案一、上呼吸道感染

    巫姓，男，34歲，住院號8073

    翕翕發(fā)熱已6天,體溫在38℃左右,汗出熱不解,口不渴,頭痛、惡寒，微咳,胸悶,骨節(jié)疼痛，脈浮緊帶數(shù),舌苔薄白。血常規(guī)檢查:白血球10.2×10↑9/L,嗜中性0.67。胸部Ｘ線透視:肺門陰影增深,無活動性病灶發(fā)現(xiàn)。西醫(yī)診斷:上呼吸道感染。中醫(yī)辨證:風寒外襲,稽留肌表,治以疏解其肌,微開其表。處方：

    麻黃3g 桂枝5g 白芍6g 杏仁10g 生姜3g 大棗5枚 炙甘草3g 陳皮6g 茯苓12g

    次日復診:藥后微汗,頭痛減輕,體溫37.4℃。繼用桂枝湯加味,服2劑后,熱退,其他癥狀亦消失。

案二、右下肺炎

    朱姓，男，39歲，住院號：21705

    發(fā)熱,咳嗽,頭痛已10余天,蒸蒸發(fā)熱達39.4℃,不惡寒,頭痛如劈,胸痛,咳嗽咯痰不暢，痰性粘稠,呼吸急促,納谷不佳,口渴唇干欲飲水,小溲黃赤,脈浮數(shù)有力,舌苔薄白,舌質(zhì)微紅。血常規(guī)檢查:白血球13.9×10↑9/L,嗜中性0.72。胸透:右下肺炎。西醫(yī)診斷:右下肺炎。中醫(yī)辨證:熱灼肺胃,肺氣上逆,治以開肺氣,清胃熱。處方：

    凈麻黃5克  生石膏30克  杏仁12克  生甘草5克

    復診：服上藥一劑，體溫即恢復正常，頭痛減輕，口渴亦除。后用宣肺化痰健脾之劑，四天后血常規(guī)檢查：血象接近正常，有輕度咳嗽。

案三、病毒性腦炎

    馬性，男，37歲，住院號：37044

    患者以頭痛發(fā)熱,意識不清一天而入院,經(jīng)腰穿腦脊液檢查西醫(yī)診斷為:病毒性腦炎。7月10日邀請中醫(yī)共同治療,診得:神志不清,煩燥不安,循衣摸床,大便數(shù)日未行,舌質(zhì)尖紅,苔黃膩,脈弦細,證屬暑溫邪陷,陽明腑氣不通,邪熱上熏心包,治則通腑泄熱,清心開竅。處方：

    生大黃(后下)15g 芒硝(兌服)10g 枳實15克g 板藍根30g 連翹10m 菖蒲15g 黃芩20g 黃連10g 遠志10g 郁金15g 竹葉10g

    安宮牛黃散3支,每次1支,早晚吞服

    藥后未見更衣,究其因無生大黃之故,后至院外購得,以生大黃15克泡水頻飲,果得褐色燥矢數(shù)枚,腑氣一通,煩燥遂平,黃苔略退,飲食稍增。藥后1周,神志漸清,能作簡單對答,8月2日,全愈出院,無后遺癥。

    按：本病發(fā)病急驟，傳變迅速，無衛(wèi)分過程，而見高熱昏迷，苔黃等證，使用下法，在于驅(qū)逐熱邪，是仿《溫病條辨》牛黃承氣之意。

案四、肝膿瘍

    李姓，男，30歲，住院號：23646

    寒熱往來,1日二三度發(fā),發(fā)作時體溫高達39℃以上,先有寒顫,持續(xù)時間在2-3小時,經(jīng)全身汗出淋漓而熱漸解,右脅疼痛頗甚,發(fā)熱時疼痛加重,心煩、口苦,時欲泛惡,大便三日未通。檢查：神志清楚,鞏膜無黃疸,肝上界在第5肋間,下界剛捫及,肝區(qū)呈明顯叩擊,膽囊點無壓痛,病理反射(-)。白血球計數(shù)9.6×10↑9/L,嗜中性0.74。肝功能檢查:谷丙轉(zhuǎn)氨酶84單位,黃疸指數(shù)7單位，膽紅質(zhì)0.6毫克%。超聲波檢查:于第6肋鎖骨中線及第7肋腋前線,可見液平。西醫(yī)診斷：肝膿瘍,膽道蛔蟲癥。中醫(yī)辨證:病在少陽,兼及陽明之府。中西醫(yī)綜合治療,中藥治以清肝膽郁火,導陽明腑氣。處方：

    柴胡12克  黃芩12克  赤芍12克  枳實6克  姜半夏9克  生大黃6克  芒硝6克(沖)  銀花15克  制香附10克  連翹15克  郁金12克  甘草5克

    次日復診：大便得通，寒熱往來次數(shù)減少，脅痛有所減輕，仍守原法加減，服藥四劑后，熱退清，尚有惡寒，汗出減少，脅痛未全止。上藥又服十九劑，脅痛基本消除，好轉(zhuǎn)出院。

案五、急性膽道感染伴休克

    患者袁某，男，38歲。

    患者于11月25日突然右上腹疼痛,放射至右肩部,持續(xù)疼痛，陣發(fā)性加劇,伴有發(fā)熱。體檢：鞏膜黃染,右上腹壓痛明顯,腹肌緊張,血壓60/40mmHg,血白細胞28.8×10↑9/L,中性0.95。西醫(yī)診斷:急性化膿性膽管炎伴中毒性休克。遂邀請中醫(yī)會診。診得神志尚清,鞏膜黃染,發(fā)熱腹痛，以右上腹為甚,腹?jié)M,飲食不下,小溲黃赤,大便5日未行,四肢不溫。舌質(zhì)紅,苔焦黃而膩,脈弦細帶數(shù)。先生認為:此乃濕熱郁結(jié),邪熱熾盛,腑氣痞塞。雖有四肢不溫,實乃熱深厥深、陽氣郁閉于內(nèi),不達四肢所為。熱勢鴟張,病情篤重,當不重劑速驅(qū)。治以清泄?jié)駸?通利攻下。藥用:生大黃(后下)、銀花、連翹、郁金、金錢草各30g，黃芩、山梔、枳實、厚樸、芒硝(沖)各15克，木香18克，茵陳60克，赤芍10克。藥一劑后，大便2次色褐，右上腹拒按減輕。其后仍守上方，略減其量，再服2劑，腹痛消失，飲食好轉(zhuǎn)，大便通暢四肢轉(zhuǎn)溫，舌苔薄白而不黃,脈細而不弦。后以疏肝解郁、健脾利濕之劑善其后,血象正常,血壓上升并穩(wěn)定，黃疸減退,體溫正常出院。

    按:攻下藥加入清熱敗毒藥,共具瀉熱減毒,通便逐邪的作用?？墒剐盁釓拇蟊愣?加速腸道有毒物質(zhì)的排出,有利于疾病的治療。熱厥貴在速戰(zhàn)速決,遵仲景“厥應下之”之旨,先生遇熱病感染性休克,常用此法而取效。

案六、膿毒血癥

    倪姓，男，28歲，住院號：23069

入院前一周，右側(cè)臀部有一腫塊，疼痛，直徑約4厘米，其后逐漸向左側(cè)腰背部蔓延，并在體克出現(xiàn)小膿泡，高熱40℃，呼吸急促，口渴恣飲，煩躁不安，咳嗽不暢，大便三日不通，脈弦滑而數(shù)，舌質(zhì)絳，苔干黃。檢查：神情恍惚，咽紅，肺部有羅音，肝可觸及，有壓痛。白血球30.5×10↑9/L，嗜中性0.85(內(nèi)有毒性顆粒)。西醫(yī)診斷：膿毒血癥。中醫(yī)辨證：熱毒入營，邪勢鴟張，內(nèi)迫神明。病情危急，中西醫(yī)共同救治，中藥用清熱解毒，涼血開竅法。

    處方:廣犀角10g 鮮生地30g 赤芍15g 丹皮10g 銀花30g 連翹15g 桃仁10g 生米仁30g 生大黃6g 黃芩10g 黃連5g 蘆根2支 紫雪丹3g吞 六神丸20粒(分2次服)

