130410孫曼之老師分析醫(yī)案思路04 

現(xiàn)在談一下咳嗽的辨證論治，起碼說一下“麻杏石甘湯”的用法。昨天不是說了有一個口訣叫：有痰就是風，無痰就是火。這是個總的指導原則。

為什么呢？因為當有火的時候，火為陽，痰為陰，它肯定是不兩立。就是說，有火的時候，它肯定是陰啊水啊都少，相應的少。如果它相應的多，那么它火就會小，火就不要太考慮了。所以說，無痰就是火。那風性疏泄，它在上焦嘛，它緊挨皮毛，容易受外邪，肺容易受外邪，所以一旦有了痰多，應該理解為風，而不應該理解為脾胃的濕。因為它是上焦，這樣當然排除了中焦的問題，如果你問了他確實胃不好啊，脾胃長期有問題，那還可能，還有不是風的情況。但是一般而言，它既然是上焦，又緊挨毛竅，那么就應該是有痰就是風，這個說法是對的，從上焦來說。這樣一個簡單的看法，挺有用的。我就舉一個現(xiàn)實的例子。

我第一次開辦學習班的時候，有一個廈門的一個小伙子給我打電話，說要來。他剛把票買好，就給我打電話，有氣無力，他說孫老師我病了，我走到火車站就病了，就只好回來了，我已經(jīng)住院了。

我說那多么大的病?。克f是自發(fā)性氣胸，肺泡破裂。我說難怪我聽見你的聲音都那么小，我說你就安心地治病吧。這個小伙當時很窮，他給人家在藥店抓藥，他畢業(yè)以后找不到工作，中醫(yī)就業(yè)困難，他就給人家藥店抓藥。在廈門一月掙幾百塊錢，夠可憐了，幾乎都混不上嘴。可是在那種情況下，他還要住院。我說你哪兒來錢，他說是他姐啊，家里人親戚給他支援了一半，才得以住院。我想他太可憐了。

然后到第二年的四月一號，他就給我打電話，他說孫老師我今年一定要來了。我說好，那我就等著你。然后呢，到四月二十六、七號的時候，我突然又接到電話，我一聽就嚇一跳，他又有氣無力了。我說你又病了？他說，哎呀，我又把票買好了，已經(jīng)退了，我又得病了。我說還是那個??？他說是啊，已經(jīng)是第四次抽那個血水了，第四次手術(shù)了。哎呀，真倒霉，我說你現(xiàn)在住院嗎？他說我住院。我說你們家里有遺傳性的？他說沒有。不過當時從醫(yī)學的原理來說這應該是有遺傳因素的。他說我也沒辦法啊。我說你就安心吧，別的什么都不想，明年來，我等著你。

到4月30號，突然就走進來一個又瘦又高的小伙子。他提著個包就進來了，他說，孫老師，我是許斌(音)。哎呀，我嚇一跳，我說你趕緊坐下，你住院時你敢出來？這今天才是第三天。他衣服一揭，他說你看，那敷料還在上面。他說，已經(jīng)抽了，我覺得我有一點勁了，覺得沒事了，我就來了。我說那我就準備，你要是一會兒不對了我就趕緊叫120。他就笑，然后他就住下。他就住在我的對面，對面那個原來還沒拆的對面那家。然后呢，我就注意他的身體情況。我就問他，吃飯啊什么，隨便就問一問。

有一次他說，應該看什么書，我就給一本書?？戳艘院蟮诙煸缟?，他就過來還我，我說你咋這么小心，一本書，你就多放幾天。他說，老師，我看完了。我說你一天晚上這二百多頁就看完了？他說看完了。我確實是看完了，我沒騙你，我學習是很認真的。我說那你也沒必要就晚上一夜不睡覺啊，他說我睡不著，從小都睡不著。我說這是病態(tài)，他說，不是，老師，我們這是正常的生理。我那些叔叔啊，我父親啊，他們都是每天只睡兩個鐘頭。我是準時的兩個半鐘頭，然后，我就起來就沒事，沒辦法了，我就轉(zhuǎn)，在地上轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，然后我就只好拿書看。

