130410孫曼之老師分析醫(yī)案思路02

主 講 人:孫曼之

文字整理校對:自在的魚安心 嘻嘻田 小米周 蝴蝶 當歸 正清和 三界 藍色玫瑰 昨夜西風林斯概 木子是也 紅楓 琉璃 鳳舞凌亂 白雪 易曉書 紅楓 覺主 青蓮 若素 天色以晚

病例七

李辛：患者女性，63歲，華縣人；兩手沉、弦、滑；心率72；舌紅，苔薄，黃膩，她主要是有頭昏頭暈，發(fā)作不定，多年，大便不暢，形正，時溏。

孫曼之：就說是溏的時候少，有時不溏。關鍵是不利。

李辛：大便不暢已經(jīng)有三到四個月了，高血壓20多年，180/110，服多種西藥混合降壓；有20年的腦梗病史，左手麻，左腿活動無力；晨醒眼皮紅腫，納中，知饑，食多走路有點不舒服，因為她有中風；大便一日一行，糊狀，不暢利，不凈感明顯；小便色黃，尿頻，尿量少，夜尿兩到三次；睡眠質量不好，容易醒，一般在夜里兩點多，醒后就不易再入睡；14歲時月經(jīng)初潮，育一女，人流兩次，48歲停經(jīng)，她現(xiàn)年63歲；膽結石切除兩年，平素易上火，容易上牙疼；性子急，易怒，口不干，不苦，不渴；上火期間雙眼覺得粘，平素容易暈車。

處方：半夏10克，橘紅10克，茯苓10克，枳殼10克，胡黃連2克（另包沖服），茵陳15克，木通3克，杏仁10克，山梔10克，膽南星10克，澤瀉10克，豨薟草15克，7副。另外有夏枯草膏一瓶。

第一次來是三月十九號，四月十號復診。服上藥明顯好轉，納正，寐好，二便正常，舌紅，苔白膩；脈沉洪，原來是脈沉弦滑，原來苔是黃膩，現(xiàn)在是白膩，然后處方是原方七副，繼續(xù)配這個大瓶夏枯草膏。

孫曼之：她這個是有腦梗后遺癥，這病現(xiàn)在也多，也挺難治的，她對藥物反應不是敏感，應該很仔細的辨證才行。

問診里面的納中知饑什么意思？納中，納的小、中、大這三種情況都應該問清楚。納小《傷寒論》上說是：胃寒者不能食，中風者能食，是這樣說的，《傷寒論》有這么一條，這一條就給后人立了一個規(guī)矩，就是我們問診時問納的意義。

納小意味著他的胃比較寒；納中呢，還要問他餓不餓？他雖然飯量不太大，但是他知道餓，到時候就餓了，那他的胃是偏熱一點，至少是不寒，這點可以否定，就是不從寒的方面論。

然后他知饑，但是她多吃以后又飽脹不適，這個就說明，她多吃了為什么不適？因為胃里邊有濕或者有痰阻滯；胃偏熱一點她就容易餓，當時可能問的還細點，她當時說的是餓得比較快，但是也不敢多吃；那么這個問題就應該想到，她應該有濕、有痰飲，因為對胃的影響除了寒之外，就是痰和濕了。

從下面來看，大便一天一次，糊狀、不利，那么就說明了一個問題，不盡感明顯，覺得老是拉不完的那種感覺明顯，等號完了以后，她確實是比較明顯的；那么就說明了一個問題，就是胃有濕熱，胃熱就能吃，胃有濕就不能吃；這種矛盾的現(xiàn)象就表現(xiàn)在，能吃，一吃就不舒服，這種矛盾的現(xiàn)象就在臨床上是這樣的，就這種表現(xiàn)。所以從她這個來說，她應該是有痰飲、有濕熱，胃起碼是不良。

