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小柴胡湯見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》第96條：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。其方由柴胡、黃芩、半夏、炙甘草、生姜、大棗組成，為和解少陽、疏泄膽火，扶正祛邪之主方。上述證候已離太陽之表，未入陽明之里，故稱半表半里證，如成無己《注解傷寒論》云：“病有在表者，有在里者，有在表里之間者。此邪在表里之間，謂之半表半里證。五六日，邪氣自表傳里之時。中風者，或傷寒至五六日也?！队窈吩唬骸酗L五六日，傷寒，往來寒熱’。即是或中風，或傷寒，非是傷寒再中風，中風復傷寒也”。還需說明的是：小柴胡湯證與半表半里證既有聯(lián)系，又有區(qū)別。所謂聯(lián)系，即少陽半表半里證，在小柴胡湯證范疇之中；所謂區(qū)別，即小柴胡湯證含義較廣，除前述證候外，還可治療其他病證，如婦人熱入血室、黃疸等。本文意在拓展其臨床運用，故以后者為側(cè)重。 本方臨床運用甚廣，為歷代所推崇，究其原因有四：1.第96條，原有加減法七種，每種加減法，可視為于和解法中，兼用某法。若再結(jié)合大柴胡湯等柴胡五方考慮，則可見其變化之多，況且每一種變化，足以發(fā)人思考，使臨床運用圓機活潑。2.論中第101條曰：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具……”。說明第96條所載諸癥，或第263條“口苦、咽干、目眩”等，但見部分脈癥，而病機屬少陽者，便可用之，不必拘泥。3.第230條論述本方功效曰：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，則見其功效亦廣。4.功效既廣，又能與他法相配，而衍生專方，是既宗本方之和解，又具本方之未備。如大柴胡湯、柴胡加芒硝湯，是和而下；柴胡桂枝湯是和而兼汗，柴胡桂枝干姜湯是和而兼溫化；柴胡加龍骨牡蠣湯是和解兼通陽泄熱，重鎮(zhèn)安神。后世醫(yī)家謹遵經(jīng)訓，而有所創(chuàng)造發(fā)揮，使名方輩出，如柴胡陷胸湯，柴胡平胃散，柴胡溫膽湯等，不勝枚舉。筆者據(jù)此概云：本方寒溫并用，攻補兼施，升降協(xié)調(diào)。外證得之，重在和解少陽，疏散邪熱；內(nèi)證得之，還有疏利三焦，調(diào)達上下，宣通內(nèi)外，運轉(zhuǎn)樞機之效。 本文討論加減小柴胡湯，是指經(jīng)加減后，難以獨立命名者，凡經(jīng)加減后可獨立命名者，如柴胡四物之類，不在此例，其后將有專篇討論。 一、樞機不利，肺氣失宣 本方治療外感熱病（廣義傷寒），多有往來寒熱之類，或有如第96條所述諸癥，若病情如此，選用本方，并不困難。然臨床之中，不典型證候甚多，如病者雖然發(fā)熱惡寒，但并非往來寒熱；或病情總關少陽，而兼證明顯；或邪入少陽，木火郁發(fā)，侵犯其他臟腑之類，足以干擾辨證思緒，故須深入思辨，以求見病知源，活用本方。 有胡某，男，51歲。發(fā)熱咳嗽10天。訴10日前咽痛，發(fā)熱惡寒，雖經(jīng)抗菌素及中成藥治療，而發(fā)熱漸高，至第六日，體溫竟至40.5℃?？滔聬汉l(fā)熱，體溫波動在38℃左右。夜間汗出，熱勢略減，發(fā)無定時，而每天僅發(fā)1次?？人园滋?，伴胸痛、胸悶，骨節(jié)疼痛，舌苔白厚，四邊色紅，脈弦。經(jīng)胸透證實為雙下肺炎，血象仍高。中醫(yī)辨析于下：發(fā)熱惡寒，10日未解，且屢經(jīng)發(fā)汗及抗菌素治療，是汗后不可再汗。