繼發(fā)性閉經(jīng)

患者女性，25歲，因停經(jīng)到診所就診。15歲月經(jīng)初潮，此后月經(jīng)周期規(guī)律，每個(gè)周期28~33 d，但8個(gè)月前出現(xiàn)停經(jīng)。其他方面健康狀況良好。

通過(guò)詢問(wèn)病史和檢查，你要獲得哪些信息？

如果該婦女有性生活，應(yīng)考慮到妊娠的可能性，故應(yīng)詢問(wèn)是否存在早孕癥狀，如惡心、乳房脹痛和尿頻。如有必要，應(yīng)通過(guò)腹部檢查和雙手盆腔檢查評(píng)估子宮大小，還要進(jìn)行妊娠測(cè)試。

應(yīng)采集一般病史，特別要注意最近是否出現(xiàn)體重增加或降低，還要詢問(wèn)該婦女以前的月經(jīng)出血是自發(fā)的還是因撤退外源性雌、孕激素(如為調(diào)節(jié)月經(jīng)而周期性使用孕激素或使用復(fù)方避孕藥后)造成的出血。應(yīng)詢問(wèn)她是否注意到體毛生長(zhǎng)發(fā)生變化，這常提示循環(huán)血中游離雄激素濃度增加，后者可能是由卵巢或腎上腺產(chǎn)生的雄激素增多或性激素結(jié)合球蛋白濃度降低(性激素結(jié)合球蛋白濃度可因高雄激素血癥和體重增加而降低)所導(dǎo)致的。還應(yīng)詢問(wèn)她是否有乳腺溢液或溢奶，這常提示患有因垂體微腺瘤或大腺瘤，或是腫瘤造成垂體柄受壓而引起的高泌乳素血癥。

應(yīng)進(jìn)行一般身體檢查，記錄患者的身高和體重，計(jì)算體重指數(shù)(BMI，kg/m²)。應(yīng)注意是否存在正常的第二性征以及多毛癥或乳溢現(xiàn)象。

通過(guò)詢問(wèn)病史，你獲知該婦女在過(guò)去12個(gè)月中體重增加，且體毛明顯增多。體檢示有輕度多毛癥，主要局限在面部、下腹部以及四肢。她的BMI為37。初診是什么？

導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)少或繼發(fā)性閉經(jīng)最常見(jiàn)的原因是多囊卵巢綜合征，但就本例而言，體重過(guò)度增加可能是最主要的原因。因體重變化而導(dǎo)致閉經(jīng)的機(jī)制尚不完全清楚，但據(jù)認(rèn)為，異常的脈沖式釋放GnRH(系較高級(jí)的大腦中樞將異常信息輸入到下丘腦所致)可能起一定的作用。由于BMI與性激素結(jié)合球蛋白濃度的反向相關(guān)性，BMI升高導(dǎo)致具有生物學(xué)活性的游離雄激素濃度增加，這可能是產(chǎn)生多毛癥的原因。

檢查目的是尋找下丘腦-垂體-卵巢軸的具體異常。與以前沒(méi)有過(guò)月經(jīng)的婦女情況相反，主訴為繼發(fā)性閉經(jīng)的婦女具有正常的女性內(nèi)外生殖器官，且其子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)和衰退由周期性卵巢類固醇的產(chǎn)生所驅(qū)動(dòng)，且其檢查結(jié)果示下丘腦-垂體-卵巢軸正常。雖然超聲檢查可通過(guò)評(píng)估卵巢形態(tài)學(xué)特點(diǎn)診斷多囊卵巢，但體檢或超聲檢查可能不易發(fā)現(xiàn)內(nèi)生殖器較為少見(jiàn)的異常。如果該婦女的內(nèi)分泌檢查未發(fā)現(xiàn)異常，且使用炔諾酮或醋酸甲羥孕酮等合成孕激素治療后仍無(wú)月經(jīng)，則應(yīng)考慮阿謝曼綜合征(Asherman syndrome)的可能性。阿謝曼綜合征是由宮腔粘連引起的，最常見(jiàn)的原因包括早期妊娠丟失或足月分娩后過(guò)度刮宮或結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎。由于基底部子宮內(nèi)膜遭到破壞，使得子宮內(nèi)膜即使在外源性或內(nèi)源性卵巢類固醇的作用下也無(wú)法再生，從而發(fā)生閉經(jīng)。由“雌激素引發(fā)”的子宮內(nèi)膜在孕激素撤出后應(yīng)引起月經(jīng)出血。如果該婦女處于低雌激素水平或子宮內(nèi)膜再生能力遭到破壞，則不會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)出血。


