11 血證凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證。早在《內(nèi)經(jīng)》即對血的生理及病理有較深入的認(rèn)識。有關(guān)篇章對血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等病證作了記載，并對引起出血的原因及部分血證的預(yù)后有所論述?！督饏T?吐衄驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，沿用至今?！吨T病源候論?血病諸候》對各種血證的病因病理作了較詳細(xì)的論述?！秱浼鼻Ы鹨健肥蛰d了一些較好的治療血證的方劑，至今仍廣泛應(yīng)用的犀角地黃湯即首載于《備急千金要方?吐血》?！稘?jì)生方?吐衄》認(rèn)為失血 “所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強(qiáng)食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒”，而對血證的病機(jī)，則強(qiáng)調(diào)因于熱者為多。朱丹溪對于陰虛導(dǎo)致的出血有所闡發(fā)，《平治薈萃?血屬陰難成易虧論》說：“陰氣一虧傷，所變之證，妄行于上則吐衄，衰涸于外則虛勞，妄返于下則便紅?！薄夺t(yī)學(xué)正傳?血證》將各種出血?dú)w在一起，并以“血證”之名概之?！断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記，吐血》提出了治吐血三要法，對血證的治療有重要參考意義?！毒霸廊珪?血證》對血證的內(nèi)容作了比較系統(tǒng)的歸納，將引起出血的病機(jī)提綱挈領(lǐng)地概括為“火盛”及“氣傷”兩個(gè)方面?！堆C論》是論述血證的專著，對各種血證的病因病理、辨證施治均有許多精辟論述，該書所提出的止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血的治血四法，確實(shí)是通治血證之大綱。 血證的范圍相當(dāng)廣泛，凡以出血為主要表現(xiàn)的病癥，均屬本證的范圍。本篇討論內(nèi)科常見的鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血證。 病因病機(jī) 血由水谷之精氣所化生?！鹅`樞?決氣》說：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！毖荷谄?、藏受于肝，總統(tǒng)于心、輸布于肺，脈為血之府。血液生成之后，在脈中運(yùn)行不息，環(huán)周不休，以充潤營養(yǎng)全身。當(dāng)各種原因?qū)е旅}絡(luò)損傷或血液妄行時(shí)，就會(huì)引起血液溢出脈外而形成血證。故《景岳全書?血證》概括血證的原因說：“故有以七情而動(dòng)火者，有以七情而傷氣者，有以勞倦色欲而動(dòng)火者，有以勞倦色欲而傷陰者，或外邪不解而熱郁于經(jīng)，或縱飲不節(jié)而火動(dòng)于胃，或中氣虛寒則不能收攝而注陷于下，或陰盛格陽則火不歸原而泛濫于上；是皆動(dòng)血之因也?！币鹧C的主要原因，可歸為以下五類。 （1）感受外寒 由于外邪侵襲，損傷脈絡(luò)而引起出血。其中尤以感受熱邪所導(dǎo)致者為多。如風(fēng)、熱、燥等外邪犯肺，引起衄血、咳血。 《臨證醫(yī)案指南?吐血》說：“若夫外因起見，陽邪為多，蓋犯是癥者，陰分先虛，易受天之熱燥火也。至陰邪為患，不過其中之一二耳?！睗駸嶂扒旨澳c道則引起便血。熱犯下焦則致尿血?！督饏T要略?五臟風(fēng)寒積聚病》說：“熱在下焦者，則尿血?！?BR> （2）飲酒過多或嗜食辛辣厚味 過食辛涼厚味醇酒，主要引起兩個(gè)方面的變化：一是滋生濕熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏灼血絡(luò)，迫血妄行而引起衄血、吐血、便血等。如《臨證指南醫(yī)案?吐血》說：“酒熱~胃之類，皆能諸火動(dòng)血”；二是過食辛辣醇酒厚味，損傷脾胃，脾胃虛衰，失其健運(yùn)統(tǒng)攝之職，以致血溢脈外而發(fā)生血證。 （3）情志過極 情志過極則火動(dòng)于內(nèi)，氣逆于上，迫血妄行而成血證。如郁怒傷肝，肝氣橫逆犯胃，胃絡(luò)損傷而引起吐血，《素問?舉痛論篇》說：“怒則氣逆，甚則嘔血?！备螝庥艚Y(jié)，肝火犯肺，血隨火升則導(dǎo)致衄血、咳血。 （4） 心主神明，神勞傷心；脾主肌肉，體勞傷脾；腎主藏精，勞房傷腎。勞倦過度會(huì)導(dǎo)致心、脾、腎的損傷。若損傷于氣，則氣虛不能攝血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑；若損傷于陰，則陰虛火旺，迫血妄行而致衄血，尿血、紫斑。 （5）久病會(huì)熱病之候 久病會(huì)熱病導(dǎo)致血證的機(jī)理主要有三個(gè)方面：一是久病或熱病使陰津傷耗，以致陰虛火旺，迫血妄行而致出血；二是久病或熱病使正氣虧損，氣虛不攝，血溢脈外遏而致出血；三是久病入絡(luò)，使血脈瘀阻，血行不暢，血不循經(jīng)而致出血。 上述各種原因之所以導(dǎo)致血證，其共同的病理變化可歸結(jié)為火熱熏灼，迫血妄行及氣虛不攝，血溢脈外兩類。正如《景岳全書?血證》說：“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病。血主營氣，不宜損也，而損則為病。蓋動(dòng)者多由于火，火盛則逼血妄行；損氣多由于氣，氣傷則血無以存。”在火熱之中，又有實(shí)火及虛火之分。外感風(fēng)熱燥火，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝郁化火等，均屬實(shí)火；而陰虛火旺之火則屬虛火。氣虛之中，又有僅見氣虛及氣損及陽，陽氣亦需之別。從證候之虛實(shí)來說，由火熱亢盛所致者屬于實(shí)證，而由陰虛火旺及氣虛不攝所致者則屬于虛證。實(shí)證和虛證雖各有其不同的病因病理，但在疾病發(fā)展變化的過程中，又常發(fā)生實(shí)證向虛證的轉(zhuǎn)化。如開始為火盛氣逆，迫血妄行，但在反復(fù)出血之后，則會(huì)導(dǎo)致陰血虧損，虛火內(nèi)生；或因出血過多，血去氣傷，以致氣虛陽衰，不能攝血。因此，在有的情況下，陰虛火旺及氣虛不攝，既是導(dǎo)致出血的病理因素，又是出血所導(dǎo)致的后果。 此外，出血之后，已離頸脈而未排出體外的血液，留積體內(nèi)，蓄結(jié)而為瘀血，妨礙新血的生長及氣血的正常運(yùn)行。 辨證論治 對于血證的辨證，首先應(yīng)辨清出血的部位及臟腑病位。例如同時(shí)鼻衄，但其臟腑病位有在肺、在胃、在肝的不同，應(yīng)根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)等，加以辨識；其次應(yīng)辨清證候的虛實(shí)，分清實(shí)熱、陰虛和氣虛的不同。 治療血證，應(yīng)針對各種血證引起原因及損傷臟腑的不同，結(jié)合證候的虛實(shí)及病情輕重而辨證施治?！毒霸廊珪?血證》說：“凡治血證，須知其要，而血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無火，察氣者但察其氣虛氣實(shí)，知此四者而得其所以，則治血之法無余義矣?！庇帧睹麽t(yī)雜著?勞~》說：“若先見血證，或吐衄盛大者，宜先治血?！备哦灾?，對血證的治療可歸納為治火、治氣、治血這樣三個(gè)原則。一曰治火，實(shí)火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火；二曰治氣，實(shí)證當(dāng)清氣降氣，虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣；三曰治血，如《血證論?吐血》說：“則存得一分血，便保得一分命?！睉?yīng)根據(jù)情況結(jié)合應(yīng)用涼血止血，收斂止血或活血止血的方藥。因血證之中，以熱迫血行所致者最多，所以涼血止血藥相應(yīng)地應(yīng)用得較多。 下面分別敘述各種血證的辨證治療。 鼻衄 鼻中出血，稱為鼻衄。