例一：王××，女，45歲，工人。主因尿黃、惡心、納差1周，于2010年6月10日入院。住院號1831042 ?；颊呒韧抑讣撞∈?，服用“斯皮任諾”6月，出現(xiàn)尿黃、惡心、納差，身目黃染，化驗肝功能異常，ALT298.5u/L，AST152.8u/L，GGT351.5 u/ L，AKP177.5 u/L，A/G29.2/26.2g/L，TBIL144.8umol/L，DBIL116.28 umol/L，故收住院。住院后查肝功能，黃疸進(jìn)行性加深，TBIL205.74umol/L，DBIL186.69 umol/L，PT13.2秒，病毒全項（甲、乙、丙、戊型病毒）均陰性，自身抗體陰性，診斷藥物性肝炎（淤疸型）。治療門診已停服斯皮任諾，給予常規(guī)保肝輸液：思美泰1g加入5%葡萄糖250ml iv drip qd；復(fù)方甘草酸苷60ml加入5%葡萄糖250ml iv drip qd，治療兩周，TBIL213.28umol/L，DBIL198.58 umol/L，治療四周查肝功能：ALT298.5u/L，AST152.8u/L，GGT351.5 u/ L，AKP177.5 u/L，A/G29.2/26.2g/L，膽紅素仍持續(xù)升高不降，患者身目黃染，黃色鮮明，納呆、惡心厭油，皮膚瘙癢，大便質(zhì)稀、色黃，舌質(zhì)紅胖，舌苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)辨證：陽黃（濕重于熱）加服中藥湯劑：茵陳30g、茯苓15 g、澤瀉15 g、豬苓10 g、白術(shù)10 g、半夏10 g、竹茹10g、砂仁10 g、丹參15 g、赤芍30 g、瓜蔞15 g、內(nèi)金20 g、郁金10 g、金錢草30 g、澤蘭30 g、車前草15 g、干姜3 g、甘草10 g。服藥兩周，復(fù)查肝功能，膽紅素下降為TBIL165.5umol/L，DBIL92.08 umol/L，繼續(xù)原方去干姜，加枳殼10 g疏通氣機(jī)，服藥四周，黃疸明顯減退，復(fù)查肝功能TBIL56.3umol/L，DBIL44.75umol/L，ALT26.5u/L，AST32.1u/L，GGT159.6 u/ L，AKP123.5 u/L，A/G28.7/27.8g/L，患者食欲好，無惡心厭油，尿色淺黃，大便正常，無自覺癥狀。繼續(xù)原方去竹茹，郁金、赤芍減量為15 g，又服藥四周，復(fù)查肝功能正常出院。天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽科崔麗安

    討論：祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，淤膽型肝炎屬于中醫(yī)“黃疸”范疇，其病機(jī)多是由于熱毒攻竄，濕熱互結(jié)，濕熱之邪不解，入于血分，阻滯百脈，逼迫膽汁外溢，浸漬肌膚所致，另外濕熱凝痰，更加膠固粘滯，痰阻血脈，脈道不通，則膽汁更難以循其常道而行，所以黃疸更難消退，膽汁排泄受阻，不能進(jìn)入腸腑，濁氣不得下流，則黃疸加深，小便色赤，大便顏色變淺，故中醫(yī)稱之為瘀熱痰阻癥。該患者經(jīng)西藥保肝退黃治療，黃疸仍持續(xù)升高不降，經(jīng)月不退，自覺癥狀反而相對較輕，皮膚瘙癢，可伴右脅脹痛，肝臟腫大，口苦口干，稍感乏力，小便深黃，大便色淺或灰白，舌質(zhì)暗紅，苔薄。脈實有力等特點(diǎn)。在治療上就不能按治“黃疸”的常法“祛濕利小便”，而應(yīng)祛熱利濕為主，兼顧解毒活血化瘀，正如著名的肝病專家關(guān)幼波在長期的臨床實踐中總結(jié)出“治黃必治血，血行黃易卻；治黃需解毒，毒解黃易除。治黃要治痰，痰化黃易散”。處方以茵陳四苓湯、車前草、澤蘭利濕退黃，赤芍、丹參、瓜蔞活血涼血化痰清熱，金錢草、內(nèi)金、郁金加強(qiáng)清熱利膽之功，少佐干姜以防苦寒藥傷胃，并起到通陽化濕的作用，甘草調(diào)和諸藥，全方共湊利濕清熱，活血化痰，通絡(luò)退黃之功。