有濕熱其實是意味著還是胃偏熱一點，小便色黃、尿頻，但是她不是虛證；一個是因為她是黃，再一個她尿量少，她不過是頻，她并不是量大，她不應該叫清長，她短，短的話還是偏熱；這個和上面那個分析是一致的，大便的糊狀、不利，能吃而吃了以后不舒服，所以不敢吃太多，這個都是偏于濕熱的表現(xiàn)。

然后呢，眠長易醒，晚上兩點多鐘就醒來，醒來以后不能眠。像這類情況一般來說后半夜醒來不能眠都是心火過旺；它一個水，一個火嘛，你水多的話，它就能把火涵住；陰虛也可以有這種情況，但是更多就是到后半夜，陽氣一動，從子時以后陽氣動，心火就慢慢升，一升就涵不住了，早早就醒了；這都屬于風，屬于那個心火，這個就證明她還是偏熱。

所以她這個方子就這樣治，一是茯苓飲，那個川連換成胡連，這是因為她的大便粘滯不利，希望把濕熱往下泄；用杏仁的意義就在于它能降，她飽脹不適，它從肺上往下降，從上焦往下降；然后小便黃，用茵陳；這類的陰藥的藥很多，究竟怎么用，不能隨意地用，應該用前人的經(jīng)驗和用法，溫病他們都很講究，有一個默認，你錯了他就要說你不對；小便的黃就是茵陳，淋澀不利就是扁蓄，單純的不利是冬葵子，再嚴重一步那就是琥珀，沒有什么痛苦，但是火明顯，就是木通，山梔；這是他們前人總結的藥方的規(guī)矩。

頭暈、頭昏用澤瀉，這個是從《金匱要略》里來的，也是前人應該遵守的。說明咱們的臨床學習辨證，這些很小的事都應該把它點點滴滴地記下來，這樣你用的藥就不會在大規(guī)矩上、腳步上走亂，不會走錯。

她這個人痰濕為主嘛，后半夜又容易醒來，那個胃有飽脹，頭昏，頭昏就不是濕的問題了，肯定是痰火了，所以用膽南星，用澤瀉就是因為頭昏，還有小便黃之外還有個頭昏，按規(guī)矩就應該這樣下來，再一個考慮她的心火，后半夜醒來得早，用木通和山梔，就我剛才針對心火的抽薪飲。

林杰：豨簽草？

孫曼之：豨簽草古人是這樣認識的，豨簽草是入腎的藥，能夠去腎里面的穢濁，所以它在頭昏，下焦濕熱就可以用，為什么這樣用？過去的醫(yī)家他們就這樣用，這是一個，再一個，七十年代有一種中成藥是片劑，它是臭梧桐葉和豨簽草兩樣，它那么簡單，你想片藥吃幾片能有多大的含量，一片才0.5對吧，吃四片還是五片我忘了，病人反映效果特別好，比降壓片還好，他喝了血壓都下來了。后來我一查，哦，古人是這樣認識的，它就是從上降到下，降到腎里面，因為他說豨簽草有一種味，和臭梧桐葉一樣，都帶上那種臭味，臭穢之味走下焦，就這個原因。梧桐葉不是有毒嘛，現(xiàn)在有西醫(yī)的那種觀點，中藥里面就不準用梧桐葉了，那個藥也就不生產了。

二診以后強了，強了就再加上夏枯草膏，夏枯草膏我前面說過，它就是化痰、散結的藥，她本來也就是頭昏，所以已經(jīng)強了就把這藥加上，繼續(xù)。就這類病人挺不容易治的，得慢慢給她吃。

病例八

李辛：姓徐，44歲，渭南，本地人，第一診是2013年4月10號，兩手沉滑，舌紅、苔薄。主訴是胃痛，十余年，受風的時候就會明顯發(fā)作。不可食，不能吃太多，也不能吃生冷的食物，平時多食水果。知饑。前兩日在十點到十二點的時候胃痛發(fā)作，伴有口苦口干、口有異味十來年；不喜飲水，大便兩到三次，頭干；小便正常；月經(jīng)是28天，每次4天，有血塊，量正常；白帶比較多，黃，而且有異味；睡眠尚可，精神差。