    復診：上方加減服二劑后,體溫逐漸下降,服藥九劑后,體溫恢復正常,后用調(diào)理脾胃之劑。

案七、病毒感染后

    王姓，男，35歲，住院號：21092

    因病毒感染而入院,發(fā)熱38.1～39.8℃,不惡寒,汗出,全身酸痛,納差,胸透(-),血培養(yǎng)無致病菌生長。8月25日診得:夜間烘熱熱氣外竄,隨即汗出浸衣,頭昏乏力,眠差夢多,大便干結(jié),舌質(zhì)微紅苔薄,脈細帶數(shù),中醫(yī)辨證:邪氣雖去而未盡,病勢雖緩而正虛,陰虛火旺之候,擬予扶正養(yǎng)陰,清熱止汗。處方：

    當歸10克 黃柏6克 黃芩6克 黃芪15克 女貞子10克 麥冬10克 五味子6克 牡蠣15克

    復診：藥后二劑，夜間烘熱，汗出大減，又五劑，烘熱退，盜汗止，眠佳納增。

案八、肺炎并發(fā)中毒性腸麻痹

    唐某，男，8歲。

    發(fā)熱惡寒,咳嗽口干,有痰色黃,呼吸急促,聽診雙肺有羅音。查血白細胞15.2×10↑9/L,中性0.91,胸透:肺炎。3日后,腹部脹痛,大便不通。脈弦數(shù),舌質(zhì)紅,苔厚膩。西醫(yī)診斷:肺炎并發(fā)中毒性腸麻痹。中醫(yī)辨證:肺熱及腑,熱毒壅滯。治宜攻下瀉肺,清熱解毒。處方：

    生大黃6g(后下) 玄明粉6g(沖) 枳殼10g 桑白皮10g 葶藶子6g 銀花20g 連翹20g 黃芩10g  山梔子10g  杏仁6g。

    藥后，大便得通，發(fā)熱減輕，但仍腹脹，守原意加減，十天后病情穩(wěn)定向愈。

    按：中醫(yī)認為:“肺與大腸相表里”,如溫邪襲肺,熱邪內(nèi)盛,以致肺氣不降,可直接影響大腸的傳導功能,而出現(xiàn)陽明腑實之證。有人主張麻杏石甘湯合小承氣湯,吳鞠通提出宣白承氣湯，先生仿其上下合治之義而延伸其法。還有人提出,治療急性肺炎,先用生大黃、芒硝、玄參、甘草組成的瀉熱湯1-3天,以突擊瀉熱,對以后治療有利。這對“肺與大腸相表里”的理論有所充實。

案九、腸梗阻

    石某,男,36歲。腹痛嘔吐,發(fā)熱惡寒1天,腹壁肌肉緊張,壓痛明顯,腸鳴音低下。血白細胞23.7×10↑9/L,Ｘ線檢查:高位小腸梗阻。診得腹痛腹脹拒按,時欲嘔吐,脈實,舌苔薄白。西醫(yī)診斷:高位腸梗阻。中醫(yī)辯證:陽明腑氣不通,腸結(jié)關(guān)絡,通降失常。治宜通里攻下,理氣開結(jié),佐以清熱活血。處方：

    生大黃15克(后下)  芒硝6克(沖)  枳實15克  厚樸15克  烏藥6克  萊菔子15克  黃連6克  蒲公英30克  黃柏12克  赤芍9克  桃仁9克。

    一劑后，大便4次，有矢氣，不嘔吐，腹痛腹脹明顯減輕。續(xù)服1劑，梗阻解除。

    按：大黃與理氣藥同用,可加強腸蠕動與瀉下的作用,如大小承氣湯中應用厚樸、枳實。多用于急腹癥。急性腸梗阻,是由于腸腑氣機痞塞,升降失度,水谷精微不能上升,糟粕濁物不得下降,可見痛脹吐閉的臨床表現(xiàn)。攻下通里與理氣開結(jié)同用,以通腸腑,開腸結(jié)為主要目的,以便下快利,矢氣頻轉(zhuǎn)為主要標志。

案十、高血壓病

    患者郭某，男性，57歲。

    原有高血壓病史10年,血壓經(jīng)常波動在180-195/110-120mmHg,主訴頭暈頭痛,手足麻木,口干耳鳴。診得舌質(zhì)紅苔薄白,脈細偏弦。測血壓180/110mmHg,心率84次／分,律齊。眼底動脈硬化Ⅱ級?；炑偰懝檀?.0mmol/L,甘油三脂3.8mmol/L。西醫(yī)診斷:高血壓?、蚱?高脂血癥。中醫(yī)辨證:腎水不足,肝木偏亢。治宜滋水涵木,降火潛陽。處方:黑芝麻、制首烏、甘枸杞、女貞子、嫩鉤藤(后下)、粉葛根、紫丹參各30克，菟絲子、淮牛膝、桑椹子各15克，白菊花、嫩鉤藤30克(后下)、黃芩各10克。上方服用1月后,眩暈、頭痛、肢麻均消失,耳鳴口干減輕,舌質(zhì),紅改善,脈弦得緩。血壓穩(wěn)定在135/90mmHg。復查血總膽固醇4.2mmol/L,甘油三脂3.2mmol/L，均較治療前改善。

    按：高血壓一病，先生認為病變在肝，發(fā)源在腎。陰虛為本，陽亢為標，陽常有余，陰常不足。先生曾系統(tǒng)觀察155例高血壓病人的癥狀、脈舌，均為肝腎陰陽失調(diào)的征象。因此認為本病腎陰虛為源，肝陽亢為果。故而在本病的治療中，先生喜用黑芝麻、甘枸杞、桑椹子、制首烏、菟絲子以滋養(yǎng)腎水，而以鉤藤、菊花、黃芩以平肝陽。腎水得滋，肝木得養(yǎng)，病人機體內(nèi)環(huán)境調(diào)整，疾病自然告愈。

案十一、冠心病

    患者李某，男性，52歲。

    心悸胸悶時痛病史10余年。曾經(jīng)運動試驗陽性診斷為冠心病。近日胸悶心悸加重,腰酸膝軟,小溲頻數(shù),動則氣短,脫發(fā)明顯。診得舌質(zhì)淡紅苔薄白,脈細時有結(jié)脈。心率80次／分,可聞5次早搏。胸片:左心緣稍飽滿。心電圖:心肌缺血,室性早博。西醫(yī)診斷:冠心病。中醫(yī)辨證:心腎兩虛，氣虛血瘀,心脈痹阻。治則:補益心腎,益氣和血,溫通心脈。處方:仙靈脾10g,制首烏30g,益智仁10g,靈芝10g,生黃芪15g,太子參30g,紫丹參30g,檀香6g,廣郁金10g,川桂枝6g,炙甘草10克。上方服16貼后,胸悶心悸明顯改善,小溲頻數(shù)好轉(zhuǎn)。遂去益智仁,續(xù)服13貼,復查心電圖已正常。胸悶心悸消失,腰酸基本緩解。

    按:先生曾臨床系統(tǒng)觀察本病100例,認為是以心腎肝脾四臟功能低下為本,痰凝、氣滯、血瘀為標,心臟為發(fā)病的場所,腎虛為發(fā)病的基礎。先生還認為:從經(jīng)絡關(guān)系看,心腎同屬少陰,兩者是貫串聯(lián)系,而且是同氣相通。從生理看,腎為先天,為真陰真陽之所生,腎陽式微,命門火衰,對心氣不足,痰瘀、氣滯、血瘀的形成有很大關(guān)系。而冠心病以41-60歲為多發(fā),這與腎氣衰退是有密切聯(lián)系的。從臨床癥狀看,多有腰酸膝軟,乏力頭暈,發(fā)白早脫,尺脈細弱等腎虛癥。從治療效果看,采用補腎藥物確實提高療效。先生治療本病,常用仙靈脾,厚杜仲,桑寄生,制首烏,靈芝，黃芪,太子參,補腎養(yǎng)心為先,丹參,川芎,檀香等活血化瘀之品輔之。腎虛得補,心氣既充,瘀血得暢,疾病則愈。

