| 麻黃杏仁甘草石膏湯 (《傷寒論》) [異名] 麻黃杏仁湯(《普濟方》卷39)、麻黃杏子草膏湯(《赤水玄珠》卷29)、麻 杏甘石湯(《張氏醫(yī)通》卷16)、四物甘草湯(《千金方衍義》卷9)、麻杏石甘湯(《醫(yī)宗金鑒》卷59)。 … [組成] 麻黃四兩去節(jié)(9g) 杏仁五十個去皮尖(9g) 甘草二兩炙(6g) 石膏半斤碎，綿裹(18g) [用法] 以水七升，煮麻黃去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。 [功用] 辛涼疏表，清肺平喘。 [主治] 外感風邪，肺熱咳喘證。身熱不解，咳逆氣急，甚則鼻煽，口渴，有汗或無汗，舌苔薄白或黃，脈浮而數(shù)者。 [病機分析] 本方證是外感風邪人里化熱，壅遏于肺，肺失宣降所致。風熱襲表，表邪不解而人里，或風寒之邪郁而化熱人里，邪熱充斥內(nèi)外，故身熱不解，苔黃，脈浮數(shù)；熱壅于肺，肺失宣降，故咳逆氣急，甚則鼻煽；熱邪傷津，故口渴；熱性升散，迫津外泄，故見有汗。因熱邪是由風邪人里化熱所致，當表邪未盡時，可因衛(wèi)氣被郁，毛竅閉塞而無汗；苔薄白，脈浮亦是表證未盡之征。 [配伍意義] 本方證之病變特點是熱邪壅肺，肺失宣降，治當以清泄肺熱，宣降肺氣為主。又因邪自外來，且表證未盡，治又當辛散透邪于外，為邪求出路；另一方面，肺主皮毛，肺熱通過透散能夠外出。故擬辛涼疏表，清熱平喘為法。方中麻黃辛甘而溫，宣肺平喘，解表散邪，其辛散作用既兼治表邪未盡，又利于肺中熱邪外達，正如《本草正義》曰：“麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機，是為治外感第一要藥，雖曰解表，實為開肺，雖曰散寒，實為泄邪，風寒固得之而外散，即溫熱亦無不賴之以宣通?！?石膏辛甘大寒，清泄肺胃之熱以生津，辛散解肌以透邪，《長沙藥解》卷3謂其“清金而止燥渴，泄熱而除煩躁”，《經(jīng)證證藥錄》卷5謂其“寒重，能清燥土之熱，辛涼能散風淫之疾”。二藥一辛溫，一辛寒；一以宣肺為主，一以清肺為主，且俱能透邪于外，合用則相反之中寓有相輔之意，既消除致病之因，又調(diào)理肺的宣發(fā)之能，故共用為君。石膏倍于麻黃，使本方不失為辛涼之劑。麻黃得石膏，則宣肺平喘而不助熱，且石膏得麻黃，清解肺熱而不涼遏，又是相制為用。杏仁味苦，善降利肺氣而平喘咳。麻黃開宣肺氣以平喘止咳；石膏質(zhì)重下降，在清熱的同時，也有助肺氣下行的作用。故杏仁與麻黃相配，一宣一降，則宣降相因；與石膏相伍，一清一降，則清肅協(xié)同，是為臣藥。炙甘草既能益氣和中，又與石膏相合而生津止渴，與麻黃相合而止咳平喘，更能調(diào)和于寒溫宣降之間，為佐使藥。四藥配伍，共成辛涼疏表，清肺平喘之功。本方配伍嚴謹，用量亦經(jīng)斟酌，學時應用心體會。 本方配伍特點是：解表與清肺并用，以清為主；宣肺與降氣結(jié)合，以宣為主。 [類方比較] 麻杏石甘湯與麻黃湯所治皆有喘咳，俱用麻黃、杏仁、甘草，解表散邪，宣降肺氣，止咳平喘。但前方主治喘咳，是由表邪人里化熱，壅遏于肺之熱喘，證候特點為發(fā)熱，喘咳，無汗或有汗，苔薄白或黃，脈浮數(shù)，屬表里同病，而以肺熱為主，故治以辛涼疏表，清肺平喘，方用麻黃配石膏，清熱宣肺為主，兼以解表祛邪，使肺熱清，表邪去，肺氣宣而喘咳自止。后方主治之喘咳系風寒束表，肺氣失宣所致，證候特點為惡寒發(fā)熱，無汗而喘，苔薄白，脈浮緊，其屬風寒表實之證，故治當辛溫發(fā)汗，宣肺平喘，方用麻黃配桂枝，相須為用，發(fā)汗解表為主，兼以宣肺平喘，使風寒解，肺氣宣而喘咳自平。二方僅一藥之差，然功用及主治證病機卻大相徑庭，仲景精于 遣藥，于此可窺其一斑。 [臨床運用] 1．證治要點 本方為治療外感風邪，人里化熱，以致肺熱喘咳的常用方劑。因石膏倍麻黃，其功用重在清宣肺熱，不在發(fā)汗，所以臨床運用，以發(fā)熱，喘咳，苔薄黃，脈數(shù)為證治要點，不必悉具表證。 《傷寒論》原用本方治療太陽病，發(fā)汗未愈，風寒人里化熱，“汗出而喘”者。后世用于風寒化熱，或風熱犯肺，以及內(nèi)熱外寒，但見熱邪壅肺，而見身熱喘咳．口渴脈數(shù)，無論有汗、無汗，皆可以本方加減而獲效。 麻疹已透或未透，出現(xiàn)身熱煩渴，咳嗽氣粗而喘，屬疹毒內(nèi)陷，肺熱熾盛者，亦可加味用之。 2．加減法 如肺熱甚，壯熱汗出者，宜加重石膏用量，并酌加桑白皮、黃芩、知母清泄肺熱；表邪偏重，無汗而惡寒，石膏用量宜減輕，酌加薄荷、蘇葉、桑葉等以助解表宣肺之力；．痰多氣急，可加葶藶子、枇杷葉降氣化痰；痰黃稠、胸痛者，宜加瓜蔞、貝母、黃芩、桔梗清熱化痰，寬胸利膈。用于麻疹，若屬麻疹內(nèi)陷，癥見高熱，咳嗽，呼吸急促，鼻煽，煩躁，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)者，可酌加連翹、銀花、黃芩、赤芍等清熱解毒；麻疹尚未出透，或出而隱沒時，加薄荷、荊芥、牛蒡子疏表透疹；疹色暗紅，加丹皮、紫草涼血活血。 、 3．本方現(xiàn)代常用于治療感冒、上呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管肺炎、大葉性肺炎、支氣管哮喘、麻疹合并肺炎、百日咳、夏季熱及皮膚科、肛腸科、五官科的一些疾病，辨證屬表證未盡，熱邪壅肺者。 ． [使用注意] 風寒咳喘，痰熱壅盛者，本方均非所宜。 [源流發(fā)展] 本方首見于《傷寒論》。原書治“汗出而喘”，“無大熱者”。歷代醫(yī)家在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，本方證之于臨床，既有汗出而喘者，又有無汗而喘者。于此，應用中主張不論有汗或無汗，皆可投之。如《醫(yī)宗金鑒．刪補名醫(yī)方論》卷6云：“治溫熱內(nèi)發(fā)，表里俱熱，頭痛身疼，不惡寒反惡熱，無汗而喘，大煩大渴，脈陰陽俱浮者，用此發(fā)汗而清火”；清代醫(yī)家翁藻、朱丹山等，取本方清宣透散之功，用治麻疹“初出不透，無汗喘急”(《醫(yī)鈔類編》)。當代醫(yī)家依據(jù)肺合皮毛，開竅于鼻，喉為肺系及肺與大腸相表里等理論，將本方用于皮膚病、鼻病、咽喉疾患及痔瘡等，拓展了本方應用范圍，皆屬善用古方之范例。 麻杏石甘湯主治“汗出而喘”，擬以清、疏、宣、降四法并用，對后世解表清熱宣肺法的應用及方劑的衍化、創(chuàng)新有一定影響。其方劑加減變化有以下特點：①配伍清熱之黃芩、桑白皮等，以加強清瀉肺熱之功，方如《圣濟總錄》卷48之麻黃湯，以本方加桑白皮、半夏、茯苓、紫菀，主治“肺實熱，喘逆胸滿，仰息氣喘”；《治疹全書》之麻黃石膏湯，以本方加黃芩、前胡、枳殼，主治“凡疹見標，腮紅隱隱不起，旋出旋沒，發(fā)熱煩渴，喘急神昏”。②配伍疏表透邪之荊芥、防風、牛蒡子等，以增強解表之效，方如《麻癥集成》卷4之麻黃湯，以本方加荊芥、防風、大力子、前胡、元紅、干 ．葛、川芎、連翹，主治“熱邪在表，頭痛，骨節(jié)痛”；《臨證醫(yī)案醫(yī)方》之麻石加味湯，以本方加牛蒡子、化紅、川貝，功能“清熱解表，化痰平喘”，主治“小兒細菌性肺炎”。③加入祛痰止咳平喘藥，如瓜蔞、川貝、前胡、半夏、紫菀等。