處方：半夏10g，杏仁10g，川連2g，橘紅10g，茯苓10g，枳殼10g，桑葉10g，吳茱萸5粒，紫蘇20g，七副。

孫曼之：她是胃疼十來年，受風就明顯，不能吃甜食，喜歡吃水果，前兩天胃疼都是在十點八點，這應該是白天的事；口苦口干，口有異味，不欲飲水，大便兩三天才一次。

如果從她的主訴上來說，納正，口干、口苦，這就是胃還是偏熱，和那個相似，這一點是可以判斷她是偏熱。但是呢，她吃了甜食就不舒服，那就說明胃還是有痰，可是她能吃水果，因為水果偏濕，但是吃得多了胃也就涼了，可是她當時來說初食可以少食。

所以就用“茯苓飲”，半杏陳皮茯苓枳殼川連，通降胃氣。“茯苓飲”的作用就在于通降陽明，它就是葉天士說的：陽明以通為補。這里面有幾個加減法，大便兩三天一次，頭干所以是肺偏熱，為什么？因為大便的上端它不是就是代表了小腸的里面，它是遠血，那大便血就是遠血；那下面就是近血，近血就是大腸的了。所以下面的這一段它代表了肺，大腸和肺。所以它頭干，后頭不干，這個判斷一般都是肺熱，這一類人都是肺熱。

肺熱，所以呢就用了桑葉，因為她胃疼你又不能用石膏，也不宜用別的藥。所以呢你就用加個桑葉，這是常規(guī)的用法。大便頭干只要不是很嚴重加一點桑葉，因為桑葉就是通便的。過去的驗方就是桑葉做成面，治習慣性便秘，每天沖服一點。因為脹，加紫蘇，紫蘇消脹是常規(guī)的用法，辨證用藥的是常規(guī)。

她受風引起，又不能吃甜食，說明有飲。這個不能應該叫寒，為什么？你分析她如果是寒她不會納正，她就會納差、納呆，她如果是寒她不應該吃水果，她吃水果會不舒服的，她不叫寒，是飲。那么為什么痛呢，飲結住了，結住不通。結與不結就很不一樣，要結的話她就疼，要疼你就必須解結，把那個結散開，散開就不疼，你不能簡單的光治本，你治本她就慢慢疼，叫她慢慢疼著吧，那不行。

怎么辦？這個就“左金（丸）”，“左金（丸）”就在這方面，你一看，她不是不能吃，受風明顯，風是涼的，一吹就涼了，里面是飲嘛，同氣相求的道理，所以她就疼。不能吃甜食是有飲，她結住了那么用吳萸的辛、苦就可以破開，這樣破開以后，就不影響她的通降胃氣，因為吳萸只是5粒，它那個黃連是2克，這樣的比例是六分之一。

吳萸5粒是稱的，過去沒稱，糊里糊涂的，老是開1克，開0.5克，稱的時候等值就不太準確，有的人胃疼，有的人胃不疼，那遠路的人他胃疼還沒辦法，我也弄得莫名其妙，后來就感覺沒辦法咱們數(shù)吧，數(shù)了一克，數(shù)了好幾次，進了好幾次的藥都證明1克就是40粒，按這個比例算下來的，所以就是4粒5粒，這樣就避免太輕了不好稱。我們就笑，李東垣當初不知道他咋弄的，咋稱的，都是一分半分的，咋弄？

這個下來以后它不影響它通降胃氣，總體來說還是寒，吳萸這一點辛熱，它就起了一個反佐的作用。有的書上它經(jīng)常說這是瀉肝火的，其實我覺得那說的是印象仿佛之談，它在臨床上體會不深。其實就是瀉火，瀉火你反佐一點你是為了解結，如果不解結的話你為什么要放它，難道放了它瀉火就更好了，那道理還是不通對吧？它就是當它疼的時候就這樣用。