案十二、急性心肌梗塞

    黃某，男，44歲，干部。

    主訴心前區(qū)疼痛間歇發(fā)作9小時,無明顯誘因引發(fā),伴胸悶煩躁,口干,汗出,惡寒,舌紅,苔薄白,脈沉細。查:心率59次/分,律齊。心電圖示:前間壁急性心梗,低電壓。西醫(yī)診斷為急性心肌梗塞。中醫(yī)辨證屬心脈痹阻,心氣暴脫。治以益氣固脫。處方:杏林紅參20g,濃煎分服。并以丹參注射液、激化液靜滴。治療1周后,心前區(qū)疼痛消失,汗出惡寒亦除,脈仍沉細,舌質(zhì)紅有所好轉(zhuǎn)。心電圖示：心梗較前好轉(zhuǎn)。續(xù)以固本化瘀、益氣養(yǎng)陰法。處方:制何首烏30g,桑寄生、黃芪、黃精、玉竹各15g,丹參20g,砂仁(后下)6g,靈芝、仙靈脾、郁金、乳香、延胡索、佛手、川芎、紅參(另煎兌服)各10g。上方加減服32劑后,心電圖示:①竇性心率,②低電壓。心率76次/分,病癥基本治愈出院。

    按:對冠心病的治法,張老師主張以匡護元氣為主,補虛固本為治療大法。中醫(yī)認為:“陽本乎陰,心本乎腎”。腎之陰陽為五臟陰陽之根本,同樣為心陰心陽之化源,臨證心陰心陽虧損明顯者大多與腎虧有關(guān)。這種心腎關(guān)系,對冠心病的治療具有特別重要意義。故臨證中,張老師常兼選補腎之品。對冠心病出現(xiàn)因虛致實者,雖虛不避攻邪,根據(jù)辨證,理氣、活血等輔之。用藥關(guān)鍵，著眼于整體。

案十三、風心病心力衰竭并發(fā)腎衰

    胡姓，女，54歲，住院號：內(nèi)科790

    近半月來浮腫加重,咳嗽氣促,心悸,尿少,檢查:口唇及指(趾)發(fā)紺,頸靜脈充盈,兩肺底可聞及細濕羅音,心尖博動散,心尖部有收縮期震顫,心濁音界后左右擴大,心率86次/分，房顫,心尖區(qū)可聞及Ⅲ-Ⅳ級的Sml及Dm,肝于肋下5cm,劍突下7cm,質(zhì)中等,輕度壓痛,肝頸靜脈回流征陽性,腹水征(++),雙下肢明顯的凹陷性水腫,心電圖提示:心房纖顫,血NPN64mg%,肌酐2.36mg%，尿酸12mg%,血鉀24.5mg%,二氧化碳結(jié)合力40.2容積%。西醫(yī)診斷:風心病,二狹二閉,心房纖顫,心力衰竭Ⅲ°,并發(fā)腎衰。給予抗菌,利尿,強心等病情危急,中西醫(yī)共同搶救。中醫(yī)診得:神情淡漠，疲憊不堪,連續(xù)五日無尿,腹脹難忍,呼吸急促,晝夜不能臥床,扶坐床邊,呻吟不止,舌質(zhì)暗紅,苔少,脈沉細而散,病屬心腎陽衰,水邪泛濫,脈絡瘀阻。治療原則:攻補兼施,溫陽逐水,理氣化瘀。處方(5月6日)：

    制川附子(先)90g 上肉桂15g 黃芪50g 木香10g 大腹皮20g 葶藶子10g 大棗5枚 黑白丑各15g 益母草30g 丹參50g 五加皮15g 砂仁10g 白術(shù)15g 茅根50g 茯苓60g 桃仁10g

    藥后喜得小便200-300CC，但尚感澀而不暢，仍守原法，略有加減，10劑后每日尿量約500CC，水腫減退,30劑后病情明顯好轉(zhuǎn),尿量增至700CC,下肢浮腫消失,已脫險境。

    按：水腫一證與心肺脾腎三臟功能障礙有關(guān)，病之末期，陽氣衰微，水濕泛濫，氣機升降失常，癥見全身浮腫，胸腹痞悶，小便不利，形成本虛標實之證，應急予扶正與祛邪相結(jié)合，扶正以溫陽為先，祛邪以逐水為主，挽生命于頃刻之間。

案十四、慢性支氣管炎肺氣腫肺心病

    患者殷某，男性，71歲。

    患者素有慢性支氣管炎,肺氣腫史20多年,近1年來氣急加重,動則尤甚,夜不能平臥。心電圖示:右心室肥大,不完全性右束枝傳導阻滯。昨日因受寒,咳嗽加重,痰色白、粘稠,不易咳出。夜間需加用舒喘靈噴霧才能平臥,兩下肢有壓跡。診得舌質(zhì)淡紅苔薄膩,脈細稍數(shù)。西醫(yī)診斷:慢性支氣管炎伴感染,肺氣腫,肺心。中醫(yī)辨證:痰濁內(nèi)蘊,肺腎兩虛。治當分清標本,急則治其標宣肺為先。處方:炙百部15g,炙紫菀10g,炙蘇子10g,葶藶子30g,魚腥草30g,冬瓜子30g,全瓜蔞15g(打),金銀花30g,凈連翹30g,黃芩10g,白茯苓30g,紫丹參15g,靈芝10g。服上方5貼后,咯痰較前暢,痰變稀,痰量減少。但仍動則氣急,苔脈同前。標證既解,緩則治其本,再以補腎平喘納氣為治。上方去魚腥草,冬瓜子,金銀花,加肉蓯蓉10g,巴戟肉10g,仙靈脾10g,生黃芪10g。上方加減服用3周,諸癥明顯改善,夜間停用舒喘靈噴霧。停服湯劑,以左歸丸,右歸丸各6g日2次服用,以資鞏固。3月后隨訪,患者病情穩(wěn)定,已可下樓活動。

    按：慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心，依其癥狀，屬中醫(yī)喘證范疇。先生常說，治喘既要分清標本緩急，更要注意益腎固本。肺為氣之主，腎為氣之根。本病與肺和腎的關(guān)系頗為密切。肺金為母，腎水為子，母病可以及子。患本病日久，其腎必虛。腎虛 能納氣，影響肺主氣作用，喘證就容易發(fā)作。故補腎培元則腎堅而氣固，喘可少發(fā)。先生認為：治喘要隨機持重，標急于本者治標，本重于標者治本，解其一端則一端自平，但譴方用藥，始不忘益腎固本這一基本大法。有腎虛見證可用，無腎虛見證者亦用。先生喜用巴戟肉，肉蓯蓉，蛤蚧，五味子等補腎納氣。但痰稠且多者，五味子則不常用。先生隨證論治，得心應手，每每效驗如神。

案十五、蛛網(wǎng)膜下腔出血

    孟某，男，29歲。

    患者突然頭痛,煩躁不安,旋即不省人事,偶有一剎那清晰,目不了了,面色紅暈,呼吸氣粗，兩手掣動,體溫39.6℃,大便數(shù)日不通,小溲黃赤,脈弦數(shù)有力,舌干少津,邊尖紅刺,苔滑膩,唇焦,瞳孔散大0.7cm,睛不和,對光反射遲鈍,角膜反射消失。腰椎穿刺得均勻血性液體,頸項強直,雙側(cè)巴彬基氏征陽性。血壓110/76mmHg,血白血球16×10↑9/L,中性0.94,淋巴0.06。西醫(yī)診斷:蛛網(wǎng)膜下腔出血。中醫(yī)辨證:氣血逆亂,血與氣并走于上,陽明腑實,熱毒內(nèi)蘊。除西醫(yī)常規(guī)救治外,中醫(yī)治以通腑泄熱,引血下行,解毒開竅。藥用:生大黃(后下)、熟大黃各6g,銀花30g,大青葉、連翹各15g,蘆根、茅根各60g,玄明粉(沖)、黃芩、鮮石菖蒲、郁金各10g,萊菔汁1杯沖，至寶丹1粒研末吞。灌服1劑,藥后大便得通,神識完全清楚,但體溫持續(xù)不下,仍守原意加減。又服2劑后，體溫降至正常,繼用化痰解毒之劑8劑,最后以健脾養(yǎng)心為主調(diào)服6劑而出院。

