這幾天又總結(jié)病例又要寫論文，太忙了。今天終于擠出一點(diǎn)時(shí)間寫博客。上回寫到那位乙肝媽媽需要抗病毒治療，但由于她特別想給孩子喂奶，所以反復(fù)問(wèn)我治療期間能否喂奶這個(gè)問(wèn)題，如果服抗病毒藥期間不能喂奶，她寧愿保肝治療。

　　這個(gè)問(wèn)題非常復(fù)雜，我在門診沒(méi)有回答她，答應(yīng)她在博客中詳細(xì)地寫出來(lái)。昨天她又來(lái)信催問(wèn)，我今天還是趕快寫出來(lái)讓大家看看吧。

　　首先要告訴大家的是：絕大多數(shù)藥物都能通過(guò)乳汁分泌。所以，母親無(wú)論吃什么藥，只要喂奶，孩子就會(huì)和媽媽同時(shí)服到藥物。寶寶的肝腎功能尚未發(fā)育完全，對(duì)藥物的代謝也差，所以，如果這種藥物有副作用，就有可能傷及寶寶。但不同的藥透過(guò)乳汁的濃度是不同的，透過(guò)濃度較少，對(duì)寶寶的傷害可能也會(huì)少；有些藥物副作用較少，所以寶寶吃一些也沒(méi)有太大關(guān)系。我向大家介紹一本書。書名為《藥物與母乳喂養(yǎng)》，是美國(guó)Hale博士寫的，已被翻譯成中文，由人民衛(wèi)生出版社出版。這本書也是一位乙肝媽媽給我提供的。

　　在一書中，Hale博士將藥物的哺乳危險(xiǎn)性等級(jí)為L(zhǎng)1～L5 五個(gè)等級(jí)：

　　L1．最安全(Safest)：許多哺乳期母親服藥后沒(méi)有觀察到對(duì)嬰兒的副作用會(huì)增加；在哺乳婦女的對(duì)照研究中沒(méi)有證實(shí)對(duì)嬰兒有危險(xiǎn)。這些藥物可能對(duì)哺乳嬰兒的危害甚微，或者嬰兒口服后不能被吸收利用。

　　L2．比較安全(Safer)：在有限數(shù)量的對(duì)哺乳期母親用藥研究中沒(méi)有證據(jù)顯示對(duì)嬰兒副作用增加；和/或哺乳母親使用該種藥物對(duì)嬰兒有害性的證據(jù)很少。

　　L3．中等安全(Moderately Safe)：沒(méi)有在哺乳期婦女中進(jìn)行對(duì)照研究，但喂哺嬰兒出現(xiàn)不良反應(yīng)的危害性可能存在；或者對(duì)照研究?jī)H顯示有輕微的非致命性的副作用。本類藥物只有在權(quán)衡對(duì)嬰兒的利大于弊后方可使用。沒(méi)有發(fā)表相關(guān)數(shù)據(jù)的新藥自動(dòng)劃分至該級(jí)別，不管其安全與否均屬于此級(jí)。

　　L4．可能危險(xiǎn)(Possibly Hazardous)：有哺乳期母親用藥對(duì)喂哺嬰兒危害的明確證據(jù)，但哺乳期母親用藥后的益處大于對(duì)嬰兒的危害。例如：母親處在危及生命或嚴(yán)重疾病的情況下，而其他的藥物不能使用或無(wú)效。

　　L5．禁忌(Contraindicated)：有研究已證實(shí)對(duì)哺乳期母親使用該藥對(duì)嬰兒有明顯的危害，或者該藥物對(duì)嬰兒產(chǎn)生明顯危害的危險(xiǎn)性較高，哺乳期母親應(yīng)用這類藥物顯然是無(wú)益的。本類藥物禁用于哺乳期婦女。

　　這本書中提到的唯一一個(gè)治療乙型肝炎的藥物就是拉米夫定。拉米夫定被歸為L(zhǎng)2級(jí)。這是因?yàn)橐呀?jīng)有了幾項(xiàng)拉米夫定哺乳安全性的試驗(yàn)^[1-4]。這些研究顯示，嬰兒通過(guò)母乳攝入拉米夫定的藥量相對(duì)于治療劑量是微不足道的。但是，到目前為止，替諾福韋的研究?jī)H限于動(dòng)物^[5-8]，未檢索到有關(guān)替比夫定、阿德福韋和恩替卡韋在哺乳期安全性的動(dòng)物或人的研究。而且，成人服用替比夫定就有引起CK升高、肌病和周圍神經(jīng)病的報(bào)道^{[9, 10]}；阿德福韋和替諾福韋有潛在的腎損害^[11]，更重要的是這兩種藥物都可能影響血磷的代謝，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松^[12-14]。因此，嬰兒攝入是否有害則無(wú)從得知。盡管拉米夫定在哺乳期應(yīng)用比較安全，或者其他藥物也不至于傷害到嬰兒，但還有一點(diǎn)可能大多數(shù)人沒(méi)有考慮到：萬(wàn)一所生的嬰兒母嬰阻斷失敗，他在哺乳時(shí)長(zhǎng)期服用小劑量的抗病毒藥，很可能導(dǎo)致耐藥，造成他長(zhǎng)大后治療困難。

　　那么，服用保肝藥治療過(guò)程中能不能喂奶呢？大多數(shù)保肝藥或治療乙肝的中成藥、降酶藥都沒(méi)有做過(guò)哺乳期安全性的研究，這些藥物也可以透過(guò)乳汁。一例母親的嬰兒臉上長(zhǎng)了許多成人才長(zhǎng)的痤瘡，詳細(xì)了解后才知道，母親服用甘草酸類藥物降酶，甘草酸類藥物有激素樣作用，導(dǎo)致嬰兒長(zhǎng)了痤瘡。還有一位母親吃著中成藥治療乙肝，這些藥物大多有清熱作用，所以孩子吃奶時(shí)總拉稀，一直到母親停止服藥，孩子的腹瀉才好。

　　所以，如果母親需要治療，醫(yī)生往往不建議在服藥期間喂奶，或者經(jīng)過(guò)權(quán)衡利弊再喂奶。如果乙肝媽媽用其他方式喂養(yǎng)孩子有困難，當(dāng)然可以做出母乳喂養(yǎng)的選擇。

　　這位乙肝媽媽的三個(gè)問(wèn)題我都寫在博客中了，希望她和其他乙肝媽媽看到后會(huì)滿意。