4．四逆散合當(dāng)歸芍藥散方證：主癥：胸脅及心下滿，時(shí)有眩悸，肝區(qū)隱隱痛，不嘔不渴，腹脹或痛，小便不利而大便溏頻，舌苔薄白，脈弦。方藥：

    柴胡四錢．白芍六錢，當(dāng)歸三錢，枳實(shí)四錢，川芎三錢，蒼術(shù)三錢，澤瀉六錢，炙甘草三錢，茯苓四錢。

    加減法：肝區(qū)痛者，加王不留行三錢、三棱二錢、莪術(shù)二錢，理氣活血止痛；肝功不正常者，加丹參一兩、茵陳蒿八錢：肝脾腫大者，加鱉甲三錢、龜板三錢；面部色素沉著，或下肢皮膚色素沉著、黑斑、瘀斑明顯者。合用大黃庶蟲丸。

    5．大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證：主癥：胸脅苦滿，心下急，微煩欲嘔，肝區(qū)痛劇，GPT偏高，舌苔黃，大便干燥。方藥：

    柴胡八錢，半夏四錢。黃芩三錢，枳實(shí)三錢，白芍三錢，桂枝三錢，桃仁三錢，丹皮三錢，茯苓三錢，大棗四枚，生姜三錢，茵陳蒿八錢，大黃二錢。

    加減法：肝炎本多虛證，尤以血虛水盛多見，但在漫長(zhǎng)病變過程中，或因氣滯血瘀而實(shí)，或因外邪相加而實(shí)，故時(shí)有呈現(xiàn)大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證者，當(dāng)適證應(yīng)用；若遇有里實(shí)燥結(jié)甚者，可加芒硝三錢沖服；而大便偏溏者，可去大黃；肝功不正常者，可加丹參一兩、茵陳蒿八錢。

    (三)驗(yàn)案

    例3伊某，女，26歲，病案號(hào)4216。

  初診日期1979年5月18曰:自1976年4月起肝功一直不正常，經(jīng)中西藥治療不見好轉(zhuǎn)，后在本院門診以清熱利濕、活血解毒法治療半年多亦未見效果。查肝功：TTT8單位，TFT(++)，GPT766單位(正常值100)。HBsAgl：32。主要癥狀：下肢酸軟，右脅痛疼，惡心，噯氣。納差．夜間腸鳴，月經(jīng)前期，舌苔薄微黃，脈弦細(xì)。證屬肝郁血虛．水飲停滯．治以疏肝理氣，養(yǎng)血利水，與柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加減：

    柴胡六錢，黃芩三錢．生牡蠣三錢，天花粉四錢，桂枝三錢，干姜二錢。白芍三錢，川芎三錢．王不留行三錢，丹參一兩，茵陳蒿八錢，茯苓五錢，蒼術(shù)二錢，炙甘草三錢。    結(jié)果：上藥服三劑．因出現(xiàn)尿頻。尿痛、尿急，改服豬苓湯加生苡仁三劑．癥除。又因惡心腹脹，大便溏等，改服小柴胡湯合茯苓飲六劑，惡心腹脹消失，大便轉(zhuǎn)常，再投與初診時(shí)原方加減，服用二月。12月17日查肝功正常，HBsAgl：16。

    例4索某．男，25歲。病案號(hào)43609。

    初診日期1978年5月8曰:自1977年4月診斷為肝炎，GPT一直波動(dòng)在．300～600單位，曾經(jīng)住院服西藥治療一年無效。本月查肝功：GPT600單位以上，膽紅質(zhì)定量1．6毫克％，’TTTlO單位，TFT(+)，HBsAgl：32。主要癥狀：乏力，肝區(qū)痛，常咽痛，小便黃．舌苔薄白，脈弦數(shù)。胡老診脈后指出：此證雖病久且見乏力。乍看為虛，但細(xì)看脈證，實(shí)為肝郁偏實(shí)熱之證，故擬以疏肝祛瘀、清熱利濕之法，與大柴胡湯合桂枝茯苓丸茵陳蒿湯：