案十六、腦梗塞高血壓病

    患者陳某，男，65歲。

    主訴左側(cè)肢體偏癱1月余手不能持物,足不能步履,神清對答切題,但言蹇流涎,納差,小便色黃,咳嗽有痰,脈弦細,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃膩。血壓140/90mmHg,心率64次/分,律齊。心電圖:左心室肥大。胸片:主動脈迂曲,左心飽滿。西醫(yī)診斷:腦梗塞，高血壓病Ⅲ期。中醫(yī)辨證:氣血逆亂，橫竄經(jīng)脈,痰瘀阻絡。治以益氣活血,祛瘀通絡。藥用:生黃芪、地龍、丹參各30g,水蛭、地鱉蟲、淮牛膝、陳皮、制南星、茯苓各10g,蜈蚣2條，全瓜蔞、xi薟草各20g。服上方1月后,左上肢已能觸摸到右側(cè)耳廓,握力增加,并可單獨在室內(nèi)行走,左上下肢功能基本恢復正常。

案十七、血腦基底部梗阻

    吳某，男，54歲。1996年9月18日初診。2月前右半身不遂，失語。CT檢查：丘腦基底部梗阻。經(jīng)住院治療，病情有所好轉(zhuǎn)，但右半身肌張力增高，右手臂腫脹，活動不利，右下肢行走受限，口角左偏，舌質(zhì)微紅苔薄白，脈細弦。證屬氣虛血瘀，絡脈痹阻。治擬益氣活血，疏通經(jīng)脈。處方：生黃芪50克，地龍30克，丹參10克，水蛭10克，xi薟草30克。服藥21劑后，水蛭加至15克，又服21劑。因病情改善不理想，生黃芪逐漸增至90克，蜈蚣加至3條，再加桂枝10-30克，以增強通陽之力。服藥84劑后，CT檢查示丘腦基底梗阻明顯改善，肢體活動自如。

案十八、黃疸型肝炎

    患者居左，70歲，以往有肝炎病史，近二周來倦怠、乏力、納呆、溲黃，周身膚癢，面色晦滯，大便2-3天一行。肝功能檢查：總膽紅素28.1umol/L↑，SGPT129U/L↑，舌質(zhì)微紅，苔薄白脈弦細，西醫(yī)診斷為黃疸型肝炎，中醫(yī)辨證為疫毒內(nèi)伏、肝膽濕熱、腑氣不通，治宜清解疫毒，除濕通腑，利膽退黃。先生以茵陳蒿30克，生山梔10克，生大黃10克(后下)為主藥，因該患者腑氣不通，更助其疫毒濕熱之虐勢，故加用玄明粉10克(沖服)以加強瀉腑除祛之功，并可促使膽汁通利和排泄。另用黃芩10克，敗醬草30克，胡黃連6克，清熱除濕以助退黃，白花蛇舌草30克，垂盆草30克，六月雪30克，清熱解毒有助降轉(zhuǎn)氨酶。郁金10克，赤芍20克，丹參15克，佐理氣活血以解疫毒濕熱交結(jié)之勢?；颊咚幒髞黼娫V：大便次數(shù)日近十次，但精神尚振。囑其繼續(xù)服藥，勿需驚慌，服藥二周，諸癥改善，復查肝功，總膽紅素及SGPT均降至正常。

案十九、膽囊炎、膽石癥、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素增高

    患者施右，70歲，有膽石癥史18個月之余。反復黃疸起伏，一個多月前又因膽石癥、膽囊炎而急診。肝功能SGPT及黃疸指標均高于正常.經(jīng)西醫(yī)保守治療，病情緩解，但黃疸不退，難以徹愈。轉(zhuǎn)診中醫(yī)。先生臨證，望其鞏膜黃染，膚色黃綠泛灰，面色晦滯，問其有肝膽區(qū)脹痛波及中脘，倦怠神萎，膚癢難忍，納差稍進流質(zhì)，大便尚能日行1次?，F(xiàn)肝功指標：SGPT697u/l↑，總膽紅素86umol/L↑，結(jié)合膽紅素53.8umol/L↑。舌質(zhì)暗紅、苔黃膩、脈來滑實。此為肝膽濕熱日久，瘀阻血絡，治宜清泄肝濕熱，破逐血分瘀阻為先，擬方：丹參20克，郁金30克，赤芍30克，水蛭10克，石見穿30克，莪術(shù)30克，生大黃10克(后下)，胡黃連10克，金錢草30克，垂盆草30克，虎杖30克，六月雪30克，半枝蓮30克，敗醬草30克，水牛角粉10克(包煎)，生米仁30克，炙雞金30克。服藥一周，肝膽區(qū)脹痛明顯減輕，皮膚瘙癢隱退，面色較前有澤，肌膚、鞏膜仍黃染而晦，自覺倦怠，進食改以半流質(zhì)為主。大便日行4～5次，溏薄。舌質(zhì)微紅，苔白膩，脈弦滑。此為濕熱清解有余，黃疸消退不足，故以上方增赤芍至40克，水蛭至20克，生大黃至15克(后入)，加強活血涼血，瀉下利膽之力，繼服藥七貼，肝膽區(qū)已無痛感，鞏膜黃染明顯減退，膚癢已消，效不更方，僅將赤芍繼續(xù)加量至50克，大黃增至20克(后下)，加陳皮10克防苦寒傷中。四診時，患者膚色基本已恢復正常，面色轉(zhuǎn)華，精神轉(zhuǎn)振，告知復查黃疸已退，肝功能各項指標均正常。遂變前法為疏肝利膽健脾運中以善后。

案二十、肝硬化、黃疸(陰黃)

    趙姓，男，62歲，住院號：21503

    患者因膽道結(jié)石合并中毒性休克而行急診手術(shù)，術(shù)中因血壓不好，并發(fā)現(xiàn)有肝硬化，僅于膽總管取石，放置T形管引流，術(shù)后黃疸遲遲不退，精神不振，遂邀中醫(yī)會診。1975年10月8日診得精神萎軟，虛弱無力，納谷不佳，血壓偏低，鞏膜有明顯黃染，但不鮮明，躑臥而肢不溫，舌質(zhì)淡而有瘀斑，苔灰白而膩，脈細而略弦，中醫(yī)辨證：正氣已虛而濕濁內(nèi)蘊，瘀血阻滯而痞塊已成。治療原則：扶正退黃，活血化瘀，軟堅利膽，方用茵陳附子湯加減主之。處方：

    淡附子30克  茵陳30克  黨參15克  川樸10克  白術(shù)12克  木香10克  郁金30克  三棱10克  莪術(shù)10克  桃仁10克  神曲10克  金錢草15克

    上方連服三貼后，患者精神為之一振，已能坐起，納食增加，黃疸減輕，二便通暢，舌脈同前，仍守原方，又進六劑，鞏膜黃染消退，已能下床活動，癥狀緩解出院。

    按：此陰黃也，黃疸而色晦滯，舌質(zhì)淡，而苔灰白，躑困而肢不溫，則陰黃之徽，故用茵陳附子湯之屬，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有肝硬化病變，外候見有舌質(zhì)明顯瘀斑，因此，并用三棱，桃仁，郁金等活血化瘀，軟堅散結(jié)之藥，而使癥狀迅速緩解，此亦可稱為溫陽利濕與活血化瘀同用之法也。