脅下疼、劍（突）下疼都可以這樣用。甚至于小腹痛，小腹痛的時候我有時候就加到十粒，今天有一個我就加到0.5克，也就是20粒，這是因為小腹為陰物，稍微重點不要緊。但是胃呢絕對不能重，胃放的十粒我就得另包，要是喝了以后口干舌燥你就減一點。

因為黃連只有兩克，吳萸稍微重點就不行，這就是“左金（丸）”的用法。

這個“左金（丸）”是經(jīng)常用到，一疼就要用，疼光通降陽明那不行，降不下去，還結著一塊。

病例九

李辛：女性，姓李，23歲，西安人。2013年4月10號初診，雙手小滑軟，舌淡紅，苔薄白。主訴是痛經(jīng)三年余，一般是經(jīng)訊前，到經(jīng)訊的第一天第二天墜重而痛，時發(fā)。是三年前出現(xiàn)痛經(jīng)，每次月經(jīng)會提前三天，量偏少，色暗紅，血塊多。睡眠正常，飲食正常，大小便正常。末次月經(jīng)是三月十八日，也提前三天，經(jīng)行是三天。今天是四月十號，是痛發(fā)的第三天，月經(jīng)還沒有來。平素月經(jīng)量偏多，就這一年來月經(jīng)量減少，尤其是第一天覺得不是很通暢。舌紅苔薄白，形瘦、白，唇紅。

處方：川楝子3克，吳茱萸0.5克，木香3克，小茴香10克，生黃芪15克，當歸10克，肉桂5克，黃附片一片，川芎5克，炮姜10克，七副。

孫曼之：這個是痛經(jīng)，我們對這個病機應該這樣理解，小腹為陰位，它本身就是厥陰嘛，就是陰經(jīng)，所以這個是個大前提。為什么會痛經(jīng)呢？應該說涼是主要的原因，寒涼。這是因為它的位置決定的，就和胃是熱是多數(shù)，陽明不降多半都是熱，但是小腹的病多半都是寒。這是因為它的位置不一樣，陽明偏陽明經(jīng)嘛它是熱，厥陰它就是寒。

所以痛經(jīng)總的原則，從病機上的認識它就寒。寒從何來？它就是小孩的時候愛吃涼的、喝飲料這些造成的，百分之九十九都是這樣的。很少有熱，熱郁是百不見一，這是個總的看法。

咱們現(xiàn)在的教科書把它分為幾型，它就沒有這個問題，它就看不出來哪一種病機是最多的，那個道理都沒有了，看不出來了。其實你這樣認識問題的話，這個病就看得快。不然的話你仔細辨別它是六型的哪一型，費腦子，還弄不準，你有了這個觀點就清楚了。

這個痛經(jīng)是比較嚴重的，疼得嚴重的時候疼暈了，幾乎要急救似的，我說你這就厲害了，她說今年以來還能稍微輕一點。她月經(jīng)每次提前三天，就從日期上來說，基本上正常；量偏少，色黯黑，塊多。色黯黑是偏寒，量偏少是因為寒凝的原因，應該這樣理解，凝了就有塊。

再一個，她提前三天，她當時說三天四天五天都有可能，都開始肚子疼，今天她說，按說還有五六天但今天已經(jīng)疼了，提前就疼了。提前為實，但這是寒實，應該這樣理解。不能都認為這是血瘀什么的，那樣就偏離主題了，偏離病機的道理了，既然明白這個病機，就好治了，道理就好說了。

她這個人呢是形瘦、白、唇紅，這種體質的人都是血虛、氣虛。血虛呢為什么唇紅呢？血虛就是有點虛熱。血虛的人如果純粹的氣虛的話，他口唇不會太紅。口唇濃紅就是氣虛里面還有血虛，血虛里面還有點風熱，她這個人就符合這個情況，她體現(xiàn)三點說明了這個問題。