發(fā)熱惡寒，而非往來寒熱，似乎病仍在表，然無鼻塞，清涕，噴嚏，其脈反弦，胸增悶痛，則病涉少陽，居表里間明矣。觀第37條“太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也；設胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯”。第99條“傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，屬少陽……”，第265條“傷寒，脈細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽……”。均是病傳少陽，而不見往來寒熱?；騿枺阂归g汗出，即是盜汗，更見發(fā)熱惡寒等，有類陰虛咳嗽，何以明之？答曰：陰虛咳嗽，多為干咳，舌紅少苔，而此例咳嗽白痰，舌苔白厚，與陰虛咳嗽相去甚遠。故以樞機不利，肺氣失宣，皮毛開闔失常解釋為妥。更有值得深究者，既然病涉少陽，何以肺氣失宣？葉天士《溫熱論》云：“若舌苔白如粉而滑，四邊色紫絳者，溫疫病初入膜原，未歸胃腑，急急透解，莫待傳陷而入為險惡之病……”。此例舌苔白厚，四邊色紅，理同葉氏所論，乃濕熱之邪初入膜原。唯舌色紅不絳，是濕熱郁伏尚輕而已。膜原證候，類屬半表半里證，其治法以透達膜原為主?！端貑枴く懻摗吩唬骸靶皻鈨?nèi)薄于五臟，橫連膜原”。此雖是對瘧疾發(fā)病機理之探討，但可說明膜原與臟腑相關。吳又可《溫疫論》據(jù)此，對濕熱郁于膜原作了進一步闡述：“凡邪在經(jīng)為表，在胃為里，今在膜原者，正當胃經(jīng)交關之所，故為半表半里，其淫邪之氣，浮越于某經(jīng)，即能顯某經(jīng)之證。如浮越于太陽，則有頭項強痛，腰如折……，如浮越于少陽，則有脅痛，耳聾，寒熱，嘔而口苦”。由此說明，在外感病過程中，邪氣由表傳入少陽，或傳入膜原，均可相互影響。進而言之，少陽木火犯肺，乃發(fā)熱咳嗽之因；膜原濕熱，橫連臟腑，又何嘗不能犯肺！于是咳嗽之病位雖在肺，而其由來，則與少陽樞機不利，膜原濕熱橫逆有關。正所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”（《素問·咳論》）。分析至此，則本例當以和解少陽，透達膜原，清熱化痰為法。處方：柴胡15g，炒黃芩25g，法夏10g，厚樸10g，檳榔片15g，草果仁10g，膽南星10g，萊菔子10g，藿香10g，佩蘭10g，茯苓30g，魚腥草30g，敗醬草20g，浙貝10g，桔梗10g。七劑。二診時發(fā)熱已退，微惡風寒，胸悶尚輕而不痛，咳嗽已愈，舌苔薄白，四邊色紅。惟其大病初愈，況且舌邊仍紅，知余邪未盡，仍以原方七劑，以善其后。 有單純少陽木火犯肺而咳者，若在外感病初期，多有往來寒熱，或發(fā)熱惡寒之類。若遷延時日，或經(jīng)治療而未愈者，則隨木火之所犯而論其病，不必以寒熱為然。有李某，男，37歲。20天前發(fā)熱惡風寒，鼻塞，清涕，耳鳴，咳嗽，體溫38.5℃，經(jīng)中西藥治療，發(fā)熱惡寒雖退，但咳嗽不減，耳鳴加重，痰雖灰黑色，不易咳出，脈弦緩，舌苔薄白。此例之始發(fā)，似屬風熱犯肺，以表證居多。目前病情以咳嗽，耳鳴為主，何以定其少陽木火犯肺？蓋以來診時發(fā)熱惡寒，鼻塞，清涕均罷，則病情離表可知；又不見任何陽明征象；三陰虛寒證與此判然有別，故從六經(jīng)而言，其病當屬少陽，此即學者所言“排除診斷法”。足少陽膽經(jīng)“下耳后”，“其支者，從耳后入耳中”（《靈樞·經(jīng)脈》），《傷寒論》第264條“少陽中風，兩耳無所聞……”，因知少陽木火上擾，可出現(xiàn)耳聾、耳鳴之類。