5 哮證哮證是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。發(fā)時喉中哮鳴有聲，呼吸氣粗困難，甚則喘息不能平臥。內(nèi)經(jīng)雖無哮證之名，但有“喘鳴”的記載，與本病的發(fā)作特點相似。如《素問?陰陽別論篇》說“。。。。。。起則熏肺，使人喘鳴?！薄督饏T要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！奔粗赶C發(fā)作時的證治?！短碉嬁人圆 菲獜牟±斫嵌龋瑢⑵錃w屬于痰飲病范疇，稱為“伏飲”證，指出：“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身~劇，必有伏飲。”描述了哮證發(fā)作時的典型癥狀。此后還有“~嗽”、“哮吼”等形象性的病名。朱丹溪首創(chuàng)哮喘之名，闡明病機專主于痰，提出未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急的治療原則。明代虞~進一步對哮與喘作了明確的區(qū)別。后世醫(yī)家鑒于哮必兼喘，故一般統(tǒng)稱為哮喘，而簡名哮證。 本篇所論哮證，主要指一種發(fā)作性的疾病，至于因肺系或其它疾病所引起的氣喘癥狀，則當另屬于喘證、肺脹等病證范圍，有時亦可與本篇辨證施治內(nèi)容聯(lián)系互參。 病因病機 哮證的發(fā)生，為宿痰內(nèi)伏于肺，復加外感、飲食、情志、勞倦等因素，以致痰阻氣道，肺氣上逆所致。 （1）外邪侵襲 外感風寒或風熱之邪，未能及時表散，邪蘊于肺，壅阻肺氣，氣不布津，聚液生痰。如《臨證指南?哮》曾說：“宿哮。。。。。。沉痼之病。。。。。寒入背睮，內(nèi)喝肺系，宿邪阻氣阻痰?！彼缥牖ǚ邸焿m、影響肺氣的宣降，津液凝聚，痰濁內(nèi)蘊，亦可導致哮證。 （2）飲食不當 貪食生冷、寒飲內(nèi)停，或嗜食酸咸甘肥，積痰蒸熱，或因進食海羶發(fā)物，而致脾失健運，飲食不歸正化，痰濁內(nèi)生，上干于肺，壅阻肺氣，亦可致成哮證?！夺t(yī)碥?喘哮》說：“哮者。。。。。。得之食味酸咸太過，滲透氣管，痰人結聚，一遇風寒，氣郁痰壅即發(fā)?！惫使庞小笆诚薄ⅰ棒~腥哮”、“鹵哮”、“糖哮”、“醋哮”等名。 （3）體虛病后 素質(zhì)不強，或病后體弱，如幼年患麻疹、頓咳，或反復感冒，咳嗽日久等，以致肺氣耗損，氣不化津，痰飲內(nèi)生；或陰虛火盛，熱蒸液聚，痰熱膠固。素質(zhì)不強者多以腎為主，而病后導致者多以肺為主。 從上可知，哮證的病理因素以痰為主，痰的產(chǎn)生責之于肺不能布散津液，脾不能運輸精微，腎不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成為發(fā)病的“夙根”。此后如遇氣候突變、飲食不當、情志失調(diào)、勞累等多種誘因，均可引起發(fā)作。這些誘因每多互相關聯(lián)，其中尤以氣候為主。如《景岳全書?喘促》說：“喘有宿根，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘?！薄栋Y因脈治?哮病》亦指出：“哮病之因，痰飲留伏，結成~臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風寒束肺束其肌表，則哮喘之癥作矣?！?BR> 發(fā)作期的基本病理變化為“伏痰”遇寒引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動停積之痰，而致痰鳴如喉，氣息喘促。