筆者選取 5 位扶陽派醫(yī)家( 吳佩衡、徐小圃、祝味菊、范中林、唐步祺) 運用“扶陽三味”姜( 生姜、干姜、炮姜等) 、桂( 桂枝、肉桂等) 、附( 制附子、生附子、烏頭等) 治療疾病的醫(yī)案共計 424 例，處方 969 個，包括初診處方 424 個，復診處方 545 個，采用數(shù)理統(tǒng)計方法，結合《傷寒論》理論對扶陽派進行了較為深入的研究，進一步證實了《傷寒論》與扶陽派之間既一脈相承又發(fā)展創(chuàng)新的關系; 并對扶陽派醫(yī)家運用姜、桂、附的用量、用法、使用比例、配伍、加減變化等進行了較為系統(tǒng)的研究，發(fā)現(xiàn)了相應的用藥規(guī)律及特點?，F(xiàn)就其中一些問題作如下探討。

1 對附子與甘草、附子與磁石配伍的探討

吳佩衡、范中林、唐步祺 3 位四川籍扶陽派醫(yī)家均常用四逆湯或其類方，使用附子多與甘草配伍，對甘草的運用尤為重視。從各位醫(yī)家處方主要用藥中可以看出這一規(guī)律，甘草在吳佩衡處方主要用藥中使用頻數(shù)居第 2 位，在范中林與唐步祺處方主要用藥中使用頻數(shù)皆居第 1 位。而祝味菊、徐小圃 2 位非四川籍扶陽派醫(yī)家在使用附子時，極少配伍甘草。祝味菊 123 例醫(yī)案、331 張?zhí)幏街袃H在 2 例醫(yī)案的 2 張?zhí)幏街惺褂昧烁什荩矣昧啃?，一方用制附?6g，炙甘草 2． 4g，另一方用制草烏9g，炙甘草 4． 5g。徐小圃 159 例醫(yī)案、274 張?zhí)幏街挥? 方使用甘草，這與四川扶陽派醫(yī)家明顯不同。從處方主要用藥中亦可以看出相應規(guī)律，磁石在祝味菊處方主要用藥中使用頻數(shù)居第 2 位，牡蠣、龍齒、酸棗仁、茯神均為使用頻數(shù)較高的藥物。而磁石在徐小圃處方主要用藥中使用頻數(shù)居第 1 位，生龍齒居第 3 位，酸棗仁、茯神亦為使用頻數(shù)較高的藥物。四逆湯中附子溫心腎，干姜溫脾胃，先天之本與后天之本相互充養(yǎng)，陽回氣暖，陰寒自退。該方尤妙在炙甘草一味，甘溫守中，與姜附辛溫大熱相得而益彰，《醫(yī)宗金鑒》云: “甘草得姜附鼓腎陽，溫中寒，有水中暖土之功; 姜附得甘草，通關節(jié)，走四肢，有逐陰回陽之力［1］。鄭欽安更為強調(diào)甘草在四逆湯中的重要性: “陽氣既回，若無土覆之，光焰易熄，雖生不永，故繼以甘草之甘，以緩其正氣。緩者，即伏之之意也。真火伏藏，命根永固，又得重生也，此方胡可忽視哉［2］?！备什菅a土伏火之功，在劉力紅教授《思考中醫(yī)》中講得非常透徹: “土的藏性可以將火的燒炎灼烈之性轉變成持續(xù)的溫煦作用，所以，火經(jīng)土的作用后，則既能溫物、熟物，卻不焦物，炎物。四逆湯中為什么要用甘草呢? 起的就是這個土的作用［3］”。而且在煎服方法上，張仲景使用附子并未指明先煎，多與姜、草同煎。現(xiàn)代研究也表明，附子與姜、草同煎足以達到解毒并增效之雙重目的?？梢?，甘草益氣溫中，既能緩姜、附辛烈之性，又能解附子之毒，姜附草合用令陽氣回復而不致有暴散之虞。祝味菊、徐小圃雖極少使用甘草，但另有妙法，即擅用“溫潛法”，使用附子常與磁石、龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)潛陽藥及安神藥酸棗仁、茯神等配伍，溫陽潛降，益腎納氣，引火歸元。關于此種配伍之奧妙，《傷寒質難?少陰下篇第十六》中講到: “蘇生曰: ‘溫藥溫和強壯，為虛者所宜。熱藥興奮急暴，何能制暴為良? ……溫熱之藥，總是扶陽、補陽之果，甚易躁熱妄動。夫子治傷寒，常用桂、附，初非溫煦之藥而亦收溫壯之功者，何也?’祝味菊曰: ‘此之謂善用溫熱而不為溫熱所亂也。單用熱藥，可能造成急暴之果，去其急暴，即善良之性存。……附子興奮，配以磁石，則鮮僭逆之患; 桂枝辛竄，佐以白芍，則無散越之憂。方劑之形成，每因配合而異其用。制暴為良，不外處方之得宜而已［4］。’”說明附子與磁石配伍，意在制暴為良，善用溫熱而不為溫熱所亂。楊殿興教授認為: “陰盛格陽或陰盛戴陽之證，陽氣大虛，浮陽外越，此時在溫腎回陽的基礎上，伍以磁石、龍骨、牡蠣等，既可以收斂浮陽不致外脫，又可重鎮(zhèn)攜虛陽下潛回歸本位，正所謂‘治下焦如權，非重不沉［5］。’”重鎮(zhèn)潛陽藥可制附子慓悍不守之性，令其直趨下焦溫腎陽，益命火，有溫下之功，而無熱上之弊。從祝味菊醫(yī)案來看，附子與酸棗仁、茯神配伍常用于治療心臟方面疾病。祝味菊認為附子與酸棗仁同用具強心之效，對傷寒及雜病病人的心臟衰弱，多在處方中重用附子、酸棗仁。酸棗仁歸心、肝經(jīng)，味酸性收，能潛肝風，所謂“溫潛”實際上還有這樣一層含義。酸棗仁防熱藥引動肝風，與附子同用則資助心陽，扶陽強心而無肝風內(nèi)動之患; 茯神入心，《本草綱目》謂: “后人治心病必用茯神”，茯神與溫腎之附子相配，令心腎相交，水火既濟，能更好地發(fā)揮附子的溫陽作用?？梢?，溫潛法較之附子與甘草配伍，誠有異曲同工之妙。