本方常用于喘咳 之疾，喘咳多挾痰，而本方祛痰之力略遜，故后人用本方治咳喘，不論病證偏表偏里，每加祛痰止咳平喘之品以增效，上述諸方皆有此意，它如《麻癥集成》卷4之麻杏甘石湯，即本方加瓜蔞、大力子、前胡、川貝、竹葉組成，主治“麻癥發(fā)熱脹痛，咳嗽連聲”。 近年有麻杏止咳糖丸、麻杏止咳糖漿、麻杏甘石合劑、麻杏石甘注射液、止嗽定喘丸、止嗽定喘片等，臨床可據(jù)病情而選用。 [疑難闡釋] 1．關(guān)于本方歸類 本方的歸屬，大致有三種情況：①歸屬解表劑。依據(jù)本方列于《傷寒論》太陽篇及麻黃在方中具有解表作用，多數(shù)方書將之歸于解表劑。如《醫(yī)方集解》將本方作為麻黃湯的附方歸人發(fā)表之劑；《絳雪園古方選注》歸人汗劑。歷版《方劑學》統(tǒng)編教材亦歸人解表劑。②歸人清肺降逆劑。依據(jù)方中石膏用量大于麻黃，其功用以清宣肺熱為長，主治肺熱喘咳，故將其列入清肺降逆劑，代表著作是成都中醫(yī)學院中藥方劑教研室主編的《中醫(yī)治法與方劑》。③歸人化痰止咳平喘劑。根據(jù)方中麻、杏相配，宣降肺氣，具有較好的止咳平喘功用，用治肺熱喘咳證，尤有效驗，因?qū)⒅畾w于止咳平喘劑。如上海中醫(yī)學院中醫(yī)基礎(chǔ)理論教研組主編的《中醫(yī)方劑臨床手冊》；周鳳梧主編的《實用方劑學》。本書宗仲景及多數(shù)方書的歸類，并參照目前《方劑學》教材體例，將本方歸人解表劑。 2。關(guān)于本方的主治與功用 《傷寒論》原書用本方治汗下后，“汗出而喘”，“無大熱者”。由于仲景敘癥過簡，致使后人在把握本方證的病機及證候方面，看法有異。一種是表邪已解，邪熱壅肺，其證候以發(fā)熱，喘咳，汗出，口渴，苔黃，脈數(shù)為特點。持此觀點的醫(yī)家有程郊倩、尤在涇等，如《傷寒貫珠集》卷1曰：“發(fā)汗后，汗出而喘，無大熱者，其邪不在肌腠，而人肺中。緣邪氣外閉之時，肺中已自蘊熱，發(fā)汗之后，其邪不從汗出之表者，必從內(nèi)而并于肺耳”。統(tǒng)編教材《傷寒論講義》5版亦從此說，謂 “本方證則是表邪已解，熱壅迫肺，肺失清肅而作喘”。另一種是表證未解，熱邪壅肺，其證候以發(fā)熱，喘咳，口渴，有汗或無汗，苔薄白或黃，脈浮數(shù)為特點。持此種觀點的醫(yī)家有方有執(zhí)、程扶生等，如方氏曰：“蓋傷寒當發(fā)汗，不當用桂枝。桂枝固衛(wèi)，寒不得泄而氣轉(zhuǎn)上逆，所以喘益甚也……，以傷寒之表猶在”(《傷寒論條辨》卷2)?，F(xiàn)代《方劑學》歷版教材及不少方劑著作，如《實用方劑學》、《中醫(yī)方劑臨床手冊》、《中醫(yī)方劑通釋》等，皆從此論。兩種觀點的不同處是表證解與未解?本方有無解表之功?我們認為麻杏石甘湯有無解表功用?能否治療表證?關(guān)鍵取決于麻黃與石膏的用量比例。一般而言，石膏的用量若為麻黃的1倍或1倍以下，即麻黃與石膏的用量比例為1：2或 3：5或3：4等，則本方略有發(fā)汗解表之功。仲景雖未在《傷寒論》中明確提出，但從后世醫(yī)家的臨床運用可資參考。如《景岳全書。古方八陣》卷54之五虎湯，以麻黃七分，石膏一錢半，杏仁一錢，細茶八分，甘草四分組成，主治“風寒所感，痰熱喘急”。而《經(jīng)方實驗錄》以麻黃三錢，杏仁五錢，石膏四錢，青黛四分，甘草三錢，浮萍三錢，主治感寒化熱證(詳見驗案舉例)。近代名醫(yī)吳佩衡以麻黃12g，石膏24g，杏仁lOg，甘草lOg，治“暑病屬表寒里熱”證(詳見驗案舉例)，皆收汗出病愈之效。于此可見，依據(jù)仲景組方所確定的用量比例，本方功用當以清熱宣肺為主，兼以解表，可治肺熱而兼表證未盡者。倘若石膏的用量超過麻黃一倍以上，甚至數(shù)倍于麻黃，即二者的用量比 為l：3或1：5等，則本方功用清泄肺熱，止咳平喘，主治熱邪壅肺而表證已解之證。本方驗案舉例之案4、案5等均屬此類?，F(xiàn)代應用本方，石膏用量每三倍于麻黃，一些方劑著作將之歸人清熱劑，或用治肺熱喘咳證，乃師古而不泥古，深諳方劑組成變化之要義真諦。關(guān)于麻黃與石膏之用量比例，上述只是概要提示，臨床使用時，還應根據(jù)病情酌定，不必拘泥。 3．關(guān)于方中麻黃的配伍意義 本方配伍麻黃的意義，有不同看法：一是謂其解表，如程扶生謂“麻黃散邪”(錄自《古今名醫(yī)方論》卷3)；方有執(zhí)謂“以傷寒之表猶在，故用麻黃以發(fā)之”(《傷寒論條辨》卷2)。二是曰其宣肺平喘，如王泰林：“用麻黃是開達肺氣，不是發(fā)汗之謂”(《王旭高醫(yī)書六種．退思集類方歌注》)；《方劑學講義》(統(tǒng)編教材2版)：“麻黃辛溫，宣肺平喘”；《方劑學》(統(tǒng)編教材5版)：“取其宣肺而泄邪熱，是‘火郁發(fā)之’之義”；《中醫(yī)治法與方劑》曰：“麻黃開泄肺氣以疏其壅滯”。三是云其宣肺解表，如《方劑學》(統(tǒng)編教材6版)云：“方中麻黃辛甘溫，宣肺解表平喘”。我們認為麻黃在方中的作用，當結(jié)合分類、主治病證及麻黃與石膏的用量比例等內(nèi)容進行分析。將麻杏石甘湯列入解表劑，主治表證未盡，熱邪壅肺證，且方劑組成遵循仲景組方所確定的用量比例，即石膏用量為麻黃1倍，則麻黃在方中的作用既取其宣肺平喘之功，又用其解表散邪之效。若將本方歸人清熱劑、止咳平喘劑，主治肺熱咳喘證，且組成中石膏用量為麻黃的1倍以上，麻黃在方中因受大劑石膏寒涼的制約，則其作用為宣暢肺氣以止咳平喘。 4．關(guān)于本方君藥 本方以何藥為君?歷版《方劑學》教材及其他方劑著作亦有分歧。從將本方列入解表劑的教材及著作來看，有三種觀點：①麻黃、石膏共為君藥，持此說者有統(tǒng)編教材4版和6版，廣州中醫(yī)學院主編的《方劑學》、宋全和主編的《中醫(yī)方劑通釋》亦有相同看法。②麻黃為君，持此說者以統(tǒng)編教材5版為代表。③石膏為君，持此論者以《醫(yī)方發(fā)揮》為代表。我們認為本方證的形成，系風寒之邪郁而化熱，或風熱襲表，表邪不解而人里，致熱邪壅肺，肺失宣降，病機為表證未解，熱邪壅肺，治宜清泄肺熱，宣降肺氣為主，兼以解表散邪。麻黃宣肺而兼解表，石膏清熱而兼生津，二藥同用，既針對肺熱壅盛，肺失宣肅，又兼顧了表邪未盡，故二者共為君藥，似較貼切。若以麻黃為君，其辛溫發(fā)散之性與本方證之邪熱壅肺的病機相悖，似不妥當；若以石膏為君，其大寒之性，清透里熱之功，則與解表劑以解表藥為主組成方劑的概念相違，也不切當。此與前方銀翹散中的銀花、連翹作為君藥的意義不盡一樣。銀、翹雖也為清熱之品，但因其芬芳清香，尚有輕宣疏散之效，加之輔以“煮散”的劑型及“勿過煮，香氣大出，即取服”的用法，故二藥在方中的作用則為清熱解毒，疏散風熱，既兼顧了溫病初起的病變特點，又不背解表劑的涵義。 5．關(guān)于本方與麻黃湯相比較劑量的變化 本方是麻黃湯去桂枝加石膏而成，但在《傷寒論》原方用量上與麻黃湯出入較大。本方麻黃的用量比麻黃湯增一兩，杏仁則比麻黃湯少二十個，炙甘草比麻黃湯多一兩，石膏的用量是麻黃的一倍。其理何在?麻黃湯為風寒束表。肺失宣降而設，其主要矛盾是表閉，故以麻、桂相須為用，發(fā)汗解表之力倍增；麻、桂輕揚升散，故用杏仁七十枚肅降肺氣，合麻黃則宣降相因。本方證屬表證未解，熱邪壅肺，其主要矛盾是熱壅于肺，肺氣失宣，故取石膏倍麻黃以清瀉肺熱，宣肺平喘，兼解表證。表證不重，故去桂枝。因麻黃開宣肺氣的作用是通過其辛散溫通 之性而實現(xiàn)的，故方中無辛溫的桂枝相助，又有石膏寒涼之凝，麻黃宣肺平喘之功勢必受到影響，故相應加大麻黃的劑量，使其宣肺之功得以充分發(fā)揮。