4 抗凝治療的管理 

　　雖然華法林有很多局限性，劑量調(diào)整和監(jiān)測都比較繁瑣，但通過專業(yè)門診對病人隨訪和教育并進行系統(tǒng)化管理能夠明顯增強患者的依從性和用藥的安全性。因此，建議在有條件的醫(yī)院建立專業(yè)門診，加強對長期服用抗凝治療患者的抗凝管理。按要求監(jiān)測INR是保障患者安全有效抗凝治療的重要措施。目前我國患者的INR檢測主要在醫(yī)院中心實驗室完成，因流程較為復雜、等候時間較長、需使用靜脈血標本，在一定程度上影響了患者的依從性。我國已開始引進INR即時檢測技術（point-of-care test, POCT），只需一滴指血，可即時報告檢測結果，大大簡化了抗凝治療的檢測流程，為INR的門診、急診快速檢測以及患者家庭監(jiān)測提供了便利。臨床研究顯示，與每月進行一次中心實驗室的檢測相比，服用華法林的患者應用POCT進行家庭自我監(jiān)測至少同樣安全、有效。[13]http://www./toc/nejm/363/17/應該對患者進行系統(tǒng)的管理，將患者教育、系統(tǒng)INR監(jiān)測、隨訪和與患者良好的溝通融合起來。

　　5 華法林的臨床應用

　　5.1 預防和治療靜脈血栓栓塞癥

　　預防深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥的預防一般均采用起效快、半衰期短的靜脈或皮下注射抗凝藥物，便于圍術期應用，但有些情況需要長期預防性治療時可以考慮用華法林與肝素或低分子肝素重疊后長期替代。例如，骨科關節(jié)置換術后患者需延長預防，脊髓損傷后康復階段的患者，長期使用口服華法林抗凝應該至少延長到損傷1周后。

　　深靜脈血栓形成和肺栓塞患者急性期治療應采用靜脈抗凝藥物，包括普通肝素、低分子肝素或璜達肝癸鈉，并于第2天開始給予華法林重疊使用，直至INR達到目標值并穩(wěn)定2天以上。長期治療的時間取決于出血危險和靜脈血栓栓塞復發(fā)的風險。

　　通常VTE患者急性期后華法林抗凝至少要3個月，如果靜脈血栓栓塞癥的原因不清楚或者危險因素不能消除，則應該考慮長期抗凝治療。所有長期抗凝治療的患者都應該定期（每年）再評估血栓和出血危險。

　　5.1.1 如果VTE的發(fā)生為外科手術或一過性因素所致，推薦抗凝3個月。

　　5.1.2 首次發(fā)生的VTE，如果出血危險高，也建議抗凝治療3個月。

　　5.1.3 復發(fā)的VTE，出血危險高的患者，應該抗凝治療3個月；出血危險不高，應該長期抗凝。

　　5.1.4 首次發(fā)生的沒有原因的VTE，出血危險不高，應長期抗凝。

　　5.1.5 VTE合并活動性腫瘤的患者，出血危險不高，應長期抗凝。

　　5.1.6 有血栓形成傾向和復發(fā)的患者抗凝治療時間也應該延長，例如原發(fā)的近端靜脈血栓形成，惡性腫瘤合并血栓或具有易栓傾向的患者，如因子5Leiden基因型為純合子、抗磷脂抗體綜合征、抗凝血酶3蛋白c或蛋白S缺乏。

　　5.1.7 所有慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTPH) 患者，應華法林終生治療。

　　5.2 心臟瓣膜病

　　心臟瓣膜病合并下列情況時應給予華法林抗凝：

　　5.2.1 風濕性二尖瓣病合并竇性心律的患者，如左心房大于55mm或已經(jīng)發(fā)現(xiàn)左心房血栓的患者；

　　5.2.2 風濕性二尖瓣病合并心房顫動的患者或發(fā)生過栓塞的患者。

　　5.2.3 原因不明的卒中合并卵圓口未閉或房間隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中復發(fā)的患者。

　　5.2.4 植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣尖瓣置換術后建議服用華法林3個月。

　　5.2.5 植入人工機械瓣膜的患者，根據(jù)不同類型的人工瓣膜以及伴隨血栓栓塞的危險來進行抗凝。主動脈瓣置換術后INR目標為2.0－3.0，而二尖瓣置換術后建議INR目標為2.5－3.5，植入兩個瓣膜的患者，建議INR目標為2.5－3.5。

　　5.2.6 植入人工瓣膜發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的患者，應該首先停用華法林，隨后評估患者是否需要進行外科手術干預以及是否有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀，確認患者病情穩(wěn)定、無禁忌癥和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥后，可以重新開始華法林治療。

　　5.3 非瓣膜病心房顫動

　　合理的抗凝治療是預防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時亦將增加出血性并發(fā)癥的風險。因此，在確定患者是否適于進行抗凝治療前應評估其獲益風險比，當預防血栓栓塞事件的獲益超過出血性并發(fā)癥的風險時方可啟動抗凝治療。

　　非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風險與其基線特征密切相關，根據(jù)基線特征對患者進行危險分層是制定正確的抗凝治療策略的基礎[7]。目前CHADS2評分系統(tǒng)是臨床應用最為廣泛的評估工具。隨著CHADS2評分的增高，非瓣膜病房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中的風險逐漸增高。若無禁忌證，所有CHADS2評分≥2分的房顫患者均應進行長期口服華法林。若非瓣膜病房顫患者CHADS2評分為1分，目前也傾向于給予華法林，優(yōu)于阿司匹林。

　　5.4 心腔內(nèi)血栓形成

　　前壁心肌梗死合并左心室血栓形成患者的抗栓治療并沒有直接的臨床研究證據(jù)，基于觀察性研究和華法林聯(lián)合阿司匹林的臨床證據(jù)推薦華法林聯(lián)合抗血小板藥物，但是聯(lián)合治療時間應該盡量短，即裸金屬支架后1個月，藥物涂層支架3-6個月。

　　前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血分數(shù)＜40％，心尖前壁運動異常）的患者：

　　5.4.1 未置入支架：前3個月應用華法林聯(lián)合低劑量阿司匹林75-100mg/日。此后停用華法林，雙聯(lián)抗血小板治療至12個月。

　　5.4.2 置入裸金屬支架：推薦三聯(lián)治療（華法林，低劑量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）1個月。第2-3個月，應用華法林加一種抗血小板治療，此后停止華法林治療，繼續(xù)應用二聯(lián)抗血小板治療12個月。

　　5.4.3 置入藥物洗脫支架（DES）：建議三聯(lián)治療（華法林，低劑量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）3至6個月，此后停用華法林，繼續(xù)應用雙聯(lián)抗血小板治療至12個月。