總上而論，當表邪已去，病入少陽，膽火內(nèi)郁，上逆犯肺，熱灼津液為痰，則咳嗽有痰；上干清竅，故有耳鳴，治宜和解樞機以泄木火，清熱宣肺化痰而療咳嗽。處方：柴胡10g，黃芩25g，法夏10g，太子參10g，桔梗10g，杏仁10g，魚腥草30g，前胡10g，百部20g，紫菀10g，銀花10g，連翹10g，荊芥10g。七劑。再診時訴耳鳴消失，咳嗽甚微，右脅不適，性欲減退二周，脈緩，舌苔白薄，質(zhì)紅。詢知自發(fā)病以來，工作勞累，未曾休息，精神緊張，寢食難安。揣其少陽證后，身體未復，更兼工作繁擾，不可遽然進補?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸八枷霟o窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，及為白淫”。觀此可知，病者之精神狀態(tài)，當與“思想無窮，所愿不得”同類，故于疏解木郁之中，顧護脾腎，兼清郁熱。書方于下：柴胡10g，黃芩10g，生曬參（另泡服）6g，當歸10g，川芎10g，黃芪30g，仙靈脾30g，仙茅15g，蛇床子15g，半枝蓮30g，蛇舌草30g，藿香10g，佩蘭10g。七劑而諸癥消失。 二、熱毒所襲，少陽經(jīng)脈受邪 足少陽膽經(jīng)，循胸脅及人身之側(cè)，有熱毒入中，不僅少陽樞機不利，而且外及皮膚為患。皮膚本不屬少陽所主，但不同部位之皮膚，常內(nèi)應某臟腑，此即中醫(yī)外科學，有依經(jīng)脈而辨瘡瘍歸屬者。傷寒學家，闡發(fā)大論義蘊，而派生經(jīng)界說、地面說之類，固然存在一定偏頗，但若從體表疾病與臟腑相關而言，則有其優(yōu)勢。若從臨床之復雜多變著眼，凡有理有據(jù)之學說，兼收并蓄，并融會貫通，自能啟迪思維。如李某，男，57歲。帶狀皰疹（中醫(yī)稱為蛇串瘡、纏腰火丹、火帶瘡、蛇丹等）約20天，初起左胸脅部有向背部延伸之帶狀紅腫，上有水泡，部分化膿。左胸脅劇痛。西醫(yī)用抗病毒藥物治療，水泡雖已結(jié)痂，但疼痛仍重，低熱惡風（T 37.5℃），周身不適，脈弦緩，舌苔薄白。據(jù)其低熱惡風，皰疹部位隸屬足少陽膽經(jīng)，故以和解少陽，行氣活血，兼以解毒為法。處方：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，太子參10g，枳實15g，橘葉10g，煅牡蠣15g，玄胡15g，郁金10g，當歸10g，川芎10g，忍冬藤30g，紅藤30g。七劑之后，皰疹結(jié)痂自然脫落，紅腫亦消，低熱已退，惟胸脅疼痛未愈。是在表之熱毒已盡，而在老年體弱者，經(jīng)脈損傷難復，仍用原方略事加減，如痛重加白芍30g，生甘草6g，丹參30g，土鱉10g。痛緩時去此四味，加王不留行20-25g。共服藥50天左右，諸癥若失，為鞏固療效，將原方作丸，以善其后。又如郁某，女，14歲。病在初發(fā)，自臍開始，斜向左側(cè)腰部至脊柱處止，患帶狀皰疹，累累成串，尚未破潰，疼痛，不欲飲食，舌苔白薄，脈弦。證屬熱毒兼風兼濕，侵犯少陽部位（足少陽膽經(jīng)，過季肋，下合髀厭中）。治宜和解樞機，疏風祛濕，活血通絡：柴胡10g，黃芩10，法夏10g，紫草20g，丹參30g，丹皮10g，土茯苓50g，土貝母10g，馬勃10g，荊芥10g，防風10g，板藍根10g，忍冬藤30g。七劑之后，皰疹干癟，疼痛已不明顯，惟飲食尚差，故以原方加雞內(nèi)金10g，七劑而痊愈。 三、樞機不利，風熱上擾 少陽主樞機，內(nèi)寄相火。若樞機運轉(zhuǎn)正常，則相火疏泄升發(fā)有度，自無賊邪之患。若樞機不利，則疏泄失常，相火難以守位稟命。其隨風木之性上擾者，多為頭昏、眩暈、頭痛、鼻塞、耳鳴、耳聾等癥。如張某，女，58歲。