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第十二章、乳房疾病 1.急性乳腺炎 病因 內(nèi)因 產(chǎn)婦抵抗力低下，乳汁淤積，乳腺導(dǎo)管發(fā)育差； 外因 細(xì)菌侵入以金黃色葡萄球菌為主 臨床表 現(xiàn) 局部表現(xiàn) 紅腫熱痛，有硬結(jié)，數(shù)天后，膿腫潰破出膿，向深部形成乳房后膿腫。 全身表現(xiàn) 發(fā)熱寒戰(zhàn)，血白細(xì)胞及分類升高。 預(yù)防 保持清潔、避免淤乳 治療 患側(cè)乳房應(yīng)停止哺乳，并以吸乳器吸盡乳汁；局部熱敷，促進(jìn)排乳，膿腫形成前，全身應(yīng)用抗菌素，局部理療；膿腫形成后，必須切開(kāi)引流。膿腫切開(kāi)時(shí)注意：輪射狀，乳房后膿腫可在乳房下緣作弧形切口，乳暈下膿腫則作沿乳暈邊緣的弧形切口 2.乳腺癌 （1）臨床表現(xiàn) 常見(jiàn)部 位 外上象限，其次是乳頭、乳暈 最早表現(xiàn) 患乳出現(xiàn)無(wú)痛性，單發(fā)的小腫塊。腫塊質(zhì)硬，表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚，在乳房?jī)?nèi)不易推動(dòng)。 特殊的臨床表現(xiàn) “酒窩征” 累及Cooper韌帶，使其收縮導(dǎo)致皮膚凹陷乳頭凹陷； “桔皮樣外觀” 乳頭深部腫塊累及乳管使乳頭凹陷； （2）、特殊類型的乳癌及其病理 ①炎性乳癌：發(fā)生于妊娠或哺乳期的年輕婦女，表現(xiàn)為急性炎癥樣，發(fā)展迅速，預(yù)后差。 ②乳頭濕疹樣癌（Paget?。簮盒猿潭鹊?，進(jìn)展慢。原發(fā)灶在乳頭區(qū)的大乳管內(nèi)，初發(fā)癥狀是乳頭刺癢、灼痛，接著出現(xiàn)慢性濕疹樣改變，淋巴轉(zhuǎn)移出現(xiàn)晚。 （3）、乳腺癌轉(zhuǎn)移 方 式 直接浸潤(rùn) 直接侵入皮膚、胸筋膜、胸肌等周圍組織。 淋巴轉(zhuǎn)移 可循乳房淋巴液的四種途徑 血運(yùn)轉(zhuǎn)移 多發(fā)生在晚期，最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次是肺、骨、肝。 （4）全國(guó)臨床分期標(biāo)準(zhǔn)（TNM法） 分期 標(biāo) 準(zhǔn) 第一期 腫塊直徑＜3cm，無(wú)粘連，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 第二期 腫塊直徑＞3cm，＜5cm，與皮膚粘連，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 第三期 腫塊>5cm，與皮膚肌肉粘連，同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 第四期 腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移 （5）治療原則 Ⅰ、手術(shù)：對(duì)于Ⅰ期、Ⅱ期乳癌采用根治或改良根治法，必須確診之后進(jìn)行。 ①乳腺癌根治術(shù)：手術(shù)包括整個(gè)乳房，胸大肌胸小肌，腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除 ②乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：即在上述清除腋下腋中腋上三組淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，同時(shí)切除胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及其周圍的淋巴結(jié) ③乳腺癌改良根治術(shù)：一是保留胸大肌切除胸小肌，一是保留胸大、小肌。 ④全乳房切除術(shù)：切除整個(gè)乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。 ⑤保留乳房的乳腺癌切除術(shù)：完整切除腫塊及腋淋巴結(jié)清掃。 Ⅱ、放療；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，對(duì)二、三期配合術(shù)后治療。 Ⅲ、化療：為全身輔助療法，有淋巴轉(zhuǎn)移或考慮有血行轉(zhuǎn)移時(shí)采用。 Ⅳ、內(nèi)分泌治療：內(nèi)分泌治療對(duì)絕經(jīng)前病人行卵巢去勢(shì)，結(jié)合手術(shù)或放療。 第十三章、腹外疝 1.概述 基本概念：疝指任何臟器組織或器官離開(kāi)原來(lái)的部位，通過(guò)人體正常或是薄弱的缺損進(jìn)入另一部位。腹部疝以腹外疝為多見(jiàn)。 內(nèi) 容 病因 腹壁強(qiáng)度降低；腹內(nèi)壓上升（咳嗽，便秘、排尿困難三大因素及腹水、妊娠等） 腹外疝的基本病理解剖 （這個(gè)比喻很形象）： 好象一雙手抱一個(gè)氣球：（1） 吹氣孔（疝環(huán)）（2） 球內(nèi)氣體（疝內(nèi)容物）（3） 氣球（疝囊）（4） 手（疝外被蓋） 臨床類型 易復(fù)型，難復(fù)型，嵌頓型，絞窄型 2.腹外疝的特點(diǎn) 腹股溝疝：斜疝最多見(jiàn)，男性占大多數(shù)，右側(cè)比左側(cè)多。 （1） 腹股溝管解剖： “四壁兩環(huán)”的結(jié)構(gòu) 四壁 前壁 皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，外1/3有腹內(nèi)斜肌覆蓋 后壁 腹橫筋膜和腹膜，內(nèi)1/3尚有腹膜。 上壁 腹內(nèi)斜肌、腹橫筋膜的弓狀下緣。 下壁 腹股溝韌帶和腔隙韌帶 兩環(huán) 深環(huán)即內(nèi)口 淺環(huán)即外口 （2）直疝三角(Hesselbach三角)解剖關(guān)系 外側(cè)邊：腹壁下動(dòng)脈；內(nèi)側(cè)邊：腹直肌外緣；底邊：腹股溝韌帶。直疝在此由后向前突出。 （3）腹股溝疝的鑒別診斷：主要掌握腹股溝疝與鞘膜積液的區(qū)別（尤其后者的透光實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性） （4）斜疝和直疝的區(qū)別（可出多選題的）及直疝三角的構(gòu)成（腹直肌外緣、腹壁下動(dòng)脈、腹股溝韌帶構(gòu)成直疝三角） （5）腹股溝斜疝、直疝和股疝的比較： 比較因素 腹股溝斜疝 腹股溝直疝 股疝 發(fā)病年齡 兒童及青壯年 老年 中年婦女 突出途徑 經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊 由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊 經(jīng)股管突出 疝塊外形 橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀 半球形，基地較寬 半球形 回納疝塊后壓住疝環(huán) 疝塊不再突出 疝塊仍可突出 疝塊不再突出 精索與疝囊關(guān)系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系 疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè) 疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè) 嵌頓機(jī)會(huì) 較多 極少 最多 3.