2 對半夏與附子、天雄、烏頭同用的探討

研究中發(fā)現(xiàn)，半夏是 5 位扶陽派醫(yī)家都常使用的藥物，使用頻數(shù)均較高。吳佩衡、范中林常用法半夏，而祝味菊、徐小圃常用姜半夏。并且在吳佩衡、徐小圃、祝味菊、唐步祺 4 位醫(yī)家的處方中，附子與半夏均為常用配伍。吳佩衡處方中，附子、天雄與各類半夏( 法半夏、京半夏、仙半夏) 配伍同用; 徐小圃處方中，附子與姜半夏( 或仙半夏) ，制川烏與姜半夏配伍同用; 祝味菊處方中，附子與姜半夏( 或仙半夏) ，烏頭與半夏配伍同用; 唐步祺處方中，附子與半夏配伍同用。僅范中林醫(yī)案中無一例附子與半夏同用，可見范中林用藥嚴格遵照中藥“十八反”規(guī)定。認為半夏與附子、烏頭相反而不能配伍使用的觀點，源于中藥配伍禁忌“十八反”之“烏頭反貝母、瓜蔞、半夏、白蘞、白及”，實際上，半夏與附子、半夏與烏頭配伍同用非常普遍，早在《傷寒論》與《金匱要略》中就有先例。《傷寒論》小青龍湯方后加減之一: “若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮?！币?，為陽氣不足，陰寒凝滯，引起胸中氣機不通的表現(xiàn)，治之以溫陽宣散，加炮附子一枚，由此則成附子與半夏同用。《金匱要略》治療寒飲腹痛之赤丸，即烏頭與半夏同用; 治療虛寒腹痛之附子粳米湯，亦是附子與半夏同用。說明在一定的條件下，半夏與附子、烏頭可以配伍使用，且這樣的配伍還具備比單用其中任何一味更強的辛散開宣之力，即一般所謂的毒性，也就是藥物的偏性，以偏糾偏正是藥物治病的基本原理，只要有與之相適應的病機，半夏與附子、半夏與烏頭是可以配伍使用的。傅元謀教授就指出“小青龍湯原方有五個加減法，均有深意。其中噎去麻黃加附子，即成半夏與附子同用，筆者遵從先師之道，用治小青龍湯證伴有胸悶不適者，未見不良反應。愿同道勿誤信傳言，遺仲景良法而不用［6］”。