耳鳴，聽力下降22天，左上下肢無力15天。均為突然發(fā)生，伴左腕以下發(fā)麻。耳鳴在安靜環(huán)境下較為明顯，記憶力下降，睡眠不安，食納差，大便干結(jié)。素有頸椎病史。此次核磁共振發(fā)現(xiàn)：1.橋腦、中腦腹側(cè)多發(fā)脫髓鞘。2.腦梗塞。脈弦緩，苔白薄。凡暴鳴、暴聾者，多屬實證。考足少陽之脈，“下耳后”，“其支者，從耳后，入耳中”?！秱摗返?64條“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”。雖屬實證范疇，然其發(fā)病乃風熱之邪入中少陽，膽火上犯而成，類屬外感，治宜小柴胡湯加減，以疏解之。而此例耳鳴、耳聾，年近花甲，陰氣自衰，或因勞累，或因情緒激動等原因，易致相火上擾。此非少陽中風，而屬風火內(nèi)發(fā)，此與前者發(fā)病雖異，而原理尚可互通。蓋陰氣不足之體，更兼相火竄動，則氣血因之逆亂，絡脈難以暢達，故兼瘀血為患。綜觀此證，應屬虛實夾雜，然則標實過盛，癥狀明顯，惟當先治其標，平熄風火，流暢血脈，方可抑上逆之勢，待病情緩解之后，再議其余。疏方如下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，生曬參（另包泡服）6g，生地10g，丹皮10g，丹參30g，全蝎10g，蜈蚣2條，土鱉10g，蘇木10g，當歸10g，川芎10g，黃芪30g。服藥7劑，聽力好轉(zhuǎn)，耳鳴大減，左側(cè)肢體較前有力。大便已通，肛門仍有墜脹感，腹脹，脈弦緩，苔白薄。仍以原方加厚樸30g，再服七劑以鞏固療效。 有不因外感內(nèi)傷，而發(fā)眩暈者，多為外傷所致，按傳統(tǒng)病因?qū)W分類，屬不內(nèi)外因。如張某，男，26歲。曾有頭部外傷，短暫暈厥史。此次突發(fā)眩暈，行走不穩(wěn)，常向左側(cè)傾斜，需暫立以糾正方向。臥位時有向左側(cè)下沉感。飲食、二便尚屬正常。經(jīng)西醫(yī)五官科多種檢查，診斷為“前庭損傷”。歷經(jīng)兩月，療效不佳。脈弦，舌苔白薄。此例初起傷情不重，又在氣血方剛之時，故癥狀消失較快。俗諺云：“新傷愈后，必有舊痕”。“舊痕”便是遺患之所。若因勞累，或劇烈運動，或思慮、熬夜等，仍可誘發(fā)。視其癥狀，偏重一側(cè)，屬少陽經(jīng)界，眩暈欲倒，為風熱象征；脈弦，苔白薄，乃小柴胡湯所主范疇，故以其方加減：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，生曬參（另包泡服）6g，丹參30g，丹皮10g，全蝎10g，蜈蚣2條，僵蠶10g，蟬衣10g，忍冬藤30g，鐵菱角30g，當歸10g，川芎10g。共服二周，訴眩暈已愈，活動自如。惟以平時易患感冒，并有輕微咳嗽，故予膏劑以善其后：柴胡100g，黃芩100g，法夏100g，黃芪200g，當歸100g，川芎100g，龍眼肉100g，百部100g，前胡100g，紫菀100g，冬花100g，升麻100g，半枝蓮100g。壹付共熬，加白蜜1500g，收膏，每日三次，每次一匙。至今7年，除偶患感冒外，未發(fā)眩暈。 少陽風火上擾，凡清竅皆可為之壅滯，非獨耳聾、眩暈之類。例如鼻本為肺竅，而發(fā)病后，需看脈證所合，方可明確病機真諦，切不可一見鼻病，便從肺治。有楊某，男，13歲。鼻塞粘稠，難以擤出，嗅覺下降。頭昏，兩太陽穴疼痛，頭汗多，大便日行一次，干結(jié)難解，脈緩，苔白薄。頭部X線拍片提示：蝶竇炎。