    例二：唐××，女，60歲，退休工人，主因肝硬化2年，腹脹，乏力，尿少，尿黃3月，于2005年5月10日住院，住院號136556。三年前因肝功能異常，抗核抗體陽性，抗線粒體抗體陽性，在外院診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化，一直服保肝藥治療，3月前無明顯誘因自覺乏力，腹脹，尿黃，尿少，未予重視，因癥狀逐漸加重，故來我院門診，以肝硬化腹水收入院?；颊呒韧懩医Y(jié)石、甲狀腺機(jī)能減退，無手術(shù)外傷史，無輸血史。入院后查肝功能ALT60u/L，AST79u/L，GGT227u/L，AKP386u/L，A/G24.3/46.8g/L，TBIL58.5umol/L，DBIL34.5umol/L, 乙肝全項陰性，抗HCV、抗HAV、抗HEV均陰性。抗核抗體（+）胞漿顆粒型1:200，抗線粒體抗體 (+)。腹部B超提示：肝硬化，門靜脈高壓，脾大，腹水形成，膽囊多發(fā)結(jié)石。治療給予常規(guī)保肝、利尿、對癥：易善復(fù)10ml 加入5%葡萄糖250ml iv drip qd；胸腺肽100mg加入生理鹽水100ml iv drip qd；思美泰1g加入5%葡萄糖250ml iv drip qd；尤思弗250mg 每日三次，并間斷補(bǔ)充人血白蛋白。經(jīng)治療，腹水消失，但黃疸持續(xù)不退，且進(jìn)行性升高，住院4周復(fù)查肝功能，ALT76u/L，AST115u/L，GGT1044.2u/L，AKP673.5u/L，A/G27.9/48.1g/L，TBIL116.7umol/L，DBIL71.9umol/L；住院第8周時，TBIL升高至153.97umol/L，DBIL93.9 umol/L，A/G25.7/43.5g/L。西醫(yī)治療效果不佳，故求診于中醫(yī)。時查，身、目、小搜皆黃，乏力，納少，便溏，身癢，形體消瘦，面色晦暗灰黃無華，下肢輕度水腫，舌質(zhì)淡暗胖大，苔薄，脈沉細(xì)略濡滑，中醫(yī)辨證：陰黃，寒濕困脾，濕瘀阻絡(luò)。處方：茵陳50g、附子10g、干姜6 g、茯苓15 g、生黃芪30 g、車前子15 g（包煎）、防己30 g、砂仁10 g、葛根30 g、秦艽30 g、赤芍30 g、紅花10 g、桃仁10 g、白鮮皮30 g、柴胡10 g、黃芩10 g、甘草10 g加減化裁。中藥治療4周時，復(fù)查肝功能ALT 38.31u/L，AST65.9u/L，GGT520.7 u/ L，AKP478.3 u/L，A/G30.3/38.2g/L，TBIL69.16umol/L，DBIL61.08 umol/L；治療第8周，TBIL53.12umol/L，DBIL44.18 umol/L；治療12周，TBIL50.16umol/L，DBIL44.02umol/L，ALT 28.21u/L，AST54.3u/L，GGT485 u/ L，AKP342u/L，A/G32.4/39.8g/L?；颊唿S疸明顯消退出院，繼續(xù)門診服中藥湯劑調(diào)理，調(diào)整方劑為：北沙參15 g、麥冬15 g、黨參30 g、山藥15 g、山萸肉10 g、女貞子15 g、五味子10 g、茯苓15 g、白術(shù)10 g、內(nèi)金10 g、郁金15 g、赤芍15 g、茜草30 g、益母草15 g、半枝蓮30 g、牛膝10 g，加減調(diào)治一年，查肝功能ALT24.2u/L，AST50.5u/L，GGT243.0u/L，AKP358u/L，A/G30.8/39.8g/L，TBIL25.05umol/L，停服中藥，繼續(xù)服尤思弗治療。隨訪2年時，肝功能ALT27.2u/L，AST45.2u/L，GGT261.6u/L，AKP241.9u/L，A/G30.6/34.6g/L，TBIL17.61umol/L，患者飲食好，尿量可，大便正常，未訴不適。

    討論：老年女性黃疸，大多為自身免疫性肝病，肝硬化引起，其病情遷延，纏綿難愈，一般黃疸持續(xù)時間較長，中醫(yī)辨證多為寒濕困脾，痰濕瘀血阻絡(luò)，屬于中醫(yī)“陰黃”?！督鹳F要略》“黃家所得，從濕得之”，故重用茵陳以清熱利濕。因患者久病體虛，多種疾病纏身，已屬于正氣大虧，瘀血阻滯，所以治療當(dāng)培本扶助正氣，故以黃芪、白術(shù)、附子、干姜、葛根溫運(yùn)脾陽，以散寒濕，是治其本；“治黃不利小便，非其治也”，“諸病黃家，但利其小便”。故以防己、茯苓、車前子利其小便，久病入絡(luò)必瘀，故加赤芍、紅花、桃仁活血化瘀，佐以柴胡、黃芩調(diào)節(jié)少陽肝膽樞機(jī)，使氣機(jī)調(diào)暢。黃疸漸退，恐溫藥傷陰，又以滋陰、補(bǔ)腎、益氣，佐清熱涼血解毒善后調(diào)理，使患者逐漸康復(fù)。