所以她的治法是，第一是用導氣湯，導氣湯是四味藥組成。導氣湯也是個古方，也是個最常用的方，導氣湯用于厥陰的疼，它的那個構造呢就和那個烏梅丸很相似，但是沒有烏梅丸的那種辛竄，它是厥陰，是寒熱并存的，對吧？

所以它用川楝子，清熱止疼；用那個吳萸宣通，相當于烏梅丸的細辛；然后呢用木香消脹；用小茴香溫腎行氣。小茴香行氣作用是很強的，我們這兒人都知道誰要是腰閃了胸疼啊肚子疼啊，或者岔氣了，拿點小茴香吧，你把那搟面杖一搟，放一點鹽沖著一喝，馬上就好，它就治那個岔氣，農村人都有這種習慣。可想而知它的行氣力量有多強了，它主要是因為小籽嘛，它直接能入腎，它上面有那黑道，有黑色，而且它是兩頭尖，它是腎形，所以它就有那個功能。

這個藥呢吳萸用的比較重一點，用0.5克，20粒。在這個寒病里面，寒不敵熱，三克的川楝比吳萸還是寒得多。因為你肚子本來就寒，所以呢在這種情況下就要加炮姜，而且她說她疼得死去活來，所以就要加炮姜；進入血分去血分的寒，要加肉桂。炮姜經(jīng)過炮了以后黑了它也入血分，再一個宣通止疼，她說疼的時候手腳都涼了，常規(guī)應該用附片。

因為這種附片是比較生的，所以我就不稱，就一片，撂進去就行。就撂進一片，萬一熬上五分鐘都不要緊。那你要是稱得多，熬的時間少的話，那個麻煩事兒啊。有的人挺糊涂的，他熬幾分鐘喝了中毒，你會有麻煩。所以我就老用這種比較生一點的，只給它撂一片，這個就好用一點。

川芎是行血，當歸、歸芎說的是“佛手散”，都是行血嘛。她有寒凝嘛，有塊，歸芎用上是緊扣它的血塊。然后呢，她面白唇紅，是血虛體質，所以必須用黃芪升提。因為不用黃芪升提，氣陷于下焦，放到那兒老疼。因為升它脫離接觸，對吧？它下焦糾結的氣血雙方脫離接觸，脫離她馬上就不疼了。這和腰痛是一個道理。腰痛為什么老是要用黃芪也是這個道理，一提就不疼了。這個就是這個方子的思路。

林杰：老師，黃附片和黑附片是怎么講？

孫曼之：黑附片，那個藥農把它弄得都沒勁兒了，那叫黑順片，沒光澤嘛，還不是傳統(tǒng)的黑附片，傳統(tǒng)的黑附片是光亮的?，F(xiàn)在那個附片都沒光澤，那叫順片，順片是最沒勁的。我因為比較操心這個東西中毒，我過去進藥，每進一次，換一個地方。進的藥，我都要自己先喝一下，看那個反應怎么樣。那個黃附片是我指定他們藥材公司訂的，從周至進的，當?shù)鼐头N這個附片。

他們村種那個附片，農村人都有那種習慣，下稀飯。有一年，一家伙幾十個人都中毒了。他們說是補藥，農村的人不懂，他們長期都是那樣，下個稀飯喝暈了就睡一覺，起來就好了，呵呵，就是那種習慣。不過他們那個藥，勁兒就好，他們因為不懂那些，也不會把那個炮制得過份，所以挺好的。

因為找不到好附片，我們就給藥材公司問，你知道周至那個……他說他知道。我說你從那兒進，別從別處進。后來他們就從那兒進，進了以后我試了一下，我抓了10克，熬了10分鐘，結果把我喝暈了。我喝了馬上就后悔了，我剛一喝就不能看病了，口唇麻的，頭暈了，最后都暈了三天。后來我就知道這家伙利害，呵呵，我說你這次進的真好。后來我就只敢用一克，如果病重的話，用三五克，但是要給人家說，一定要熬夠時間，不能熬的時間太短。黑附片的話，有個好處，一般的病需要用的話就抓十克，也沒事，它也起作用，不過它效果差就是了。