哎呀，我忽然就意識到，他一米七幾或者近一米八的樣子，相當?shù)氖?。我說，哎呀，許斌，你這叫陰虛，陰虛就火旺，火旺就睡不著。他說，我覺得不是這回事，我們都是家族性的。我說你這是受西醫(yī)的影響，你應該拋開西醫(yī)這個影響看，每一個人都會有病，每一個病都應該自己仔細地分析。你這么陰虛，那火都在上面，所以呢，你一次一次的發(fā)生氣胸。再一個呢，你就睡不著就說明這個問題，心火太旺，心火循經(jīng)就會上焦有問題。他半信半疑，我說半天他又不太相信，他受西醫(yī)的影響。

然后呢，大概到第十三、四天，下午的六點多，剛開門他就來了。他來了以后，神色很憂郁的樣子，他就坐著，他說，老師，我覺得我有點氣短。哎呀，我說快了快了，我準備好錢了，把你馬上送去動手術(shù)。他說，老師，我剛才覺得呼吸氣短，然后我趕緊就躺下來，自己一叩診呢，水都到第五肋了，所以氣短。我說，你又破了一個，哎呀，果然發(fā)生這事。我說你別害怕，我給你先治一下，不行再到醫(yī)院急救。

然后他就讓我平脈，他人又瘦又長，所以平脈的脈弦、長，尺脈都長到這兒了。平了以后我問他，我說，你現(xiàn)在的主要感覺是什么？他說，就是胸悶氣短，再沒什么了，不過我已經(jīng)是四次手術(shù)了，所以我就有老經(jīng)驗了，我就知道這快了。哎呀，我說，有痰沒有？他說，沒有痰。我說，一點痰都沒有？他說，從來都沒有痰，我即使是犯病也沒有痰。我說，無痰就是火了，你這是就“麻杏石甘湯”癥。我說你出汗嗎？他說沒有，沒有任何感覺，不容易出汗。陰虛嘛。然后，我問他口干不。他說口不干。

然后就麻杏石甘湯，就這四味，四味我一開，我就叫人趕緊抓，我讓他先坐那，外面的火還著著，趕緊就倒一口水趕緊熬。到六點五十的時候，把藥潷出來以后，很快的吹一吹，扇一扇，趕緊就喝了。喝了以后我說你趕緊回去躺在那兒別動了，這個病不能再動，不能大口呼吸，睡覺，明天早上咱們再見，有什么事你就打電話。他說“嗯”。這個時候我看著表，六點五十。

到七點二十的時候，我忽然聽見他說話，他說話和我們很不一樣，我一聽，就站起來，隔著窗戶說，誒，許斌(音)，你怎么不睡覺??？他說，哎呀，老師又把你干擾了，你看你的病。然后他就進來了。我說，我讓你睡覺，你膽子這么大。他說，老師，我的病好了。我說，你怎么知道好了？他說，我就躺了一會兒，可能就有二十多分鐘，似睡非睡地躺了那么一會兒，然后我起來，覺得呼吸好好的啥事都沒有，然后我一叩診，沒有那個濁音了。我咋辦，我不敢活動，就出來和病人聊一聊，散散心唄，你忙你的。我說哎呀，你回去睡覺去，再不行你拿一本書去看。第二天，我問他，他沒有任何異常，他說就是那半個鐘頭以后，就什么事都沒有了，水就吸收了。

這個故事還沒完。又過了幾天，我就給他說，你身體有一個很大的問題，陰虛，陰虛就有火，心火過旺睡不著，然后就循經(jīng)，心火循經(jīng)肺就有問題。所以呢，你要從根子上治，必須把你的瞌睡少要治好。他說，你別治了，我們都是那樣。我說，你們家是不是都是你這種體質(zhì)？他說都是這種又瘦又高，和楊奉(音)一樣。我說你別介，我給你開點藥。我給他開了個什么藥？開了一個“貞元飲”。生地，甘草，再一個當歸。然后我還加了一點斂陰的藥，反正它那原方就是三樣。

喝了以后，第二天早上，他就沒過來。我挺高興，我說這下好了，他應該睡著了。他把他幾十年的瞌睡都睡了。咱們看咱們的病，讓許斌(音)睡覺去。結(jié)果第二天，到下午，他還是沒起來，我就有點嘀咕。我說，應該讓人去看一看，我們忙的很，我過去晚上還看病，完了再講課到十一點，所以就把這事情忘了。然后又過了一天，早上我又跟乃雄說，你上去把許斌(音)看一下。然后他又磨嘰了一會兒，到十一、二點了，他才上去，他上去以后我感覺到越來越不對了。我說，他要是睡著不醒來，我們都不知道，他一個人在樓上。誒，不行不行，我覺得我心慌，你趕緊上去。