對(duì)于絕經(jīng)前期的婦女，其FSH、LH、TSH、催乳素、雌二醇和睪酮濃度均在正常范圍內(nèi)。你建議如何進(jìn)行治療？

首先，應(yīng)鼓勵(lì)該婦女減肥，因?yàn)閮H通過(guò)減肥就可能恢復(fù)卵巢活性，并重新出現(xiàn)月經(jīng)。

其次，你應(yīng)確定該婦女是希望懷孕，還是僅僅想獲知更多有關(guān)控制月經(jīng)周期的信息和建議。如果希望懷孕，則可考慮使用抗雌激素的克羅米酚檸檬酸鹽誘發(fā)排卵，但在誘發(fā)排卵前應(yīng)讓該婦女減輕體重。如果她更瘦一些，不僅會(huì)增加治療成功的幾率，而且妊娠本身可能出現(xiàn)的問(wèn)題也更少。例如，如果女性妊娠期間超重，會(huì)增加先兆子癇和妊娠期糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。她們還可能孕育出較大的胎兒，造成胎兒因頭盆不稱而無(wú)法從陰道娩出或因肩難產(chǎn)造成陰道分娩困難。

在誘發(fā)排卵前，還應(yīng)要求伴侶提供精液樣本，以排除男方因素造成的不孕。如果女性在成功誘發(fā)排卵后幾個(gè)月內(nèi)仍無(wú)法懷孕，不要忘記進(jìn)行輸卵管通暢情況檢查。

如果該婦女并不想懷孕，則無(wú)需進(jìn)行誘發(fā)排卵。而應(yīng)考慮給予外源性類固醇治療以誘發(fā)規(guī)律的撤退性出血。就此例而言，其循環(huán)血中雌二醇濃度正常，治療應(yīng)側(cè)重誘發(fā)規(guī)律的撤退性出血，以保護(hù)子宮內(nèi)膜免受單一雌激素刺激而造成子宮內(nèi)膜增生、不典型增生和腺癌的危險(xiǎn)?？砂粗芷诿吭陆o予孕激素類藥物7～10 d，可選用炔諾酮(5 mg，2次/天)或醋酸甲羥孕酮(10 mg，2次/天) 等藥物。撤退性出血應(yīng)發(fā)生在停用孕激素類藥物2～3 天后，此時(shí)子宮內(nèi)膜僅受雌二醇的作用。如無(wú)其他禁忌因素，還可通過(guò)服用復(fù)方避孕藥物恢復(fù)正常的月經(jīng)周期。如果女性雌激素水平低(循環(huán)血中雌二醇濃度低或子宮缺乏孕激素撤退性出血均可提示)，則可考慮選擇應(yīng)用雌孕激素復(fù)方制劑治療。對(duì)于此例患者，鑒于其體重，相對(duì)來(lái)說(shuō)不宜應(yīng)用雌孕激素復(fù)方制劑。

本書(shū)英文版《Problem-based Obstetrics and Gynaecology》由愛(ài)思唯爾出版（主編: Ian A. Greer, Iain T. Cameron, Brian Magowan, et al.; ISBN: 0-443-05305-7）。