上述低熱，頭昏，兩太陽穴痛，頭汗出，大便難，與第148條“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒……大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復有里也”，證象相似，惟此例并非純屬外感，而是外感引發(fā)宿疾，除陽微結(jié)外，尚有風火上犯，壅塞清竅之患。故以小柴胡湯和解樞機，清疏風火，通竅活絡為治：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，薄荷10g，辛荑10g，蒼耳子10g，藁本10g，鐵菱角20g，忍冬藤20g，雞血藤20g，全蝎6g，蜈蚣1條，丹參20g，野菊花10g，鉤藤15g。服藥一周，低熱已退，鼻塞已通，清涕少許。續(xù)服一周，療效較為穩(wěn)定，大便已通。頭汗減少。后以上方略事加減，制成丸劑，以緩圖之。 四、樞機不利，寒滯經(jīng)脈 前言樞機不利，風火上擾，此言寒滯經(jīng)脈，其病均與少陽有關，而病性相反?！秱摗逢P于少陽病證，以外感為主，故以正邪相爭，樞機不利，膽火上炎為主。少陽兼證中，有柴胡桂枝干姜湯證，仍是在上述基礎上，兼三焦水飲內(nèi)停，故用和解而兼溫化之法。欲理解寒滯其經(jīng)，還須從少陽的基本屬性說起?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸吧訇栔?，火氣治之，中見厥陰”，是少陽為甲木，屬陽，而風木易從火化。須知火氣有盛衰，臟腑有虛實，若火氣不足，則寒邪易襲，故少陽病證，有火旺、火衰之別。不過論中未專言火衰之證候，筆者特此申言，未知當否。如向某，女，27歲。左眉棱骨疼痛間斷發(fā)作五年，遇冷易發(fā)且重。來診于隆冬時節(jié)，已發(fā)作數(shù)日，疼痛劇烈，連及左前額痛，難以入眠。大便秘結(jié)，自覺口干舌燥。脫發(fā)明顯，以致較為稀疏，面部痤瘡較多。脈沉細，舌苔白薄?？济祭夤羌白箢~，尚屬少陽經(jīng)界，遇寒則發(fā)病且劇，脈沉細，苔白薄潤澤，是寒邪侵襲之象。然則大便干結(jié)，口干舌燥，痤瘡等應作何解？答曰：大便秘結(jié)，有因風冷而致者，謂之冷秘，此乃寒襲少陽，樞機不利，三焦失和所致；口干舌燥而白苔潤澤，乃寒滯而氣不化津也；痤瘡者，因寒滯而腠理開闔失常也。治宜和解樞機，祛風散寒止痛，以觀消息。處方：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，生曬參6g，白芷10g，葛根10g，羌活10g，蒼術10g，丹參30g，全蝎10g，蜈蚣2條，當歸10g，川芎10g。服藥一周，眉棱骨及左額痛大減，能安舒而眠，面部粉刺減少。精神仍不振奮，大便仍結(jié)，小便頻數(shù)，墜脹，夜間為甚。知風寒已去，絡脈和暢，而樞機尚且不利，法當速去辛溫升散之品，如白芷、葛根、羌活、蒼術之類，而加益氣、活血、潤腸之屬，如黃芪、白術、麻仁、郁李仁等。蓋于火腑而用溫劑，應適可而止，何況正當青年之時。否則易向其對立面轉(zhuǎn)化，而成膽火亢炎之勢。如此施治月余，病證若失。 又如洪某，女，13歲。頭痛半年余，先為半月或一月發(fā)作一次，自2000年春天以來，未及一月，發(fā)作8次。發(fā)則雙側(cè)太陽穴處疼痛難忍，伴四肢發(fā)麻，惡心，約10-20分鐘自行緩解，緩解后一如常人。飲食二便正常，脈緩，舌淡苔白厚。頭兩側(cè)屬少陽經(jīng)部位；時發(fā)時止，應與“休作有時”互參；惡心即“喜嘔”之互詞；肢麻，乃頭痛劇烈時，氣血一時不暢，參合脈緩，舌淡苔白厚，知為寒襲少陽，兼痰濁為患。故以和解樞機，溫化寒痰，通絡止痛為法：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，厚樸15g，檳榔片10g，白芍10g，煨草果仁10g，當歸10g，川芎10g，白芷10g，陳皮10g，雞血藤20g，蜈蚣1條，全蝎6g?