他上去以后就下來。我說，咋了？他說，我去了，那許斌(音)在那“哼哼”還睡覺。都睡兩天了，他還在那睡覺，我就把他搖呀搖呀搖起來。他說，咋啦咋啦，你別干擾我睡覺。我說，你看看什么時候了？他說，喲，我都睡了一夜了。我說，你睡兩天一夜了！他還不起來，坐一坐他說，你走吧，你走吧，我沒事，我還是要睡。然后他又睡，睡到下午他才過來。我說，你看咋樣？你這陰虛，一補陰就成這樣了。

從這以后呢，他這個問題解決了。

只吃了一付藥，抓了第二副還沒吃呢，人家別的同學也有病了，然后他說，誒，讓人家治病吧，我這不要緊了，我都睡這么長時間了，好了。然后就一直沒吃，后來還不放心，今年年前，我還專門從QQ上問一下，我說你現(xiàn)在不能因為你沒病了，就什么都不管了，你已經(jīng)現(xiàn)在三年了，肺泡好好的，還沒發(fā)生問題，但是你不可大意，因為你的體型在那決定了，我說你應該給你自己摸索。他說，我吃了生地以后，我就上痰，我說那說明你胃還是有飲，脾還是虛，那既然這樣，我也捏拿不準，你自己摸索，你覺得補陰別用生地可以用別的東西。然后，他過了一段時間告訴我。他說我自己摸索，我用黃連、阿膠、雞子黃，那個可管用了，吃了各方面都好，精神都好，什么都好了。我說你這么簡單的藥，你就堅持堅持。他那樣沒事，本身也是一個小伙子。

這個案子就說明，過去人對“麻杏石甘湯”的理解，經(jīng)得起臨床考驗。所以呢，這樣就知道它的用法，無痰就是火，如果有痰還有火，那就應該考慮，痰和火不相容，那這樣解釋嘛，這個火就是被濕裹住了，在這種情況下就應該化濕。溫病經(jīng)常說是“痰屬火之屏障，隱蔽之處”。這樣的話呢，“二陳”加進去，天南星加進去。這個案子是用“麻杏石甘湯”。

病例十九

李辛：男，姓李，63歲，渭南市人。2013年4月11日初診，兩手沉、洪、大、數(shù)，心率是88次，舌正紅，苔白黃膩、潤?？人浴⒖忍邓脑掠?，遇到?jīng)鰵?、油煙就會發(fā)作。四個月前因感冒出現(xiàn)咳嗽咳痰，當時在醫(yī)院檢查正常，服西藥未顯效，咳黃痰，胸悶；口干，多飲，熱飲；雙目紅赤，迎風流淚，咽部發(fā)炎；晚上有點難以入睡；納正知饑，大便正，小便可；晨起左手麻；晝咳夜安，痰多易出，白黏。

處方：麻黃、杏仁各10克，石膏30克，甘草5克，黃芩5克，木通3克，山梔10克，半夏、茯苓、膽南星、枳殼各10克。七副。

孫曼之：這屬于那種火，以濕熱為它的屏障，就屬于這種類型，所以必需化痰，這是個特殊的情況，其實也不很特殊，經(jīng)常在臨床上看到這一類，這是一個典型的例子。

李辛：老師剛才您說的那個小伙子，肺泡破裂氣胸的，當時您用麻杏石甘的時候，他的臉色是偏黑偏緊還是偏白？

孫曼之：他是偏白。

李辛：當時麻黃用了多少克呢？

孫曼之：嗯，一般情況下麻黃都應該盡量的用足夠量。一般都是10克。但是麻黃有一個問題，《傷寒論》上說“淋家不可用麻黃”。所以呢，這類情況的人是很多的，凡是小便有問題，有淋瀝不盡，不利時不應該用麻黃。即使是用都應該用很小很小，甚至很小都不能用，這都應該注意。

一般來說，我?guī)缀跻宦啥际?/span>10克。為什么用10克？我剛開始的時候用的很重，15克、20克、最重一次用50克、60克。那是剛開始，那是因為我看現(xiàn)代人的醫(yī)案，他們就有那種說法，說用幾十克。我也用了以后也治好了病。但是后來我就發(fā)現(xiàn)臨床上，得了前列腺炎用了以后是很危險的，因為有別人用了以后人送住院了，把我也嚇一跳。