《證治匯補?哮病》說：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！薄夺t(yī)學實在易?哮證》亦說：“一發(fā)則肺~之寒氣，于肺膜之濁痰，狼狽相依，窒塞關隘，不容呼吸，而呼吸正氣，轉觸其痰，鼾~有聲?！本笠刂赋鱿C的病位主要在于肺系。發(fā)作時的病理環(huán)節(jié)為痰阻氣閉，以邪實為主，故以呼氣困難，自覺呼出為快。若病因于寒，素體陽虛，痰從寒化，數(shù)寒痰為患，則發(fā)為冷哮；病因于熱，素體陽盛，痰從熱化，屬痰熱為患，則表現(xiàn)為熱哮?；蛴伞疤禑醿?nèi)郁，風寒外束”（《類證治裁?哮證》），而見寒包熱哮。 若長期反復發(fā)作，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱耗灼肺腎之陰，則可從實轉虛，在平時表現(xiàn)肺、脾、腎等臟氣虛弱之候。肺虛不能主氣，氣不化津，則痰濁內(nèi)蘊，肅降無權，并因衛(wèi)外不固，而更易受外邪的侵襲誘發(fā)；脾虛不能化水谷為精微，上輸養(yǎng)肺，反而積濕生痰，上貯于肺，影響肺氣的升降；腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津成痰，上干于肺，而致肺氣出納失司。由于三臟之間的交互影響，可致合并同病，表現(xiàn)肺、脾、腎的氣虛及陽虛，或肺腎的陰虛。在間歇期感覺短氣，疲乏，常有輕度哮癥，難以全部消失。一旦大發(fā)作時，每易持續(xù)不解，邪實與正虛錯綜并見，肺腎兩虛而痰濁又復壅盛，嚴重者因肺不能治理調(diào)節(jié)心血的運行，名門之火不能上濟于心，則心陽亦同時受累，甚至發(fā)生“喘脫”危候。 類證鑒別 金元以前，哮證與喘證統(tǒng)屬于促門?！夺t(yī)學正傳?哮喘》將哮與喘分為二證。指出：“哮以聲響名，喘以氣息言，夫喘促喉間如水雞聲者謂之哮，氣促而連續(xù)不能以息者為之喘。”《臨證指南?哮》認為喘證之因，若由外邪壅遏而致者，“邪散則喘亦止，后不復發(fā)。。。。。。若因根本有虧，腎虛氣逆，濁陰上沖而喘者，此不過一二日之間，勢必危~。。。。。。若夫哮證。。。。。。邪付于里，留于肺~，故頻發(fā)頻止，淹纏歲月。”分別從癥狀特點及有無復發(fā)說明兩者的不同。概言之，哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種反復發(fā)作的疾病；喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種急慢性疾病的一個癥狀。兩者雖有類似之處，但又有各自的特殊之處，必須明確予以區(qū)別。 另一方面，鑒于哮必兼喘，喘未必兼哮，哮病久延可發(fā)展成為經(jīng)常性的痰喘，而將哮列入喘證范圍。 此外，部分慢性咳嗽，經(jīng)久反復，發(fā)展而成咳喘、支飲，雖然也有痰鳴氣喘的癥狀，但多逐漸進展而加重，病勢時輕時劇，與哮喘之反復間歇發(fā)作，突然發(fā)病，迅速緩解，哮喉聲重而咳輕，均有顯著的不同，臨床不難識別。 辨證論治 哮證特點呈發(fā)作性，發(fā)無定時，以夜間較多見。發(fā)時痰鳴有聲，呼吸困難，不能平臥。至于病勢的輕重，發(fā)作頻度的稀密，發(fā)作時間的長短，則隨人而異，各有不同。發(fā)作短者僅幾分鐘，或幾小時，甚者持續(xù)數(shù)天。一般來說，發(fā)作和緩解均迅速，多為突然而起，亦可有先兆癥狀。如鼻喉作癢，噴嚏，鼻流清涕，呼吸不暢，胸中不適，噯氣，嘔吐，情緒不寧等。