的卒中風險強預測因子。在降壓治療患者中，可觀察到的SBP剩余變異性增加與血管事件高風險相關。

    結語

    基于前述的研究發(fā)現(xiàn)，我們在卒中的防治中，要加強對血壓變異性的關注。不論何種藥物，都應增加對治療期間血壓控制穩(wěn)定性的重視。在ASCOT—BPLA研究的兩治療組中，若隨診期間SBP變異性很高，即使對研究藥物依從性良好且平均血壓控制良好的患者，其血管事件風險也會增加5倍。現(xiàn)有研究結果提示，長效鈣拮抗劑(如氨氯地平)對于患者長期血壓變異性的良好控制是其更有效減少腦卒中的重要原因。