；颊哂?0天內(nèi)，共服藥14劑，頭痛僅發(fā)作二次，每次發(fā)作約4-5分鐘，程度亦輕，余癥同前。觀其舌苔白厚已轉(zhuǎn)為薄白，知痰濁已化，故原方去檳榔、草果、陳皮，而加細辛、生地、玄胡、郁金，祛寒通絡，共服21劑，療效甚為鞏固。猶需說明者有二：其一，病有樞機不利，兼痰濁為患，而寒象并不明顯者，以柴胡溫膽湯更為合拍，恕不舉例。其二，前述于火腑而用溫藥，應適可而止；此方溫劑服至月余，未見變證，反稱療效鞏固，將作何解？答曰：寒邪已祛，而有某些氣機郁結(jié)之征兆者，務須謹慎，以氣有余便是火故也，安能再用溫藥！若病情減輕，痰濁雖化，而寒象仍存者，是病機大體未變，惟略事加減，至寒盡痛愈為止?？梢娖渌急嬷攸c，在于病機變與未變。 五、膽失清凈，樞機不利 少陽膽腑，內(nèi)藏精汁，應春木之令，性喜疏泄條達；又主相火，而能陰陽協(xié)調(diào)，氤氳和諧，故稱中精之腑、清凈之腑。若因外感侵襲，或恣食肥甘厚味，嗜酒，或臟腑功能失調(diào)等，均可導致膽失清凈，樞機因而不利。關于此類，筆者曾有《論少陽腑證》[1]、《再論少陽腑證》[2]二篇，探討熱結(jié)膽腑證，以大柴胡湯為主方。又有《加減柴胡桂枝湯臨證思辨錄》[3]、《加減柴胡陷胸湯臨證思辨錄》[4]二篇，曾涉及其兼挾之證候。此言膽道結(jié)石，或伴有慢性膽囊炎之類證候。顧名思義，膽道結(jié)石，則膽腑何以清凈！治宜宣展樞機，清利膽腑，解痙排石為法。病者陳某，男，58歲。八年前曾患急性膽囊炎，經(jīng)治療而癥狀消失。近月來常發(fā)右上腹隱痛，加重一周，經(jīng)B超探查，診斷為慢性膽囊炎、膽結(jié)石癥（0.5×0.9cm），飲食尚可，但有厭油感，二便自調(diào)，脈弦，舌苔白薄。此例因無心下拘急劇痛等，則可排除熱結(jié)膽腑之候，當為膽失清凈，樞機不利之證，處方如下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，生曬參（另包泡服）6g，金錢草30g，海金砂15g，雞內(nèi)金10g，枳實20g，白芍10g，鐵菱角30g，生蒲黃10g，玄胡20g，郁金10g，炒川楝10g。若疼痛較重，則去生曬參，加五靈脂10g。于兩個半月中，斷續(xù)服藥28劑，癥狀完全消失。此病排石較難，若結(jié)石較大，或肝內(nèi)膽管結(jié)石，則很難排出，其有不宜手術者，或在初發(fā)階段，用此保守療法，仍不失為一種選擇。 六、胰腺古無名，治從少陽探歸屬 筆者曾在“通腑解毒化瘀湯對實驗性小鼠急性出血壞死型胰腺炎的作用機理研究”（科研課題，已分段發(fā)表）中說：“中醫(yī)學無‘胰腺’和‘急性胰腺炎’之稱，考諸文獻，雖然曾有類似胰腺之記載，但對其功能、病變，則語焉不詳，故謂其相似則可，確認則難”。既然如此，則何以探其歸屬？據(jù)前述科研論文，以及《論少陽腑證》、《再認少陽腑證》二篇，綜合如下幾點，以供思索：其一，急性胰腺炎起病急驟，如發(fā)熱、上腹劇烈疼痛（“心下急”第103條、“心中痞硬”第165條），嘔吐頻繁等主要臨床表現(xiàn)，與熱結(jié)膽腑證（大柴胡湯證）相似，而且臨床報道較多。關于慢性胰腺炎，其勢較緩，而左上腹痛、厭油、惡心、嘔吐等亦常有之，故以小柴胡湯化裁而治者居多。其二，從經(jīng)脈聯(lián)系來看，兩側(cè)膽經(jīng)，入缺盆后，“下胸中，貫膈，絡肝屬膽”，則左側(cè)膽經(jīng)必然于膈下曲行向右，而后曲行向左；繼而“循脅里，出氣街”，方可復歸左側(cè)循行之路徑。否則便不知為何經(jīng)，可見左側(cè)膽經(jīng)之走向，必過胰腺之所。