繼則咽塞胸悶，微咳干嗆，以致呼吸困難，呼氣延長，喉中痰鳴有聲，痰粘量少，咯吐不利，甚則張口抬肩，目脹睛突，不能平臥，端坐俯伏較舒，煩躁不安，面色蒼白，唇甲青紫，額汗淋漓，或伴寒熱。若能將大量粘痰暢利地咳出，則窒悶之勢得以漸減，呼吸漸感通暢，痰鳴氣憋隨之緩解，似如常人，或感疲勞，納差。若病程日久，反復發(fā)作，導致身體虛弱，可常有輕度哮證，在大發(fā)作時甚則持續(xù)難平。 辨證總屬邪實正虛，已發(fā)作的以邪實為主，為發(fā)作的以正虛為主。邪實當分寒痰、熱痰的不同；正虛應審其陰陽之偏虛，區(qū)別臟腑之所屬，了解肺、脾、腎的主次。治療當根據(jù)“發(fā)時治標，平時治本”的原則。發(fā)時攻邪治標，去痰利氣，寒痰易溫化宣肺，熱痰當清化肅肺，反復日久，發(fā)時正虛邪實者，又當兼顧，不可單純拘泥于攻邪。平時應扶正治本，陽氣虛者應予溫補，陰虛者則予滋養(yǎng)，分別采取補肺、健脾、益腎等法，以冀減輕、減少或控制其發(fā)作。如寒熱虛實錯雜者，當兼而治之?！毒霸廊珪?喘促》說：“扶正氣者，須辨陰陽，陰虛者補其陰，陽虛者補其陽，攻邪氣者，須分微甚，或散其風，或溫其寒，或清其痰火，然發(fā)久者，氣無不虛。。。。。。若攻之太過，未有不致日甚而危者”， 堪為哮證辨治的要領，臨證應用的準則。 發(fā)作期 （1） 寒哮 【癥狀】呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色晦滯帶青，口不渴，或渴喜熱飲，天冷或受寒易發(fā)，形寒怕冷，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。 【證候分析】寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，以致呼吸急促而哮鳴有聲。肺氣郁閉，不得宣暢，則見胸膈滿悶如塞，咳反不甚而咯痰量少。陰盛于內(nèi)，陽氣不能宣達，故面色晦滯帶青，形寒怕冷。病因于寒，內(nèi)無郁熱，故口不渴而喜熱飲。外寒每易引動內(nèi)飲，故天冷或受寒則發(fā)，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊，皆為寒盛之象。 【治法】溫肺散寒，化痰平喘。 【方藥】射干麻黃湯。要用射干、麻黃宣肺平喘，豁彈利咽；干姜、細辛、半夏溫肺~飲降逆；紫菀、款冬甘草化痰止咳；五味子收斂肺氣，大棗和中。痰涌喘逆不得臥，加葶藶子瀉肺滌痰，若表寒里飲，寒象較甚者，可用小青龍湯。酌配杏仁、蘇子、白前、橘皮等化痰利氣。 哮證劇甚者，可考慮在密切觀察下服用紫金丹以劫痰定喘。每服米粒大5~10丸（不超過150毫克），臨臥冷茶下，忌飲酒，連服5~7日，服藥期間應慎加密切觀察有無 ，如需續(xù)服，易停藥數(shù)日后再用。 若病久，陰盛陽虛，發(fā)作頻繁，發(fā)時喉中痰鳴如鼾，聲低，氣短不足以息，咳痰清稀，面色蒼白，汗出肢冷，舌苔淡白，脈沉細者，當標本同治，溫陽補虛，降氣化痰，用蘇子降氣湯。酌配黨參、胡桃肉、坎臍、紫石英、沉香、訶子之類；陽虛明顯者，伍以附子、補骨脂、鐘乳石等。 （2） 熱哮 【癥狀】氣粗息涌，喉中痰鳴如吼，胸高脅脹，咳嗆陣作，咳痰色黃或白，粘濁稠厚，排吐不利，煩悶不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜飲，不惡寒，舌苔黃膩，質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑。 【證候分析】痰熱壅肺，肺失清肅，肺氣上逆，故喘而氣粗息涌，痰鳴如吼，胸高脅脹，咳嗆陣作。