    柴胡六錢，黃芩三錢，白芍三錢，大棗四枚，半夏四錢，桂枝三錢，大黃二錢，生姜三錢，枳殼三錢，桃仁三錢．丹皮三錢．茯苓四錢．炙甘草二錢，茵陳蒿八錢。

    結(jié)果：上藥加減服用三個(gè)月，咽痛已，肝區(qū)痛偶現(xiàn)。查肝功：GPTl43單位．TTT(-)．TFT(-)，膽紅質(zhì)定量0．9毫克％，HBsAgl：32。但大便轉(zhuǎn)溏，乏力腹脹明顯。說明邪實(shí)去，而本虛明顯，證為血虛水盛為主，故與柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加減，藥用：柴胡六錢，桂枝三錢，黃芩三錢，天花粉四錢，生牡蠣四錢．干姜二錢，炙甘草二錢，白芍三錢，川芎三錢，當(dāng)歸三錢，蒼術(shù)三錢，澤瀉三錢,丹參一兩，茵陳蒿八錢，茯苓四錢。又服一個(gè)月，癥狀消失，肝功正常，HBsAg(-)。 

      益氣淡滲祛瘀保肝康

 

有關(guān)肝硬化、肝腹水的論治

  《金匱要略?水氣病》篇曰："脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水.....肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛。”揭示了肝硬化、肝腹水的脈征。胡老認(rèn)為，該病主要是氣虛血虛，血虛水盛，為本虛標(biāo)實(shí)之證，治療不能急于攻水而求近效，要特別注意慎用大戟、芫花、甘遂、黑白丑等攻伐逐水之品。這些都是毒性明顯的藥物，肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎遷延不愈，肝功衰竭已極，已不能耐受這些藥物的毒性刺激。肝臟本是重要的解毒器官，肝功衰竭，無能力解毒，有毒物質(zhì)將進(jìn)一步毒害肝、腎等器官，致使人體全身衰竭。此時(shí)的治療，唯有益氣養(yǎng)血、祛瘀利水治其標(biāo)豐。即以益氣養(yǎng)血養(yǎng)肝保肝，以祛瘀活血軟堅(jiān)消肝脾腫大．以淡滲利水消腹水、浮腫。這樣慢慢消息，以期望肝細(xì)胞再生、肝功趨向正常。

    常見方證

    1．茯苓飲合五苓當(dāng)歸芍藥散方證主癥：乏力，納差。消瘦。腹?jié)M腹水，面色萎黃或有色素沉著．舌苔白少津．脈沉滑。方藥：

    茯苓六錢，黨參三錢，陳皮一兩，生姜三錢，枳殼三錢，桂枝三錢．豬苓三錢，蒼術(shù)五錢，澤瀉五錢，當(dāng)歸三錢，白芍三錢，川芎三錢。

    加減法：腹脹、浮腫明顯者，加大腹皮三錢、檳榔三錢：納差者，加砂仁三錢：肝功不正常者。加丹參一兩、茵陳蒿八錢；肝脾腫大者，加鱉甲五錢、龜板五錢，或加服鱉甲煎丸三錢，一日二次，或用大黃庶蟲丸二錢，一日二次。

    2．小柴胡茵陳五苓散方證主癥；口苦咽于，腹脹腹水，無力納差，小便黃少，舌苔白膩或黃，脈弦細(xì)。方藥：

    柴胡五錢．黨參三錢,桂枝三錢，茯苓四錢，蒼術(shù)三錢豬苓三錢，澤瀉五錢，黃芩三錢，半夏三錢，生姜三錢．炙甘草二錢，茵陳蒿八錢，大棗四枚。

    加減法：脅痛明顯者．加白芍三錢、當(dāng)歸三錢、王不留行三錢；肝功不正常者，加丹參一兩。

    驗(yàn)案

    例5費(fèi)某，男，46歲，住院病案號(hào)92282。

  初診日期1965年8月20曰:1961年6月發(fā)現(xiàn)急性黃疸型肝炎，不斷治療，病情反復(fù)。近半年來，出現(xiàn)腹脹、腹水，某醫(yī)院查有食道靜脈曲張、脾大，診斷為肝硬化腹水，服西藥癥狀反而加重，而求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥：腹脹甚，胸脅滿．納差，噯氣，頭暈?zāi)炕?，口干稍苦，有時(shí)鼻衄，舌苔白，脈沉弦滑。證屬血虛水盛，水郁久化熱，治以養(yǎng)血利水，與柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加減：