減杏仁的用量，是因石膏質(zhì)重而降，與杏仁相配，則清肅之力加強，故酌減。加大甘草的劑量，一則顧護脾胃，使石膏寒涼不致敗胃；二則與石膏相伍，甘寒生津，兼顧熱邪傷津之口渴；三則與麻、杏相配，止咳平喘。 6．關(guān)于本方證的有汗或無汗 《傷寒論》用本方治療“汗出而喘”，現(xiàn)代無論有汗、無汗，都可用之加減，何故也?“汗出而喘”，乃熱壅于肺，肺熱內(nèi)盛，熱邪迫津外泄而汗出。方中石膏清熱，熱清則汗止喘平，故有汗喘咳可用。“無汗而喘”，是邪郁衛(wèi)氣，肌表閉塞，毛竅不開，故汗不出；熱壅于肺，肺失宣降則喘咳，方中麻黃宣散，既可宣肺以平喘，又可發(fā)表以祛邪，石膏清泄肺熱，表解熱清則無汗而喘可愈，故無汗亦可使用。．臨證應用，無汗表閉者，常與微惡寒，身疼痛之并見，治時石膏用量宜輕，麻黃、石膏之用量比例可調(diào)為3：5，或加發(fā)散之品以助解表；有汗熱重者，石膏用量宜重，二藥之用量比例為1：4或1：5，并加清肺之品以增效。尚需說明，“無汗而喘”，臨床亦可見于熱閉于肺，皮毛閉塞者，本方治之，每有佳效。方用石膏清泄肺熱，麻黃宣肺乎喘的同時，尚借麻黃宣通毛竅之功以透熱外出，此即“火郁發(fā)之”之義。此無汗屬熱閉于肺者，每并見高熱，煩躁，舌紅苔黃，脈數(shù)，治療也應重用石膏，麻黃與石膏之用量比例宜1：3，可酌加銀花、連翹、竹葉等清熱疏散之品?？傊R證用本方，不必拘于 “汗出而喘”，只要細審有汗或無汗之因，或調(diào)整麻黃與石膏的用量比例，或隨證加入相應藥物，藥證相符，自然應手而效。 [方論選錄] 1．方有執(zhí)：“更行猶言再用也。不可再用桂枝湯則是已經(jīng)用過，所以禁止也。蓋傷寒當發(fā)汗，不當用桂枝。桂枝固衛(wèi)，寒不得泄而氣轉(zhuǎn)上逆，所以喘益甚也。無大熱者，郁伏而不顯見也。以傷寒之表猶在，故用麻黃以發(fā)之。杏仁下氣定喘，甘草退熱和中，本麻黃正治之佐使也。石膏有撤熱之功，尤能助下喘之用，故易桂枝以石膏，為麻黃湯之變制，而太陽傷寒誤汗轉(zhuǎn)喘之主治。”(《傷寒論條辨》卷2)。 2．柯琴：“石膏為清火之重劑，青龍、白虎皆賴以建功。然用之不當，適足以召禍。故青龍以惡寒、脈緊，用姜、桂以扶衛(wèi)外之陽；白虎以汗后煩渴，用粳米以存胃脘之陽也。此但熱無寒，佐以姜、桂，則脈流急疾，斑黃狂亂作矣；加以粳米，則食人于陰，長氣于陽，譫語、腹脹、蒸蒸發(fā)熱矣。亢則害，承乃制，重在存陰者，不必慮其亡陽也。故于麻黃湯去桂枝之辛熱，取麻黃之開，杏仁之降，甘草之和，倍石膏之大寒，除內(nèi)蓄之實熱，斯涔涔汗出，而內(nèi)外之煩熱悉除矣?！?錄自《古今名醫(yī)方論》卷3) 3．程扶生：“此治寒深入肺，發(fā)為喘熱也。汗既出矣，而喘是寒邪未盡，若身無大熱，則是熱壅于肺。故以麻黃散邪，石膏除熱，杏仁利肺，于青龍湯內(nèi)減麻黃，去姜、桂，穩(wěn)為發(fā)散除熱清肺之劑也。石膏去熱清肺，故肺熱亦可用。” (錄自《古今名醫(yī)方論》卷3) 4．尤怡：“麻黃、杏仁之辛而人肺者，利肺氣，散邪氣；甘草之甘平，石膏之甘辛而寒者，益肺氣，除熱氣，而桂枝不可更行矣。蓋肺中之邪，非麻黃、杏仁不能發(fā)；而寒郁之熱，非石膏不能除；甘草不特救肺氣之困，抑以緩石膏之悍也?！?《傷寒貫珠集》卷1) 5．王子接：“喘家作桂枝湯，加厚樸、杏子，治寒喘也。今以麻黃、石膏加杏子，治熱喘也。麻黃開毛竅，杏仁下里氣，而以甘草載石膏辛寒之性從肺發(fā)泄，俾陽邪出者出，降者降，分頭解散。喘雖忌汗，然此重在急清肺熱以存陰，熱清喘定，汗即不輟，而陽亦不亡矣。觀二喘一寒一熱，治法仍有營衛(wèi)分途之義?！?《絳雪園古方選注》卷上) 6．章楠：“此方治汗出而喘無大熱者，汗出則表氣已通，故身無大熱。因其里邪化熱，閉塞肺竅而喘，恐麻黃發(fā)表迅速，故先煮減二升，以緩其性，使與諸藥和合而內(nèi)開肺竅；則甘草載住石膏清熱，佐杏仁利氣，俾氣降竅通，熱去喘定，而汗自止矣。如小青龍湯證由內(nèi)水外寒而喘，雜證由腎虛而喘，老年有痰火而喘，更有多種不同，皆當詳辨其因，不可誤用也?！?《醫(yī)門棒喝。傷寒論本旨》卷9) 7．王泰林：“麻黃湯治寒喘也；此去桂枝而重用石膏，治熱喘也。按《傷寒論》原文本作“汗出而喘，無大熱者”，柯韻伯《傷寒來蘇集》改作“無汗而喘，大熱者”，頗屬理正辭明。蓋汗出何可更用麻黃，無大熱何可更用石膏，其說良是。然以余閱歷，喘病肺氣內(nèi)閉者，往往反自汗出；外無大熱，非無熱也，熱在里也，必有煩渴、舌紅見癥。用麻黃是開達肺氣，不是發(fā)汗之謂，重用石膏，急清肺熱以存陰，熱清喘定，汗即不出而陽亦不亡矣。且病喘者，雖服麻黃而不作汗，古有明訓，則麻黃乃治喘之要藥，寒則佐桂枝以溫之，熱則加石膏以清之，正不必執(zhí)有汗、無汗也?！?《王旭高醫(yī)六種．退思集類方歌注》) 8。張錫純：“方中之義，用麻黃協(xié)杏仁以定喘，伍以石膏以退熱，熱退其汗自止也。復加甘草者，取其甘緩之性，能調(diào)和麻黃、石膏，使其涼熱之力溶和無間以相助成功，是以奏效甚捷也。此方原治溫病之汗出無大熱者，若其證非汗出且熱稍重者，用此方時，原宜因證為之變通。是以愚用此方時，石膏之分量恒為麻黃之十倍，或麻黃一錢，石膏一兩；或麻黃錢半，石膏兩半。遇有不出汗者，恐麻黃少用不致汗，服藥后可服西藥阿司匹林少許以助其汗。若遇熱重者，石膏又可多用?！?《醫(yī)學衷中參西錄》上冊) 9．吳儀洛：“或問發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，桂枝既不可行，麻黃可行耶?無大熱，石膏可行耶?喻嘉言曰：治傷寒先分營衛(wèi)，麻、桂二湯，斷無混用之理。此證太陽之邪，雖從汗解，然肺中熱邪未盡，所以熱雖少止，喘仍不止，故用麻黃發(fā)肺郁，杏仁下肺氣，甘草緩肺急，石膏清肺熱，即以治足太陽之藥通治手太陰也。倘誤行桂枝，寧不 ．壅遏肺氣，而吐癰膿乎?”(《成方切用》卷3) 10．蔡陸仙：“白虎湯重在已化燥傷津，其勢已急，急則宜清熱，直救化源。此方熱勢尚未化燥，只由肌肉壅于肺，其熱尚緩，緩則可冀其仍由肌表以宣達。故用石膏之清解，并麻黃之走外，杏仁之平喘，甘草和諸藥，使向內(nèi)陷壅之邪，能從肌達表，一鼓廓清。然則此方雖非麻黃癥，實可謂之麻黃湯之變法也。不過易桂枝為石膏，變?yōu)樾翛鐾副碇畡?，即謂之能治溫病，亦無不可，何必斤斤指定為溫病主方耶?”(《中國醫(yī)藥匯海。方劑部》) [評議] 對于本方證之病因病機、藥物配伍的認識，諸家大致相仿，間有偏頗。多數(shù)醫(yī)家從邪熱壅肺論治，故以麻黃之宣，杏仁之降，石膏之清，甘草之和，以清泄肺熱，宣降肺氣。惟方氏、程氏從“寒邪未盡”、“熱壅于肺”論治，故以麻黃“發(fā)之”以 “散邪”，石膏徹熱，杏仁利肺。兩種觀點看似有異，若結(jié)合調(diào)整麻黃與石膏的用量比例分析，則并不矛盾，二藥之比調(diào)為1：3或1：5時，本方以清肺熱為主，主治邪熱壅肺 證；調(diào)為3：5時，則本方為“發(fā)散除熱清肺之劑也”，可治“傷寒之表猶在”而“熱壅于肺”者。對本方的應用，王泰林指出：“麻黃乃治喘之要藥，寒則佐桂枝以溫之，熱則加石膏以清之，正不必執(zhí)有汗、無汗也”，誠可謂善于學習《傷寒論》者，師古而不泥古也。