案二十一、乙型肝炎表面抗原核心抗體轉(zhuǎn)陰

    患者陸某，男，27歲。患者有乙肝史6年，肝功能經(jīng)常反復。近日市六醫(yī)院檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶84u/L，總膽紅質(zhì)68umol/L，HBsAg陽性，HBcAb陽性，抗HBc-IgM陽性?；颊咦栽V胃脘不適，泛惡，兩下肢酸軟，乏力倦怠，五心煩熱，小溲色黃，大便日二次質(zhì)爛。診得舌質(zhì)尖紅苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎。中醫(yī)辨證：腎氣不足，疫毒內(nèi)伏，肝胃不和。治宜補腎益氣，清解疫毒，疏爰胃。處方：白花蛇舌草30克，凈連翹30克，黑玄參20克，桑寄生30克，垂盆草30克，生山梔30克，綿茵陳30克，田基黃30克，紫丹參30克，廣郁金10克，姜半夏15克，廣陳皮10克。上方服14方，復查谷丙轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅質(zhì)均恢復正常，但仍感腰膝酸軟，倦怠乏力。遂去垂盆草，綿茵陳，田基黃。加肉蓯蓉15克，生黃芪20克。上方增減服用3月，市六醫(yī)院復查HBsAg轉(zhuǎn)陰性，余仍陽性。上方再加厚杜仲15克，女貞子15克，甘枸杞15克，繼服3月 ，患者精神振作，腰膝酸軟改善，復查HBcAb及抗HBc-IgM均陰性。

    按：本病屬時行疫毒，因肝失疏泄，腎失調(diào)控所致。疾病表現(xiàn)為由實致虛，虛中夾實，虛實錯雜的多臟器受損的演變過程。先生從臨床觀察200例的基礎出發(fā)，提出治療要從整體著手，主張調(diào)控免疫與清除病毒雙管齊下。由于乙肝的組織損傷并非肝炎病毒在肝細胞內(nèi)增殖的直接結(jié)果，而是由一系列免疫反應產(chǎn)生的，因此，調(diào)控免疫在乙肝的治療中顯得更為重要。由于腎在人體所處的重要地位，而且乙癸同源，母子相關(guān)，故可以認為補腎是調(diào)控免疫的重要環(huán)節(jié)?；谝陨纤悸?，先生在治療乙肝時喜用白花蛇舌草、凈連翹、垂盆草、六月雪、貫仲、水牛角清解疫毒，同時常用女貞子、旱蓮草、桑寄生、蓯蓉、鎖陽、巴戟天、杜仲、枸杞子等補腎藥來調(diào)控免疫。使邪去不傷正，扶正不留邪，清解疫毒與調(diào)控免疫并舉，起攜手互濟，共同促進疾病向愈的作用。

案二十二、乙型肝炎谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高

    任某，女，25歲。

    乙型肝炎病史8個月，肝功能經(jīng)常反復。5月15日查SGPT188u/L，GOT150u/L，球蛋白37g/L，肝區(qū)疼痛，乏力腰酸，大便不暢，小溲色黃，脈細弦，舌質(zhì)尖紅，苔薄白。西醫(yī)診斷：乙肝活動期。中醫(yī)辨證：疫毒內(nèi)伏，厥陰與陽明同病。治宜攻下解毒，疏肝理絡。處方：生大黃10克(后下)，丹參15克，赤芍15克，郁金15克，水牛角粉10克(包煎)，青黛10克(包煎)，垂盆草30克，枳殼15克，敗醬草30克，生米仁30克。藥后大便通暢，肝區(qū)不痛。6月14日化驗：SGPT22u/L，GOT37u/L，球蛋白30g/L。其后隨訪一直正常。

    按：病毒性肝炎活動期，谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，多為疫毒內(nèi)伏，濕熱壅滯，肝失疏泄。如大便不暢，陽明腑氣不通，則邪無出路，疫毒愈伏，濕熱更盛，形成惡性循環(huán)，治宜攻下與解毒并進，活血與行氣同用。應該指出應同大黃在此具有截斷清除的重要作用。

案二十三、脂肪肝

    蔣某，男，51歲。

    體檢B超發(fā)現(xiàn)脂肪肝。查血甘油三脂3.04mmol/L。體形肥胖，口苦腰酸。脈細，舌質(zhì)暗紅，苔薄白膩。西醫(yī)診斷：脂肪肝。中醫(yī)辨證：痰瘀互阻，肝絡不和。治宜攻下化痰，降脂理肝。藥用：生大黃10克(后下)，白芥子30克，萊菔子30克，海藻30克，荷葉10克，決明子30克，澤瀉30克，丹參10克，郁金10克，莪術(shù)10克。藥后感覺良好，其后，生大黃劑量逐步增加至40克，體重由79公斤減至75公斤。四個月后B超復查：肝臟脂肪浸潤堆積現(xiàn)象消失。臨床口不苦，腰不酸，舌不膩。血脂恢復正常。

    按：脂肪肝古代無此病名，現(xiàn)代卻成了文明時髦病之一。或云：屬于“痰證”，因痰證泛指痰涎停留于體內(nèi)的病證，多因臟腑氣化功能失常，水液吸收排泄障礙所致?；蛟疲簯獙佟梆鲎C”，因瘀證含有瘀積之義。由于血液運行受阻而滯留于經(jīng)脈內(nèi)，以及閼積于器官內(nèi)，現(xiàn)代研究又認為代謝障礙所引起的組織病理反應，也可視為瘀證。或說可列入“積證”，因積證是指腹內(nèi)有結(jié)塊，或脹或痛的病證，《張氏醫(yī)通》指出：“積者五臟所生”。眾說紛紜，尚無定論，先生認為：“痰瘀互阻，肝絡不和”為脂肪肝病機關(guān)鍵所在，攻下化痰降脂和絡為治療脂肪肝的法則要領，以此達到降脂理目的。

案二十四、脂肪肝伴谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常

    許左，37歲，門診號：001007

    一年前體檢時B超發(fā)現(xiàn)患者脂肪肝，伴SGPT升高，常在100u/L左右波動，肝區(qū)脹痛，倦怠乏力，腰酸，口苦口干，納谷正常，大便日行二次，質(zhì)軟。視其形體肥胖，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈來細弦。綜上諸癥，辨證為痰瘀互結(jié)、肝經(jīng)有熱，腎氣不足?？紤]到該患者肝功異常，正處肝細胞受損活動期，故急以治標為主，擬清肝降酶，化痰活血，兼以益腎扶正為法。藥用：垂盆草30克，虎杖30克，小薊草30克，生大黃6克(后下)，延胡索15克，大腹皮15克，清肝降酶為先，輔以丹參15克，郁金15克，決明子30克，澤瀉30克，海藻30克，荷葉10克，莪術(shù)30克，水蛭10克，化痰活血，既助祛濁降酶，也為降脂理肝所用。佐以杜仲、桑寄生、生黃芪各15克，益腎扶正，增強機體抗病免疫功能。上藥服一周后，復查肝功能，SGPT降至正常，繼續(xù)守上法治療共四個月左右，其間熱盛加黃連、竹茹；氣機不暢加八月札，全瓜蔞。生大黃漸增至24克，水蛭增至15克。因肝功能恢復正常，故去垂盆草、小薊草、虎杖等?；颊咚凶杂X不適之癥均消失，在大華醫(yī)院復查B超提示：脂肪肝消失。

案二十五、肝硬化腹水

    瞿某，男，39歲。

    腹脹二個月，下肢浮腫明顯，尿少，口干，牙宣。大便日行一次。查HBsAg陽性，抗HBC陽性，球蛋白32g/L，B超示：肝硬化腹水，脾腫大。診得脈細弦，舌質(zhì)微紅，苔薄白。西醫(yī)診斷：乙型肝炎，肝硬化腹水。中醫(yī)辨證：邪毒久戀，瘀阻絡脈，水濕停滯。治宜逐水攻下，活血化瘀，扶正祛邪。處方：生大黃10克(后下)，葶藶子30克，黑白丑10克，莪術(shù)20克，丹參15克，郁金15克，炙鱉甲10克，山甲片10克，地鱉蟲10克，石見穿30克，大腹皮30克，玉米須30克，紫河車6克，生黃芪15克。服藥二個月，腹已不脹，復查B超，腹水消退。

    按：臌脹一病，歷來醫(yī)家一般分為“氣臌”，“血臌”，“水臌”，“蟲臌”，但氣血水三者，每多相因為患，僅有主次先后之分，而非單純?yōu)椴?。肝硬化腹水是由于邪毒?nèi)伏，肝郁血瘀，肝絡痹阻，氣化失司，水濕內(nèi)停，三焦壅塞，致肝脾腎三臟俱損，屬本虛實之重癥，逐水攻下法為治標的重要手段之一，雖說屬于權(quán)宜之計，但有積極的治療意義。成敗的關(guān)鍵在于掌握攻補的時機與分寸。本例采用攻補兼施的方法而獲效。其中生大黃、葶藶子起推動蕩滌的作用。