它是血證中最常見的一種。鼻衄多由火熱迫血妄行所致，其中尤以肺熱、胃熱、肝火為常見。另有少數(shù)病人，可由正氣虧虛，血失統(tǒng)攝引起。 （1） 熱邪犯肺 【癥狀】鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身熱，咳嗽痰少等癥。舍質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)。 【證候分析】鼻為肺竅，肺內(nèi)積熱，耗傷肺陰，血熱妄行，上循清竅，則鼻燥衄血。若風(fēng)熱上受，表衛(wèi)受遏，則身熱咽痛。熱邪犯肺，肺氣不宣，則咳嗽痰少。口干，舌紅，脈數(shù)為熱盛陰傷之象。 【治法】清泄肺熱，涼血止血。 【方藥】桑菊飲加減。方中以桑葉、菊花、薄荷、連翹辛涼輕透，宣散風(fēng)熱；桔梗、杏仁、甘草宣降肺氣，利咽止咳；葦莖清熱生津?？杉拥てぁ⒚└?、旱蓮草、側(cè)柏葉涼血止血。肺熱盛而無表證者，去薄荷、桔梗，加黃芩，梔子清泄肺熱。陰傷較甚，口、鼻、咽干燥顯著者，加玄參、麥冬、生地養(yǎng)陰潤肺。 （2） 胃熱熾盛 【癥狀】鼻衄，或兼齒衄，血色鮮紅，口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘，舌紅，苔黃，脈數(shù)。 【證候分析】足陽明胃之經(jīng)脈上交鼻頞，齒齦為陽明經(jīng)脈所過之處，胃火上炎，熱迫血行，故致鼻衄、齒衄，血色鮮紅。胃火消灼胃津，故致鼻干，口渴引飲，便秘。胃熱擾心則致煩躁。舌紅，苔黃，脈數(shù)均為胃熱熾盛之征。 【治法】清胃瀉火，涼血止血。 【方藥】玉女煎加減，方中用石膏、知母清胃瀉火；地黃、麥冬養(yǎng)陰清熱；牛膝引血下行?？杉用└?、大薊、小薊、藕節(jié)之類涼血止血。熱勢甚者，加山梔、丹皮、黃芩清熱瀉火。大便秘結(jié)加生大黃通腑瀉熱。陰傷較甚，口渴、舌紅苔少，加天花粉、石斛、玉竹養(yǎng)胃生津。 （3） 肝火上炎 【癥狀】鼻衄，頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒，兩目紅赤，口苦，舌紅，脈弦數(shù)。 【證候分析】氣陰化火，火熱迫血上溢清竅，故致鼻衄，肝火上炎，故致頭痛、目眩、耳鳴、口苦、煩躁。肝開竅于目，肝火上乘，故兩目紅赤。舌紅，脈弦數(shù)為肝經(jīng)實(shí)火之象。 【治法】清肝瀉火，涼血止血。 【方藥】龍膽瀉肝湯加減。方中以龍膽草、柴胡、梔子、黃芩清肝瀉火；木通、澤瀉、車前子清里濕熱；生地、當(dāng)歸、甘草滋陰養(yǎng)血，瀉中有補(bǔ)，清中有養(yǎng)。可酌加白茅根、蒲黃、大薊、小薊、藕節(jié)等涼血止血。若陰液虧耗，口鼻干燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)者，可去車前、澤瀉、當(dāng)歸，酌加玄參、麥冬、女貞子、旱蓮草養(yǎng)陰清熱。 （4） 氣血虧虛 【癥狀】鼻衄，或兼齒衄，肌衄，神疲乏力，面色晄白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧，舍質(zhì)淡，脈細(xì)無力。 【證候分析】氣虛不能統(tǒng)攝血液，故致鼻衄，甚或齒衄，肌衄。氣血虧虛，失于溫煦濡養(yǎng)，腦海失養(yǎng)則頭昏耳鳴。心失所養(yǎng)則心悸。四肢百骸失養(yǎng)神疲乏力。血虛不能上榮于面，故面色晄白。氣虛不足，血脈不充，故致舌淡，脈細(xì)無力。 【治法】補(bǔ)氣攝血。 【方藥】歸脾湯加減。本方具有補(bǔ)養(yǎng)氣血，健脾養(yǎng)心及益氣攝血的作用。可加仙鶴草、阿膠、茜草等加強(qiáng)其止血作用。 對以上各種證候的鼻衄，除內(nèi)服湯藥治療外，鼻衄當(dāng)時(shí)，應(yīng)結(jié)合局部用藥治療，以期及時(shí)止血。可選用：（1）局部用云南白藥止血；（2）用棉花蘸青黛粉塞入鼻腔止血；（3）用濕棉條蘸塞鼻散（百草霜15克，龍骨15克，枯礬60克，共研極細(xì)末）塞鼻等。 齒衄 齒齦出血稱為齒衄，又稱為牙衄。以陽明經(jīng)脈入于齒齦，齒為骨之余，故齒衄主要于胃腸及腎的病變有關(guān)。