吳氏認為本方證之所以不可更行桂枝湯，因“太陽之邪，雖從汗解”，“然肺中熱邪未盡”，此時若投辛溫之桂枝湯，如抱薪救火，必致肺熱蘊而成毒，血肉腐敗而吐癰膿。此說對臨床審證用藥頗有指導意義，學者當識之，臨證切不可因“無大熱”而妄施辛溫之品。張氏據(jù)里熱之輕重，汗之有無，“因證為之變通”，調(diào)整石膏與麻黃的用量比例，乃點睛之筆。至于具體應用中， “或麻黃一錢，石膏一兩；或麻黃錢半，石膏兩半”，使其“石膏之分量恒為麻黃之十倍”，實屬經(jīng)驗之談。吾輩學人臨證應用，當根據(jù)病情酌定，切不可不問脈癥若何，認定效仿，孟浪投之。 [驗案舉例] 1．表寒里熱 《經(jīng)方實驗錄》卷上：鐘，少婦，身懷六甲，住圣母院路。初診：傷寒七日，發(fā)熱無汗，微惡寒，一身盡疼，咯痰不暢，肺氣閉塞使然也。痰色黃，中已化熱，宜麻黃杏仁甘草石膏湯加浮萍。麻黃三錢，杏仁五錢，石膏四錢，青黛四分，生甘草三錢，浮萍三錢。二診：昨進麻杏甘石湯加浮萍，汗泄而熱稍除，惟咳嗽咯痰不暢，引胸腹而俱痛，脈仍浮緊，仍宜前法以泄之。麻黃三錢五分，甘草二錢，石膏六錢，薄荷一錢，杏仁四錢，苦桔梗五錢，薏仁一兩，川樸二錢，蘇葉五錢。服第二方后，又出微汗，身熱全除，但胸背腹部尚有微痛，游移不居。又越一日，病乃全瘥，起床如常人。 2．春溫病表寒里熱證 《吳佩衡醫(yī)案》：某男，年二十歲。于1924年2月患春溫病三日，脈來浮數(shù)，發(fā)熱微惡寒，頭疼體痛，面垢，唇赤而焦，舌苔白而燥，尖絳，渴喜冷飲，小便短赤。此系春溫病邪熱內(nèi)壅，外有表邪閉束，遂成表寒里熱之證，以麻黃杏仁甘草石膏湯主之。麻黃12g，生石膏30g(碎，布包)，杏仁lOg，甘草6g。服1劑后，汗出淋漓，脈靜身涼，霍然而愈。 3．暑病 《吳佩衡醫(yī)案》：某男，年三十歲，四川會理縣人。1928年5月16日出外郊游，值酷暑炎熱，畏熱貪涼，返家時臨風脫衣，當晚覺悶熱而思飲，全身倦怠違和，次日則有微寒而發(fā)熱，頭昏痛，肢體酸困疼痛。因平素體質(zhì)較健，向少生病，對此小病不以為然。不日則熱勢突增，發(fā)為壯熱煩渴飲冷之證，小便短赤，食思不進，經(jīng)西法針藥施治未效，延余診視。斯時病已三日，脈來浮弦而數(shù)，面赤唇紅而焦，舌紅苔燥，肌膚皆熱，但不見有汗，氣息喘促，呻吟不已。良由暑邪傷陰，邪熱內(nèi)壅，復被風寒閉束，腠理不通而成表寒里熱之證。法當表里兩解，擬仲景麻黃杏仁甘草石膏湯辛涼解表主之。生麻黃12g，生石膏24g(碎，布包)，杏仁lOg，甘草lOg。服藥l劑，即汗出如洗，熱勢頓除，脈靜身涼，頭疼體痛已愈。然表邪雖解，里熱未清，仍渴喜冷飲，再劑以人參白虎湯合生脈散培養(yǎng)真陰，清解余熱。 按語：上述三案皆屬表寒里熱證，而用本方收汗出病瘥之效，表明麻杏石甘湯確有解表清里之功。三案用本方成功之關(guān)鍵，一是辨證準確，即微惡寒，無汗頭身痛與發(fā)熱，咳喘，痰色黃，面赤，口渴，舌紅等癥并見，屬風寒束表，邪熱內(nèi)盛無疑；二是用量精當，三案通過調(diào)整麻黃與石膏用量比例，或3：4或l：2．5或1：2，使麻黃不因大劑寒涼石膏所制約，而失于發(fā)汗解表。案三以本方治暑病屬表寒里熱證，頗具匠心。昔人謂暑忌麻、桂，其實亦不盡然。此證里熱被表寒所束，非麻黃何能解表?妙在次方即轉(zhuǎn)用白虎、生脈，養(yǎng)陰清熱，故而收效甚速。 4．咳喘 《傷寒匯要分析．俞長榮醫(yī)案》：邱果，高熱不退，咳嗽頻劇，呼吸喘促，胸膈疼痛，痰中夾有淺褐色血液，間有譫妄如見鬼狀，患者體溫40℃，脈象洪大。此證高熱喘促，是熱邪迫肺；痰中夾血，血色帶褐，胸膈疼痛，均系內(nèi)熱壅盛，肺氣閉塞之故。治宜麻、杏宣肺氣，疏肺邪，石膏清里熱，甘草和中緩急。方用：石膏75g，麻黃、杏仁各9g，甘草6g，水煎，分三次服，每隔一小時服1次。服完1劑后，癥狀減約十之七八。后分別用蔞貝溫膽湯，生脈散合瀉白散兩劑，恢復健康。 5．麻閉急證 《程杏軒醫(yī)案》初集：肖翁三郎心成，幼時出麻，冒風隱閉，喘促煩躁，鼻煽目合，肌膚枯澀，不啼不食，投藥莫應，勢已瀕危。謂曰：此麻閉急證，藥非精銳，莫能挽救，方擬麻杏石甘湯與之，一服膚潤麻漸發(fā)出，再服麻出如痱，神爽躁安，目開喘定，繼用瀉白散清肺解毒，復用養(yǎng)陰退熱之劑而愈。 按語：案4痰中夾血，如不詳詢致病原因，泛投一般清熱涼血止血套藥，很難見效，因痰血系由熱邪內(nèi)壅，肺氣閉阻所引起，必須以宣肺清肺，降逆和中之劑始能取效。至善后兩方，一以清化痰熱，一以滋養(yǎng)肺陰，肅清余熱，治法井然。案5為麻閉急證，本案后程氏自注謂：“予治麻閉危候，每用此方獲效，蓋麻出于肺，閉則火毒內(nèi)攻，多致喘悶而殆。此方麻黃發(fā)肺邪，杏仁下肺氣，甘草緩肺急，石膏清肺熱，藥得功專，所以效速?！闭\屬閱歷有得之談。 6．脫肛 《黑龍江中醫(yī)藥》(1993，5：28)：某女，24歲?；颊咭蚍置浜罄^發(fā)脫肛已 1年多，且合并有內(nèi)痔，經(jīng)常肛脫痔垂，肛門腫痛。診見：口渴，低熱，胸悶不舒，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮滑而數(shù)。用麻杏石甘湯加味治之。處方：麻黃6g，杏仁lOg，石膏 30g(先煎)，甘草lOg，升麻、黃芩、黃柏各lOg，水煎后，一半藥液內(nèi)服，一半藥液乘熱熏洗，坐浴15分鐘，1日2次。服用上方3劑，紅腫消退，肛門未見脫出。1年后隨訪，未再復發(fā)。 按語：麻杏石甘湯主治肺衛(wèi)疾患?！胺闻c大腸相表里”，兩者功能相互為用，相互影響。肺主宣發(fā)肅降，推動大腸的傳導功能。當肺宣肅失常，會產(chǎn)生便秘或脫肛等癥。所以，采用“下病取上”、“肛疾治肺”的方法，清宣肺衛(wèi)郁熱，宣通肺氣。加入黃芩、黃柏，取其清肺熱，泄腸熱之功。配人升麻，則取其升發(fā)清陽之用，以助肛腸升提。 7．癃閉 《新中醫(yī)》(1990，7：20)：某男，52歲。前列腺肥大3年。2日前食羊肉后復感外邪，發(fā)熱咳喘，昨夜突然小便不通。診見：小便灼痛，點滴難下，小腹拘急難忍，咳喘胸悶，痰黃不爽，舌苔黃，脈滑數(shù)。此乃肺熱壅遏，水道閉阻。以麻杏石甘湯加味宣肺泄熱利水。處方：麻黃8g，生石膏(先煎)、滑石各30g，杏仁、葶藶子各 12g，桑白皮、車前子、瓜蔞仁、夏枯草各15g，甘草3g。1劑后病勢緩解，續(xù)進4劑，諸癥告愈。 按語：癃閉病位在膀胱，病機則與三焦氣化息息相關(guān)。肺為水之上源，肺氣宣降正常，則能“通調(diào)水道，下輸膀胱”。反之則為癃閉。本例熱壅于肺，喘咳為本，上病及下，癃閉為標，源堵流方塞也。治病必求其本，故下病上取，用麻杏石甘湯“提壺揭蓋”，治上達下，使肺熱得泄，肅降復常，則小便自利。配葶藶子、桑白皮、瓜蔞仁助其宣肅肺氣以行水，加滑石、車前草、夏枯草清熱利尿、疏通水道以治標(夏枯草據(jù) 《現(xiàn)代實用中藥》增訂本記載，有利尿作用)。 [臨床報道] 一、內(nèi)、兒科 1。感冒 用本方加羌活、薄荷、荊芥、牛蒡子、板藍根、前胡，每劑煎服頭煎，日2劑，連服2天，熱退停藥，治療風熱型感冒152例，體溫都在38℃以上，病程均在3天以內(nèi)，未使用其他藥。結(jié)果：痊愈141例，無效u例。此用麻杏石甘湯宣泄肺衛(wèi)之熱，羌、板等能增強解表清肺之力。