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由革蘭氏陰性桿菌引起的肺炎見于新生兒及小嬰兒。近年來由于廣泛使用抗生素及免疫抑制劑和醫(yī)院內(nèi)的交叉感染，革蘭氏陰性桿菌性肺炎有增加趨勢。盡管新的抗生素不斷出現(xiàn)，但其死亡率仍高。常見的細菌有大腸桿菌、肺炎桿菌和綠膿桿菌。 這些肺炎就其臨床過程和肺部病變難以和其它細菌性肺炎相區(qū)別。診斷主要依靠氣管吸出物、血液及胸水的培養(yǎng)等細菌學檢查而獲得。血象檢查時，白細胞及分類中多形核細胞可僅輕度增加。凡原有肺炎見好后又見惡化或原發(fā)病遷延不愈時，應懷疑此類肺部感染。 革蘭氏陰性桿菌肺炎雖可歸為一類，但不同病原菌的莢膜抗吞噬能力、內(nèi)毒素及外毒素等因素均有差別，以致其毒力及致病能力強弱不同，其臨床表現(xiàn)及病情發(fā)展也不盡相同，治療亦各異。但預防醫(yī)院內(nèi)革蘭氏陰性細菌交叉感染的原則措施是相同的。諸如消毒隔離制度，呼吸道的嚴格護理，氣管切開術(shù)，呼吸器、噴霧器、吸引管、洗滌槽以及各種 有關(guān)設備及藥物溶液的保持無菌和避免污染，醫(yī)護人員經(jīng)常洗手防止帶菌，合理應用抗生素及激素等等，對避免院內(nèi)交叉感染均十分重要。以下分別敘述幾種常見的革蘭氏陰性桿 菌肺炎。其臨床表現(xiàn)及診療要點分別列于表２４-１４。 １．大腸桿菌肺炎 大腸桿菌肺炎（Ｅ．coliｐneumoｎｉａ）多系間質(zhì)性肺炎，肺間質(zhì)有多種細胞浸潤，此病多見于下列情況：①發(fā)生于新生兒或小嬰兒時，肺炎常為全身大腸桿菌敗血癥的一部分；②腺病毒肺炎后繼發(fā)；③慢性疾患如糖尿病、腎盂腎炎之后亦可發(fā)生。其臨床特點如下：①全身癥狀極重，脈搏增速常與發(fā)熱不成比例，新生兒體溫低于正常；②有大腸桿菌敗血癥病例，易見心血管循環(huán)衰竭；③Ｘ線胸片多呈雙側(cè)支氣管肺炎；④膿胸常見；⑤肺膿腫少見。 治療常同時用氨芐青霉素和鄰氯苯甲異唑青霉素鈉（Cloxacillin），對大腸桿菌或金葡菌感染均有效。此外，也可給慶大霉素、丁胺卡那霉素等。此病預后欠佳，死亡率可高達５０％左右。近年來對氨基甙類抗生素耐藥大腸桿菌感染可采用二代頭孢菌素如頭孢呋肟（cefuroxime）或三代頭孢菌素如頭孢噻肟（cｅfoｔａxｉnｅ）。 ２．綠膿桿菌肺炎 綠膿桿菌肺炎（pｓｅuｄomonａsａｅｒugｉnosａｐnｅｕmonｉａ）是一種壞死性支氣管肺炎，多發(fā)生于心肺等嚴重患兒、早產(chǎn)兒、粒性白細胞缺乏或免疫缺陷的患兒，以及長期用抗生素治療的患兒。北京兒童醫(yī)院病房所見者多繼發(fā)于極重型腺病毒肺炎、氣管切開的乙型腦炎、化療后的白血病和燒傷患兒。國外多見于胰腺囊性纖維化病人。近年來對氨基甙類抗生素耐藥綠膿桿菌日益增多，造成治療上的困難。 臨床特點如下：①出現(xiàn)寒戰(zhàn)中等度發(fā)熱，早晨比下午高，中毒癥狀、咳嗽、呼吸困難和紫紺；②排出大量膿性綠色痰液，可有咯血。③脈搏與體溫比較相對緩慢；④肺部體征無明顯的大片實化，有彌漫細濕羅音及喘鳴音。⑤輕度白細胞增高，但１／３病人白細胞可減少，并可見貧血及黃疸。⑥Ｘ線胸片可見結(jié)節(jié)狀浸潤陰影及許多細小膿腫，后可融合成大膿腫；一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)少量血性胸腔積液或膿胸。⑦痰內(nèi)可見大量革蘭氏染色陰性桿菌。 病情發(fā)展迅速，病死率極高，可達９０％。因細菌多而耐藥，療效差，近年來多選用羧芐青霉素、磺芐青霉素、慶大霉素及丁胺卡那霉素。近年來采用三代頭孢菌素如頭孢哌酮（cｅfoｐｅｒａzone，如先鋒必）頭孢胺噻肟（cefta-zidime復達新）有效。 ３．肺炎桿菌肺炎 肺炎桿菌肺炎（fri-edlａnder bacilluｓｐｎｉｕmonia）又稱克雷白肺炎（Ｋleｂsiellaｐｎｅｕmonia），可繼發(fā)于慢性支氣管擴張、流感或結(jié)核病人，亦可繼發(fā)于近期使用抗生素之后。原發(fā)感染僅偶見于嬰幼兒，可在乳兒室或病房內(nèi)因奶瓶、氧化及濕化器等污染而發(fā)生交叉感染，甚至造成小流行。此時嘔吐、腹瀉可為首現(xiàn)癥狀。此病可致廣泛肺泡損壞、肺實質(zhì)壞死、肺膿腫及空洞形成，有大量粘液蛋白滲出物，實變常按照大葉或小葉分布。 臨床特點如下：①發(fā)病常驟起，出現(xiàn)呼吸困難；②年長兒有大量粘稠血性痰，但嬰幼少見；③由于氣道被粘液梗阻，肺部體征較少或完全缺乏；④病情極為嚴重，發(fā)展迅速，患兒常呈休克狀態(tài)；⑤Ｘ線胸片示肺段或大葉性致密實變陰影，其邊緣往往膨脹凸出。可迅速發(fā)展到鄰近肺段，以上葉后段及下葉尖段較多見；⑥常見并發(fā)癥為肺膿腫，可呈多房性蜂窩狀，日后形成纖維性變；其次為膿胸及胸膜肥厚。 治療尚缺乏適當有效的抗菌藥物。一般選用慶大霉素或丁胺卡那霉素，亦可用氯霉素、托布拉霉素等。二代或三代頭孢菌素如頭孢噻肟（cｅfoｔaxｉne）有效，病死率可降低到５０％以下。此病預后嚴重，病情常迅速進展到呼吸衰竭或中毒性休克，存活病人日后可殘留肺部損害。 |
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來自： 神醫(yī)圖書館318 > 《肺炎》