因中醫(yī)古籍無胰腺之明確記載，以此而討論臟腑經(jīng)脈相關，并能得到臨床支持，當不失為一種求索方法。其三，據(jù)現(xiàn)代解剖學證明，正常人之胰管，約有65-70％與膽總管共同開口于十二指腸之特氏壺腹部。胰分泌胰蛋白酶原等，乃無活性之物，惟在膽汁或十二指腸液之堿性環(huán)境中，才能被激活。當壺腹部梗阻，或有膽道疾病患時，膽道內(nèi)壓力增加，膽汁逆流入胰管，使胰蛋白酶原被激活為胰蛋白酶，引起胰腺自身消化，以致發(fā)生胰腺炎，此即“通道”說。膽道炎癥時，細菌毒素還可通過胰膽間淋巴管而入胰管，引起本病。以上事實，似可說明足少陽膽經(jīng)，與胰腺密切相關。如此似可解釋中醫(yī)學雖無胰腺之明確記載，但可治療胰腺病之由來。 如黃某，男，52歲。1999年5月19日來診，訴同年4月15日因急性上腹劇痛而住院治療，診斷為：1.慢性胰腺炎急性發(fā)作，2.膽囊結(jié)石、膽囊內(nèi)有不活動的蛔蟲一條。20天好轉(zhuǎn)出院。來診時上腹及雙脅仍脹痛，以左脅為甚。惡心，厭油，難以進食，進食后脹痛加重，精神萎頓，形體消瘦，少氣無力，脫肛，便溏，脈弦緩，舌苔白薄。綜合分析，患者虛象明顯，然則上腹及兩脅脹痛，惡心，厭油，又有膽囊結(jié)石、膽內(nèi)蛔蟲，是因?qū)嵵绿撝?。此證實邪不去，則虛象難復，故宜疏利膽腑，解毒通絡，兼以驅(qū)蛔為法。處方：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，枳實15g，白芍10g，炒川楝10g，花椒6g，地榆炭10g，槐花10g，當歸10g，川芎10g，玄胡15g，郁金10g，雞血藤30g，忍冬藤30g。疼痛加重時，去地榆炭、槐花，加王不留15g、土鱉10g。每日一劑，共服藥月余。上腹由持續(xù)脹痛，轉(zhuǎn)為陣發(fā)隱痛，持續(xù)約2小時，自行緩解。飲食有所增加，精神好轉(zhuǎn)。B超復查結(jié)果：1.慢性胰腺炎，2.膽囊附壁小結(jié)石，其內(nèi)未見蛔蟲。處方于下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，生曬參（另包泡服）6g，枳實15g，白芍10g，炒川楝10g，玄胡15g，忍冬藤30g，鐵菱角30g，石上柏20g，當歸10g，川芎10g，土鱉10g。加減與服，又治療5個月，癥狀完全消失，體質(zhì)明顯增強，B超復查，除膽囊附壁小結(jié)石外，胰腺炎癥完全吸收，已上班工作。 朱某，男，32歲。1997年6月上腹疼痛而住院治療，檢查血淀粉酶754.9μ/L，并經(jīng)B超等檢查，診斷為急性胰腺炎、十二指腸球炎。好轉(zhuǎn)出院，于同年8年1日來診，訴左上腹陣發(fā)性疼痛，厭油，下腹及腰痛，偶爾惡心，二便正常，脈弦，舌苔白薄。復查，血淀粉酶610μ/L，尿淀粉酶3200μ/L。此例發(fā)病較急，經(jīng)西醫(yī)治療雖有好轉(zhuǎn)，但上腹痛等癥狀仍較明顯，血、尿淀粉仍高，且當青年壯實之體，毫無虛象。病機為樞機不利，經(jīng)脈郁滯，熱邪尚存。治宜疏解少陽，行氣解郁，兼以清熱解毒。處方：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，枳實25g，郁金10g，赤芍15g，玄胡15g，炒川楝10g，片姜黃10g，金錢草30g，海金砂15g，雞內(nèi)金10g，鐵菱角30g，忍冬藤30g，雞血藤30g。服藥一周，上腹疼痛減輕，僅持續(xù)2-3小時而自行緩解。無惡心嘔吐，腰痛，少腹痛，大便日行一次。血淀粉酶145μ/L，尿淀粉酶2585μ/L，脈弦，舌苔白薄。此方略事加減，共治療7個月，癥狀消失。 