案二十六、尿毒癥

    李某，男，58歲。

    慢性腎炎史十年。因頭痛發(fā)熱，下肢浮腫，尿蛋白+++，血肌酐高達5mg%而入院。經(jīng)診斷為尿毒癥。除西醫(yī)治療外，邀中醫(yī)會診：診得浮腫尿少，腹脹腰酸，頭暈頗甚，心慌氣急，肢冷納差，食后嘔吐，舌質(zhì)紫，苔白膩，脈弦滑。為陽虛血瘀，濁陰上逆。治宜攻下降濁，溫陽活血。處方：生大黃9克(后下)，制附子30克，黨參、黃芪各15克，桃仁9克，桂枝6克，白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉各9克，姜半夏15克。連續(xù)服二十天，肌酐降至3mg%，尿量增多，肢腫消退，頭暈明顯好轉(zhuǎn)，同意出院。

    按：在腎病后期，由于脾腎衰敗，濕濁凝聚，郁阻中焦，胃氣不降，濁陰上逆，經(jīng)脈瘀阻。癥見面色晦滯，不思飲食，惡心嘔吐，頭痛煩躁，甚者昏迷抽搐，常以攻下降逆和溫陽扶正藥同用而獲效。取金匱大黃附子湯、千金溫脾湯之義。

案二十七、直立性低血壓

    戴某，女性，70歲。

    患者有直立性低血壓史十年，經(jīng)多方檢查原因不明?；颊哳^暈甚，不能坐起，長期臥床，腰酸耳鳴，倦怠乏力，口干喜飲。因聞先生善治疑難病，特請出診。查血壓臥位12/6kpa，坐位8/4kpa。診得舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈沉細無力。中醫(yī)辨證：髓?？仗?，氣血兩虛。治宜補腎添髓，益氣養(yǎng)血。處方：巴戟天20克，蒸黃精30克，龍眼肉20克，甘枸杞20克，生黃芪30克，太子參30克，靈芝10克，全當歸10克，炙甘草10克，大紅棗11枚。另生曬參3克／每日。上方服21貼，患者頭暈明顯改善，已可坐起，精神明顯較前為振，苔脈同前。守原意。巴戟肉增至30克，生黃芪增至50克，加肉蓯蓉20克，繼服21貼，測血壓坐位16/10kpa，患者諸證皆平。三月后隨訪，患者病情穩(wěn)定，能在室內(nèi)自己行走，血壓維持在16/10kpa左右。

    按：蓋腎主骨生髓。本案患者年已七旬，精血兩虧，髓海空虛。故見腰酸膝軟，頭暈不能坐，脈沉細無力。先生用補腎添髓的巴戟天，肉蓯蓉，蒸黃精及益氣養(yǎng)血的全當歸，生黃芪等治療，精血得養(yǎng)，腎虛得補，機體失衡狀態(tài)調(diào)整，血壓恢復正常，走向順境。

案二十八、粒細胞缺乏癥

    劉姓，女，37歲，住院號：2251。

    全身乏力，消瘦已一個多月。入院前發(fā)熱已三天(38.4℃)，喉痛、頭昏、精神萎頓，面色晦暗，心煩，睡眠易醒，大便干燥，脈沉軟，舌苔白膩，尖紅。檢查白血球10.5×10↑9/L，嗜中性0.01，淋巴球0.99，骨髓涂片：內(nèi)有核細胞數(shù)極少，細胞形態(tài)正常，白血球系統(tǒng)內(nèi)成熟細胞比例減低，表示細胞成熱受到抑制。西醫(yī)診斷：粒細胞缺乏癥。中醫(yī)辨證：氣陰兩虛，虛火上浮。中西醫(yī)合作治療，中藥用益氣養(yǎng)血，兼清虛火。處方：

    移山參6克，黃芪12克，當歸10克，白芍10克，生甘草5克，制首烏12克，玉竹10克，川石斛0克，南沙參12克，竹茹6克，瓜蔞皮10克，陳皮5克

    復診：服一劑后，發(fā)熱退凈，但神情仍萎頓，脈仍沉軟。移山參改為別直參3克(研末吞)先后加肉桂，龜鹿二仙膠、熟地、川芎等，服藥八劑，熱退，咽痛已除，納谷尚佳，白血球2300，中性13%。又服五劑，白血球5350，中性55%，好轉(zhuǎn)出院。

案二十九、風濕性關(guān)節(jié)炎

    患者，陳某，女性，68歲。

    風心史十二年?，F(xiàn)全身關(guān)節(jié)游走性疼痛，得溫則舒，行動欠利，腰膝酸軟，胸悶惡心，乏力倦怠?，F(xiàn)口服腸溶阿斯匹林650mg二次/日。西醫(yī)診斷：風濕性關(guān)節(jié)，風心。中醫(yī)辨證：肝腎虛損，經(jīng)脈痹阻。治宜補益肝腎活血通絡蠲痹。處方：

    大生地30克  桑寄生30克  厚杜仲15克  肉蓯蓉15克  淮牛膝15克  紫丹參20克  雞血藤20克  五加皮15克  廣地龍30克  絡石藤30克  靈芝10克。服上藥二周，關(guān)節(jié)游走性疼痛明顯好轉(zhuǎn)，胸悶心慌均愈。上方雞血藤增至30克，另加蜈蚣1條。再服20貼，諸癥皆平，患者停服阿斯匹林，繼以上方鞏固治療一月，已能自行去大連游玩。

    按：痹證一病，先生認為其本在肝腎。腎為先天之本，主藏精，亦主骨。肝主藏血，亦主筋。痹證的病變部位在筋骨關(guān)節(jié)，筋骨有賴于肝腎中精血之充養(yǎng)，又賴腎中元陰元陽之滋潤及溫煦。古代治痹名方獨活寄生湯既以補益肝腎，強筋壯骨之藥為主藥。先生遵古方，創(chuàng)新意。以大生地，桑寄生，厚杜仲，肉蓯蓉補腎強筋除痹，益以廣地龍，蜈蚣蟲類藥祛風止痛通絡，淮牛膝，五加皮，絡石藤強筋骨，補虛損，祛風濕，紫丹參，雞血藤活血養(yǎng)血。先生組方嚴謹，配伍精當，臨床用來，確有卓效。

案三十、室女閉經(jīng)

    成某，女性，15歲。

    患者12歲月經(jīng)初潮，最初周期僅14天，量少，以后月經(jīng)周期逐漸正常。本次經(jīng)水四月不行，倦怠乏力，四肢不溫，手生凍瘡，腰酸時作而來就診。診其舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性閉經(jīng)。中醫(yī)辨證：腎虛宮寒，沖任不調(diào)。治宜補腎暖宮，疏肝調(diào)經(jīng)。處方：

    柴胡6克，白芍10克，當歸20克，陳艾6克，蓯蓉30克，巴戟天30克，續(xù)斷10克，桂枝10克，紅花6克，澤蘭10克，益母草30克，生黃芪20我，白術(shù)10克，丹參20克，制香附20克。

    服上方3貼，經(jīng)水得轉(zhuǎn)，量少，經(jīng)行3天。月經(jīng)凈后，再次就診。四肢仍不溫，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細。再守原意，桂枝增于15克，當歸增至30克。繼服20貼，第二月月經(jīng)按時來潮，后每于經(jīng)前一周服藥到經(jīng)來停藥，如此鞏固療效，連續(xù)治療三個月經(jīng)周期后停藥，經(jīng)水一直按時至告愈。

    按：室女閉經(jīng)，先生認為，關(guān)鍵是命門火衰，胞宮失其溫煦，寒凝血瘀，所以經(jīng)閉不行。故先生臨證多重用巴戟天，蓯蓉，續(xù)斷，以補腎中元陽，陳艾，桂枝溫經(jīng)暖宮通胞脈，又女子肝為先天，故用柴胡，白芍，香附以疏肝理氣，輔以紅花，澤蘭，益母草，丹參，當歸養(yǎng)血活血，白術(shù)，黃芪補脾益氣，經(jīng)治愈者頗多，本案僅舉例而已。