病例十

李辛：女性，64歲，是電廠的，曾經(jīng)因為做生意勞累過七到八年。2013年4月10號初診。脈兩手洪滑大，心率是88，左手稍小于右手；舌淡，微胖，苔白膩，面色白，唇嫩紅。主訴是：上眼皮不上抬，嘴抽動，磕牙。胃寒，全身乏力。

患者上眼皮抬不起，嘴抽動，咬牙不能自主，有一年多；近三個月來，吃飯下咽困難，口苦，口干，口氣重；納少，飲多，失眠多夢，神疲，唇紅；最近半年來發(fā)音沙啞，說話無力；大便頭干，后面還可以，三天一行，有時候大便不利，排便困難；小便正常，不黃。

她早上起來的時候，眼泡脹，手拘謹，偏干，左耳癢；語言蹇澀，吞咽困難，進流食還可以；口角漏風，咽中如哽，入睡困難，口干苦，已經(jīng)有四五年了。健忘，夢頻，經(jīng)常要吃安眠藥維持，而后喪親刺激，發(fā)作面癱。

她這個病史是先有了入睡困難，口苦干四五年；健忘，夢頻，本來就要吃這個安眠藥。此后呢，因為喪親刺激發(fā)作了面癱。

針藥雜投，然后是時輕時重。經(jīng)常服用果導。

處方是：

麻黃10克，桂枝20克，石膏20克，甘草5克，杏仁10克，羌活3克，獨活、防風各3克，川芎10克，鉤藤10克，當歸10克，黃芩3克，七副。

孫曼之：她的主癥應該是后面這一些，寫的時候，他把上面的寫到第一位了，反而叫人家看不出來了。其實她的關鍵就是，吞咽困難，嘴角抽動，咬牙，這才是主癥。

她這很顯然是個風，一年多了，這個病應該說就是中風。

大便頭干，是肺熱。這咱們剛才說了，而且她三天一行，干而不利；這和前面的那個溏便而不利不一樣，她只是干而不利，確實是肺熱；所以呢，早上起來，那個臉脹，眼泡脹，手都拘謹、脹。

耳朵癢，這個應該是風。臉脹，眼泡脹，手脹，這個我們應該理解為肺熱。為什么？因為“越婢湯”就是肺熱，肺熱一受風，它那水氣就上去了。所以“越婢湯”它那辨得很簡單，“目胞如臥蠶狀”就直接就用石膏了。石膏、麻黃是它的關鍵。

所以你從這樣來說的話，它就和“續(xù)命湯”很一致。因為“越婢湯”就知道肺熱，“續(xù)命湯”加桂枝它就去風，它就等于“越婢湯”加了桂枝了。應該這樣理解這個問題。

所以就用“續(xù)命湯”，去掉了干姜。“續(xù)命湯”里面本來有干姜，在中風的緊急情況下，用干姜來宣通的。但是她這已經(jīng)一年多了，已經(jīng)偏熱了，不會偏寒了，久病都偏熱，所以就干姜就必須去掉。“續(xù)命湯”用的時候，時間長都應該去干姜，時間短的可以用。

用干姜的意義其實和“越婢湯”是相同的，本來就有飲，然后一受風，這個飲就可能堵塞到什么地方，所以它必須用干姜。如果這個飲再泛上去那就是“越婢湯”癥，如果沒泛上去，只是在經(jīng)絡，那么就用干姜。

這個是“續(xù)命湯”上面這四味再加上杏仁、（當）歸、（川）芎，這是“古今錄驗續(xù)命（湯）”，“大續(xù)命湯”。“大續(xù)命湯”因為大便干，去掉了生姜，不用生姜。