內(nèi)科范圍的齒衄主要有以下兩種證候。 （1） 胃火熾盛 【癥狀】齒衄血色鮮紅，齒齦紅腫疼痛，頭痛，口臭，舌紅，苔黃，脈洪數(shù)。 【證候分析】上齦屬足陽明經(jīng)，下齦屬手陽明經(jīng)，胃火熾盛，循陽明經(jīng)脈上熏，以致齒齦紅腫疼痛。絡(luò)損血溢則齒齦出血。胃熱上蒸故頭痛，口臭。熱結(jié)陽明故大便秘結(jié)，苔黃，脈洪數(shù)，為陽明熱盛之象。 【治法】清胃瀉火，涼血止血。 【方藥】加味清胃散合瀉心湯加減。加味清胃散中，以生地、丹皮、犀角（可用水牛角屑）清熱涼血；黃連、連翹清熱瀉火；當(dāng)歸、甘草養(yǎng)血和中。合用瀉心湯以增強(qiáng)其清胃瀉火的作用?？勺眉影酌└?、大薊、藕節(jié)以涼血止血。 （2） 陰虛火旺 【癥狀】齒衄，血色淡紅，常因受熱及煩勞而誘發(fā)，赤搖不堅(jiān)。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 【證候分析】腎主骨，齒為骨之余，肝腎陰虧，相火上浮，熱迫血行，以致齒齦出血，齒搖不堅(jiān)。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)為陰虛火動(dòng)之象。 【治法】滋陰降火，涼血止血。 【方藥】滋水清肝飲合茜根散加減。滋水清肝飲重在補(bǔ)養(yǎng)肝腎，滋陰降火；茜根重在涼血止血，滋陰養(yǎng)血，故宜合用，隨證化裁。 咳血 血由肺內(nèi)而來，經(jīng)氣道咳嗽而出，或痰中帶有血絲，或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，均稱為咳血。亦有稱為嗽血者，如《丹溪心法?咳血》說：“咳血者，嗽出痰內(nèi)有血者?！薄栋Y因脈治?嗽血論》說：“咳血即嗽血?！?BR> 咳血總由肺絡(luò)受損所致。因肺為嬌臟，又為臟腑之華蓋，喜潤惡燥，喜清惡濁，不耐寒熱。故邪氣犯肺，使肺失清肅則為咳嗽，損傷于肺，血溢脈外，則為咳血。 （1） 燥熱傷肺 【癥狀】喉癢咳嗽，痰中帶血，口干鼻燥，或有身熱，舌紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)。 【癥狀分析】感受風(fēng)熱燥邪，損傷于肺，使肺失清肅，肺絡(luò)受損，故致喉癢咳嗽，喉中帶血。燥熱傷津，故口干鼻燥，舌紅少津，苔薄黃，脈數(shù)，為燥熱傷津之象。 【治法】清熱潤肺，寧絡(luò)止血。 【方藥】桑杏湯加減。方中以桑葉、梔子、淡豆豉清宣肺熱；沙參、梨皮養(yǎng)陰清熱；杏仁、貝母潤肺化痰止咳?？杉影酌└?、藕節(jié)、茜草、側(cè)柏葉涼血止血。兼有發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咽痛、脈數(shù)等外感風(fēng)熱的表證時(shí)，可酌加銀花、連翹、牛蒡子辛涼解表，清熱利咽。津傷較甚者，可加麥冬、玄參、天花粉養(yǎng)陰潤燥。 （2） 肝火犯肺 【癥狀】咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦，舍質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。 【證候分析】肝火上逆犯肺，使肺失清肅，肺絡(luò)受損，故咳嗽、咳血。肝之脈絡(luò)布于脅肋，肝火壅滯，故胸脅脹痛。肝火上炎。故口苦，煩躁易怒。舍質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，為肝火偏亢之象。 【治法】清肝瀉肺，涼血止血。 【方藥】瀉白散合黛蛤散，以桑白皮、地骨皮清瀉肺熱；海蛤殼、甘草清肺化痰；青黛清肝涼血?？勺眉由?、旱蓮草、茅根、大小薊等涼血止血。肝火較甚，頭暈?zāi)砍?，心煩易怒者，加丹皮、梔子、黃芩清肝瀉火。若咳血量較多，純血鮮紅，可用犀角地黃湯加三七粉沖服，以清熱瀉火，涼血止血。 （3） 陰虛肺熱 【癥狀】咳嗽痰少，痰中帶血或反復(fù)咳血，血色鮮紅，口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗，舍質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。 