醫(yī)話

一、中風氣血論

    中風之始因與病機，可概言之為“氣血逆亂”四字。《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖無“中風”之名，但有“中風”之實。細閱《內(nèi)經(jīng)》“薄厥”“大厥”“煎厥”，則與“中風”頗為相似。

    中風中臟腑者，以氣血逆亂為要旨已明矣。半身不遂者又何如？半身不遂，是以痹阻脈絡為共同基礎，脈絡不通，皆由血氣滯澀所致。然血氣兼證，各有所因，有因于風者，有因于濕者，有因于痰者，有因于熱者，但氣血為病則一。

    病機由于機體內(nèi)外氣血逆亂為基礎，引起體內(nèi)的風火、痰、瘀相互為虐，阻塞經(jīng)絡，或臟或腑而成。

    若論治法，要始終抓住氣與血為要領。卒中期，多為氣血逆亂、肝風狂越、氣升、血升、痰升、直沖巔頂，或損傷腦絡，或瘀滯神明之府，而氣閉急證叢生。氣有余便是火，氣橫逆必及血，故常用通腑攻下，引血下行，氣隨血下，亦即釜底抽薪之意，下其燥結(jié)，熱即孤立，風即自清，邪熱燥結(jié)去，中焦氣機通，氣血運行暢達，則中風諸證可隨之緩解。作者因此法治療中風閉證患者10例，均獲一定療效。如中經(jīng)絡者，證見腑氣不通，亦用此法。

    肝風暴漲上竄清竅，用清氣降火，抑其肝風之源，潛陽涼血，有降逆止血之功，臨床每多用山梔，黃芩，石決明，丹皮之類，血外溢者，降其氣而血自下，血內(nèi)溢者，固其沖平血自止。

    如正不勝邪，陰陽離決，失血氣脫速用參附四逆之類回陽固脫，用此法者11例。

    恢復期以經(jīng)脈痹阻、氣血滯澀為主，氣為血之帥、血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀。氣虛血瘀者，當以益氣活血，可用補陽還五湯治之。臨床上又見到中風患者，有不同程度的痰瘀互阻癥象，治以當豁痰化瘀之品，如瓜蔞、膽南星、丹參、桃仁、大黃、芒硝，具有疏通經(jīng)脈之力，還有血虛生風者，當宗“治風先治血、血行風自滅”，采用活血祛風通絡之法，尤為恢復期常用之法，據(jù)上所述“中風”以氣血立論之理，可謂明矣。

二、卒中救治務求“清”

    中風，又名卒中，其中臟腑者以神志不清為特征，搶救之法應圍繞一個“清”字，積極采取措施，使“不清”轉(zhuǎn)化為“清醒”，故曰卒中救務求“清”。據(jù)余臨床實踐所得，約有四法。

    其一，芳香開竅法：中風閉證是以邪實壅盛為主，此因風陽暴張，氣血上逆、挾痰蒙閉清竅，遂突然神志不清，橫竄經(jīng)絡，絡道瘀阻，則見偏癱，口眼歪斜等癥。熱象之有無，又分為陽閉與陰閉，治當分涼開與溫開。正如尤在涇所說：“風邪中人，與痰相博，閉其經(jīng)隧，神暴昏，脈暴出者，急與蘇合，至寶之屬以通之。蓋惟香藥，為能達經(jīng)隧通神明也?！?/P>

    如風陽挾痰火內(nèi)閉，治以辛涼開竅，可用安宮牛黃丸、至寶丹、牛黃清心丸，醒腦靜注射液，或麝香0.1克，牛黃0.3克，冰片0.3克研末送服。佐以清肝熄風之品，如鉤藤、羚角、石決明、黃芩、菊花等。

    如肝風挾痰濕上壅內(nèi)閉：面白唇青，痰涎壅盛，舌苔滑膩，脈沉滑，此為陰閉。治以辛溫開竅，可用蘇合香丸，佐以熄風豁痰之藥。如天麻、鉤藤、菖蒲、郁金等。

    其二，通腑攻下法：卒中大多見肝陽暴亢，風痰上擾，血隨氣逆，血菀于上。正如《內(nèi)經(jīng)》曰：“血之與氣，并走于上，則為大厥”，治應急使血之與氣向下并走，方能急流挽舟。臨床上往往可見便閉不通，口有濁味，舌苔黃膩或黃燥。此時濁氣上熏，肝陽痰火更盛，心神受蒙難清，急予承氣湯攻下，亦可用生大黃30克，水煎150毫升，保留灌腸，每日一次，直至得便為度；番瀉葉亦可奏效。只有腑通熱泄，引血下行，氣隨血下，亦即釜底抽薪之意，下其燥結(jié)，熱即孤立，風即自清。邪熱燥結(jié)去，中焦氣機通，氣血運行條達，則中風諸癥可隨之緩解。

    其三，豁痰宣竅法：朱丹溪論中風有氣虛，有血虛，有痰盛，“西北二方，真為風所中者有之，東南之人皆是濕土生痰，痰生熱，熱生風也”。尤在涇說：“或因風而動痰，或因痰而致風，或邪風多附頑痰，或痰病有如風病，是以掉搖，眩暈倒撲，昏迷等證。”故提出“逐痰涎”一法，滌痰湯和清心散二方，治痰迷心竅之證。

    中風者常見喉中痰鳴，痰涎壅盛，余每用竹瀝，萊菔汁；如風痰寒痰，可用小白附子、制南星、半夏、白芥子、皂莢；如痰熱則用貝母、竹茹、瓜蔞、天竺黃、青蠓石、黛蛤粉等，亦可用猴棗散0.5克沖服，姜汁頻頻飲服，還與菖蒲、郁金同用，使痰濁除而心竅清，神明出而智慧爽。

    其四，回陽固脫法：中風脫證是以正不勝邪，陰陽離決為主。按陰陽離決之情，又分陽脫與陰脫以及失血氣脫之證，但以元氣衰微，陽氣虛脫更為險惡。證見神昏不語，二便自遺，氣息低微，冷汗淋漓，口合口張，脈沉細欲絕。治當回陽固脫，速用人參、附子、龍骨、牡蠣、黃芪、五味子，或四逆湯注射液。陰脫者，神志不清，目合口張，面赤，足冷，心煩不寧，脈大無根，可用人參、黃芪、熟地、山茱萸肉、桂元肉、淮山藥、枸杞、茯神、酸棗仁、龍骨、牡蠣、甘草等化裁，生脈散注射液靜滴。

    由于中臟一證，病情復雜，變化多端。閉證、脫證既有真假之分，又有淺深之別，有實閉似脫，實脫似閉；閉證和脫證可以互相轉(zhuǎn)化，又可以同時互見。如內(nèi)閉外脫者，可以人參、附子、羚羊、竹瀝、姜汁、至寶丹、導痰湯等同用，應全面辨證，審證精確。

    四法者，言其要領也，有一法獨用，有數(shù)法并進，還有清熱涼血、涼肝熄風、養(yǎng)陰潛陽、活血化瘀諸法，亦當推究其因，辯別虛實，分清緩急，參合用之。

三、治溫良機在氣分

    問曰：天士以營分證為關(guān)鍵，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，以此論指導臨床意義如何？

    答曰：葉氏之言，似可商榷。余則認為，抓住氣分證候是治療熱病之良機，其理由有三：

    其一，從外感熱病衛(wèi)、氣、營、血比例數(shù)觀察，氣分證候占多數(shù)。有學者對1896例溫病患者進行分析，屬衛(wèi)分者652例，占34.38%；氣分者992例，占52.32%；入營者75例，占3.96%；人血者177例，占9.34%。余等觀察外感熱病100例，其中屬氣分者63例，占63%，臨床采用和解清熱法，治邪在半表半里，方用小柴胡湯或大柴胡湯；用清氣退熱法，治邪熱熾盛，大熱，大渴，大汗，脈洪大，方用白虎湯。清熱利濕法，治病為濕熱并重，用甘露消毒丹之類。攻下實熱法，治病為陽明腑實、痞、滿、燥、實，分別選用三承氣湯?；登鍩岱?，由于痰濁膠固，熱難清解，化痰是清熱之基，治胸脘痞悶、按之則痛、吐痰黃稠、舌苔黃膩，脈滑數(shù)的痰熱互結(jié)之證，方用小陷胸湯加味。