還有一個人他小便好好的，60歲，男，小便很正常，我反復問他，沒有事，我給他用了10克的麻黃。用了以后他的哮喘好了，但是他說小便開始不利了。從那以后我就沒給他用，他后來到死都小便不利。后來他死是別的原因，腦血管病死的。從這一例上就看出來了，麻黃對于《傷寒論》上那條規(guī)定是有來歷的，它嚴禁，說明它是有來歷的，它不是隨便說。

李辛：我也發(fā)現(xiàn)就是女性在月經(jīng)前，如果沒有問，用了麻黃之后有時候月經(jīng)就會往后推，或者這次就錯過了。它好像把氣機的方向，或者能量本來聚集的方向給破掉了。

孫曼之：對。

李辛：還有，他喝了您的藥以后，他胸水消掉了，但有沒有出現(xiàn)小便增多，或者微微汗出，或者其它的情況？

孫曼之：好像是沒有，我也沒有詳細問，他說好了就好了。

李辛：孫老師，第三個問題，您覺得剛才這個“麻桂各半湯”，它透發(fā)的那個層次，啟動的層次要深一些，比荊芥防風要深一些？

孫曼之：應該說荊芥防風是以辛味為主，它們走筋。原則上來說它走筋，其實它是木克土，它也走肌肉，肌肉和筋它們都走。也就是少陽的路和陽明的路它都走，所以它稍微能深一點。那個“麻桂各半”是因為麻走的腠理，桂也是從里面托，它也接近于脾。但是它要比那個蟬蛻應該深一點，只是深一點。

李辛：麻桂各半，用了麻黃之后是不是它比防風荊芥要深一些？從更深的地方講。

孫曼之：應該比荊芥要深一點。

孫曼之：這個咱們剛才說的那個麻黃淋癥不可用，這個對于女的也是有效。女的沒前列腺，想著應該沒有這問題。但是我就看見過一、兩例，老太太，用了10克以后小便就不利了。

李辛：那可不可以就理解，麻黃它也是從少陰甚至厥陰啟動？

孫曼之：嗯，我覺得它可能也不必局限于哪兒，反正麻黃它就是有一個發(fā)動陽氣的作用。你就是說它發(fā)動了陽氣或者它把氣機的方向變了。應該是這個道理，它是往上走。

學生：是不是如果下焦比較虛的，往上一發(fā)，下焦就更虛了？

孫曼之：對，應該是這個道理。下面就相對更虛了。

風藥能治筋骨疼，但是麻桂也能治筋骨疼，這里面的區(qū)別就在于應該是層次的問題。麻黃湯它就應該更淺一點，可是它又比蟬蛻要深一點。所以，羌獨它其實是更深一點。因為你想它走筋為主嘛，它由筋再波及到肌肉，它在皮下，比麻桂還要深一點。所以這樣來說，中醫(yī)這個層次也挺多的。詳細分析起來。這個呢，就是風藥治療疼痛的方子。

病例二十

李辛：男性，32歲，西安人，2013年3月9號初診，雙手弦滑數(shù)，微緊，心率80次，舌紅，苔黃膩，略黏，唇紅，手心潮紅。主訴是腰骶時覺發(fā)涼，怕風，有兩個月，不痛，拔罐以后可以緩解；從小到大一直都有尿等待的問題；盜汗；右大腿內(nèi)側(cè)皮膚粗，有屑，有點沒有知覺感；五年前有肺結(jié)核，現(xiàn)已愈，但偶有不適；張口睡；左腹肋下有不適感，左肩累時痛；納正，飲正常，口干；身倦多夢；大便正，小便稍黃；原素飲酒，現(xiàn)已戒兩年。

處方：

柴胡10克，黃芩3克，甘草5克，羌活3克，獨活10克，防風5克，川芎5克，茯苓10克，木通3克，山梔10克，十付。

十天以后復診，兩手弦緊，心率76次，舌紅，苔薄黃膩，有剝脫，服上藥癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但還是有腰骶發(fā)涼；怕風已愈，稍有不適感；耳鳴，尿等待；右側(cè)大腿皮膚如前，左肋下不適感如前，手心熱，納飲正常，略有口干；舌苔黃比上次好轉(zhuǎn)，大便成形，有不盡感，小便正常。