    柴胡四錢，桂枝三錢，黃芩三錢，天花粉四錢，干姜二錢，炙甘草二錢，生牡蠣三錢，當(dāng)歸三錢，川芎三錢，白芍三錢，蒼術(shù)三錢，澤瀉五錢，茯苓四錢，生地炭三錢，阿膠三錢。

    結(jié)果：上藥服十四劑，9月4日復(fù)診，口苦咽干已，鼻衄未作，腹脹稍減，改服茯苓飲合當(dāng)歸芍藥散五苓散：茯苓四錢，黨參三錢，枳殼三錢，陳皮一兩，蒼術(shù)三錢，當(dāng)歸三錢，白芍三錢，川芎二錢，桂枝三錢，砂仁三錢，木香三錢，大腹皮三錢，術(shù)瓜三錢。

    上藥加減治療五月余，腹脹、腹?jié)M已不明顯．下肢浮腫消，腹水明顯減少。囑其回原籍繼續(xù)服藥．并加服鱉甲煎丸，以圖進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。

    按：肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎長(zhǎng)期不愈變化而來，但是不少患者，在發(fā)現(xiàn)急性肝炎時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)了肝硬化、肝腹水，如驗(yàn)案例2。因此，肝炎和肝硬化、肝腹水的病理和臨床癥狀是虛實(shí)挾雜，交錯(cuò)出現(xiàn)，治療上也就不能截然分開。急性黃疸型肝炎．以利濕、清熱、疏肝為主；無黃疸型慢性肝炎，以疏肝、祛瘀、和胃為主；肝硬化、肝腹水。以益氣、淡滲、祛瘀為主，這三大法是說治療的一般規(guī)律大法，并不是一成不變的公式。每一法也可用于各型肝炎、肝硬化、肝腹水中，如驗(yàn)案例2有肝硬化、肝腹水而用了利濕、清熱、疏肝法。這就是說，治療時(shí)主要看具體癥狀所表現(xiàn)的方證，即有是證。用是方。

    從以上的治療經(jīng)驗(yàn)中可看出，當(dāng)肝功不正常時(shí)，胡老喜用大量的丹參、茵陳蒿；當(dāng)有肝脾腫大時(shí)，常用鱉甲、龜板。這是來自于多年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，也是源自于經(jīng)方的理論。如有關(guān)丹參的功能、主治，《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為：“味苦，微寒，無毒，主心腹邪氣．腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚，破瘕，除瘕，止煩滿。益氣?！庇嘘P(guān)茵陳蒿的功能、主治，神農(nóng)本草經(jīng)謂：“味苦平，主風(fēng)寒濕熱邪氣．熱結(jié)黃疸。”這兩味的主治功能，適應(yīng)于肝炎的活動(dòng)期，經(jīng)長(zhǎng)期觀察確有良效，故常用之。應(yīng)用鱉甲、龜板治療肝脾腫大，也是依據(jù)了神農(nóng)本草經(jīng)的論述，如該書記載：“鱉甲，味咸．平．主心腹  瘕，堅(jiān)積，寒熱，去痞。龜板，味咸。平，主漏下赤白，破  瘕、核瘧”。其主治功能很適宜肝脾腫大癥。胡老經(jīng)多年觀察確有實(shí)效，因此常擇證用之。至于針對(duì)某個(gè)化驗(yàn)指標(biāo)。如降GPT、降TFT等，用某藥某方，胡老認(rèn)為，因無經(jīng)驗(yàn)可循。有的藥與中醫(yī)辨證相抵牾，應(yīng)慎用為妥，應(yīng)以辨證用藥為主。肝炎和肝硬化肝腹水，雖病在肝，但其病是全身病變，治療也必著眼于人的整體。辯證論治、辨方證是其根本。 

 

    

 

痹證論治經(jīng)驗(yàn)

 

 

風(fēng)濕相搏痛無休  六經(jīng)辨清有止期

 