【證候分析】陰虛肺熱，肺失清肅，故咳嗽痰少。火熱灼肺，損傷肺絡(luò)，故痰中帶血或反復(fù)咳血。陰虛津乏，不能上承，故口干咽燥。陰虛火旺，則顴紅、潮熱、盜汗。舌紅，脈細(xì)數(shù)為陰虛有熱之象。 【治法】滋陰潤肺，寧絡(luò)止血。 【方藥】百合固金丸加減。本方以百合、麥冬、玄參、生地、熟地滋陰清熱，養(yǎng)肺生津；當(dāng)歸、白芍柔潤養(yǎng)血；貝母、甘草肅肺化痰止咳。方中之桔梗其性升提，于咳血不利，在此宜去?？杉影总浮⑴汗?jié)、白茅根、茜草等止血，或合十灰散涼血止血。反復(fù)咳血及咳血量多者，加阿膠、浮小麥、五味子、牡蠣等收斂固澀。 吐血 血由胃來，經(jīng)嘔吐而出，血色紅或紫黯，常夾有食物殘?jiān)?，稱為吐血，亦成為嘔血。如《丹溪心法?吐血》說：“嘔吐血出于胃也”?！夺t(yī)碥?吐血》說：“吐血即嘔血。舊分無聲曰吐，有聲曰嘔，不必。” 因吐血與咳血二者均經(jīng)口而出，應(yīng)主要鑒別?！栋Y因脈治?吐血咳血總論》說的好：“胃中嘔出名吐血，肺中嗽出名咳血。吐血陽明胃家癥，咳血太陰肺家癥。。。。。。咽中胃管嘔出名吐血，喉中肺管嗽出名咳血，則經(jīng)絡(luò)分明，治法不混。”一般來說，咳血之血色鮮紅、常混有泡沫痰涎?？妊岸嘤锌人?、喉癢、胸悶等癥狀。較大量的咳血之后，可見痰中帶血數(shù)天。而吐血之血色則紫黯，常夾有食物殘?jiān)?，吐血之前多有胃脘不適或胃痛、惡心等癥狀。吐血之后無痰中帶血，但大便多呈黑色。 （1） 胃熱壅盛 【癥狀】腕腹脹悶，甚則作痛，吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘?jiān)诔?，便秘或大便色黑，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 【證候分析】胃中積熱，胃失和降，氣血不和，故腕腹脹悶，甚則作痛。熱傷胃絡(luò)，故吐血色紅或紫黯。胃為水谷之海，胃主納谷，其性主降，胃氣上逆，故嘔血夾食。胃熱耗津，故大便秘結(jié)。血隨糟粕而下，則使大便色黑。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，為內(nèi)有積熱之象。 【治法】清胃瀉火，化瘀止血。 【方藥】瀉心湯合十灰散加減。瀉心湯由黃芩、黃連、大黃組成，具有苦寒瀉火的作用?！堆C論?吐血》說：“方名瀉心，實(shí)則瀉胃”。十灰散涼血止血，兼能化瘀，止血而無凝滯留瘀之弊。胃氣上逆而致惡心嘔吐者，加代赭石、竹茹、旋復(fù)花和胃降逆。 （2） 肝火犯胃 【癥狀】吐血色紅或紫黯，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多，脈弦數(shù)。 【證候分析】肝火橫逆犯胃，胃絡(luò)損傷則吐血。肝火上炎，則口苦、脅痛、易怒。熱擾心神，故心煩、寐少夢多。舌紅絳，脈弦數(shù)，為肝火亢盛，耗傷胃陰之象。 【治法】瀉肝清胃，涼血止血。 【方藥】龍膽瀉肝湯加減?？杉影酌└?、藕節(jié)、旱蓮草、茜草，或合用十灰散涼血止血。 （3） 氣虛血溢 【癥狀】吐血纏綿不止，時(shí)輕時(shí)重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舍質(zhì)淡，脈細(xì)弱。 【證候分析】脾氣虧虛，統(tǒng)攝無能，血液外溢，故吐血纏綿不止，時(shí)輕時(shí)重，血色暗淡。脾氣本已虛衰，加之反復(fù)出血，氣隨血去，氣血虧虛，心失所養(yǎng)則心悸氣短。血虛不能上榮于面則面色蒼白。舍質(zhì)淡，脈細(xì)弱為氣血虧虛之征。 【治法】健脾益氣，攝血。 【方藥】歸脾湯加減?？勺眉酉生Q草、白芨、烏賊骨、炮姜炭等溫經(jīng)固澀止血。 若氣損及陽，脾胃虛寒，癥見肢冷、畏寒，便溏者，可改用柏葉湯合理中丸。方中以側(cè)柏葉涼血止血；艾葉、炮姜炭溫經(jīng)止血；童便化瘀止血，理中湯溫補(bǔ)脾氣以攝血，共奏溫經(jīng)止血之效。若出血過多，氣隨血脫，癥見面色蒼白，四肢厥冷，汗出，脈微者，應(yīng)急服獨(dú)參湯益氣固脫，并積極搶救。 