然后因為那個抽動、咬牙、嘴抽動，所以用鉤藤，鉤藤不是息風嘛。因為是久病，久病無寒，用黃芩，黃芩的指證就是口干，問了她口干，就更不用說了，就用黃芩。各種病里面，除非是水氣阻閉，一般地來說，只要口干舌燥他都要用黃芩，這是一個前人用藥的一個規(guī)律。所以最后用的是“續(xù)命湯。”

“續(xù)命湯”的這個用法就是這樣。這不是個急病，如果是急病的話應該很快地看出來效果。續(xù)命湯的效果快，有的就吃一副，不能行走的就立即能行走。

“續(xù)命湯”加了人參和干姜，這個方子沒加干姜也沒加人參，因為這偏熱。 “續(xù)命湯”和“大青龍湯”也很相似，沒有干姜，沒有當歸和川芎的話就是“大青龍湯”。所以“大青龍湯”也是疏風的主藥，關鍵的藥。

那個疏風和這個疏風道理是義理相通。一個是雜病，一個是實病，但都是祛風的，不應該把它解釋為祛寒的，這是很顯然的，你只要把這幾個方子一拉開你就知道了，一對比就知道了。

像現(xiàn)在那種通行的說法，說它是治傷寒的就不對。因為他沒有把這個聯(lián)系起來說。因為咱們搞臨床，咱們就要把它都區(qū)別開。整天動著腦子，慢慢地就醒悟到了，哎呀，它其實是一回事。

“大青龍湯”和“續(xù)命湯”其實是一回事，然后這樣一想就知道它是祛風的。所以“大青龍湯”就是祛風的方子，不應該理解為祛寒的。

李辛：也是因為《傷寒論》里的“大青龍湯”它用在太陽傷寒，發(fā)作也就是一天兩天，三天五天，而這個是雜病，所以它病位深了一點，所以就用那些氣味稍微復雜一點的藥。

孫曼之：“大青龍湯”有兩個用法，一個用法是祛風，它那三十八條（《傷寒論》38條）明確地說的是中風。不過現(xiàn)在人講課的時候都不承認，他們都說這是傷寒的方子，他覺得想不下去。

張仲景明明說中風，他就不承認，嘿，他就不管。然后呢，下面那一條（《傷寒論》39條）才叫傷寒。下面那條傷寒其實是傷濕，他身重嘛。三十九條是身重，身重其實是濕。

為什么寒和濕張仲景他不區(qū)別呢？這就有個道理，寒濕為一氣嘛。所以就說明了一個問題，《傷寒論》的時代其實就已經(jīng)是五運六氣了，人家就有，不需要你老說是那個時候沒有，那是很顯然的。

李辛：而且“大青龍（湯）”的意思不一定是現(xiàn)在解釋的發(fā)表、出汗，它只是宣通而已。

孫曼之：宣通，對。不過它在實病里面還是要求出汗的。

說到這兒，還應該說一個事，在《傷寒論》里面有寒無飲，要注意到這一點。全部的條文里面只有一條談到了寒飲，提到了一句，其他的全都是寒。它的寒的含義里面就包括飲，也包括濕，它因為是一氣，在天為寒，在地為水，這個就說明人家那會兒都知道那個文，就知道《素問》上的那一段，對吧？人家張仲景都明白這一段，所以你這就不用說了，你仔細地對照這個條文就能看出來。那個時候的五運六氣人家就是那樣運用的。這就可以證明這個問題，哈哈。

病例十一

李辛：何姓男士，28歲，渭南人，2013年4月4日，第一次來，兩手沉、弦、滑，舌紅、苔白膩，手心潮紅、汗出。主訴經(jīng)常嘴巴很臭，餓時心慌，胃有燒灼感，有時胃有頂著的感覺；伴氣虛乏力，反酸；高壓90；口干、口苦、澀，有時候發(fā)生；不喜飲，納少；睡覺還好；小便正，色黃；大便二日一行，溏、痢。