筆者認為解表藥物大都味辛芳香，久煎有效成分易揮發(fā)，所以第二煎已無解表能力，故治外感之病，藥劑均僅服頭煎，13服2劑，使解表祛邪之力增強。楊氏以本方加荊芥、防風、銀花、連翹，姜、棗為引，水煎分二次溫服，治療空調(diào)感冒97例。結(jié)果：臨床治愈85例，顯效9例，無效3例，總有效率為97％[”。 2．上呼吸道感染 以本方合銀翹散加減，治療急性上呼吸道感染163例，其中急性扁桃體炎39例，急性咽炎54例，急性喉炎32例，單純性鼻炎27例，兩病合并出現(xiàn)者11例；病程最短1天，最長2個月。基本方是麻黃lOg，杏仁12g，生石膏30g，金銀花30g，連翹20g，薄荷lOg，荊芥lOg，淡竹葉lOg，桔梗lOg，大青葉20g，生甘草 6g，生姜3片為引，每日1劑，水煎服。結(jié)果：痊愈(臨床癥狀消失)156例，有效 (臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn))7例，平均療程2．4天。 3．發(fā)熱 王氏以本方為主，煎服，熱毒甚者加銀花、連翹、黃芩，咳嗽加桔梗，腹瀉加黃連，治療小兒外感發(fā)熱40例。其中體溫在38—39℃以上者22例。結(jié)果服藥后12小時熱退至正常者39例，占97．5％。認為本方對,'I~JLgI"感發(fā)熱，無論體質(zhì)強弱，有汗無汗，四時皆可應用，且無副作用L4j。孫氏治療嬰幼兒夏季熱50例，以麻黃3g、石膏l(xiāng)Og、杏仁5g甘草3g為主，每日1劑，水煎服，高熱發(fā)驚者，加蟬衣、僵蠶以清熱定驚；食欲不振者，加雞內(nèi)金、谷芽以健脾消食。年齡均為1—7歲，發(fā)病均在6— 9月之間，其中7—8月者為多數(shù)，均有長期弛張型發(fā)熱(體溫在38—40℃)，口渴多飲，少尿汗閉等典型癥狀。結(jié)果，有40例經(jīng)服3—5劑后汗出熱退，癥狀消失，其他 10例，服藥后體溫雖降至37．5—38℃，但身熱仍未退至正常，進入秋涼而自愈，治愈率為80％。夏季熱是嬰幼兒夏季之常見癥，其病因主要是夏季氣候炎熱，父母疏忽了嬰幼兒的保暖，體質(zhì)虛弱的患兒易受風寒之邪侵入，寒束肌表，腠理閉塞，肺氣失宣，衛(wèi)氣對汗孔的開合失度，汗當泄而不得泄，加之夏季天暑地熱，人在氣交之中受熱熏蒸，故汗閉而發(fā)熱。奉方能宣肺清熱，故效果顯著。 4．支氣管炎 天津市河西區(qū)東樓衛(wèi)生院用麻黃500g，石膏2000g，杏仁250g，甘草1500g，地龍、半夏、葶藶子各250g，篇蓄500g，共研細末，煉蜜為丸，每丸9g，每次1丸，日服2次，工0天為1療程。分型投藥，偏熱型用原方，偏寒型以姜水送服。治療172例老年慢性支氣管炎，其中工O年以上患者124例，10年以內(nèi)患者40例，3年以內(nèi)患者8例。服藥1個療程者21例，1年內(nèi)間斷服藥者73例，1年內(nèi)持續(xù)服藥者78 例。結(jié)果：治愈34例，顯效62例，好轉(zhuǎn)63例，無效9例，未能追訪者4例，總有效率為92．5％。王氏用本方加味治療慢性支氣管炎急性發(fā)作28例，辨證屬痰熱壅肺及飲熱迫肺者?；究刂?2例，顯著好轉(zhuǎn)4例，好轉(zhuǎn)1例，無效1例。均用大劑量，1 日2劑，分煎4瓶，6小時1瓶。待癥狀、體征等明顯好轉(zhuǎn)，逐步改用疏上固下，半調(diào)半清之法，以鞏固療效(7j。龐氏用本方煎服治療小兒急性支氣管炎50例，治愈26例，好轉(zhuǎn)5例，無效19例，有效率為62％；而以本方合小陷胸湯加味(麻黃、杏仁、石膏、甘草、半夏、黃連、瓜蔞、鮮茅根、膽南星、木蝴蝶)為主方治療者療效更佳，報告治療50例，痊愈37例，好轉(zhuǎn)7例，無效6例，有效率為88％。治愈病例平均退熱時間2．4天，氣喘平均消失時間2．8天，咳嗽消失時間4．5天，肺部體征消失時間5．O 天，血象恢復正常時間4．2天，胸部X線恢復正常時間5．4天。從上列癥狀緩解、體征消失、血象恢復、胸透復常等時間分析均較麻杏石甘湯組(分別為3。5、3．6、5．8、 6．4、6．7及7天)顯著為短L8j。李氏以麻杏石甘湯加川貝、桔梗、枇杷葉、大黃(后下)組成宣肺通腑湯，痰粘稠加海浮石、生蛤殼，咽癢加蘇葉，咽干加麥冬，納呆加焦三仙，水煎服。共治小兒支氣管炎35例，結(jié)果治愈33例，好轉(zhuǎn)2例，總有效率為 100％，服藥3劑以下治愈者占80％。筆者認為肺與大腸相表里，臨床觀察本病多伴便秘，故肺失宣降，腑氣不通是本病病機關(guān)鍵，若只宣肺止咳而不通腑瀉熱，難以奏效。方中大便不以便干為依據(jù)，而作為一種宣暢肺氣的方法，大便正常也可用，多數(shù)患兒藥后大便可日行3—4次，停藥后可恢復正常L9j。李氏亦取“肺與大腸相表里”之意，于本方加大黃，再隨證加味作為治療組，觀察小兒外感咳嗽120例，60例對照組則以麻杏石甘湯加味而不用大黃。結(jié)果：治療組1—3天止咳者102例，占85％；4—6天止咳者16例，占13．3％；7天以上者2例，占1．7％。對照組分別為36例，占60％；20 例，占33．3％；4例，占6．7％。經(jīng)統(tǒng)計學處理，P<0．01，有極顯著意義l”j。王氏以本方為基礎(chǔ)方，發(fā)熱者，重用石膏，并選加知母、黃芩、雙花、連翹；咽痛者，加射于、桔梗；痰多者，加葶藶子、川貝；反復咳嗽、久治不愈者，加炙杷葉、炙冬花、炙前胡；積食不化，加焦三仙、雞內(nèi)金；腹脹嘔吐者，加川樸、枳殼；大便干結(jié)者，加大黃。水煎服，日1劑，治療,bJL咳嗽300例。結(jié)果：服藥3天，痊愈135例，6天痊愈 75例，10天痊愈30例；服藥3天好轉(zhuǎn)30例，6天好轉(zhuǎn)9例，10天好轉(zhuǎn)15例；無效6 例c、”。吳氏用麻黃600g，杏仁900g，石膏2100g，甘草300g，葶藶子1200g，桔梗 450g，前胡450g(以上為100瓶的劑量)制成麻杏石甘糖漿，每lOOml含生藥約60g。一般服藥劑量：1歲以下lOml，2—3歲15ml，4—5歲20ml，6—7歲25ml，7歲以上 30ral，每日4次，病重者可日夜頻服，3天為1療程，觀察肺熱咳嗽500例。結(jié)果：痊愈340例，顯效90例，好轉(zhuǎn)40例，無效30例，總有效率為94％。戴氏以麻杏石甘湯為基本方，隨證選用魚腥草、瓜蔞霜、川貝、紫菀、海蛤粉、陳皮等加減，觀察男女各半的24例小兒咳喘患者，年齡均在7歲以下，其中18例發(fā)生于嚴冬，診斷為支氣管炎或支氣管哮喘，全部病例均有干、濕噦音，有發(fā)熱者u例，1：3渴者13例，有汗者7 例，苔黃或舌紅苔薄者18例，苔薄白者6例，脈滑數(shù)或指紋淡紫者17例。結(jié)果治愈者 (咳喘消失，退熱，肺噦音消失)21例，進步(熱退，咳喘，肺噦音減輕)3例；平均 1．5天退熱，3。8天止喘，咳嗽及肺羅音消失需5．8天。上述研究結(jié)果表明，咳喘患者多具麻杏石甘湯證，麻杏石甘湯對發(fā)熱效果最佳，次為定喘，再次才是止咳及促進炎癥消失吸收，本方雖以身熱咳嗽為主證，但對無發(fā)熱的咳喘患者也有效。陸氏用本方加前胡、白前、枳殼等，煎汁，取清汁100 150ml，分1—3次服。每1—2小時1次，治療小兒咳喘103例，其中治愈91例L14J。