熱蒸液聚生痰，痰熱膠結，故咯痰粘濁稠厚不利，色黃或白。痰火郁蒸，則煩悶，自汗，面赤，口苦。病因于熱，肺無伏寒，故不惡寒而口渴喜飲。舍質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均是痰熱內(nèi)盛之征。 【治法】清熱宣肺，化痰定喘。 【方藥】定喘湯。藥用麻黃宣肺定喘，黃芩、桑白皮以清熱肅肺，杏仁、半夏、款冬、蘇子化痰降逆；白果以斂肺氣。甘草和中。若寒邪外束，肺熱內(nèi)盛，可加石膏，以解肌清里；表寒重者酌配桂枝、生姜；肺氣壅實，痰鳴息涌不得臥，加葶藶子、廣帝龍；內(nèi)熱壅盛，舌苔燥黃者可用大黃、芒硝通腑以利肺；痰吐稠黃膠粘，酌配知母、海蛤粉、射干、魚腥草等加強清化之力。 若病久熱盛傷陰，虛中夾實，氣急難續(xù)，咳嗆，痰少質(zhì)粘，口燥咽干，煩熱顴紅，舌紅少苔，脈細數(shù)者，又當養(yǎng)陰清熱，斂肺化痰，可用麥門冬湯加沙參、冬蟲夏草、五味子、川貝母、天花粉；腎虛氣逆，酌配地黃、當歸、山萸肉、胡桃肉、紫石英、訶子等。 若哮證發(fā)作時以痰氣壅實為主，寒于熱俱不顯著，喘咳胸滿，但坐不得臥，痰涎涌盛，喉如曳鋸，咯痰粘膩難出，舌苔厚濁，脈滑實者。當滌痰利竅，降氣平喘，用三子養(yǎng)親湯加厚樸、半夏、光杏仁，另吞皂莢丸。必要時可予控涎丹瀉其壅痰。 若久癥正虛，發(fā)作時邪少虛多，肺腎兩虧，痰濁壅盛，甚至出現(xiàn)喘脫危候者，當參照喘證辨治。 緩解期 哮證反復頻發(fā)，正氣必虛，故在平時緩解期，應培補正氣，從本調(diào)治，根據(jù)體質(zhì)和臟氣的不同虛喉，分別從肺、脾、腎著手。 （1） 肺虛 【癥狀】自汗、怕風、常易感冒，每因氣候變化而誘發(fā)，發(fā)前打嚏，鼻塞流清涕，氣短聲低，或喉中常有輕度哮鳴音，咳痰清稀色白，舌苔薄白，質(zhì)淡，脈細弱或虛大。 【證候分析】衛(wèi)氣虛弱，不能充實腠理，外邪易襲，故自汗、怕風、常易感冒，每因氣候變化而誘發(fā)。肺虛不能主氣，氣不化津，痰飲蘊肺，故氣短聲低，咯痰清稀色白。面色晄白，舌淡苔白，脈象虛細，皆屬肺氣虛弱之征。 【治法】補肺固衛(wèi)。 【方藥】玉屏風散。藥用黃芪益氣固表，白術健脾補肺；防風祛風以助黃芪實表固衛(wèi)。若怕冷畏風明顯，加桂枝、白芍、姜棗等調(diào)和營衛(wèi)。若氣陰兩虛，咳嗆，痰少質(zhì)粘，口咽干，舌質(zhì)紅者，可用生脈散加北沙參、玉竹、黃芪等益氣養(yǎng)陰。 （2） 脾虛 【癥狀】平素食少腕痞，大便不實，或食油膩易于腹瀉，往往因飲食失當而誘發(fā)。中氣不足則倦怠氣短，語言無力，舌苔薄膩或白滑，質(zhì)淡，脈細軟。 【證候分析】脾虛健運無權，故食少腕痞，大便不實，常因飲食不當而引發(fā)。中氣不足則倦怠氣短，語言無力。舌苔薄膩或白滑，質(zhì)淡，脈象細軟，皆屬脾虛氣弱之候。 【治法】健脾化痰。 【方藥】六君子湯加減。藥用黨參、白術、茯苓、甘草補氣健脾；陳皮、半夏理氣化痰；若脾陽不振，形寒肢冷便溏加桂枝、干姜以溫脾化飲。 （3） 腎虛 【癥狀】平素短氣息促，動則為甚，吸氣不利，心慌，撓轉耳鳴，腰酸腿軟，勞累后哮喘易發(fā)?；蛭泛?，自汗，面色蒼白，舌苔淡白，質(zhì)胖嫩，脈沉細；或顴紅，煩熱，汗出粘手，舍質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)。 【證候分析】久病腎虛，攝納失常，氣不歸元，故氣短，動則喘甚，吸氣不利。精氣虧乏，不能充養(yǎng)，故腦轉耳鳴，腰酸腿軟，勞累易發(fā)。