葉天士是清代名醫(yī)，先后師從王子接、徐時(shí)進(jìn)、馬元儀、周揚(yáng)俊、祁正明、張路玉、柯韻伯、魏荔彤等17位醫(yī)家，學(xué)識(shí)廣博，治病多奇中，對(duì)中醫(yī)學(xué)作出了杰出的貢獻(xiàn)。清末袁焯評(píng)價(jià)“天士享盛名于雍乾間，學(xué)問淵博，心思靈敏，有漢唐宋元諸大家之長(zhǎng)而無其短，實(shí)漢唐宋元后一人也”^[2]。我們對(duì)《臨證指南醫(yī)案》有關(guān)慢性咳嗽（久咳、久嗽）的醫(yī)案進(jìn)行了整理和總結(jié)，以期對(duì)現(xiàn)代慢性咳嗽的治療思路和方法提供參考。

1.從上焦肺臟論治慢性咳嗽

1.1  清化濕熱法—千金葦莖湯

    濕熱閉肺引起的久咳，在我國南方地區(qū)較常見，但自古以來濕熱所致慢性咳嗽的病因病機(jī)和治法一直未引起重視，《臨證指南醫(yī)案》中記載濕熱久咳案1例，治以千金葦莖湯加減。濕熱久咳表現(xiàn)為“久嗽”、“聲嘶而濁”，“脈右弦大而緩”，“形瘦目黃”，葉氏予千金葦莖湯去冬瓜仁、桃仁，加馬勃、浙茯苓、川斛、通草治療。對(duì)于濕熱久咳，葉氏云：“此乃水谷氣蘊(yùn)之濕，再加時(shí)序之濕熱，壅阻氣分，咳不能已，久成老年痰火之咳嗽也?！逼渲委熓桩?dāng)祛其濕，葉氏說“熱自濕中而出，當(dāng)以濕為本治”，“徒清熱不應(yīng)”，“濕不去則熱不除也”，葉氏強(qiáng)調(diào)給邪以出路，使?jié)駸嶂坝衫锿膺_(dá)或由二便而出。正如華岫云在《臨證指南醫(yī)案.濕》后所評(píng)論的“今觀先生治法，若濕阻上焦者，用開肺氣，作淡滲，通膀胱，是即啟上閘，開支河，導(dǎo)水熱下行之理也”。案中薏苡仁、通草、茯苓、蘆根等通利小便而“滲濕于熱下”，專為祛除濕邪而設(shè)；馬勃清熱利咽，開上焦之濕熱閉塞；諸藥相合，水濕既化，“濕去則熱孤”，咳嗽自平。

1.2  清肺透邪法——麻杏石甘湯

   常有外感時(shí)邪，伏于體內(nèi)，令咳嗽久久不愈者，屬伏邪致病。葉氏在論伏氣時(shí)說：“若因外邪先受，引動(dòng)在里伏熱，必先辛涼以解新邪，繼進(jìn)苦寒以清里熱”。對(duì)于“外蘊(yùn)為寒，內(nèi)伏為熱，肺衛(wèi)同病”之伏邪久咳，葉氏以麻杏石甘湯加減解表邪而清里熱?！杜R證指南醫(yī)案》中有2案：一為“伏邪久咳，胃虛嘔食，即《內(nèi)經(jīng)》所謂胃咳之狀者”，予麻杏石甘湯加半夏、薏苡仁治療。加用半夏意在燥濕化痰，和胃降逆而止嘔。另一案為“嗽已百日，脈右數(shù)大，”屬夏季伏暑內(nèi)郁者，予麻杏石甘湯去麻黃，加桑葉，苡仁，蘇梗治療；以桑葉易麻黃，改辛溫發(fā)表為辛涼法，使內(nèi)伏之邪熱輕清透達(dá)，一藥之易，卻見葉氏用藥之靈活；加蘇梗理氣宣肺而止咳，兩案中均加用薏苡仁，意在化濕，濕去則邪氣無所依附，則病可愈。