    痹證，《內(nèi)經(jīng)》多單稱之為痹，如《素問?痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至。合而為痹也?！钡秲?nèi)經(jīng)》又提出了不少?gòu)?fù)合痹名，如行痹、痛痹、著痹、五體痹、五臟痹等名稱．涵蓋了經(jīng)絡(luò)氣血閉塞不通所引起的痛疼或麻痹等癥。后世乃至今日所通稱的痹證，主要是指關(guān)節(jié)及肌膚痛疼。歷代醫(yī)籍稱渭的風(fēng)濕、歷節(jié)、熱痹、痛風(fēng)、白虎歷節(jié)、鶴膝風(fēng)、濕痹，風(fēng)濕熱痹等名稱多屬于此。本證常見于西醫(yī)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、強(qiáng)直性脊柱炎、皮肌炎等癥。本章所述也概屬此。

    有關(guān)痹證的成因．《內(nèi)經(jīng)》提出了“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”之說，故后世治痹多宗祛風(fēng)寒濕之法?！秱摗诽岢隽恕帮L(fēng)濕相搏”、汗出當(dāng)風(fēng)”、“久傷取冷”、汗出入水中”．“風(fēng)血相搏”、“飲酒汗出當(dāng)風(fēng)”等多種成因。其治療大法注意到祛風(fēng)寒濕及養(yǎng)血活血，但更重要的是強(qiáng)調(diào)辨六經(jīng)和方證。《傷寒論》有關(guān)痹證的論述和證治很多，如第1條：“太陽之為?。}浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寨”。第35條：“太陽病，頭痛，發(fā)熱．身痛，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之”?！督饏T要略-痙濕蝎病》第20條：“濕家．身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯”，第21條：“病者一身盡疼，發(fā)熱．日晡所劇者。名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?！钡?87條：“吐利止而身痛不休著，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之。”等，多指痹證在表的陽證，也即是太陽病。而在表的陰證，也即是少陰病更為多見，如第174條：“傷寒八九日．風(fēng)濕相搏，身體痛疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。”第316條：“少陰病，二三日不已．至四五日，腹癰，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者.....真武湯主之?！薄督饏T要略?中風(fēng)歷節(jié)病》第8條:“諸肢節(jié)疼痛、身體  贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐。桂枝芍藥知母湯主之”等．也就是說，從病位來看．痹證多見于表，從六經(jīng)辨證來看．多屬太陽或少陰。但也有不少見于太陽陽明合病者，如《金匱要略?瘧病》弟4條：“溫瘧者，其脈如平．身無寒，但熱，骨節(jié)煩疼，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之?！薄Ｒ灿幸娪谔柹訇柡喜≌?，如《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱、微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔。心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”因此，治療痹證，首先要分析患者的癥狀是屬太陽病，還是少陰病，還是陽明病，還是太陽少陽合病，還是太陽陽明合病，再進(jìn)一步認(rèn)清是何方證。這樣處方用藥，治療痹證多能有效。治療痹證的方證很多，今擇其要列于下：

    1．葛根加術(shù)湯方證  主癥：項(xiàng)背強(qiáng)痛，發(fā)熱惡寒，無汗惡風(fēng)．腰酸身重，苔白，脈弦滑。方藥：

    葛根四錢，麻黃三錢，桂枝二錢，生姜三錢，白芍二錢，炙甘草二錢，大棗四枚，蒼術(shù)五錢。

《金匱要略?痙濕喝病》第18條：“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云：此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也?蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在,是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也?！蔽l(fā)汗是治療痹證的重要原則，葛根湯清涼解肌、發(fā)汗，同時(shí)加入蒼術(shù)利濕，這樣濕從小便走，熱也隨濕解，使風(fēng)濕俱去。發(fā)汗劑中加入利尿、利濕藥，為小發(fā)汗、微發(fā)汗法，宜注意。本方用于急、慢性關(guān)節(jié)炎，尤其發(fā)熱無汗而惡寒甚劇、身重的急性關(guān)節(jié)炎，不問有無項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，多屬本方證。他如腰肌勞損、骨質(zhì)增生、強(qiáng)直性脊柱炎等慢性關(guān)節(jié)病皆有應(yīng)用的機(jī)會(huì)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂葛根治諸痹、痙與痛，值得深討。

    2．麻杏薏甘湯方證  主癥：周身關(guān)節(jié)痛．發(fā)熱午后明顯，身重，或四肢關(guān)節(jié)腫，口中和或口粘，舌苔白膩，脈沉弦滑。l方藥：