    其二，從病情演變過程考慮，如抓住氣分證候，及時正確地大膽用藥，不使傳變?nèi)霠I，方為上策，若病涉營血，熱入心包，神志昏憒，不省人事，方用安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹等芳香開竅之品，頓挫病勢。

    其三，病入營血，亦需清熱解毒，如邪入血分當予涼血清熱，方用犀角地黃湯；還有瘀熱互結(jié)用化瘀清熱法，方用解毒活血湯。清熱解毒，為熱病之必不可少者，即在清營涼血之中，亦屬如此，如清營湯中有銀花、連翹、竹葉、黃連等。因此，清熱解毒法基本上貫穿熱病的全過程，而清熱解毒，又為治療氣分證候之主法。

古人有曲突遠薪，以防火患之議，對熱病治療抓住氣分勿使入營之見，其理相通，如對醫(yī)家臨床有所裨益，則幸矣。

四、厥逆釋義與臨證

    厥者，其義概言之有二，一指四肢厥冷，冷至肘膝，此即《傷寒論》：“凡厥者，陰陽氣不相順接便為厥，厥者，手足逆冷者是也?！币恢戈庩柺д{(diào)，氣血逆亂而致卒然昏厥，不省人事?！秲?nèi)經(jīng)·厥論》言之甚詳?！洞笃嬲摗芬嘣唬骸懊}至如喘，名曰暴厥，暴厥者，不知與人言?！薄斗绞⑺フ摗肥銎洳C“是以氣多少逆皆為厥”。除此二義尚有《奇病論》腦逆頭痛，“病名曰厥逆”；“癃之危者，病名曰厥”亦不可不知。

    厥證多喘，分類亦繁，李中梓有陰、陽、寒、熱、煎、薄、痰、食、氣、血、尸、蛔等十二種厥；林佩琴又將厥發(fā)為寒、熱、氣、血、食、酒、痰、尸、骨、痛、腎、色、暴、瘧等十四種。但可概約為寒厥、熱厥二綱。

    寒厥與熱厥?！秱摗放c《內(nèi)經(jīng)》對此有異?！秱摗分剩渫庾C必寒，而其內(nèi)則有寒者，有熱者，寒厥宜溫，熱厥可攻；《內(nèi)經(jīng)》之厥，熱厥則其內(nèi)熱而外證亦熱，寒厥則其內(nèi)寒而外證亦寒，熱厥當補陰，寒厥當補陽。余臨證多宗《傷寒》之說。

    寒厥證，乃陰寒內(nèi)盛，陽氣衰微，不能達于四肢所致，有因心腎陽衰，有因陽氣素虛，外邪侵入易為寒化；故臨床多見手足厥冷，脈細欲絕。值此，非用火溫之劑，不能還陰陽之氣于頃刻，故仲景提出：“諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然?！庇嘀我焕哪I陽衰、手足厥冷、脈細而遲，經(jīng)用通脈四逆湯獲效。再舉一例，下利呈水樣，完谷不化，惡寒肢冷，舌淡苔薄，脈細，此陰陽俱虛，脾腎兩衰，給予茯苓四逆湯加味，藥后得效。

    厥證用溫陽之品，因為治厥之常法，但更應注意熱厥，因其邪熱深伏于里，陽被阻，為真熱假寒之病，臨床最易為假象所惑。故汪琥嘆曰：“今醫(yī)治厥，每以熱證作寒治者，其誤良多”。余亦有此感。仲景對熱厥之治，早有明訓，論曰：“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微，厥應下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤?！鼻把浴爸T四逆者，不可下之”是為寒厥而設。今日“厥應下之”是對熱厥而言。此為仲景搶救危重急證臨床經(jīng)驗之結(jié)晶。余在內(nèi)科溫熱病臨證實踐中，對熱厥應用攻下通里，有一心得。舉例明之：吳某，脅痛拒按，身黃，四肢不溫，時有譫語，氣促，腹脹滿，已四日未更衣，小溲黃赤，舌質(zhì)紅，苔焦黃而褐，脈伏，血壓下降，有時為零，白細胞21100/mm3，中性97%。病由肝膽熱毒，腑氣閉塞，陽氣不外達所致，屬熱厥邪盛之證，投以大承氣湯加清熱解毒之品，一劑而神清；大便得通呈黑色，脈伏較起而肢溫，繼后血壓與血象正常，熱厥亦除。

    熱厥之治療，應正確及時，識別熱邪內(nèi)伏之病機，透過現(xiàn)象，探索本質(zhì)，不失時機，予以清熱，或用攻下，使熱毒外泄，則病易愈，如失治誤治，邪氣內(nèi)盛則危矣。

    或問：熱厥能否轉(zhuǎn)化。答曰：如邪盛正衰或治療不當，熱厥可轉(zhuǎn)化為寒厥，臨證時當審證候之緩急，度邪正之虛實，可先祛邪，后扶正，或祛邪與扶正同時并舉。總之，應遵循辨證論治法則，以免失誤。

五、攻下法拾零

    攻下法是瀉下邪熱，攻逐結(jié)滯之法，凡熱邪博結(jié)，燥屢停滯、瘀血積聚，痰滯水結(jié)之證，均可用之。吳又可提出：“急證急攻”，實為臨床經(jīng)驗之談。余在臨床急證中，應用攻下法，常建殊功，略抒一得之見。

    中風閉證，多因肝陽暴亢，風痰上擾，血隨風逆，血菀于上，臨床上往往可見便閉不通，余遇此證，治以承氣湯通下，兼以豁痰開竅，清熱平肝，使腑通熱泄，引血下行，氣隨血下，而得救者不少。

    熱厥之證，亦即厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。唐容川擅治熱厥，強調(diào)速戰(zhàn)速決，以防疾病發(fā)展，主張用“急下存陰法”。余曾治肝膽熱毒，腑氣閉塞，熱厥邪盛，治以復方大承氣湯合黃連解毒湯，攻下與解毒并舉，而熱厥得除。

    暑溫發(fā)病急驟，傳變迅速，無衛(wèi)分過程，而見高熱昏迷，苔黃等證。余曾治暑溫邪陷，陽明腑氣不通，邪熱上薰心包，治以牛黃承氣加芩、連、菖蒲、郁金、遠志之品，竟獲全功，并無后遺之證。

    溫熱之邪，深入血分，血熱熾盛，必見舌絳神昏高熱煩躁，余治一例熱毒內(nèi)陷，邪勢鴟張，內(nèi)迫神明，給以涼血之品與攻下之藥合用，其效滿意，血象恢復正常。正合葉天士“涼血散血”之義。

    陽黃熱重，臨床多見面目俱黃，脅痛腹?jié)M等證，余治此證，恒以通下與祛痰解毒同用，均能獲效，患者之肝功能亦可改善。

    患腎病后期，由于脾腎衰敗，濕濁凝聚，濁陰上逆，癥見面色晦滯，不思飲食，惡心嘔吐，頭痛煩躁，甚則昏迷。余曾治陽虛血瘀，濁陰上逆，使用攻下法與扶正同用，仿溫脾湯之意，溫陽降濁，活血利水，不僅臨床癥狀解除，而且腎功能亦得改善。

    患水腫后期，陽氣衰微，水濕泛濫，小便不利，胸腹痞悶，全身浮腫，形成本虛標實之證，余以溫陽與逐水并用，可挽生命于頃刻之間。曾治一例心腎陽衰，水氣內(nèi)停，脈絡瘀阻，處以附子90克，肉桂15克以溫陽，葶藶子10克，黑白丑15克以通水，并加理氣活血之品，竟獲奇效，脫離險境。

    攻下法，在內(nèi)科急證領域中，確有卓越之功，但不是萬能之法，應做到：下之既要得其時，又要得其法。得其時謂不宜失下，得其法謂不得妄下。審證候之緩急，度邪正之虛實，察病機之原委，辨積滯之有無，遵循辨證論治之法則。