處方：半夏10克，橘紅10克，茯苓10克，枳殼10克，川連2克，杏仁10克，藿香10克，佩蘭10克，5副。

2013年4月11日復診。兩手小弦滑，心率72；舌瘦紅，苔薄白，原來是白膩。服上藥后稍有好轉。受涼后胃不舒服，按后疼痛，已不反酸；全身仍然乏力；大便干，二三日一行；睡眠好；納少。服藥后小便的顏色由黃轉正常。

處方：上方加桑葉10克，5副。

孫曼之：這個“茯苓飲”最主要的指征，我們當?shù)厝苏f是心口頂著，他的主觀感覺就是心口有個東西，好像一塊頂著，不下去。這應該是他最主要的感覺，這是必須問的。一旦有這個感覺，或者是打嗝、噯氣，甚至于呃逆，只要就是西醫(yī)說的消化不良，往下不走，那么就可以用“茯苓飲”。

當然前提不能是不思飲食。不思飲食那就胃就涼了，那是另一回事。他起碼應該是知饑，但是不能多吃，或者是食難用飽，《金匱（要略）》上說的食難用。

這都應該是屬于陽明不降，葉天士說的是陽明不降。這個方就是“葉氏茯苓飲”，六味。這個六味嘛，我昨天都說了，它是君藥是茯苓，在那個傳統(tǒng)的中藥的說法里面，茯苓是去胸膈之水，瀉降胃氣，所以用“茯苓飲”。它盡管是很淡的一味，但它是君藥，因為從胸膈的水往下能瀉。那么痰飲就一個意思，都往下瀉。這個是君藥。然后呢，半夏就是寬胸、化痰，和茯苓合上，這是一組。

然后呢，川連、黃連取的苦降，用的很輕。如果重的話反而效果不太好，它化燥。就是用那兩克，就剛好，起個引導的作用。一般來說，這類病都是有濕、有飲或者有痰，所以按著這個條件來說應該治咳，因為治咳傳統(tǒng)的解釋它就是化痰降氣。

杏仁咱們昨天說了，這個其實就是從肺上往下降，它是芳香的，又可以止疼，可以通絡。這個案子是因為他納小，苔白膩，所以呢就加上了藿、佩，這個是它傳統(tǒng)的用法。芳香化濕，因為他納小，“茯苓飲”是偏熱的。偏熱，他手心潮紅汗出，他既然偏熱，他就應該飯量不太受影響，不過是不敢多吃就是了。可是問了，他確實飯量小。那么這唯一的解釋就是有濕，應該是有濕，所以用霍、佩。

下面這一診呢，因為大便干燥加了一個桑葉。大便干燥的正確解釋它就應該按照大便下血的近血和遠血的那個道理來推，它是魄門，所以他就應該瀉肺的熱。因為桑葉是傳統(tǒng)治習慣性便秘的藥，就加了個這。這是“茯苓飲”的其中一個用法。

病例十二

李辛：女性，70歲，渭南人，2013年4月11日第一次來。脈是沉弦滑，心率68；舌瘦紅，苔白膩。

主訴胃痛、胃脹三天，三天前無誘因出現(xiàn)胃痛胃脹，延及后背；在家自服奧美拉唑、胃痛丸無效；納小不知饑；手及上唇怕冷；寐可；大便正，小便正；口干思熱飲；手心發(fā)紅。

處方：半夏10克、杏仁10克、川連2克、茯苓10克、枳殼10克、橘紅10克、紫蘇10g，七副。

孫曼之：對，這個應該是很容易理解，他完全符合“茯苓飲”的癥狀。加了個紫蘇，消脹。脹的時候加紫蘇。納呆就加藿佩。

林杰：這里用川連是為什么呢？

孫曼之：川連是苦降，取它的苦味，它比較苦。但是為了避免它化燥，所以它不是君藥，所以就把它放2克。

因為胃是以淡為和嘛，淡有利于胃的降，淡味入胃，所以它的主藥應該是茯苓。淡味入胃，甘味入脾，這是過去的分別。