王氏用本方加味，治療小兒咳喘248例，結(jié)果：其中215例臨床癥狀消失，兩肺聽診無異常，X線示陰性；28例臨床癥狀已平， 兩肺尚有散在少許水泡音，X線顯示兩肺紋理略增強，5例無效。連氏為減輕咳喘 病人人夜加重，甚至不能入睡平臥之苦，于本方中配伍安神之酸棗仁、遠志等藥物，能 收到安神止咳平喘、縮短病程的增效作用。按其用藥思路觀察了43例咳喘患者，所治 病人均使用中藥、西藥(抗生素針劑)治療2個月以上；突出表現(xiàn)咳嗽痰多，色黃或白 粘稠，不易咯出，入夜加劇，甚則胸悶，咳喘陣作，不能安臥為特點。43例中經(jīng)胸透 或拍片等檢查確診為支氣管炎30例，支氣管哮喘4例，肺氣腫、肺心病9例。藥用麻 黃6一lOg，杏仁6一lOg，魚腥草lO~30g，桔梗6一lOg，半夏6一lOg，前胡6—15g， 桑白皮6—15g，黃芩6—12g，酸棗仁lO~30g，遠志6—15g，甘草6一lOg。本方水煎 2次各得藥液400ml，混合為咳喘合劑，分2次口服，每日2次，共治療32例。本方共 研為細末，為咳喘散，每次服6g，1 13 3次，共治療u例。結(jié)果：于服藥后當天晚上 咳喘減輕，能安臥入睡者28例，第2天能安臥者1l例，第3天能安臥者4例。服用咳 喘合劑，使咳喘病人臨床諸證完全消失，服藥時間最短者4天，最長者15天。服用咳 喘散，使咳喘病人臨床諸證完全消失，服藥時間最短者6天，最長者20天。有人提 取本方各藥有效成分鹽酸麻黃堿、苦杏仁甙、生石膏、甘草酸，并加入百部生物堿而制 成加味麻杏石甘片，用其治療慢性喘息型支氣管炎42例，經(jīng)5天治療，顯效21例，均 1—2天內(nèi)咳止喘平；好轉(zhuǎn)7例；無效14例。 5．肺炎 (1)小兒肺炎 謝氏以本方加黃芩、魚腥草、鮮蘆根為基本方，氣管痙攣哮喘加地 龍，共治療51例證屬實熱者。結(jié)果：痊愈50例，好轉(zhuǎn)1例，平均5天治愈，平均住院 時間7．7天。其中退熱為0．5—6天，平均1．7天；咳嗽消失3—10天，平均5天；氣 急轉(zhuǎn)平1—5天，平均2．2天；肺羅音吸收2—8天，平均4。8天luj。李氏對61例小兒 急性肺炎(發(fā)熱56例，咳嗽、胸部有羅音59例，胸部X線檢查有斑片狀陰影32例， 肺紋理增粗6例)中49例，以本方加味青黛、黃芩、野蕎麥、鴨跖草、虎杖為基礎(chǔ)方 治療，痰多、氣急另加蘇子、萊菔子、干地龍，服藥2一18天，平均服藥6．2天，結(jié)果 痊愈21例，臨床治愈22例，好轉(zhuǎn)l例，無效5例。退熱平均3天，平喘乎均2．7天， 止咳平均3．2天。37例7天內(nèi)肺部羅音消失。另12例重度肺炎以本方結(jié)合西藥治療， 除1例因繼發(fā)感染嚴重未能獲救外，皆獲較好療效L1”。另報告用本方灌腸治療本病56 例。基本方：麻黃、甘草各6g，生石膏24g，杏仁、桑白皮各lOg，陳皮、半夏各12g， 熟大黃8g，黃芩9g?？壬跫玉R兜鈴lOg、枇杷葉lOg；喘劇加地龍12g、代赭石15g、 全瓜蔞12g。以上劑量視年齡和病情增減。上藥煎至200ml，冷至35℃許，即可用小兒 灌腸器將藥液lOOml徐徐注入腸腔，適當抬高臀部，盡量使藥液多保留些時間，每曰2 次，3天為1療程。療效評定標準：痊愈：體溫下降，咳嗽鼻煽消失，肺部羅音消失， 肺部X線檢查炎性陰影吸收；好轉(zhuǎn)：癥狀緩解但未消失，肺部羅音減少，肺部X線檢 查炎性陰影未完全吸引；無效：癥狀、體征無改變。結(jié)果：治愈48例(85．7％)，好轉(zhuǎn) 7例(12．5％)，無效1例(1．8％)，有效率為98．2％l，Ol。張氏用本方加味治療4,JL喘 憋性肺炎30例?；痉剿帲郝辄S3g，生石膏15g，杏仁9g，黃芩5g，大青葉9g，桔梗 lOg，葶藶子5g，陳皮9g，虎杖lOg，甘草9g。以上中藥濃煎100—150ml，每日1劑， 分2—3次口服。結(jié)果：本組退熱時間平均2天，咳嗽消退時間平均4．5天，喘憋消退 時間平均為3．5天，肺部羅音消退時間平均為5．5天，血象平均4．5天轉(zhuǎn)為陰性，X線 檢查平均6天轉(zhuǎn)為陰性，效果滿意l，”。朱氏以本方加黃芩、魚腥草、法半夏、陳皮、虎杖、射干組成清肺化痰劑，每日1劑，分3—5次服，治療d,Jk支氣管肺炎126例。結(jié)果：經(jīng)治療10一14天，痊愈108例(85．7％)；好轉(zhuǎn)14例(11．1％)；未愈4例 (3．2％)。痊愈病例中，平均退熱時間3．9±1．5天(J±S，下同)；止咳時間8．7±2．6 天；平喘時間2．4±0．8天；肺部羅音消失時間7．4±2．5天L2x。 (2)嗜酸性細胞增多性肺炎 以本方加射干、白前、茯苓、馬勃、川芎、丹皮，治療本病26例。各例末梢血嗜酸性粒細胞增多在10％以上，其中工2例屬于肺嗜酸粒細胞浸潤單純性，14例屬遷延性。每日1劑，水煎服。結(jié)果：痊愈6例(癥狀、體征消失，末梢血嗜酸性粒細胞在70％以下，肺部經(jīng)X線檢查正常)；有效工7例(癥狀、體征消失，末梢血嗜酸性粒細胞在80％以上，肺部檢查基本正常)；無效3例，總有效率 88．5％，平均服藥6．8劑u“。 (3)大葉性肺炎：徐氏以麻黃7．5g，杏仁15g，生石膏l(xiāng)OOg，黃芩、銀花各25g，前胡、葶藶各15g，板藍根20g，水煎服，日1—2劑。胸痛外敷中藥：大黃末5份，芒硝1份，大蒜4份，共搗以醋或水調(diào)敷；部分病例用中藥靜脈點滴(銀花、連翹、葛根、板藍根、赤芍各等份，制成100％靜滴液)，每次50—lOOml，觀察治療60例。結(jié)果：平均3．8天體溫恢復正常，9天咳痰消失，8天胸痛消失，白細胞總數(shù)恢復正常時間為5．7天，X線陰影消失平均為10．5天。周氏用本方加味煎劑內(nèi)服，治療15例大葉性肺炎，嚴重者1天2劑，3—4小時服1次，分4次服完，直至體溫恢復正常，癥狀顯著好轉(zhuǎn)。結(jié)果：13例痊愈，2例顯著好轉(zhuǎn)后自動出院L2，。 (4)病毒性肺炎 本方加黃芩、川貝等治療本病32例。各例以高熱為主，38— 39℃8例，39．1--4012 19例，40℃以上5例，肺部聽診可聞中小水泡音。兼驚厥者加鉤藤、僵蠶，喘息重加地膚子，葶藶子，痰粘稠易咯出加膽南星，咽喉腫痛加野菊花、牛蒡子，嘔吐加竹茹。每診處方3劑，每日1劑，分3—4次服下，年少者劑量酌減。其中19例服藥3劑體溫降至正常，諸癥消失；11例4—6劑治愈，2例好轉(zhuǎn)，治愈率 93．7％[26j。 (5)麻疹肺炎 本方為主，共治34例，各例均有典型麻疹皮疹形態(tài)，疹退后留下色素沉著糠狀脫屑，疹出齊后伴有發(fā)熱、咳嗽、喘憋、鼻煽及肺部中小水泡音等肺炎癥狀。29例持續(xù)高熱(40．712)3—5天。其中21例單用麻杏甘石湯加柴胡、金銀花、連翹、黃芩，水煎服。3歲以下每日1劑，3歲以上每日1。5—2劑，每日4次。3例加服補中益氣丸；7例：DIIJI~銀翹解毒片；3例加服紫草、川紅花、芫荽。34例全部治愈，體溫恢復正常，白細胞恢復正常，胸部X線透視正常，平均療程8天。 6．支氣管哮喘 以本方加烏梅、五味子、射干、銀花、黃芩等組成的哮喘靈為主方，水煎服， 日1劑，治療外源性支氣管哮喘55例。結(jié)果：臨床治愈30例 (54．54％)，顯效9例(16．