處方：

上方加胡黃連兩克，另沖。川楝子5克，十副。

十天以后復診。兩手弦滑，心率64次；舌紅，苔黃膩。主訴服上藥后，盜汗消，腰骶進風感減輕，但服上藥后，腹部時有疼痛感，并必須到廁所；生氣致左脅下有悶氣感；納正，早起口干，時有口苦；寐正常，偶爾耳鳴，大便頻，小便不利，有尿感，尿等待；右大腿內(nèi)側(cè)由塊狀變成黑色，約3公分左右大小，觸覺不靈敏，不癢不疼；手心潮紅。

處方：

茯苓、半夏、陳皮10克，羌活、獨活3克，防風5克，川芎10克，澤瀉10克，冬葵子10克，川楝子3克，吳萸10粒，胡黃連2克另沖。十副。

服上藥十天后復診，兩手弦滑，舌紅，苔白膩，基本好轉(zhuǎn)，腰骶部遇涼還是有不適感，左肩部累了以后還是會痛，小便還是滯。早晨和黃昏的時候，小便黃一點，其它時間都正常，大便偶不成形，黏；納正，口稍干，飲正，唇紅。

處方：上方去澤瀉，加茵陳。十副。

孫曼之：這個方以風為主，風比較偏外一點，在外周一點。這個方子的思路，你看他手心潮紅，他偏濕、偏熱，脈弦滑稍緊，脈有數(shù)。這個人是健壯型的人。像這類的情況，我們組方的時候一般就是用的是“柴芩甘”打頭，“柴芩甘”在我們的用法上成為一個固定的方子。

這個方子的來歷是從哪來的？《傷寒論》上老說用“柴胡湯”怎么怎么的，它那個“柴胡湯”是什么？應該是“小柴胡湯”的原方，“小柴胡湯”的原方又是什么？前人都考證過，它別的都可以用，就是柴胡、甘草不能加減。柴胡湯就是柴胡和甘草，就是這么簡單。

既然是偏熱，所以我們就把柴胡和甘草作為臨床常用的一個方。因為如果有熱的表現(xiàn)就加上芩，而用芩的時候在雜病里面是最多的。雜病是熱癥居多，所以“柴芩甘”是我們經(jīng)常用的方。有時候不用芩，但是柴和甘是應該用的。柴胡的意義在于提出熱邪，過去人老說是和解表里，這是含糊之詞，應該具體地說。因為在臨床上要有一個具體的指導，要有一個具體的分析，你必須落實得很細致、很具體。老說是調(diào)和表里，所以有的人就以為柴胡是疏肝的，又有人以為柴胡是祛風的。

李辛：它應該是微苦平升。

孫曼之：對，它關(guān)健是升，升的過程就把熱提出來了。我們叫提出來了，而不叫疏散，疏散必須是辛味，風藥才是疏散，柴胡它就是提出來，它就利用它這個性質(zhì)，所以柴胡的作用就是提出余熱。那個“四逆散”它就是提出余熱。后世疏肝的時候加上香附和川芎，那為什么要加？因為后世對它的理解就是提出余熱。前人就是這樣理解，所以“柴胡疏肝散”才要加川芎和香附。否則，如果柴胡就是疏肝的話，那何必加呢。

所以這個方，就是我們經(jīng)常用的柴、甘，往往加一個芩，這就是“柴胡湯”的原方的用法。在這個基礎上，加上風藥，因為風能化熱，久則都化熱了，它結(jié)合起來剛好。這個是比較合理的用法。所以這個方子就這樣起的。

他既然有熱，口干，身健，但是他腰骶常覺發(fā)涼，拔罐就可以緩解，還怕風。這個的解釋不應該說是虛，他那么健壯的人，他又是個男人，又不坐月子，這個就不存在這問題。所以就是他是因為長期有風邪，事實上他下焦還有濕熱，他還偏熱，他一點都不偏寒。所以根據(jù)畏寒，畏風來判斷一個人是熱是涼，這是不對的，完全不對，必須有很多的條件，這個就可以說明問題。

這樣用藥，胡黃連加上，川楝子加上，然后他逐漸得減輕了，這個減輕和下焦的濕熱去了有很大的關(guān)系。濕熱一去，氣機疏通，氣機一疏通就伸展了，陽氣就升張了。然后風邪就去了，所以病就好了。

那這個里面最后和上那個左金了，和上左金的原因是因為他右小腹有個疼感，而且一疼就要到廁所去，小腹為陰病，所以就這就是左金的一種用法。左金不限于胃疼，也不限于脅下疼，跟小腹痛還是一個道理。臨床上經(jīng)常用，不能少。