若屬陽虛可見外寒之征，陰虛則聲內(nèi)熱之候。 【治法】補腎攝納。 【方藥】金匱腎氣丸或七味都氣丸，辨其陰陽進行化裁。前方偏于溫腎助陽，后方偏于益腎納氣。陽虛明顯者加補骨脂、仙靈脾、鹿角片；陰虛去溫補之品，配麥冬、當歸、龜板膠。腎虛不能納氣者，加胡桃肉、冬蟲夏草、紫石英，或予參蛤散。并可常服紫河車粉。 肺虛、脾虛、腎虛雖有各自的特點，但臨床每多錯雜并見，表現(xiàn)肺脾氣虛、肺腎氣虛或肺腎陰虛、脾腎陽虛等證，治療既應區(qū)別主次，又需適當兼顧。 哮證未發(fā)之時可用平補肺腎之劑，如黨參、黃芪、五味子、胡桃肉、冬蟲夏草、紫河車之類。 治療哮證的簡驗方甚多，但必須在辨證施治的原則下選擇使用，滋簡介如下： 曼陀羅葉制成卷煙狀，發(fā)作時點燃吸入，可緩解哮喘。 地龍焙干，研粉，裝膠囊，每服3克，一日二次?；蛑瞥?0%地龍注射液，每用2毫升，肌肉注射，每日一次。用于熱哮。 玉涎丹：蛞蝓20條，大貝母10克，共搗為丸，每服1.5克，一日二次，或用活蛞蝓加糖水化服之。主治熱哮。 皂角15克煎水，浸白芥子30克，12小時后焙干，每次1~1.5克，一日三次，用于發(fā)時痰涌氣逆之證。 僵蠶5條，浸姜汁，曬干，瓦上焙脆，和入細茶適量，共研末，開水送服。 敷貼法（白芥子涂法）：白芥子、元胡索 20克，甘遂、細辛各10克，共為末，加麝香0.6克，和勻，在夏季三伏中，分三次用姜汁稠敷肺~、膏~、百勞等穴，約1~2小時去之，每十日敷一次。 此外，針灸、割治、埋線等療法，對本病也有一定的效果，可綜合應用，以提高療效。 本病極為頑固，經(jīng)常反復發(fā)作，遷延難愈。部分兒童、青少年至成年時，腎氣日盛，正氣漸充，輔以藥物治療，可以自行停止發(fā)作。中年、老年、體弱病久，腎氣漸衰，發(fā)作頻繁者則不易除根，或在平時亦有輕度哮鳴氣喘。若大發(fā)作時持續(xù)不已，喘急鼻煽，胸高氣促，張口抬肩，汗出肢冷，面色青紫，甚則肢體浮腫，煩躁昏昧者，提示喘脫危象，需及時搶救，按《喘證》篇辨治。 對本病應重視預防。注意氣候影響，做好防寒保暖，防止外邪誘發(fā)。忌吸煙和避免接觸刺激性氣體、灰塵。飲食忌生冷、肥膩、辛辣、海羶等物，薄滋味，以杜生痰之源。防止過度疲勞和情志刺激。避免易于誘發(fā)的各種因素，以冀減少發(fā)作的機會。 結語 哮喘是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，以喉中哮鳴有聲、呼吸急促困難為特征。病理因素以痰為主，因痰伏于肺，遇感誘發(fā)。發(fā)時痰阻氣道，肺氣失于肅降，表現(xiàn)邪實之證；如反復久發(fā)，氣陰耗損，肺、脾、腎漸虛，則在平時表現(xiàn)正虛的情況。當大發(fā)作時可見正虛與邪實相互錯雜。辨治原則根據(jù)已發(fā)、未發(fā)，分虛實施治。發(fā)時以邪實為主，當攻邪治標，分別寒熱，予以溫化宣肺或清化肅肺，病久發(fā)時虛實夾雜者，又當兼顧。平時以正虛為主，當扶正治本，審察陰陽，分別臟器，采用補肺、健脾、益腎等法。 臨證必須注意寒熱的相兼、轉化、寒包熱證，寒痰化熱，熱證轉從寒化等情況。了解邪實與正虛的錯雜為患，一般病史不長者，發(fā)作時以邪實為主；久病可兼虛象，平時則表現(xiàn)正虛為主。治當根據(jù)病的新久，發(fā)作與否，區(qū)別邪正緩急、虛實主次，加以處理。重視平時治本的措施，區(qū)別肺、脾、腎的主次，在抓主重點的基礎上適當兼顧，因腎為先天之本，五臟之根，其中尤以補腎為要著，精氣充足則根本得固。 |
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