36％)，有效13例(23．63％)，無效3例(5．45％)，總有效率為94．53％c28)。錢氏用本方加味治療小兒哮喘58例?；痉剑褐寺辄S、杏仁、石膏、甘草、葶藶、桑白皮、蛤黛散、海浮石、石韋、檳榔。每日1劑，水煎2次分服。結(jié)果：顯效(咳嗽、咯痰、氣喘、哮鳴音等主要癥狀消失)32例，好轉(zhuǎn)(癥狀減輕，哮鳴音減少)23例，無效(癥狀體征無改變)3例。總有效率為94．8％。 7．百日咳 湖南益陽歐江岔公社衛(wèi)生院科研組，以本方合葶藶大棗瀉肺湯再加百 部、飴糖制成加味麻杏石甘糖漿，治療本病228例。結(jié)果治愈195例，占85．5％，好轉(zhuǎn)25例，占10．97％，未愈8例，占3．53％，有效率為96．5％，不論在卡他期或痙攣期均有良效，尤以卡他期為佳l，0j。劉氏用本方加天南星、川貝、天冬、百部、橘紅、茅根、桑皮、前胡、半夏、蔞仁、葶藶、黃芩制成合劑，每劑200ml，治療百日咳77 例。每歲每次lOml，按年齡遞增，每歲加lOml，超過5周歲，每次50—60m1，每日2 次，或3次分服。結(jié)果：56例痊愈(痙咳及啼聲完全消失，非啼咳已消失或接近消失，嘔吐、面浮腫等均消失)；13例顯效(痙咳及啼聲基本消失，非痙性咳嗽依然存在，嘔吐接近消失或偶因痙咳而發(fā)作)；8例有效c，”。另報告本方加天南星、川貝等治療百日咳190例，治愈145例，治愈率為76．3％L32J。 8．尿路感染 李氏以本方煎劑治療膀胱炎35例，血尿者加白茅根，膿尿者加蒲公英、連翹。結(jié)果全部治愈，臨床癥狀消失，尿常規(guī)檢查正常。其中5天痊愈者工5例，6 天痊愈者14例，7天痊愈者6例[333。安氏用本方加車前子為主方，尿痛甚加琥珀，溲赤加通關(guān)丸，I：1渴甚加麥冬、白茅根，大便干燥加大黃，小腹墜脹加川棟子、枳實，兼陰虛合豬苓湯。治療熱淋39例，結(jié)果痊愈31例，顯效4例，有效2例，無效2例，總有效率94．9％C343。 9。尿頻 報道用本方加苡仁、前胡、山藥治療d,JL尿頻(尿檢均陰性)36例，結(jié)果全部治愈。其中服1劑見效者5例，2劑見效者9例，3劑見效者16例，4劑見效者 4例，5劑見效者2例L)n。 一 二、外科 1．紅斑性肢痛病 以麻黃9--20g，石膏15--20g，杏仁9g，甘草9--30g，蟬蛻30 --60g，地龍15--30g為主方，肢端紅腫熱痛重，癥狀持續(xù)不緩解加水牛角12—30g、知母15g、丹皮12g，每日l劑，煎2次，分2次內(nèi)服，第3煎浸泡雙足，液溫在20-- 28℃，每日2次，每次30分鐘。禁煙、酒，忌辛辣食物。共治原發(fā)性紅斑性肢痛42 例，其中病程最長者5年，最短者1周，平均2年4個月，病因由高溫所致者17例，冷凍致病者13例，感染所致者5例，不明原因者7例，全部病例均發(fā)生于雙下肢肢端，其癥狀特點是發(fā)病急，兩足燒灼，針刺樣劇痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，皮溫高，色紅，雙足浸入冷水則癥狀大減，舌暗紅，苔白燥或黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)。結(jié)果：臨床治愈34例，好轉(zhuǎn)8例，治愈達89％。療程最短服藥15天，最長45天，平均療程19天。作者認為該病之病理基礎(chǔ)為邪熱郁閉肌腠，痹阻經(jīng)絡，故用“火郁發(fā)之”之法，投以辛散宣透，給邪以出路，使邪從肌表而退L30j。 2．痔瘡 以本方為主方，痔瘡發(fā)炎(含肛旁膿腫初期)，加黃芩、黃柏、魚腥草、蒲公英、野菊花，伴疼痛者加白芍；伴水腫加萆蘚、苡仁；便血者加地榆炭、黑槐花、仙鶴草；血栓及靜脈曲張外痔，酌加丹參、桃仁、赤芍、澤蘭、魚腥草、大黃；便結(jié)者，加大黃；氣滯便秘者加厚樸、蘇子、萊菔子；內(nèi)痔脫出，原方加黃芪、升麻、黃芩、柴胡。每日1劑，水煎內(nèi)服，1日3次。如外痔發(fā)炎腫痛，內(nèi)痔脫出嵌頓，或肛旁膿腫初期，取上方水煎后，二分之一乘熱熏洗坐浴15至20分鐘，日1次。7天為1療程。共治120例。結(jié)果：臨床治愈(臨床癥狀消失)9工例；有效(臨床癥狀基本消失) 27例；無效(服藥2療程后臨床癥狀無改變)2例[37j。王氏以本方加丹參、枳殼、澤瀉、升麻6g為基本方，水煎，日1劑，連服3劑為1療程，痔核感染加蒲公英、地丁、 黃連；大便干硬加玄參、麥冬；老年氣虛加黃芪、黨參。局部用高錳酸鉀溶液從浴，痔瘡止痛膏或普魯卡因軟膏。便秘用液體石蠟或果導，個別肛裂者用2％普魯卡因局封。治療嵌頓性內(nèi)痔30例。結(jié)果：28例在1—2天內(nèi)疼痛減輕，25例水腫在3—4天內(nèi)消退，大部分3—6天能自行回納L3sJ。李氏以本方合乙字湯(當歸、柴胡、黃芩、升麻、大黃)組成的乙麻湯治療106例嵌頓性內(nèi)痔及混合痔。每日1劑，水煎服。將其藥渣隨證加入蒼術(shù)、赤芍、荊芥、五倍子、蛇床子、苦參、黃柏等，水煎坐浴，活動困難者可用毛巾蘸藥水乘熱濕敷患處。待腫消疼止，癥狀緩解后行內(nèi)痔注射、外痔血栓剝除術(shù)。結(jié)果：痊愈(腫消痛止，血栓吸收，內(nèi)痔復位)90例，占84．9％，顯效(腫消痛止，內(nèi)痔復位，外痔血栓剝除)16例，占15．1％l，”。汪氏用內(nèi)服本方、外用滑枯硼黃散治療痔瘡水腫共60例，全部病例肛門水腫及主癥在2一工O天內(nèi)消退[40，。 三、皮膚科 1．蕁麻疹 本方加味治療本病48例?；痉剑褐寺辄S4—6g，生石膏15—30g，浮萍、烏蛇各10—15g，杏仁、烏梅、甘草各lOg。每Et 1劑，水煎分服，5劑為1療程。伴發(fā)熱、風團鮮紅者，加銀花15g，連翹lOg，白茅根30g；風團色白者，加荊芥、防風各lOg；瘙癢劇烈加白鮮皮15g，苦參lOg；血管神經(jīng)性水腫，加桑白皮15g，赤小豆lOg，茯苓皮30g；腹痛腹瀉者，加炒白芍、薏苡仁各15g；反復難愈者，加何首烏、黃芪、當歸各15g，以上均可酌加丹參15g或丹皮lOg。服藥1—3個療程后判定療效。痊愈：皮疹及自覺癥狀均消失，停藥后無新疹出現(xiàn)，隨訪1月以上無復發(fā)。好轉(zhuǎn)：皮疹消退50％以上，癥狀明顯減輕，停藥后無加重。無效：皮疹消退不明顯，改用其他方法或中止治療者。結(jié)果：痊愈34例，好轉(zhuǎn)u例，無效3例，總有效率93．7％[41J。 2．癤病 本方加黃芪、白術(shù)、防風、當歸、銀花為基本方，已有膿者，加皂角刺或山甲片；頭面部者，加僵蠶；胸脅腰背部者，加山梔；臀部以下者，加黃柏；久病者，加全蝎、蜈蚣，水煎，日1劑，分2次服。局部治療：未成膿者，用金黃散外敷；已成膿者，切開排膿后，摻九一丹，以太乙膏蓋貼，共治25例。結(jié)果：服藥2—10劑后癤腫不再發(fā)生者22例，服藥工0劑后癤腫無變化者3例，有效率為88％(‘4x。 四、五官科 1．鼻竇炎 以本方加味治療急性鼻竇炎112例。方為麻黃6g，杏仁lOg，生石膏 30g，甘草l(Ig，蒼耳子15g，赤芍lOg，桔梗lOg，白芷lOg。每日1劑，水煎取汁 400ral，分2次口服。并配合1％麻黃素滴鼻劑滴鼻，每日3—4次。結(jié)果：治愈(自覺癥狀消失，鼻腔內(nèi)粘膜腫脹消退，分泌物消失)90例，占80．