3 關于“回其陽則津自生”的探討

對 5 位扶陽派醫(yī)家的處方主要用藥進行分析，不難發(fā)現(xiàn)，在運用姜桂附等溫熱藥物時，各位醫(yī)家都有一個共同特點，即很少用滋陰之藥。充分體現(xiàn)了鄭欽安在《醫(yī)法圓通?卷三?用藥須知》中提出的“陽虛一切病證忌滋陰也”這一觀點?！秱摗分委熽庩杻商摕┰曜C以茯苓四逆湯回陽益陰，治療霍亂亡陽脫液證用四逆加人參湯回陽救逆，益氣養(yǎng)陰，二證雖兼有陰虛，但皆用人參益氣生津，而不配伍甘寒養(yǎng)陰之沙參、麥冬、天冬、石斛、生地、天花粉等，此仲景“陽回陰存”之學術核心?！盎仄潢杽t津自生”是清末名醫(yī)陸淵雷注解《傷寒論》第 20 條( “太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”) 時在按語中提出的，對仲景“陽回陰存”之理認識極為深刻，其原文是“故津傷而陽不亡者，其津自能再生。陽亡而津不傷者，其津亦無后繼。是以良工治病，不患津之傷，而患陽之亡。……若不知回陽，但喜甘寒生津，豈知滋膩之藥，用于陽證則不能減熱，用于陰證則不能運化。桂枝加附子湯之證，傷津而兼亡陽也，仲景則回其陽而巳，不養(yǎng)其津，學者當深長思之［7］?！惫鹬痈阶訙C雖是陰陽兩傷的證候，但主導方面為陽虛，通過扶陽就能夠固表，固表則可以止汗，止汗就等于存津液，此即“回其陽則津自生”。對此祝味菊分析說: “良工治病，不患津之傷，而患陽之亡。所以然者，陽能生陰也。是故陰液之盈絀，陽氣實左右之，……而況一切營養(yǎng)藥物，未有不經(jīng)陽氣運化，而能自為榮養(yǎng)者也［4］?！标U明了陽生陰長的道理，陰津靠陽氣運化，陽氣回復則陰津能隨之恢復。陽虛氣化不及，津液不能蒸騰，才是病根。如鄭欽安所云:“四逆湯力能回先天之陽，陽氣一回，津液復升，焦枯立潤［8］”。

4 對祝味菊運用姜及姜制藥物的探討

作為滬上扶陽派代表醫(yī)家，祝味菊除了擅用附子，對各類姜，包括干姜、生姜、煨姜、炮姜、姜炭、生姜皮、生姜汁的運用，更可謂一應俱全。且其醫(yī)案中常用姜制藥物，包括姜半夏、姜竹茹和用于治療痢疾的姜汁炒黃連，姜半夏使用頻數(shù)最高，為其用藥又一顯著特點。姜制法作為傳統(tǒng)中藥炮制方法之一，與其他各種炮制法比較，相對而言形成的時間較晚。晉?葛洪《肘后備急方》記載: “中半夏毒，以生姜汁、干姜并解之［9］?！绷?陶弘景《本草經(jīng)集注》云: “方中有半夏，必須生姜者，亦以制其毒故也［10］。”用姜制法炮制藥物可以發(fā)揮以下四點功效: ①姜制解毒; ②姜制發(fā)散; ③姜制入脾;④姜制溫散。即姜制可以調(diào)整藥物偏性，對具寒涼之性、沉降之性、攻瀉之性的藥物偏性能夠起到調(diào)節(jié)作用。由此可見祝味菊處方用藥處處以固護陽氣為重，強調(diào)“人以陽氣為生，天以日光為明，……故善養(yǎng)陽者多壽，好戕陽者多夭［4］?！痹谂R證中對姜的靈活廣泛運用同樣體現(xiàn)了祝味菊治病以人為本，用藥推重扶陽的學術思想。

5 對范中林處方中桂枝與肉桂同用的探討

研究發(fā)現(xiàn)，范中林醫(yī)案處方中，各類姜、桂枝與肉桂、川烏與草烏常在同一處方中同時使用。其中，桂枝與肉桂同用 7 方，比例分別為 5∶ 3、3∶ 2、3∶ 1、2∶ 1、1∶ 1、3∶ 4、1∶ 2。桂枝、肉桂比例不同，功效有異，這在范中林醫(yī)案中得以體現(xiàn)。肉桂、桂枝同用，桂枝用量大于肉桂時，起通陽化氣利水之功。肉桂用量大于桂枝時，發(fā)揮益陽消陰，散寒止痛之效。例如以五苓散治療寒濕凝滯之太陽證水疝，桂枝、肉桂同用，比例為 2∶ 1，桂枝用量為肉桂的 2 倍，于利水之中，大宣陽氣; 治療太陰證水腫，桂枝與肉桂、干姜與生姜皮同用，桂枝用量大于肉桂，比例為 5∶ 3，化氣行水之力大增; 太陽證風寒濕痹，雙下肢水腫，桂枝、肉桂同用，桂枝用量大于肉桂，比例為 3∶ 2，增強通陽化氣行水功效。治療少陰證寒厥，陽衰陰盛至極，肉桂與桂枝同用，肉桂用量大于桂枝，桂枝、肉桂比例為 3∶ 4，助陽散寒，溫補命門。治療太陽證風寒濕痹，寒濕凝滯、關節(jié)劇痛，肉桂與桂枝同用，肉桂用量大于桂枝，桂枝、肉桂比例為 1∶ 2，肉桂散沉寒，通血脈，對寒凝血瘀所致痹痛，以肉桂散寒止痛。肉桂、桂枝用量相等時，如治療少陰證舌強，為心腎陽虛，津液不上達所致者，桂枝、肉桂同用，比例為1∶ 1，共同發(fā)揮益陽消陰，峻補命火之效。