1.3  蠲飲止咳法——小青龍湯

痰飲是指體內(nèi)水液輸布，運(yùn)化失常，停積于某些部位的一類病證，其病機(jī)關(guān)健是“元?dú)馓澐? 陰盛陽衰, 以致津液凝滯, 不能輸布,留于胸中”，葉氏將其簡(jiǎn)要概括為“陰盛陽衰”，而且指出“ 真元充足, 胃強(qiáng)脾健, 則飲食不失其度, 運(yùn)行不停其機(jī)”, 寒飲留于胸中，上凌于肺所致的久咳表現(xiàn)為：“久咳涎沫”，“欲嘔”，“長(zhǎng)夏反加寒熱”，“不思食”等，葉氏師法仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，予小青龍加石膏湯。葉氏應(yīng)用小青龍湯時(shí)多去麻黃、細(xì)辛兩味藥，以防其發(fā)散太過；另一方面，小青龍湯去麻黃、細(xì)辛后的藥物組成為桂枝、白芍、甘草、半夏、干姜、五味子，即桂枝湯加干姜、五味子、半夏，可以看出葉氏是將小青龍湯歸為桂枝湯的加減方，回看《傷寒論》原文我們也可以發(fā)現(xiàn)，小青龍湯諸多加減法中多為去麻黃，即如葉氏之化裁。

2.從中焦脾胃來論治慢性咳嗽

2.1  建中止咳法—黃芪建中湯

對(duì)于肺虛及脾，中陽不足所致的久咳，葉氏采用虛則補(bǔ)母治法，常用黃芪建中湯或小建中湯加減治療。在《臨證指南醫(yī)案》中，葉氏治療久嗽用黃芪建中湯8例、小建中湯2例，是諸多治法中最多的。葉氏指出用建中湯“治久嗽而中宮虛，乃補(bǔ)母之義，具古圣相傳之正法”。此類久嗽的臨床表現(xiàn)為“久嗽寒熱”，“身痛汗出”，“色消奪”，“畏風(fēng)怯冷”，“形瘦食減”，“夜熱”，“神衰肉消”，“久咳吸短如喘”，“肌熱日瘦”，“脈左細(xì)，右空搏”等，葉氏用黃芪建中湯或黃芪建中去生姜；若兼有脈來虛弱者，加人參、五味子治療；對(duì)于“久嗽經(jīng)年，背寒、足跗常冷，汗多色白，嗽甚不得臥者”，葉氏認(rèn)為此為“陽微衛(wèi)薄，外邪易觸，而濁陰夾飲上犯也，當(dāng)和營(yíng)衛(wèi)，兼護(hù)其陽”，予黃芪建中湯去飴糖，加附子、茯苓溫陽利水?！熬盟员澈?，“盜汗”，“食減”，“夜眠欠安”，“脈弦右大”，用小建中湯去生姜，加茯神治療。

2.2  健脾止咳法——異功散

葉氏云：“從來久病，后天脾胃為要，咳嗽久，非客癥。治脾胃者，土旺以生金，不必窮究其嗽”；咳嗽日久肺氣受損，子盜母氣，脾胃之氣更虛，從而使咳嗽遷延不愈。此類脾氣虧虛之久咳，臨床表現(xiàn)為“勞嗽”，“喜得辛暖之物”，“久嗽減食”，“脈虛”，葉氏常予四君子湯或異功散加味治療。四君子湯來源于《太平惠民和劑局方》, 具有健脾益氣的功能,為補(bǔ)氣的基礎(chǔ)方, 主治脾胃氣虛證。而異功散則是四君子湯加陳皮所成，源于錢乙《小兒藥證直訣》，除具有健脾益氣之功外，尚可行氣除滯。健脾補(bǔ)母，使脾運(yùn)得健，水谷精微得以轉(zhuǎn)輸,痰液無從而生,肺氣得生，而咳嗽自愈。

2.3滋養(yǎng)胃陰，生津止咳

   肺虛及母，一在陽氣，一在陰津，陽氣不足，責(zé)之于脾，陰津不足，責(zé)之于胃，脾虛者甘溫益氣為主, 胃虛者甘涼養(yǎng)陰為要, 總不失“培土生金”之旨。故對(duì)于胃陰虧虛，津液不足，肺失濡養(yǎng)所致的久咳，葉氏常以甘涼養(yǎng)陰，潤(rùn)肺止咳為法則，對(duì)于肺胃陰傷所致的久咳，葉氏常予《金匱要略》麥門冬湯加減。在《臨證指南醫(yī)案》中用麥門冬湯醫(yī)案有4例，其臨床表現(xiàn)為“久嗽食減”，“形寒畏風(fēng)冷”，此乃衛(wèi)外二氣已怯，內(nèi)應(yīng)乎胃，陽脈不用也，遵循“用藥莫偏治寒熱，以甘藥調(diào)之”的原則，予麥門冬湯原方治療；若臨床表現(xiàn)為：“久嗽”，“入夏咳緩”，“神疲食減”，“渴飲”，“筋骨不束，兩足酸痛”，此溫邪延久，津液受傷，夏令暴暖泄氣，胃汁暗虧也，法以甘緩，益胃中之陰，予麥門冬湯去半夏、粳米，加北沙參、生扁豆熬膏治療；若兼疲乏，胃脘灼熱者予麥門冬湯去半夏、人參，加北沙參、黃芪皮；若“脈右數(shù)，咽中干，鼻氣熱，早暮甚，此右降不及，胃津虛，厥陽來擾”，予麥門冬湯去半夏，加北沙參治療。從以上數(shù)案例中葉氏用《金匱》麥門冬湯多去苦溫之半夏，而加北沙參養(yǎng)陰生津，加生扁豆甘淡健脾和胃，加黃芪益氣健脾以恢復(fù)脾土健運(yùn)之職。