這個因為是下焦，就用了十粒，如果在胃上的話就是五粒。因為藥味少，藥味輕，就有一個問題就是你稍微一樣配得不對就顯出來了，如果你都是大劑量地用，那就麻木不仁了，看不出來了。所以我就很小心，你看它稍微一點不對，那病人就說了，就這么敏感。由此就可以想象過去那些高手，為什么都藥味輕，藥味輕有余地嘛。一家伙用得很重，他發(fā)生問題了也不好弄。對吧？

李辛：孫老師，您說到柴胡的時候提到“四逆散”，“四逆散”是厥陰篇的方子，在這個地方用是不是假設是有這樣一個病人，到了厥陰篇需要用“四逆散”，它只是一個轉(zhuǎn)機的一個暫時的過渡？

孫曼之：它應該這樣理解，你注意，“四逆散”，它那些病有咳嗽，不光是有氣上的病，還有水飲的病，它加減那一套，說明什么問題？它的厥陰是手厥陰，而不是足厥陰。它是三焦的問題。我們不應該忘記，三焦的問題是手厥陰，它也在厥陰篇。厥陰篇里面的很多病，嘔呀，水氣呀......它其實都是手厥陰，應該這樣理解才是正確的，才符合人家作者的本義。不然的話，它現(xiàn)在的那個說法，對厥陰篇它就束手無策了，幾乎都沒辦法突圍了。它想著這應該是肝氣郁結(jié)，然后因為這，就沒辦法解釋，怎么都和那個肝經(jīng)牽連不起來，拉不到一塊。柴胡應該是肝膽的事，可是他那個病為什么又歸結(jié)到這一篇？這個就沒辦法解釋。其實就是這個問題，是手厥陰心包。

李辛：還有一個問題，“柴胡疏肝散”，確實臨床上感覺它對于肝病或者對于現(xiàn)代人的體質(zhì)，可用機會好像不多，我自己感覺很少有機會用它。因為肝病一般都偏瘀熱，尤其嚴重的一點的，那個木氣其實封閉到里面，可操作的空間不多，這些溫燥的藥，反而增加他的痛苦。

孫曼之：這里面有個問題，離了話題，但是還必須說。傳統(tǒng)的疏肝不是柴胡，是李東垣說的，風藥。他說“風者，春也。肝(木)也。生發(fā)之氣也。”等于說了，疏肝就用風藥。你再看《太平惠民和劑局方》，看《千金方》，看過去的《外臺秘要》，疏肝就用風藥。

李辛：其實"小青龍湯"、"大青龍湯"也可以說是更深層次的一個。

孫曼之：對。也是這個意思，也是這個道理。所以正確的疏肝就是應該用風藥。昨天我說的那個胸痹，也是這個道理。胸痹的治法，離了風藥沒轍。風藥輕嘛，走到上焦剛好。而且他這個疼是絡疼，那么你不用那些芳香的，帶辛味的，帶氣的，以氣為主的，它就不能很快的起作用。

我剛開始第一個十年看病的時候，我想都看到那么多病了，看到胸痹就一籌莫展，人家還信我，隔三天來，隔五天來，弄了幾個月，胸痹都控制不住。最終他還是無奈，那是一個老干部，他還是用西藥去控制，擴張血管的藥。后來我挺傷腦筋的，那個時候理解有問題，不知道風藥的用法，后來一旦知道風藥的用法就易如反掌，很快得見效了。

林杰：老師再請教，柴胡劫肝陰這種說法？

孫曼之：這個是正確的，這個藥在臨床上要詳細。我開始也不相信，因為我過去有幾個問題，一個是用藥雜，掩蓋了一些副作用，濫用，這是過去的我的一個毛病。再一個是藥味多，一多以后它互相也抵消一部分，方向都不一致。后來呢，我近十年來，我就總結(jié)了，因為我現(xiàn)在越來越細心了。

去年，有兩例柴胡劫陰的例子，我把它都記出來了，前年也有兩例，這幾年的感覺就是每一年都有一例到兩例，我這藥還用得輕，但還有問題，有的人喝了柴胡睡不著了，你說不是劫陰是干嘛？他一喝柴胡就睡不著了，所以古人說的是對的。葉天士他用柴胡用的太少，固然是個缺點，咱們看很多情況下都可以用，他不用，他畏懼，不過他這個出發(fā)點還是對的，事實證明是對的。后來因為我細心了，我注意到這個，開始沒辨證這么細的時候，就往往發(fā)現(xiàn)不了這一類的問題。