七、氣機不利，痰凝其經(jīng) 足少陽膽經(jīng)，從頭至足，此論痰結(jié)其經(jīng)（經(jīng)界），主要指乳房部位之某些疾患。而乳房疾患，所關臟腑經(jīng)脈較多，如足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)等，何以確定病屬少陽？答曰：此類病情，屬中醫(yī)外科范疇，其辨證既與內(nèi)科有聯(lián)系，又有區(qū)別。若病變以乳房外、上方為主，是為類屬少陽的依據(jù)之一。蓋足少陽膽經(jīng)“……從缺盆，下腋，循胸，過季肋……”，是沿乳房外上方，繞行至外下方。其“淵腋”、“輒筋”、“日月”（膽經(jīng)募穴）三穴，亦在乳房外側(cè)及其上下方，故可從足少陽膽經(jīng)看其聯(lián)系。再從證候性質(zhì)來看，有屬半陰半陽者，或寒熱混雜者，似可作半表半里看待，此與內(nèi)科辨證不盡相同。若屬少陽熱毒熾盛，熱蒸血聚等證，固可從少陽論治，但不屬本節(jié)內(nèi)容。如陳某，女，31歲。正值哺乳期，右乳外上方紅腫熱痛十天，經(jīng)用抗菌素治療，局部發(fā)紅發(fā)熱不明顯，不痛，但腫硬不消，腫塊面積約8×10cm，其內(nèi)有小腫塊多枚，大如鴿蛋，小如蠶豆，互相連接，表面光滑，無明顯壓痛，皮下軟組織增厚，推之可移。脈緩，苔白略厚。觀其腫硬不消，皮膚發(fā)紅不明顯，不痛。屬痰濁結(jié)聚少陽經(jīng)界，病位屬半表半里，氣機郁結(jié)。治宜疏解少陽氣機，化痰散結(jié)，寒溫互用。處方如下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，陳皮10g，茯苓30g，枳實15g，白芥子10g，萊菔子10g，鹿角霜10g，鐵菱角30g，忍冬藤30g，黃藥子10g，夏枯草30g，土貝母10g。七劑之后，乳房腫硬明顯減輕，小腫塊全消，僅存鴿蛋大一枚。因其病乳難哺，況且乳汁不足，故加生麥芽30g以退乳汁，再服十四劑，乳房腫塊全消，乳汁已退。 劉某，女，23歲。初產(chǎn)后患左側(cè)乳腺炎。發(fā)熱惡寒，乳房高度紅腫熱痛。病后十日發(fā)現(xiàn)化膿現(xiàn)象，有兩個小膿腔，已作切開引流。自發(fā)病之日起，一直使用大量青霉素治療，延及月余，體溫雖已正常，而體質(zhì)漸弱，乳汁甚少，停止哺乳。創(chuàng)口不愈，仍有少許膿液。病乳腫硬如石，約大于健乳1/2，膚色青紫，無主觀疼痛，有較度壓痛，納差，精神差，飲食二便如常，脈弦緩，舌苔白薄。綜觀上述病情，初起為陽熱實證，經(jīng)月余之后，仍有輕度壓痛和少許膿汁，神疲，食少，腫硬如石，皮膚青紫，則屬半陰半陽，少陽經(jīng)氣郁結(jié)之象，投方如下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，郁金10g，王不留20g，忍冬藤30g，雞血藤30g，鐵菱角30g，鹿角霜10g，干姜炭10g，制三棱10g，制莪術10g，半枝蓮30g，敗醬草15g，萊菔子10g。略有加減，共服藥20日，來人告知，腫硬全消，病情告愈。 乳房疾患，其常見者，尚有乳腺小葉增生、乳腺良性腫塊之類，若病機與前述相同者，均可依上述情形，權衡治法，不一一列舉。 加減小柴胡湯的臨床運用，在筆者醫(yī)案中，尚有膽木犯胃所致之胃痛、胃脹、反酸、嘔吐、胸腹脹痛；樞機不利，經(jīng)脈郁滯所致之痛經(jīng)、痤瘡、關節(jié)疼痛；樞機不利，陽邪微結(jié)所致之便秘等，因篇幅所限，茲從略 |
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