4％；有效(自覺癥狀消失，粘膜腫脹基本消退，鼻腔無膿性分泌物，有時有少量粘液性分泌物)19例，占 17．0％；無效(自覺癥狀及檢查無明顯改善)3例，占2．6％?？傆行蕿?7．4％。一般服藥7—20劑[433。王氏以本方加辛夷、苡仁、桂枝、葛根、赤芍、桔梗、陳皮為基本方，水煎服，隨癥加減，治療本病30例，其中急性者9例，慢性者21例。結(jié)果痊愈 24例(臨床癥狀消除，五官科檢查鼻腔中、下鼻道或嗅裂處膿性分泌物消失，局部無紅腫，或鼻竇攝片炎癥消失)，占80％；顯效4例(臨床癥狀基本消除，五官科檢查鼻腔中、下鼻道或嗅裂處膿性分泌物減少，局部仍紅腫，無壓痛和叩擊痛，或鼻竇攝片炎性改變不大)，占工3．3％；無效2例(臨床癥狀無改善，五官科檢查鼻腔中、下鼻道或嗅裂處膿性分泌物仍較多，局部仍紅腫壓痛和叩擊痛，或鼻竇攝片炎癥無改變)。一般 服藥6—20劑，最多者30余劑l“j。張氏以麻杏石甘湯為主，水煎，每日1劑，分2次服，鼻塞不通者加蒼耳子、辛夷、薄荷；頭痛較甚又惡寒發(fā)熱者，加白芷、細辛；胃熱偏盛而口渴引飲者，加知母，治療鼻淵17例。結(jié)果臨床治愈14例，有效3例，療程最短3劑，最長6劑t45j。 2．酒齄鼻 本方加大黃、生地、白花蛇舌草、半枝蓮治療酒齄鼻39例，每日1 劑，水煎3次，前兩煎混合，早晚分服，第3煎浸洗齄鼻部5分鐘。2周為1療程，酌情使用1—3療程。結(jié)果：35例顯效，即鼻部紅赤，皮膚增厚，丘皰疹等癥狀基本消失；4例無效L4”。 3．喉炎 用本方去甘草，加荊芥、射干、天冬，水煎，日1劑，煎2汁共取 250ml，分服(要求在晚8點以前服完)，治療小兒痙攣性喉炎10例，其主癥為咳嗽聲緊促如犬，多在前半夜驟然發(fā)作。結(jié)果服藥2—4劑后均獲痊愈L4．”。 4。咽炎 本方加板藍根、連翹、蒲公英治療急性咽炎50例，結(jié)果有效47例，有效率為94％。另用本方加青蒿、知母、葛根，制成清退合劑，霧化吸人治療慢性咽炎，亦取得滿意療效L48j。 。 5．口疳 本方加青黛3s．知母10g，煎服，每日1劑，3—5天為l療程，如病在舌部，加生地、淡竹葉；在口唇、齦、頰、上腭，加人中黃、玄參；如潰爛融合成片，加黃柏、苦參；若紅腫痛重，加金銀花、蒲公黃；便秘，加大黃、芒硝。共治52例。結(jié)果：顯效(癥狀消失，口疳痊愈，停藥后未再復發(fā))40例，有效(癥狀明顯減輕，口疳明顯好轉(zhuǎn))8例，無效(服藥后口疳一度好轉(zhuǎn)，但又復發(fā)，屢治效果不明顯)4 例[49]。 [實驗研究] 一、藥理研究 1．鎮(zhèn)咳平喘作用 灌胃麻杏石甘湯提取物水溶液對用豬毛刺激雄性豚鼠的氣管內(nèi)壁或電刺激狗氣管引起咳嗽，均有明顯的鎮(zhèn)咳作用L50J。麻杏石甘湯溫浸液對豚鼠支氣管肌呈抗組胺作用，其效應與同色苷酸二鈉相似，顯示了麻杏石甘湯具有平喘鎮(zhèn)咳作用{j”。 2．解熱作用 本方水煎液15g／kg灌胃，對傷寒、副傷寒疫苗所致家兔體溫升高有明顯降溫作用，平均體溫下降1．27℃c，2J。本方水煎液15．2g／kg灌胃，對傷寒疫苗所致家兔體溫升高的降溫作用較單味石膏、模擬麻杏甘石湯組強L5n。 3．增強機體免疫功能作用 麻杏石甘湯水煎醇沉制劑lg每日灌胃，每日1次，連續(xù)7天，能顯著提高小鼠血清溶菌酶含量，同時明顯提高小鼠腹腔巨噬細胞的吞噬率，而對巨噬細胞吞噬指數(shù)的提高不明顯，上述劑量連續(xù)灌胃u天，對小鼠血清抗體形成影響不明顯。本煎劑還可促進淋巴細胞轉(zhuǎn)化。表明本方對非特異性和特異性免疫功能均有增強ls“。本方制成的ISl服液1g每日灌胄，連續(xù)8天，能明顯提高小鼠巨噬細胞吞噬的指數(shù)，同劑量連續(xù)灌胃12天，顯著提高皮膚遲發(fā)反應。本方制成的口服液治療小兒急性下呼吸道感染，并測定了患)LJ'b周血OKT3、細胞、OKT4、細胞、OKTs、細胞、 OKT4、／OKT8、細胞比值及血清IgG、IgA、IgM等7項免疫指標。與西藥治療組相比，治療前7項免疫指標基本相同，治療后中藥組OKT3、細胞、OKT4、細胞和IgG均高于西藥組。無論治療前后，患兒OKT3、細胞、OKT4、細胞、OKT4、／OKT8、細胞比值均 低于健康兒，OKT8、細胞均高于健康兒，而西藥組治療后IgG及IgA均低于健康兒發(fā)。。 4．抗變態(tài)反應作用 麻杏石甘湯提取物能明顯抑制大鼠腹腔肥大細胞脫顆粒及致敏大鼠腸管釋放組胺作用，同時也能保護大鼠免受抗原攻擊作用(P<0．001)，成人一日量的麻杏石甘湯溫浸液能使豚鼠的支氣管平滑肌及腸管平滑肌呈抗組胺作用。哮喘病人用麻杏石甘湯能降低免疫球蛋白IgE，從而表明麻杏石甘湯有抗工型變態(tài)反應作用(su。 5．抗細菌作用 麻杏石甘湯(麻黃、石膏各2份，杏仁、甘草各王份)煎劑對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌有較明顯的抗菌作用，其中抗金黃色葡萄球菌最小濃度為1： 240，抗綠膿桿菌最小濃度為1：60。麻杏石甘湯中主藥麻黃煎劑體外對金葡菌、綠膿桿菌、甲、乙鏈球菌等多種桿菌有抗菌作用[56，。 6．抗病毒作用 麻杏石甘湯(麻黃、石膏各2份，杏仁、甘草各1份)煎劑對陜西61．1株甲型流感病毒有明顯的拮抗作用，抗病毒最小濃度為1：800，方中麻黃、甘草單味煎劑也顯示了抗病毒作用。麻杏石甘湯體外實驗證明，對雞胚陜西61—1株流感病毒有抑制作用[57j。 二、模型研究 張氏在溫病學理論指導下，采用肺炎雙球菌作造模因素，以氣管內(nèi)接種法，初步建立了家兔麻杏石甘湯證動物模型，填補了麻杏石甘湯研究中“藥”與“證”結(jié)合的空白。實驗結(jié)果，模型動物出現(xiàn)發(fā)熱、氣喘、鼻煽、舌紅及濕羅音，基本符合邪熱壅肺證的辨證要點。模型動物的白細胞、中性粒細胞、血清鉀、全血粘度、血漿粘度明顯升高，可作為該證辨證的參考指標。證實了麻杏石甘湯對邪熱壅肺證的治療效應，其解熱抗炎、解痙平喘、降低血清鉀、降低血液粘度的效應，可能分別與其宣肺清熱、宣肺平喘、宣肺護津、宣肺化瘀作用相當L5”。 [附方] 越婢湯(《金匱要略》) 麻黃六兩(18g) 石膏半斤(24g) 生姜三兩（9g) 甘草二兩(6g) 大棗十五枚(5枚) 上五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。功用：發(fā)汗利水。主治：風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱者。 本方證由水邪挾熱所致，治宜發(fā)汗利水，兼清熱邪。方中重用麻黃既取其發(fā)汗、利水之功，使肌表之水濕隨汗而去，內(nèi)停之水濕從下而出；又取其開宣肺氣之能，使肺的宣降功能正常，水道通調(diào)，有利于水濕消除。生姜宣散水濕；石膏清解郁熱，甘草、大棗補益中氣，以培土勝濕。 越婢湯與麻杏石甘湯所治之證皆有汗，俱用麻黃配石膏以清泄肺熱。越婢湯以一身悉腫為主，是水在肌表之征，故加大麻黃用量，并配生姜以發(fā)泄肌表之水濕，用棗、草益氣健脾，意在培土制水。麻杏石甘湯以咳喘為主，是肺失宣降之征，故用麻黃配杏仁、甘草宣降肺氣，止咳平喘。 |
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