治療：腹股溝疝一般均應(yīng)盡早手術(shù)治療。非手術(shù)治療適用于＜1歲幼兒、年老體弱者及禁忌手術(shù)者。 手術(shù)方法有疝囊高位結(jié)扎和疝修補(bǔ)術(shù)等。 傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)包括 方法 方 式 適應(yīng)癥 加強(qiáng)前壁ferguson法 將腹內(nèi)斜肌下緣與聯(lián)合肌腱在精索前方縫至腹股溝韌帶上， 適用于腹橫筋膜無(wú)明顯缺陷，腹股溝管后壁尚健全的斜疝和一般直疝。 加強(qiáng)后壁Bassini法 把腹內(nèi)斜肌下緣與聯(lián)合肌腱在精索后縫至腹股溝韌帶上。 適用于斜疝 Mcvay法 把腹內(nèi)斜肌下緣與聯(lián)合肌腱在精索后縫至恥骨梳韌帶上。 適用于大的直疝、斜疝、復(fù)發(fā)性疝的病人。 Halsted法 與Bassini法同，且同時(shí)將腹外斜肌腱在精索后方縫至腹股溝韌帶。 疝成形術(shù)用于缺損較大的疝. 4.嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則： 嵌頓性疝應(yīng)緊急手術(shù)，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除腸梗阻。絞窄性疝內(nèi)容物已壞死更應(yīng)手術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵是判斷疝內(nèi)容物的生命力。 絞窄疝處理原則：切除壞死腸管，一期縫合，但一般不作疝修補(bǔ)，因?yàn)楦腥竞苋菀资剐扪a(bǔ)失敗。 第十四章、急性腹膜炎 1、繼發(fā)性腹膜炎的病因、病理、臨床表現(xiàn) 病因 急性闌尾炎穿孔和胃、十二指腸潰瘍急性穿孔 病理 繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器的穿孔，損傷破裂，炎癥和手術(shù)污染引起，化學(xué)性刺激和細(xì)菌性感染腹腔，導(dǎo)致腹膜炎。 臨床表現(xiàn) 癥狀 腹部疼痛，惡心嘔吐，腹脹 體征 壓痛、反跳痛、腹式呼吸減弱、腸鳴音變化、移動(dòng)性濁音、包塊。義 輔助檢查 如出現(xiàn)膈下游離氣和氣液平面時(shí)具有診斷意 腹腔穿刺 根據(jù)液體判斷病因:結(jié)核性為草綠色透明腹水；胃十二指腸急性穿孔則為黃色、混濁、含膽汁、無(wú)臭氣；急性闌尾炎穿孔為稀膿性液體略帶臭氣；絞窄性腸梗阻抽出液為血性、臭氣重；出血性壞死性胰腺炎抽出液為血性，胰腺淀粉酶含量高。 2、治療 非手術(shù)治療 適應(yīng)證 ①原發(fā)腹膜炎或盆腔器官感染引起者。②急性腹膜炎初期，病情輕、有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。③急性腹膜炎病因不明，病情不重，可行短期非手術(shù)觀察。 手術(shù)治療 適應(yīng)證 腹膜炎較重、局部或全身癥狀較重以及繼發(fā)性腹膜炎 方法 原發(fā)病處理 去除腹膜炎的病因是手術(shù)治療的主要目的 沖洗 雙側(cè)膈下，盆腔，左右結(jié)腸旁溝，原發(fā)灶周圍，徹底清理腹腔 充分引流 使腹腔內(nèi)繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過(guò)引流物排出體外，以使殘存的炎癥得到控制、局限和消失。 2.腹腔膿腫 （1）盆腔膿腫 病因 盆腔化膿性疾病的后果，盆腔處于腹腔最低位，腹內(nèi)炎性滲出物或腹膜炎的膿液易積聚于此。 治療 膿腫未形成 應(yīng)用藥物治療，輔以熱水坐浴，溫?zé)崴嗄c及物理透熱治療。 形成小膿腫 經(jīng)過(guò)治療可自行吸收。 膿腫較大者 手術(shù)治療，在直腸前壁或已婚婦女后穹窿切開(kāi)引流。 （2）膈下膿腫 治療原則：膿腫較小時(shí)首選手術(shù)治療，非手術(shù)治療或穿刺抽膿可使膿腫縮小或吸收較大的膿腫會(huì)造成衰竭而出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥（穿破至胸腔、腹腔或引起大出血），同時(shí)應(yīng)用抗生素及輸液輸血等支持治療。手術(shù)途徑有三種：①經(jīng)前腹壁肋緣下切口；②經(jīng)后腰部切口；③經(jīng)胸壁切口。 第十五章、腹部創(chuàng)傷 1、腹部閉合傷的臨床表現(xiàn)與診斷 腹內(nèi)臟器損傷指征 ①早期出血休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持續(xù)性或者是進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；③有明顯腹膜刺激征者；④有氣腹表現(xiàn)者；⑤腹部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性濁音者；⑥有便血，嘔血或血尿者；⑦直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血。 急救與治療原則 內(nèi)臟損傷治療原則和手術(shù)治療基本原則。 ①懷疑有內(nèi)臟損傷應(yīng)及早行手術(shù)治療。②有多處損傷應(yīng)先治療對(duì)生命威脅大的損傷。③懷疑有出血，應(yīng)輸血補(bǔ)液。④內(nèi)臟損傷應(yīng)及早應(yīng)用抗生素。 手術(shù)治療基本原則 ①探查次序：肝、脾、胃、十二指腸部，空、回、結(jié)腸，直腸及系膜盆腔器官、胃后壁、胰十二指腸二、三、四段。 ②處理順序：先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷。先處理污染重的，后處理污染輕的。 2.常見(jiàn)的腹內(nèi)器官損傷比較： 肝損傷 脾損傷 小腸損傷 結(jié)腸直腸損傷 胃、十二指腸損傷 病史 右側(cè)打擊傷 左肋打擊傷 腹部外傷或手術(shù)史 腹部、會(huì)陰部外傷或手術(shù)史 上腹部外傷史或內(nèi)窺鏡檢查史 腹痛性質(zhì) 先右上腹痛繼而延及全腹，可出現(xiàn)右肩胛下疼痛 左上腹持續(xù)性鈍痛。也可漫及全腹痛，及左肩部疼痛 劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐 劇烈腹痛和便血 上腹劇痛，后波及全腹，伴惡心嘔吐 體征 中度腹膜炎體征 腹膜炎體征較肝破裂輕，以左上腹較多顯著 腹膜炎體征，尤以穿孔處最明顯 彌漫性腹膜炎 腹膜炎體征，肝濁音界減少或消失 休克 尤其見(jiàn)于嚴(yán)重?fù)p傷者 表現(xiàn)為典型的失血性休克征象 可有感染性休克 可有感染性休克 可有感染性休克 實(shí)驗(yàn)室檢查 腹腔穿刺可抽得不凝固血和膽汁 腹腔穿刺抽出不凝血可確診 腹腔穿刺抽出黃綠色小腸內(nèi)容物可確診 穿刺可得到糞臭液或糞便 若胃破裂可抽到胃液食物殘?jiān)蜔o(wú)臭氣體；十二指腸破裂，可抽得膽汁 X線B超 X線腹部透析和B超可提供定性定位依據(jù) B超發(fā)現(xiàn)腹腔積血和脾臟形態(tài)學(xué)改變 X線顯示有普通腸脹氣 X線顯示可見(jiàn)游離氣體或腹膜后氣腫 X線檢查可見(jiàn)游離氣體也可有腹膜后積氣，腎臟輪廓清晰 第十六章、胃十二指腸外科疾病 1.