李辛：老師，可不可以這么理解，我感覺柴胡跟防風、荊芥比，它走的層次稍微到一點點血分的表面，比荊芥、防風要更深一點，是不是因為這個原因，它把這部分的精氣就帶出來。

孫曼之：我覺得還是要從性味上理解。柴胡是甘、平，微帶一點苦或者是辛，但是那個味淡得很，幾乎都嘗不出來。而且柴胡，像北柴胡，還帶一種芳香味，南柴胡嘗不出來。不光我是這樣的感覺，那些賣藥的都那樣，他們大鋪子藥，就能聞出來，更明顯。所以這個柴胡，你就可想而知了，它就是往上升。所以，提出余熱，就是一個最正確的說法，一切圍繞這個關(guān)鍵去解釋古人的用藥，就一通百通了。不要再給它附加條件了。董洪昌曾經(jīng)寫過一篇《柴胡湯類方推演》，在網(wǎng)上能搜到。他就是把所有的古今用柴胡的方做了一個推演，最后的結(jié)論就是甘平往上升。甘平味，張元素的解釋是陰中有陽，所以它肯定就往上升。

病例二十一

孫曼之：這個和前面那個相似，有一點相似，再看一下。

李辛：女性，65歲，西安人，3月9號初診，雙手沉、弦、滑、大，酒后寸呈洪大，心率64次；舌紅，苔薄白，手心潮紅。主訴是口干舌燥，眼疲勞，失眠，皮疹，患者有高血壓，還有腫脹的感覺有一年余；雙手、雙耳、頭頂皮疹，極癢，四五年，位置不定，反復發(fā)作。納可，口干不苦，飲正，口渴夜甚；小便微黃，起夜一到兩次；大便一日二到三次，成形，不利，無不盡感；入睡難，夜里十二點到兩點易醒；胸悶，刮痧后緩解；頭上易有烘熱感，汗出，汗出則煩躁；45歲絕經(jīng)，帶無。

處方：

柴胡10克，黃芩3克，甘草5克，木通3克，山梔10克，防風5克，車前子10克，地膚子10克，胡黃連2克，蠶砂10克，荊芥5克。十副。

十天以后復診。脈兩手沉、滑，心率72，舌深紅，苔薄。服上方出汗減輕，眼澀減輕；兩耳、頭部、兩肘部、臀部皮疹巨癢；口干減，納尚可，睡眠較好，手心潮紅，二便正；現(xiàn)癥以耳內(nèi)、頭皮瘙癢難忍，局部出紅疹，頜下起核。

處方：

柴胡、黃芩各10克，甘草5克，木通3克，山梔10克，防風5克，羌活、獨活各3克，荊芥5克，地膚子10克，龍膽草3克，胡黃連2克，大黃5克（后下）。十副。

十天后復診。兩手沉、弦、滑，心率68；舌紅，苔薄，小裂。服上藥后，出汗續(xù)減，眼疲勞減，皮疹減輕；睡眠好轉(zhuǎn)，咽兩側(cè)至耳根不適感，遇熱心煩；納稍減，口稍干，口不苦，渴，飲正；頭頸部以上汗出，多；小便黃，起夜三到四次；皮疹撓破后流稀黃水；大便一日三四次，不成形，糊狀，利，不黏；寐好轉(zhuǎn)；耳后核減少，但仍然癢；偶爾有烘熱感；唇淡。

處方：

上方去荊芥、龍膽草、大黃，加苦參3克，白鮮皮10克。十副。

十二日后復診。服上方減輕，現(xiàn)在頸部、胯部，新出現(xiàn)紅疹，時出時隱，但頭部皮疹消失，以下半身為主；寐差，眼前有霧蒙感，烘熱減，口稍干；小便晚上頻，量多，納尚好，大便形正量少，日三形；出汗大減，仍惡熱，口干。脈兩手沉、洪、大，心率68次；舌紅，苔黃膩，乏精；常有心律偷停感。

處方：

柴胡10克，黃芩3克，甘草5克，木通3克，山梔10克，荊芥、防風各5克，白蒺藜10克，苦參3克，黃連3克，胡黃連2克。十副。

孫曼之：前面已經(jīng)說了“柴芩甘”的用法。這個因為有烘熱汗出，所以應該用柴芩甘，因為烘熱汗出就是浮熱，如果都不浮，門窗洞開，它就蒸汽騰騰，為什么要一會兒熱一下，一會兒熱一下，這還是浮癥，氣機不太暢。所以柴胡是關(guān)鍵的藥。