應(yīng)用沙參麥冬湯加減治療久咳的醫(yī)案有2例，臨床表現(xiàn)為：“久咳”，“痰多食少”，“身動(dòng)必息鳴如喘”，“自覺內(nèi)火燔燎”，“脈左搏數(shù)，右小數(shù)” 者，予沙參麥冬湯去玉竹、桑葉、甘草，加茯神、川石斛；若臨床表現(xiàn)為：“久嗽失音”，“脈左遲堅(jiān)”，“入夏見紅”，“天明咳甚”，“納谷減損”者，予沙參麥冬湯去桑葉、甘草、天花粉，加川石斛，雞子白。

3.從下焦肝腎論治慢性咳嗽

3.1填精補(bǔ)腎法——六味地黃丸

肺主呼吸，腎主納氣，“肺為氣之主，腎為氣之根”。肺病日久必然影響到腎，所謂“五臟之傷，窮必及腎”，咳嗽一證也不例外。慢性咳嗽日久可導(dǎo)致腎精不足，從而使咳嗽遷延反復(fù)，久治不愈，葉氏常用六味地黃丸加減治療?！杜R證指南醫(yī)案》有2例。其臨床表現(xiàn)為：“久嗽嘔逆”，“形瘦”，“脈垂尺澤”，“半年不愈”，此乃腎虛厥氣上干所致，予六味地黃丸去熟地、澤瀉、丹皮，加紫河車、人乳粉、枸杞子、五味子、胡桃肉、巴戟肉；張景岳認(rèn)為“補(bǔ)陰不利水，利水不補(bǔ)陰，而補(bǔ)陰之法不宜滲”，因此去滲利之澤瀉和清熱之丹皮，加枸杞子、五味子、紫河車、人乳粉、胡桃肉、巴戟肉填精補(bǔ)腎，使腎水足，肺氣降而止嗽。若臨床表現(xiàn)為“氣弱，久嗽痰多，午前為甚者”，葉氏予早服六味地黃丸加五味子三錢，午服異功散治療，肺脾腎同治，此仿薛己治法也。

3.2  通絡(luò)止咳法——旋覆花湯

旋覆花湯出自《金匱要略》，一治“肝著,其人常欲蹈其胸上,先未苦時(shí),但欲飲熱”者，一治婦人半產(chǎn)漏下，功在活血通絡(luò)。《本經(jīng)》載旋覆花治“結(jié)氣，脅下滿…除水…下氣”，《名醫(yī)別錄》曰：“旋覆花消上胸痰結(jié)，唾如膠漆…利大腸，通血脈…”，可見旋覆花有滌痰，和血，通腑之功；葉氏常用旋覆花湯治療久病入絡(luò)的脅痛、頭痛等。久咳也有屬肺絡(luò)不通者，《臨證指南醫(yī)案》記載1例，“久咳伴有脅痛”，同樣治以旋覆花湯加桃仁、柏子仁。

   4小結(jié)

《臨證指南醫(yī)案》共記載“久咳”、“久嗽”醫(yī)案32例，集中體現(xiàn)了葉氏治療久咳、久嗽的學(xué)術(shù)思想：第一，“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，葉氏醫(yī)案中涉及肺、脾、胃、肝、腎等多個(gè)臟腑；第二，“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，葉氏針對(duì)不同病因病機(jī)，強(qiáng)調(diào)治本，案中很少使用治療咳嗽的“專用藥”，而關(guān)鍵在于把握久咳的病因病機(jī)選方用藥；第三，葉氏善于化裁運(yùn)用古方，如小青龍湯去麻、辛，《金匱》麥門冬湯去半夏加沙參，黃芪建中湯加茯苓、附子，旋覆花湯、六味地黃丸、異功散、麻杏石湯等等，無不出自古人、前賢，但經(jīng)葉氏化裁運(yùn)用，則別開生面，可見葉氏學(xué)有淵源，師古而不泥古；第四，善于開創(chuàng)。葉氏甘緩和胃、養(yǎng)陰止咳法，清熱化濕止咳法則有開創(chuàng)之功。