潰瘍病的外科治療 胃十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證 ①內(nèi)科治療無(wú)效的十二指腸潰瘍；②胃潰瘍及惡變；③急性穿孔；④大出血；⑤并發(fā)瘢痕性幽門梗阻；⑥應(yīng)激性潰瘍；⑦胰源性潰瘍。 胃大部切除術(shù) 理論基礎(chǔ) ①切除胃竇部消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；②切除大部分胃體，減少分泌胃酸和胃酸分泌的靶器官；③切除潰瘍的好發(fā)部分；④切除潰瘍本身。除胃遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4，包括胃體的大部、整個(gè)胃竇部、幽門及十二指腸球部。 手術(shù)方式 a.畢I式胃大部切除術(shù) 原則胃大部切除后，殘胃與十二指腸吻合。 優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作簡(jiǎn)單；②并發(fā)癥較少。 畢Ⅱ式胃大部切除術(shù) 原則胃大部切除后殘胃與上端空腸吻合，將十二指腸殘端自行縫合。 優(yōu)點(diǎn)：①能切除足夠胃不致吻合口張力過(guò)大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低；②十二指腸潰瘍不加切除也能愈合。 缺點(diǎn)：①手術(shù)操作較復(fù)雜；②術(shù)后胃腸道功能紊亂可能性較畢I式多。 高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 理論基礎(chǔ) ①切斷了迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃酸分泌；②消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，減少了體液性胃酸分泌。 優(yōu)點(diǎn) ①消除了神經(jīng)性胃酸分泌；②不會(huì)引起胃滯留，不需要附加引流手術(shù)；③保留幽門括約肌功能減少了堿性膽汁返流及傾倒綜合征的發(fā)生機(jī)會(huì)；④保留了胃正常容積，不影響進(jìn)食量。 缺點(diǎn) ①由于解剖變異，切斷不易保證完全；②神經(jīng)再生，有復(fù)發(fā)可能 2、術(shù)后的并發(fā)癥及防治 （1）胃切除術(shù)后的并發(fā)癥及防治 ①術(shù)后胃出血 發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)，一般不超過(guò)300mL。若術(shù)后不斷吸出新鮮血液，尤其在24小時(shí)后仍繼續(xù)出血者，可診斷為術(shù)后出血。引起的原因有：a.吻合口出血；b.遺漏病變術(shù)后出血；c.曠置的高位胃潰瘍出血或曠置的十二指腸潰瘍出血。 一般多采用非手術(shù)治療止血。若不能止血，則行血管造影，注入血管收縮劑或栓塞相關(guān)的動(dòng)脈止血。 ②十二指腸殘端破裂 一般發(fā)生在術(shù)后24～28小時(shí)，應(yīng)立即再手術(shù)。 ③胃腸吻合口破裂或瘺 一般因張力過(guò)大或吻合口縫合不當(dāng)造成。診斷確定后，手術(shù)治療。 ④術(shù)后嘔吐 引起嘔吐的原因有：殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或稱胃排空延遲 ；術(shù)后梗阻，可根據(jù)梗阻部位分為輸入段梗阻、吻合口梗阻和輸出段梗阻。 ⑤傾倒綜合征 分早期和晚期。早期是指再進(jìn)食后30分鐘以內(nèi)發(fā)生者，是由于胃容積減小，導(dǎo)致胃快速排空，引起胃腸功能和血管舒張功能的紊亂：表現(xiàn)出全身無(wú)力、頭昏、昏厥、大汗淋漓、面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速；胃腸癥狀有，上腹飽脹不適、腹瀉。晚期是指胃排空過(guò)快，糖過(guò)快進(jìn)入空腸而被大量吸收，血糖急速增高而引起大量胰島素分泌之后又引發(fā)血糖降低而發(fā)生這一綜合征。 ⑥堿性反流性胃炎 三聯(lián)征：劍突下持續(xù)燒灼痛，進(jìn)食無(wú)效，制酸劑無(wú)效；膽汁性嘔吐，嘔吐后腹痛仍舊；體重下降。 ⑦吻合口潰瘍。 ⑧營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥 如體重減輕、貧血、腹瀉與脂肪瀉、骨病。 ⑨殘胃癌 （2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥 a.吞咽困難由于神經(jīng)的損傷造成痙攣性狹窄所致；b.胃小彎缺血壞死 血管結(jié)扎不當(dāng)或剝離不當(dāng)所致；c.腹瀉。 2.胃癌 （1）胃癌的病理分型 大體類型 早期胃癌 凡病變僅侵及粘膜或粘下層者，不論病灶大小，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為早期胃癌。癌灶直徑0.6～1.0cm和小于0.5cm分別稱小胃癌和微小胃癌它們和原位癌均為早期胃癌。 進(jìn)展期胃癌 又稱中、晚期胃癌，病變超過(guò)粘膜下層。 組織類型 ①普通型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌。 ②特殊型癌：腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌、未分化癌。 (2).胃癌的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移： ①胃癌的直接浸潤(rùn) ②胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，早期即可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 ③血行轉(zhuǎn)移：胃癌腔期常發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。 ④腹膜轉(zhuǎn)移癌細(xì)穿破漿膜后，種植于腹膜及其他臟器的表面。 (3)臨床表現(xiàn)： 早期癥狀不明顯，類似慢性胃炎或胃十二指腸潰瘍的癥狀。隨病情發(fā)展后出現(xiàn)：①胃部疼痛；②食欲減退，消瘦乏力，進(jìn)行性貧血；③惡心嘔吐；④嘔血和黑便。晚期出現(xiàn)上腹腫塊或其他轉(zhuǎn)移癥狀。 (4)診斷： 早期診斷的各項(xiàng)指標(biāo)：①40歲以上，出現(xiàn)上述早期消化道癥狀或長(zhǎng)期潰瘍而近期癥狀明顯改變或有疼痛節(jié)律的改變，必須進(jìn)行詳細(xì)的檢查；②對(duì)胃癌前期病變者作定期系統(tǒng)隨診檢查；③X線鋇餐檢查、纖維胃鏡和胃液細(xì)胞學(xué)檢查是提高胃癌早期發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵性手段，可提高早期診斷率。 (5)治療原則 早期治療胃癌最有效的方法是根治手術(shù)。除確有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)外，應(yīng)爭(zhēng)取及早剖腹探查。