這樣來推的話，那個更年期綜合癥的基本治法，不是補陰，而應該是讓它透出來，透出來就完了嘛，就和皮膚病是一個道理嘛。對吧？為什么要補陰？很多人他滔滔不絕地講這些道理，講了又沒得效果，這都不需要，它就是在少陽浮著熱，透出來就對了。

然后呢，她這個人還有皮膚的問題，再一個就是還有濕熱，大便是不利，手心潮紅，當然這還有一個形體的問題，這一類的都是一望基本上就可以定下來，它不會是虛癥，特別是烘熱，那肯定不是虛癥。然后用了柴芩以后，她的出汗就減輕了。

咱們說過甘草是往上托呢，所以柴胡和甘草，這樣的配伍很合理，一個在下面托，一個在上面給它透出來，就是這個意思。汗出減輕了，疲勞感也就減輕了，而且皮疹也就減輕了，就是這么個道理，這個實際上就是因勢利導，它本來就是想出來，就叫它出來就完了。心律的偷停，它說是有一個停止一下，她能感覺來，這個應該是氣不太通，氣機的疏散不利，應該繼續(xù)治下去，它就慢慢就沒有了，應該這樣理解。

病例二十二

李辛：女性，51歲，北京人，2013年4月11日初診。雙手沉洪大，心率76，舌正紅，苔白膩。主訴是晨起目胞腫11年，近兩年腰痛，睡眠差，多夢；每年冬春季咳嗽，無痰，面部發(fā)熱，汗出；胃部饑餓的時候，會有痛而不適感，納佳；小便正，大便前段時間稀時成形（意思是“大便偏溏，時有成形”），稍不利，鼻孔癢，眼瞼紅，活動后易心慌氣短，輕微自汗，時發(fā)烘熱汗出。

處方：

麻黃10克，杏仁10克，甘草5克，柴胡10克，黃芩5克，蒼術(shù)10克，羌活3克，獨活3克，防風3克，川芎5克，紫蘇10克。10付。

孫曼之：這個本來就是應該它屬于目胞腫。

這不是痰濕，是“越婢湯”證，肺熱，“越婢湯”為什么要用石膏？在《金匱要略》上它雖然沒有明說，但是你可以推出它的意思，它是肺熱，肺熱受風，然后呢脾胃也熱，脾胃和肺，它應該是這個，這樣一個病機。

李辛：可不可以說，它實際上是肺氣閉在那里，然后……

孫曼之：它就是有了風，所以肺氣一閉，然后水濕就上泛了。這個應該就是“越婢湯”證，因為它就是以目胞為主訴，目胞的腫脹，另外還鼻孔癢，眼瞼紅，這個都是熱，鼻孔癢是肺熱。然后她還有自汗，還有時候還烘熱，這都是熱，一派熱象。但是有一個問題，她大便偏稀，所以不能用石膏。像這種情況也不少，這就是以脾虛為主了，它上面熱下面虛所以把石膏都劃了，去掉以后呢，就用黃芩來代替它。“麻杏芩甘湯”也是咱們經(jīng)常用的一個方子，就是把石膏換成黃芩，因為它對大便的影響就小了。因為有烘熱，或者有自汗，就用了黃芩、甘草。

有烘熱汗出就用柴胡，再一個既然有自汗，那么用麻黃對嗎？麻黃還是可以的，麻黃如果不配桂枝的話，它到不了腠理，它就是在肺那一層，它就是把肺打開來。所以不影響身體。再一個她肺也熱。為什么呢？她除了前面說的這些癥狀，她每到冬季就容易咳嗽，凡是到冬季就容易咳嗽的人都應該理解為肺熱，寒在外面聚。

至于加風藥的原因是她眼瞼紅，那個風象是很明顯的，鼻孔又癢，在清肺熱的同時，應該用風藥，趁上那個勁，要是汗一出來，拿一點風藥，它就透完了。

這個案子中間辨得不太準，但是辨得不準就可以做為一個病史的依據(jù)，就可以修正方向。根據(jù)哪一塊兒沒辨準，這個關(guān)鍵就在于看前面的結(jié)案，然后到今天的時候就應該說是準了，應該把它都全都想通了。