本病除藥物治療外，應(yīng)特別注意飲食適宜，嚴(yán)防暴飲暴食，忌食煙酒及辛辣動(dòng)火之品，并要注意精神及生活起居的調(diào)養(yǎng)。 便血 凡血從肛門排出體外，無論在大便前，或大便后下血，或單純下血，或與糞便混雜而下，均稱為便血。正如《三因極一病論方?便血證治》說：“病者大便下血，或清或濁，或鮮或黑，或在便前，或在便后，或與泄物并下。。。。。。亦妄行之類，故曰便血?！?BR> 《金匱要略》有遠(yuǎn)血、近血之分。《景岳全書?血證》指出：“血在便前者，其來近，近者或者廣腸，或者肛門，血在便后者，其來遠(yuǎn)，遠(yuǎn)者或者小腸，或在于胃。”以血在便前、便后分血來之遠(yuǎn)近并不可靠，而且在不少情況下，血和大便混雜而下，難于分辨其前后。而便血的顏色，可作為診斷便血部位遠(yuǎn)近的參考。一般情況下，便血顏色鮮紅者，其來較近，便血顏色紫黯者，其來較遠(yuǎn)。古代醫(yī)家有的又以血色之清濁，而立腸風(fēng)，臟毒之名。如《濟(jì)生方?下痢》說：“大便下血，血清而色鮮者，腸風(fēng)也；濁而色黯者，臟毒也?！?BR> 便血均由胃腸之脈絡(luò)受損所致。臨床上主要有腸道濕熱及脾胃虛寒兩類。 （1） 腸道濕熱 【癥狀】便血鮮紅，大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦，苔黃膩，脈濡數(shù)。 【證候分析】濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道，腸道脈絡(luò)受損，以致便血。腸道傳化失常則大便不暢或稀溏，腸道氣機(jī)阻滯，則腹痛。苔黃膩，脈濡數(shù)為內(nèi)有濕熱之象。 【治法】清化濕熱，涼血止血。 【方藥】地榆散或槐角丸加減。地榆散以地榆、茜草涼血止血；梔子、黃芩、黃連清熱燥濕，瀉火解毒；茯苓淡滲利濕?；苯峭枰曰苯?、地榆涼血止血、黃芩清熱燥濕；防風(fēng)、枳殼、當(dāng)歸疏風(fēng)利氣活血。兩方相比較，地榆散清化濕熱之力較強(qiáng)，而槐角丸則兼能補(bǔ)氣活血，可酌情選用。 (2)脾胃虛寒 【癥狀】便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，面色不華，神倦懶言，便溏，舍質(zhì)淡，脈細(xì)。 【證候分析】脾胃虛寒，中氣不足，統(tǒng)血無力，血溢腸內(nèi)，隨大便而下，故血色紫黯，甚至色黑。中虛有寒，寒凝氣滯，健運(yùn)失司，故腹部隱痛，喜熱飲，便溏。脾胃虛寒，氣血不足，故面色不華，神倦懶言，舌淡，脈細(xì)。 【治法】健脾溫中，養(yǎng)血止血。 【方藥】黃土湯加減。方中以灶心土溫中止血；白術(shù)、附子、甘草溫中健脾；阿膠、地黃養(yǎng)血止血。黃芩苦寒堅(jiān)陰，起反佐作用?？杉影总?、烏賊骨收斂止血，三七、花蕊石活血止血。陽虛較甚，畏寒肢冷者，加鹿角霜、炮姜、艾葉等溫陽止血。 尿血 小便中混有血液甚至血塊的病癥稱為尿血。隨出血量多少的不同，而使小便呈淡紅色、鮮紅色，或茶褐色。 尿中有血，分為尿血及血淋兩種情況。臨床上以排尿不痛或痛不明顯者成為尿血；尿血而兼小便滴瀝澀痛者稱為血淋。如《丹溪心法?尿血》說：“尿血，痛者為淋，不痛者為尿血?！毖茉诹茏C中講述，本節(jié)講述尿血的辨證論治。 尿血的病位在腎及膀胱。其主要的病機(jī)是熱傷脈絡(luò)及脾胃不固。而熱傷脈絡(luò)之中又有實(shí)熱和虛熱之分；脾胃不固之中又有脾虛及腎虛之別。 （1） 下焦熱盛 【癥狀】小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安，舌紅，脈數(shù)。 【證候分析】熱邪盛于下焦，故小便黃赤灼熱。脈絡(luò)受損，血滲膀胱，故尿血鮮紅，熱擾心神則心煩，夜寐不安，火熱上炎，故面赤、口瘡。熱傷津液則口渴。舌紅，脈數(shù)屬熱證之象。 【治法】清熱瀉火，涼血止血。 【方藥】小薊飲子加減。方中以小薊、生地、藕節(jié)、蒲黃涼血止血；梔子、木通、竹葉清熱瀉火；滑石、甘草利水清熱，導(dǎo)熱下行；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，共奏清熱瀉火，涼血止血之功。 （2） 腎虛火旺 【癥狀】小便短赤帶血，頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸軟，舍質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。 【證候分析】腎陰虧虛，虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò)，故小便短赤帶血。腎陰虧乏，脈細(xì)數(shù)為陰虛火旺之象。 【治法】滋陰降火，涼血止血。 【方藥】知柏地黃丸加減。方中以地黃丸滋補(bǔ)腎陰，“壯水之主，以制陽光”；知母、黃柏滋陰降火?？杉雍瞪彶?，大小薊、藕節(jié)、蒲黃等涼血止血。 （3） 脾不統(tǒng)血 【癥狀】久病尿血，面色不華，體倦乏力，氣短聲低，或兼齒衄，肌衄，舍質(zhì)淡，脈細(xì)弱。 【證候分析】脾氣虧虛，統(tǒng)血無力，血不循經(jīng)，故見尿血甚或齒衄、肌衄。脾虛運(yùn)化失職，氣血生化乏源，故食少，體倦，氣短聲低，面色不華。舍質(zhì)淡，脈細(xì)弱為氣血虧虛，血脈不充之象。 【治法】補(bǔ)脾攝血。 【方藥】歸脾湯加減?？杉邮斓?、阿膠、仙鶴草、槐花等養(yǎng)血止血。氣虛下陷而見少腹墜脹者，可加升麻、柴胡，配合原方中的參、芪、術(shù)以起到益氣升陽的作用。對于有氣虛下陷表現(xiàn)者，亦可采用補(bǔ)中益氣湯加減。 （4） 腎氣不固 【癥狀】久病尿血，色淡紅，頭暈耳鳴，精神困憊，腰脊酸疼，舍質(zhì)淡，脈沉弱。 【證候分析】勞倦或久病及腎，腎氣不固，封藏失職，血隨尿出，故久病尿血。腎氣虧虛，腎精不足，失于濡養(yǎng)，故精神困憊，腰脊酸疼，頭暈耳鳴。舍質(zhì)淡，脈沉弱為腎氣虛衰之象。 【治法】補(bǔ)益腎氣，固攝止血。 【方藥】無比山藥丸加減。方中以熟地、山藥、山茱萸、淮牛膝補(bǔ)腎益精；肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、巴戟溫腎助陽；茯苓健脾；五味子、赤石脂益氣固澀?？杉酉生Q草、蒲黃、槐花、紫草等止血，必要時(shí)再加牡蠣、金櫻子、補(bǔ)骨脂等固澀止血。腰脊酸疼，畏寒神怯者，可加鹿角片、狗脊溫補(bǔ)督脈。 紫斑 血液溢出于肌膚之間，皮膚表現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊的病癥，成為紫斑，亦有稱為肌衄及葡萄疫者。如《醫(yī)宗金鑒?失血總括》說：“皮膚出血曰肌衄”；《醫(yī)學(xué)入門?斑疹門》說：“內(nèi)傷發(fā)斑，輕如蚊跡疹子者，多在手足，初起無頭疼身熱，乃胃虛火游于外”；《外科正宗?葡萄疫》說：“感受四時(shí)不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面。。。。。。邪毒傳胃，牙根出血，久則虛人，斑漸方退?！?BR> 本節(jié)主要論述內(nèi)科雜病范圍的紫斑。 （1） 血熱妄行 【癥狀】皮膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊，或伴有鼻衄，齒衄，便血，尿血，或有發(fā)熱，口渴，便秘，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。 【證候分析】熱壅脈絡(luò)，迫血妄行，血出于肌腠之間，故見青紫斑點(diǎn)或斑塊。若熱毒極甚，損傷鼻、齒、腸、胃等處之脈絡(luò)，則伴見鼻衄、齒衄、便血、尿血。內(nèi)熱郁蒸，故發(fā)熱。熱盛津傷，故口渴，便秘。舌紅苔黃，脈弦數(shù)，為實(shí)熱之征象。 【治法】清熱解毒，涼血止血。 【方藥】犀角地黃湯。方中以犀角、地黃清熱解毒，滋陰涼血；丹皮、赤芍清熱涼血，活血散瘀。為治療血熱妄行的常用有效方劑?？珊鲜疑鲅寡?。 熱毒熾盛，發(fā)熱，出血廣泛者，加生石膏、龍膽草、紫草，沖服紫雪丹。熱壅胃腸，氣血郁滯，癥見腹痛，便血者，加白芍、甘草、木香、地榆、槐花緩急止痛，涼血止血。邪熱阻滯經(jīng)絡(luò)，兼見關(guān)節(jié)腫痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通絡(luò)。 （2） 陰虛火旺 【癥狀】皮膚青紫斑點(diǎn)或斑塊時(shí)發(fā)時(shí)止，常伴鼻衄。齒衄或月經(jīng)過多，顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱，盜汗，舍質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。 【證候分析】陰虛則火旺，而火旺更易傷陰，虛火傷及脈絡(luò)，故見肌衄或他處出血。水虧不能濟(jì)火，心火擾動(dòng)，故心煩?；馃岜平蛞和庑箘t盜汗，陰虛火旺，故潮熱，盜汗。舌紅。苔少，脈細(xì)數(shù)，為火旺而陰液不足之象。 【治法】滋陰降火，寧絡(luò)止血。 【方藥】茜根散加減。方中用茜草根、側(cè)柏葉、黃芩清熱涼血止血；生地、阿膠滋陰養(yǎng)血止血；甘草調(diào)中解毒。陰虛較腎者，酌加玄參、龜板、女貞子、旱蓮草等養(yǎng)陰清熱。對于本證候中之腎陰虧虛而火熱不甚，癥見腰膝酸軟，頭暈、乏力、手足心熱、舌紅少苔、脈沉細(xì)數(shù)者，可用六味地黃丸滋補(bǔ)腎陰，加茜草根、紫草、仙鶴草涼血止血。 （3） 氣不攝血 【癥狀】久病不愈，反復(fù)發(fā)生肌衄，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，面色蒼白或萎黃，食欲不振，舍質(zhì)淡，脈細(xì)弱。 【證候分析】氣虛不能攝血，故反復(fù)出血，久病不愈。氣血虧耗，筋脈百骸失于濡養(yǎng)，故神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，面色蒼白。脾虛不能運(yùn)化水谷，故食欲不振。舍質(zhì)淡，脈細(xì)弱為氣血虧虛之象。 【治法】補(bǔ)氣攝血。 【方藥】歸脾湯加味。可酌情選加仙鶴草、棕櫚炭、地榆、蒲黃、茜草根、紫草等，以增強(qiáng)止血及化瘀消斑的作用。若兼腎氣不足而見腰膝酸軟者，可加山茱萸、菟絲子、續(xù)斷補(bǔ)益腎氣。 簡易方 ① 紅棗20枚。 煎湯連棗服，可常服。 ② 大棗4份，藕節(jié)1份，先加水煮藕節(jié)至水成粘膠狀，再加大棗同煮，每天吃適量大棗。 ③ 連翹30克，水煎，分三次服。 ④ 肌衄而兼有齒衄較甚者，可合用漱口藥：生石膏30克，黃柏15克，五味子15克，兒茶6克，濃煎漱口，每次5~10分鐘。 血證的預(yù)后，主要與下述三個(gè)因素有關(guān)：一是引起血證的原因。一般來說，外感易治，內(nèi)傷難治，新病易治，久病難治。如《癥因脈治?嗽血論》說：“外感咳血，壅于肺者易治；內(nèi)傷門損于肺者之難治也”；二是與出血量的多少密切有關(guān)。出血量少者病輕，出血量多者病種，甚至形成氣隨血脫的危急重癥；三是與兼見癥狀有關(guān)。出血而伴有發(fā)熱，咳喘，脈數(shù)等癥者，一般病情較重。如《丹溪心法?吐血》說：“諸見血，身熱脈大者難治，是火邪勝也；身涼脈靜者易治，是正氣復(fù)也?！薄毒霸廊珪?血證》亦說：“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治。若喘咳急而上氣逆，脈見弦緊細(xì)數(shù)，有熱不得臥者死。” 結(jié)語 血證可有外感、內(nèi)傷的多種原因引起，而基本病機(jī)可以歸納為火熱熏灼及氣虛不攝兩大類。在火熱之中有實(shí)火、虛火之分，在氣虛之中有氣虛及氣損及陽之別。證候的虛實(shí)方面，由火熱亢盛所致者屬實(shí)證；由陰虛火旺及氣虛不攝所致者屬虛證。治療血證主要應(yīng)掌握治火、治氣、治血三個(gè)基本原則。實(shí)火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火；實(shí)證當(dāng)清氣降氣，虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣。各種血證應(yīng)酌情配伍涼血止血、收斂止血或活血止血的方藥。 |
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