根治手術(shù)的原則是按腫瘤的位置，整塊的切除胃的全部和大部，以及大小網(wǎng)膜和局部淋巴結(jié)，重建消化道。手術(shù)切除范圍距癌腫6～8cm才算足夠。 第十七章、腸疾病 1.腸梗阻分類及病因 分類 病 因 機(jī)械性腸梗阻 最為常見(jiàn)，各種原因引起的腸腔變狹小所致。 動(dòng)力性腸梗阻 包括痙攣性腸梗阻（鉛中毒）和麻痹性腸梗阻（腹腔創(chuàng)傷、腹膜炎、后腹膜血腫）。 血運(yùn)性腸梗阻 是由于腸動(dòng)脈栓塞,腸系膜靜脈血栓形成所致。 2.腸梗阻診斷 ①臨床表現(xiàn)判斷是否梗阻，根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便四大癥狀和腹部腸型蠕動(dòng)波，X線等可確定是否腸梗阻。體征a.望診：腹部膨隆、腸型、蠕動(dòng)波；b.觸診：絞窄性腸梗阻有壓痛；c.叩診：移動(dòng)性濁音；d.聽(tīng)診：機(jī)械性：腸鳴音亢進(jìn)，金屬音，氣過(guò)水聲；麻痹性：腸鳴音消失。依據(jù)以上特征判斷有無(wú)梗阻。 ②梗阻類型是機(jī)械性、動(dòng)力性、麻痹性等：機(jī)械性梗阻早期腹脹不明顯，充氣擴(kuò)張限于梗阻部位以上，麻痹性梗阻無(wú)陣發(fā)性絞痛等腸蠕動(dòng)亢進(jìn)的表現(xiàn)，相反為腸蠕動(dòng)減弱和消失，腹脹明顯，X線為大、小腸全部充氣擴(kuò)張。 ③單純性、還是絞窄性，絞窄性腸梗阻表現(xiàn)為：a腹痛發(fā)作急劇，陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛，嘔吐較劇烈；b發(fā)展迅速，早期即可出現(xiàn)休克，抗休克療效不顯著；c明顯腹膜刺激征；腹脹不對(duì)稱，有局部隆起和壓痛腫塊；d腹腔穿刺抽出血性液體，嘔吐物和胃腸減壓液為血性；e經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無(wú)明顯改善。 ④低位或高位梗阻，高位腸梗阻的特點(diǎn)是嘔吐頻繁，腹脹不明顯。低位腸梗阻的特點(diǎn)是腹脹明顯而嘔吐晚而少，并可吐糞樣物。X線可鑒別。 ⑤原因、病因：臨床上粘連性腸梗阻最為常見(jiàn)，病人多有手術(shù)、外傷和炎癥史。嵌頓性和絞窄性外疝是常見(jiàn)的梗阻原因，新生兒以先天畸形為多見(jiàn)，2歲以內(nèi)小兒以腸套疊多見(jiàn)，蛔蟲多見(jiàn)于兒童，而老年人以腫瘤和糞塊堵塞為多見(jiàn)。 ⑥梗阻是否完全，不完全性梗阻的特點(diǎn)是嘔吐和腹脹均較輕，X線示結(jié)腸內(nèi)仍有氣體存在。 3.急性闌尾炎 （1）臨床病理分型：①急性單純性闌尾炎 ②急性化膿性闌尾炎 ③壞疽性及穿孔性闌尾炎 ④闌尾周圍膿腫。 （2）臨床表現(xiàn) 癥狀 全身癥狀 乏力、發(fā)熱、頭疼、脈速、出汗等全身中毒癥狀。 腹痛 出現(xiàn)早，具有時(shí)間性的轉(zhuǎn)移，逐漸加重，陣發(fā)→持續(xù)，但腹痛嚴(yán)重性與病情不成正比，而與闌尾炎類型有關(guān)，典型的腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時(shí)（6-8小時(shí)）后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。 胃腸道癥狀 惡心、嘔吐 體征 壓痛 出現(xiàn)早，在未感到右下腹痛時(shí)，已有闌尾區(qū)壓痛，部位固定 腹膜刺激癥狀 肌緊張，反跳痛 （3）診斷闌尾炎簡(jiǎn)略概括 腹痛+壓痛+實(shí)驗(yàn)室檢查(白細(xì)胞升高、分類中性粒細(xì)胞升高)。起于臍周和上腹部的陣發(fā)性腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹痛呈持續(xù)性加重，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，是重要的體征；出現(xiàn)腹膜刺激癥狀時(shí)常提示已發(fā)展至化膿，甚至穿孔的階段。 （4）鑒別診斷 ①婦科疾?。簩m外孕有停經(jīng)史，陰道后穹窿穿刺有血。其他與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、婦科炎癥相鑒別。 ②外科其他疾?。荷舷来┛祝阂缫嚎闪髦劣蚁赂拱Y狀似闌尾炎，但有潰瘍史，腹膜刺激癥狀明顯，診斷性穿刺可明確診斷；右側(cè)輸尿管結(jié)石：疼痛在右下腹，多為絞痛，向會(huì)陰部外生殖器放射，X線可呈現(xiàn)輸尿管結(jié)石陰影。 ③其他與腸系膜淋巴結(jié)炎、肺炎、胸膜炎、胃腸炎相鑒別。 （6）治療：診斷明確均建議手術(shù)治療 1、手術(shù)方式的選擇 急性單純性闌尾炎 行闌尾切除術(shù)，切口一期愈合，也可行腹腔鏡闌尾切除。 化膿性和壞死性闌尾炎 行闌尾切除術(shù)，如腹腔已有膿液，可清除膿液后關(guān)閉腹膜，切口置乳膠片引流。 闌尾周圍膿腫 行切開(kāi)引流，視情況決定是否切除闌尾，如膿腫已局限在右下腹病情穩(wěn)定，可無(wú)須作闌尾切除術(shù)，給予抗生素，加強(qiáng)全身支持治療，以促進(jìn)膿液吸收、膿腫消退。 穿孔性闌尾炎 宜采用右下腹經(jīng)腹直肌切口，利于術(shù)中探查和確診，切除闌尾，清除腹腔膿液或沖洗腹腔，根據(jù)情況放置腹腔引流。 2、切口： 探查切口，右下腹直肌旁切口；麥?zhǔn)锨锌?，右下腹斜形切口?br> 3、并發(fā)癥 疾病本身引起 ①腹腔膿腫；②內(nèi)外瘺；③門靜脈炎。 手術(shù)引起 切口感染 最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，因手術(shù)時(shí)污染切口，存留血腫和異物、引流不暢所致。治療為剪去縫線，擴(kuò)大切口，排出膿液，清除異物并充分引流。 出血 闌尾系膜的結(jié)扎線脫落可引起腹腔內(nèi)大出血。處理應(yīng)立即輸血補(bǔ)液，緊急再次手術(shù)止血。 闌尾殘端炎 切除闌尾殘端太長(zhǎng)超過(guò)1cm時(shí)易并發(fā)此癥。癥狀較重時(shí)宜再次手術(shù)切除。 糞瘺 一般非手術(shù)治療后瘺管可自行閉合，經(jīng)久不愈可再次手術(shù)切除瘺管。 粘連性腸梗阻 輕者非手術(shù)治療可見(jiàn)效，嚴(yán)重者須手術(shù)治療 4. 結(jié)腸癌 （1）臨床特點(diǎn)主要有以下幾組癥狀： ①排便習(xí)慣與糞便性狀的改變，為最早出現(xiàn)的癥狀，大便次數(shù)增加，腹瀉和便秘交替出現(xiàn)血、膿、粘液便。②腹痛：不確切定位的持續(xù)性隱痛，也是早期癥狀之一。③腸梗阻癥狀：屬晚期癥狀，腫瘤引起的梗阻。④腹部腫塊。⑤全身癥狀。由于癌腫病理類型和部位不同，臨床表現(xiàn)也有區(qū)別，一般右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)，左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。⑥病情晚期可以出現(xiàn)肝腫大、黃疸、浮腫、腹水、直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大及惡病質(zhì)。 （2）診斷： 早期癥狀多不明顯，在出現(xiàn)下列癥狀應(yīng)注意有無(wú)結(jié)腸癌。 ①近期出現(xiàn)持續(xù)腹部不適，排便習(xí)慣改變。②膿血、粘液便。③進(jìn)行性體重下降、貧血乏力。 ④腹部腫塊。 乙狀結(jié)腸癌可用乙狀結(jié)腸鏡檢查，其他部位可用X線鋇劑灌腸檢查或纖維結(jié)腸鏡檢查。血清癌胚抗原（CEA）有60%的結(jié)腸癌病人高于正常，但特異性不高。 （3）治療原則以手術(shù)切除為主的綜合療法 結(jié)腸癌的根治術(shù)手術(shù)：切除范圍包括癌腫所在的腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)。①右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸，升結(jié)腸，結(jié)腸肝曲的癌腫，對(duì)于盲腸和升結(jié)腸癌，切除范圍包括右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸、包括長(zhǎng)約15～20cm的回腸末段，作回腸與橫結(jié)腸端或端側(cè)吻合。②橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸癌。切除包括肝曲和脾曲的整個(gè)橫結(jié)腸。③左半結(jié)腸切除術(shù)適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌。④乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù)要根據(jù)乙狀結(jié)腸的長(zhǎng)短和癌腫所在的部位，分別采用切除整個(gè)乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸。 結(jié)腸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備十分重要，包括口服腸道抗菌藥物，瀉劑及多次灌腸以清除積糞等措施，術(shù)前兩日進(jìn)流食。⑤化療較常用的化療藥物為5-FU等，5-FU為基礎(chǔ)用藥。 第十二章、乳房疾病 1.急性乳腺炎 病因 內(nèi)因 產(chǎn)婦抵抗力低下，乳汁淤積，乳腺導(dǎo)管發(fā)育差； 外因 細(xì)菌侵入以金黃色葡萄球菌為主 臨床表 現(xiàn) 局部表現(xiàn) 紅腫熱痛，有硬結(jié)，數(shù)天后，膿腫潰破出膿，向深部形成乳房后膿腫。 全身表現(xiàn) 發(fā)熱寒戰(zhàn)，血白細(xì)胞及分類升高。 預(yù)防 保持清潔、避免淤乳 治療 患側(cè)乳房應(yīng)停止哺乳，并以吸乳器吸盡乳汁；局部熱敷，促進(jìn)排乳，膿腫形成前，全身應(yīng)用抗菌素，局部理療；膿腫形成后，必須切開(kāi)引流。膿腫切開(kāi)時(shí)注意：輪射狀，乳房后膿腫可在乳房下緣作弧形切口，乳暈下膿腫則作沿乳暈邊緣的弧形切口 2.乳腺癌 （1）臨床表現(xiàn) 常見(jiàn)部 位 外上象限，其次是乳頭、乳暈 最早表現(xiàn) 患乳出現(xiàn)無(wú)痛性，單發(fā)的小腫塊。腫塊質(zhì)硬，表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚，在乳房?jī)?nèi)不易推動(dòng)。 特殊的臨床表現(xiàn) “酒窩征” 累及Cooper韌帶，使其收縮導(dǎo)致皮膚凹陷乳頭凹陷； “桔皮樣外觀” 乳頭深部腫塊累及乳管使乳頭凹陷； （2）、特殊類型的乳癌及其病理 ①炎性乳癌：發(fā)生于妊娠或哺乳期的年輕婦女，表現(xiàn)為急性炎癥樣，發(fā)展迅速，預(yù)后差。 ②乳頭濕疹樣癌（Paget?。簮盒猿潭鹊?，進(jìn)展慢。原發(fā)灶在乳頭區(qū)的大乳管內(nèi)，初發(fā)癥狀是乳頭刺癢、灼痛，接著出現(xiàn)慢性濕疹樣改變，淋巴轉(zhuǎn)移出現(xiàn)晚。 （3）、乳腺癌轉(zhuǎn)移 方 式 直接浸潤(rùn) 直接侵入皮膚、胸筋膜、胸肌等周圍組織。 淋巴轉(zhuǎn)移 可循乳房淋巴液的四種途徑 血運(yùn)轉(zhuǎn)移 多發(fā)生在晚期，最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次是肺、骨、肝。 （4）全國(guó)臨床分期標(biāo)準(zhǔn)（TNM法） 分期 標(biāo) 準(zhǔn) 第一期 腫塊直徑＜3cm，無(wú)粘連，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 第二期 腫塊直徑＞3cm，＜5cm，與皮膚粘連，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 第三期 腫塊>5cm，與皮膚肌肉粘連，同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 第四期 腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移 （5）治療原則 Ⅰ、手術(shù)：對(duì)于Ⅰ期、Ⅱ期乳癌采用根治或改良根治法，必須確診之后進(jìn)行。 ①乳腺癌根治術(shù)：手術(shù)包括整個(gè)乳房，胸大肌胸小肌，腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除 ②乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：即在上述清除腋下腋中腋上三組淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，同時(shí)切除胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及其周圍的淋巴結(jié) ③乳腺癌改良根治術(shù)：一是保留胸大肌切除胸小肌，一是保留胸大、小肌。 ④全乳房切除術(shù)：切除整個(gè)乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。 ⑤保留乳房的乳腺癌切除術(shù)：完整切除腫塊及腋淋巴結(jié)清掃。 Ⅱ、放療；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，對(duì)二、三期配合術(shù)后治療。 Ⅲ、化療：為全身輔助療法，有淋巴轉(zhuǎn)移或考慮有血行轉(zhuǎn)移時(shí)采用。 Ⅳ、內(nèi)分泌治療：內(nèi)分泌治療對(duì)絕經(jīng)前病人行卵巢去勢(shì)，結(jié)合手術(shù)或放療。 第十三章、腹外疝 1.概述 基本概念：疝指任何臟器組織或器官離開(kāi)原來(lái)的部位，通過(guò)人體正?；蚴潜∪醯娜睋p進(jìn)入另一部位。腹部疝以腹外疝為多見(jiàn)。 內(nèi) 容 病因 腹壁強(qiáng)度降低；腹內(nèi)壓上升（咳嗽，便秘、排尿困難三大因素及腹水、妊娠等） 腹外疝的基本病理解剖 （這個(gè)比喻很形象）： 好象一雙手抱一個(gè)氣球：（1） 吹氣孔（疝環(huán)）（2） 球內(nèi)氣體（疝內(nèi)容物）（3） 氣球（疝囊）（4） 手（疝外被蓋） 臨床類型 易復(fù)型，難復(fù)型，嵌頓型，絞窄型 2.腹外疝的特點(diǎn) 腹股溝疝：斜疝最多見(jiàn)，男性占大多數(shù)，右側(cè)比左側(cè)多。 （1） 腹股溝管解剖： “四壁兩環(huán)”的結(jié)構(gòu) 四壁 前壁 皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，外1/3有腹內(nèi)斜肌覆蓋 后壁 腹橫筋膜和腹膜，內(nèi)1/3尚有腹膜。 上壁 腹內(nèi)斜肌、腹橫筋膜的弓狀下緣。 下壁 腹股溝韌帶和腔隙韌帶 兩環(huán) 深環(huán)即內(nèi)口 淺環(huán)即外口 （2）直疝三角(Hesselbach三角)解剖關(guān)系 外側(cè)邊：腹壁下動(dòng)脈；內(nèi)側(cè)邊：腹直肌外緣；底邊：腹股溝韌帶。直疝在此由后向前突出。 （3）腹股溝疝的鑒別診斷：主要掌握腹股溝疝與鞘膜積液的區(qū)別（尤其后者的透光實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性） （4）斜疝和直疝的區(qū)別（可出多選題的）及直疝三角的構(gòu)成（腹直肌外緣、腹壁下動(dòng)脈、腹股溝韌帶構(gòu)成直疝三角） （5）腹股溝斜疝、直疝和股疝的比較： 比較因素 腹股溝斜疝 腹股溝直疝 股疝 發(fā)病年齡 兒童及青壯年 老年 中年婦女 突出途徑 經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊 由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊 經(jīng)股管突出 疝塊外形 橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀 半球形，基地較寬 半球形 回納疝塊后壓住疝環(huán) 疝塊不再突出 疝塊仍可突出 疝塊不再突出 精索與疝囊關(guān)系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系 疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè) 疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè) 嵌頓機(jī)會(huì) 較多 極少 最多 3.治療：腹股溝疝一般均應(yīng)盡早手術(shù)治療。非手術(shù)治療適用于＜1歲幼兒、年老體弱者及禁忌手術(shù)者。 手術(shù)方法有疝囊高位結(jié)扎和疝修補(bǔ)術(shù)等。 傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)包括 方法 方 式 適應(yīng)癥 加強(qiáng)前壁ferguson法 將腹內(nèi)斜肌下緣與聯(lián)合肌腱在精索前方縫至腹股溝韌帶上， 適用于腹橫筋膜無(wú)明顯缺陷，腹股溝管后壁尚健全的斜疝和一般直疝。 加強(qiáng)后壁Bassini法 把腹內(nèi)斜肌下緣與聯(lián)合肌腱在精索后縫至腹股溝韌帶上。 適用于斜疝 Mcvay法 把腹內(nèi)斜肌下緣與聯(lián)合肌腱在精索后縫至恥骨梳韌帶上。 適用于大的直疝、斜疝、復(fù)發(fā)性疝的病人。 Halsted法 與Bassini法同，且同時(shí)將腹外斜肌腱在精索后方縫至腹股溝韌帶。 疝成形術(shù)用于缺損較大的疝. 4.嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則： 嵌頓性疝應(yīng)緊急手術(shù)，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除腸梗阻。絞窄性疝內(nèi)容物已壞死更應(yīng)手術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵是判斷疝內(nèi)容物的生命力。 絞窄疝處理原則：切除壞死腸管，一期縫合，但一般不作疝修補(bǔ)，因?yàn)楦腥竞苋菀资剐扪a(bǔ)失敗。 第十四章、急性腹膜炎 1、繼發(fā)性腹膜炎的病因、病理、臨床表現(xiàn) 病因 急性闌尾炎穿孔和胃、十二指腸潰瘍急性穿孔 病理 繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器的穿孔，損傷破裂，炎癥和手術(shù)污染引起，化學(xué)性刺激和細(xì)菌性感染腹腔，導(dǎo)致腹膜炎。 臨床表現(xiàn) 癥狀 腹部疼痛，惡心嘔吐，腹脹 體征 壓痛、反跳痛、腹式呼吸減弱、腸鳴音變化、移動(dòng)性濁音、包塊。義 輔助檢查 如出現(xiàn)膈下游離氣和氣液平面時(shí)具有診斷意 腹腔穿刺 根據(jù)液體判斷病因:結(jié)核性為草綠色透明腹水；胃十二指腸急性穿孔則為黃色、混濁、含膽汁、無(wú)臭氣；急性闌尾炎穿孔為稀膿性液體略帶臭氣；絞窄性腸梗阻抽出液為血性、臭氣重；出血性壞死性胰腺炎抽出液為血性，胰腺淀粉酶含量高。 2、治療 非手術(shù)治療 適應(yīng)證 ①原發(fā)腹膜炎或盆腔器官感染引起者。②急性腹膜炎初期，病情輕、有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。③急性腹膜炎病因不明，病情不重，可行短期非手術(shù)觀察。 手術(shù)治療 適應(yīng)證 腹膜炎較重、局部或全身癥狀較重以及繼發(fā)性腹膜炎 方法 原發(fā)病處理 去除腹膜炎的病因是手術(shù)治療的主要目的 沖洗 雙側(cè)膈下，盆腔，左右結(jié)腸旁溝，原發(fā)灶周圍，徹底清理腹腔 充分引流 使腹腔內(nèi)繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過(guò)引流物排出體外，以使殘存的炎癥得到控制、局限和消失。 2.腹腔膿腫 （1）盆腔膿腫 病因 盆腔化膿性疾病的后果，盆腔處于腹腔最低位，腹內(nèi)炎性滲出物或腹膜炎的膿液易積聚于此。 治療 膿腫未形成 應(yīng)用藥物治療，輔以熱水坐浴，溫?zé)崴嗄c及物理透熱治療。 形成小膿腫 經(jīng)過(guò)治療可自行吸收。 膿腫較大者 手術(shù)治療，在直腸前壁或已婚婦女后穹窿切開(kāi)引流。 （2）膈下膿腫 治療原則：膿腫較小時(shí)首選手術(shù)治療，非手術(shù)治療或穿刺抽膿可使膿腫縮小或吸收較大的膿腫會(huì)造成衰竭而出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥（穿破至胸腔、腹腔或引起大出血），同時(shí)應(yīng)用抗生素及輸液輸血等支持治療。手術(shù)途徑有三種：①經(jīng)前腹壁肋緣下切口；②經(jīng)后腰部切口；③經(jīng)胸壁切口。 第十五章、腹部創(chuàng)傷 1、腹部閉合傷的臨床表現(xiàn)與診斷 腹內(nèi)臟器損傷指征 ①早期出血休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持續(xù)性或者是進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；③有明顯腹膜刺激征者；④有氣腹表現(xiàn)者；⑤腹部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性濁音者；⑥有便血，嘔血或血尿者；⑦直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血。 急救與治療原則 內(nèi)臟損傷治療原則和手術(shù)治療基本原則。 ①懷疑有內(nèi)臟損傷應(yīng)及早行手術(shù)治療。②有多處損傷應(yīng)先治療對(duì)生命威脅大的損傷。③懷疑有出血，應(yīng)輸血補(bǔ)液。④內(nèi)臟損傷應(yīng)及早應(yīng)用抗生素。 手術(shù)治療基本原則 ①探查次序：肝、脾、胃、十二指腸部，空、回、結(jié)腸，直腸及系膜盆腔器官、胃后壁、胰十二指腸二、三、四段。 ②處理順序：先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷。先處理污染重的，后處理污染輕的。 2.常見(jiàn)的腹內(nèi)器官損傷比較： 肝損傷 脾損傷 小腸損傷 結(jié)腸直腸損傷 胃、十二指腸損傷 病史 右側(cè)打擊傷 左肋打擊傷 腹部外傷或手術(shù)史 腹部、會(huì)陰部外傷或手術(shù)史 上腹部外傷史或內(nèi)窺鏡檢查史 腹痛性質(zhì) 先右上腹痛繼而延及全腹，可出現(xiàn)右肩胛下疼痛 左上腹持續(xù)性鈍痛。也可漫及全腹痛，及左肩部疼痛 劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐 劇烈腹痛和便血 上腹劇痛，后波及全腹，伴惡心嘔吐 體征 中度腹膜炎體征 腹膜炎體征較肝破裂輕，以左上腹較多顯著 腹膜炎體征，尤以穿孔處最明顯 彌漫性腹膜炎 腹膜炎體征，肝濁音界減少或消失 休克 尤其見(jiàn)于嚴(yán)重?fù)p傷者 表現(xiàn)為典型的失血性休克征象 可有感染性休克 可有感染性休克 可有感染性休克 實(shí)驗(yàn)室檢查 腹腔穿刺可抽得不凝固血和膽汁 腹腔穿刺抽出不凝血可確診 腹腔穿刺抽出黃綠色小腸內(nèi)容物可確診 穿刺可得到糞臭液或糞便 若胃破裂可抽到胃液食物殘?jiān)蜔o(wú)臭氣體；十二指腸破裂，可抽得膽汁 X線B超 X線腹部透析和B超可提供定性定位依據(jù) B超發(fā)現(xiàn)腹腔積血和脾臟形態(tài)學(xué)改變 X線顯示有普通腸脹氣 X線顯示可見(jiàn)游離氣體或腹膜后氣腫 X線檢查可見(jiàn)游離氣體也可有腹膜后積氣，腎臟輪廓清晰 第十六章、胃十二指腸外科疾病 1.潰瘍病的外科治療 胃十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證 ①內(nèi)科治療無(wú)效的十二指腸潰瘍；②胃潰瘍及惡變；③急性穿孔；④大出血；⑤并發(fā)瘢痕性幽門梗阻；⑥應(yīng)激性潰瘍；⑦胰源性潰瘍。 胃大部切除術(shù) 理論基礎(chǔ) ①切除胃竇部消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；②切除大部分胃體，減少分泌胃酸和胃酸分泌的靶器官；③切除潰瘍的好發(fā)部分；④切除潰瘍本身。除胃遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4，包括胃體的大部、整個(gè)胃竇部、幽門及十二指腸球部。 手術(shù)方式 a.畢I式胃大部切除術(shù) 原則胃大部切除后，殘胃與十二指腸吻合。 優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作簡(jiǎn)單；②并發(fā)癥較少。 畢Ⅱ式胃大部切除術(shù) 原則胃大部切除后殘胃與上端空腸吻合，將十二指腸殘端自行縫合。 優(yōu)點(diǎn)：①能切除足夠胃不致吻合口張力過(guò)大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低；②十二指腸潰瘍不加切除也能愈合。 缺點(diǎn)：①手術(shù)操作較復(fù)雜；②術(shù)后胃腸道功能紊亂可能性較畢I式多。 高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 理論基礎(chǔ) ①切斷了迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃酸分泌；②消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，減少了體液性胃酸分泌。 優(yōu)點(diǎn) ①消除了神經(jīng)性胃酸分泌；②不會(huì)引起胃滯留，不需要附加引流手術(shù)；③保留幽門括約肌功能減少了堿性膽汁返流及傾倒綜合征的發(fā)生機(jī)會(huì)；④保留了胃正常容積，不影響進(jìn)食量。 缺點(diǎn) ①由于解剖變異，切斷不易保證完全；②神經(jīng)再生，有復(fù)發(fā)可能 2、術(shù)后的并發(fā)癥及防治 （1）胃切除術(shù)后的并發(fā)癥及防治 ①術(shù)后胃出血 發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)，一般不超過(guò)300mL。若術(shù)后不斷吸出新鮮血液，尤其在24小時(shí)后仍繼續(xù)出血者，可診斷為術(shù)后出血。引起的原因有：a.吻合口出血；b.遺漏病變術(shù)后出血；c.曠置的高位胃潰瘍出血或曠置的十二指腸潰瘍出血。 一般多采用非手術(shù)治療止血。若不能止血，則行血管造影，注入血管收縮劑或栓塞相關(guān)的動(dòng)脈止血。 ②十二指腸殘端破裂 一般發(fā)生在術(shù)后24～28小時(shí)，應(yīng)立即再手術(shù)。 ③胃腸吻合口破裂或瘺 一般因張力過(guò)大或吻合口縫合不當(dāng)造成。診斷確定后，手術(shù)治療。 ④術(shù)后嘔吐 引起嘔吐的原因有：殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或稱胃排空延遲 ；術(shù)后梗阻，可根據(jù)梗阻部位分為輸入段梗阻、吻合口梗阻和輸出段梗阻。 ⑤傾倒綜合征 分早期和晚期。早期是指再進(jìn)食后30分鐘以內(nèi)發(fā)生者，是由于胃容積減小，導(dǎo)致胃快速排空，引起胃腸功能和血管舒張功能的紊亂：表現(xiàn)出全身無(wú)力、頭昏、昏厥、大汗淋漓、面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速；胃腸癥狀有，上腹飽脹不適、腹瀉。晚期是指胃排空過(guò)快，糖過(guò)快進(jìn)入空腸而被大量吸收，血糖急速增高而引起大量胰島素分泌之后又引發(fā)血糖降低而發(fā)生這一綜合征。 ⑥堿性反流性胃炎 三聯(lián)征：劍突下持續(xù)燒灼痛，進(jìn)食無(wú)效，制酸劑無(wú)效；膽汁性嘔吐，嘔吐后腹痛仍舊；體重下降。 ⑦吻合口潰瘍。 ⑧營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥 如體重減輕、貧血、腹瀉與脂肪瀉、骨病。 ⑨殘胃癌 （2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥 a.吞咽困難由于神經(jīng)的損傷造成痙攣性狹窄所致；b.胃小彎缺血壞死 血管結(jié)扎不當(dāng)或剝離不當(dāng)所致；c.腹瀉。 2.胃癌 （1）胃癌的病理分型 大體類型 早期胃癌 凡病變僅侵及粘膜或粘下層者，不論病灶大小，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為早期胃癌。癌灶直徑0.6～1.0cm和小于0.5cm分別稱小胃癌和微小胃癌它們和原位癌均為早期胃癌。 進(jìn)展期胃癌 又稱中、晚期胃癌，病變超過(guò)粘膜下層。 組織類型 ①普通型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌。 ②特殊型癌：腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌、未分化癌。 (2).胃癌的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移： ①胃癌的直接浸潤(rùn) ②胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，早期即可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 ③血行轉(zhuǎn)移：胃癌腔期常發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。 ④腹膜轉(zhuǎn)移癌細(xì)穿破漿膜后，種植于腹膜及其他臟器的表面。 (3)臨床表現(xiàn)： 早期癥狀不明顯，類似慢性胃炎或胃十二指腸潰瘍的癥狀。隨病情發(fā)展后出現(xiàn)：①胃部疼痛；②食欲減退，消瘦乏力，進(jìn)行性貧血；③惡心嘔吐；④嘔血和黑便。晚期出現(xiàn)上腹腫塊或其他轉(zhuǎn)移癥狀。 (4)診斷： 早期診斷的各項(xiàng)指標(biāo)：①40歲以上，出現(xiàn)上述早期消化道癥狀或長(zhǎng)期潰瘍而近期癥狀明顯改變或有疼痛節(jié)律的改變，必須進(jìn)行詳細(xì)的檢查；②對(duì)胃癌前期病變者作定期系統(tǒng)隨診檢查；③X線鋇餐檢查、纖維胃鏡和胃液細(xì)胞學(xué)檢查是提高胃癌早期發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵性手段，可提高早期診斷率。 (5)治療原則 早期治療胃癌最有效的方法是根治手術(shù)。除確有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)外，應(yīng)爭(zhēng)取及早剖腹探查。根治手術(shù)的原則是按腫瘤的位置，整塊的切除胃的全部和大部，以及大小網(wǎng)膜和局部淋巴結(jié)，重建消化道。手術(shù)切除范圍距癌腫6～8cm才算足夠。 第十七章、腸疾病 1.腸梗阻分類及病因 分類 病 因 機(jī)械性腸梗阻 最為常見(jiàn)，各種原因引起的腸腔變狹小所致。 動(dòng)力性腸梗阻 包括痙攣性腸梗阻（鉛中毒）和麻痹性腸梗阻（腹腔創(chuàng)傷、腹膜炎、后腹膜血腫）。 血運(yùn)性腸梗阻 是由于腸動(dòng)脈栓塞,腸系膜靜脈血栓形成所致。 2.腸梗阻診斷 ①臨床表現(xiàn)判斷是否梗阻，根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便四大癥狀和腹部腸型蠕動(dòng)波，X線等可確定是否腸梗阻。體征a.望診：腹部膨隆、腸型、蠕動(dòng)波；b.觸診：絞窄性腸梗阻有壓痛；c.叩診：移動(dòng)性濁音；d.聽(tīng)診：機(jī)械性：腸鳴音亢進(jìn)，金屬音，氣過(guò)水聲；麻痹性：腸鳴音消失。依據(jù)以上特征判斷有無(wú)梗阻。 ②梗阻類型是機(jī)械性、動(dòng)力性、麻痹性等：機(jī)械性梗阻早期腹脹不明顯，充氣擴(kuò)張限于梗阻部位以上，麻痹性梗阻無(wú)陣發(fā)性絞痛等腸蠕動(dòng)亢進(jìn)的表現(xiàn)，相反為腸蠕動(dòng)減弱和消失，腹脹明顯，X線為大、小腸全部充氣擴(kuò)張。 ③單純性、還是絞窄性，絞窄性腸梗阻表現(xiàn)為：a腹痛發(fā)作急劇，陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛，嘔吐較劇烈；b發(fā)展迅速，早期即可出現(xiàn)休克，抗休克療效不顯著；c明顯腹膜刺激征；腹脹不對(duì)稱，有局部隆起和壓痛腫塊；d腹腔穿刺抽出血性液體，嘔吐物和胃腸減壓液為血性；e經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無(wú)明顯改善。 ④低位或高位梗阻，高位腸梗阻的特點(diǎn)是嘔吐頻繁，腹脹不明顯。低位腸梗阻的特點(diǎn)是腹脹明顯而嘔吐晚而少，并可吐糞樣物。X線可鑒別。 ⑤原因、病因：臨床上粘連性腸梗阻最為常見(jiàn)，病人多有手術(shù)、外傷和炎癥史。嵌頓性和絞窄性外疝是常見(jiàn)的梗阻原因，新生兒以先天畸形為多見(jiàn)，2歲以內(nèi)小兒以腸套疊多見(jiàn)，蛔蟲多見(jiàn)于兒童，而老年人以腫瘤和糞塊堵塞為多見(jiàn)。 ⑥梗阻是否完全，不完全性梗阻的特點(diǎn)是嘔吐和腹脹均較輕，X線示結(jié)腸內(nèi)仍有氣體存在。 3.急性闌尾炎 （1）臨床病理分型：①急性單純性闌尾炎 ②急性化膿性闌尾炎 ③壞疽性及穿孔性闌尾炎 ④闌尾周圍膿腫。 （2）臨床表現(xiàn) 癥狀 全身癥狀 乏力、發(fā)熱、頭疼、脈速、出汗等全身中毒癥狀。 腹痛 出現(xiàn)早，具有時(shí)間性的轉(zhuǎn)移，逐漸加重，陣發(fā)→持續(xù)，但腹痛嚴(yán)重性與病情不成正比，而與闌尾炎類型有關(guān)，典型的腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時(shí)（6-8小時(shí)）后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。 胃腸道癥狀 惡心、嘔吐 體征 壓痛 出現(xiàn)早，在未感到右下腹痛時(shí)，已有闌尾區(qū)壓痛，部位固定 腹膜刺激癥狀 肌緊張，反跳痛 （3）診斷闌尾炎簡(jiǎn)略概括 腹痛+壓痛+實(shí)驗(yàn)室檢查(白細(xì)胞升高、分類中性粒細(xì)胞升高)。起于臍周和上腹部的陣發(fā)性腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹痛呈持續(xù)性加重，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，是重要的體征；出現(xiàn)腹膜刺激癥狀時(shí)常提示已發(fā)展至化膿，甚至穿孔的階段。 （4）鑒別診斷 ①婦科疾病：宮外孕有停經(jīng)史，陰道后穹窿穿刺有血。其他與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、婦科炎癥相鑒別。 ②外科其他疾?。荷舷来┛祝阂缫嚎闪髦劣蚁赂拱Y狀似闌尾炎，但有潰瘍史，腹膜刺激癥狀明顯，診斷性穿刺可明確診斷；右側(cè)輸尿管結(jié)石：疼痛在右下腹，多為絞痛，向會(huì)陰部外生殖器放射，X線可呈現(xiàn)輸尿管結(jié)石陰影。 ③其他與腸系膜淋巴結(jié)炎、肺炎、胸膜炎、胃腸炎相鑒別。 （6）治療：診斷明確均建議手術(shù)治療 1、手術(shù)方式的選擇 急性單純性闌尾炎 行闌尾切除術(shù)，切口一期愈合，也可行腹腔鏡闌尾切除。 化膿性和壞死性闌尾炎 行闌尾切除術(shù)，如腹腔已有膿液，可清除膿液后關(guān)閉腹膜，切口置乳膠片引流。 闌尾周圍膿腫 行切開(kāi)引流，視情況決定是否切除闌尾，如膿腫已局限在右下腹病情穩(wěn)定，可無(wú)須作闌尾切除術(shù)，給予抗生素，加強(qiáng)全身支持治療，以促進(jìn)膿液吸收、膿腫消退。 穿孔性闌尾炎 宜采用右下腹經(jīng)腹直肌切口，利于術(shù)中探查和確診，切除闌尾，清除腹腔膿液或沖洗腹腔，根據(jù)情況放置腹腔引流。 2、切口： 探查切口，右下腹直肌旁切口；麥?zhǔn)锨锌?，右下腹斜形切口?br> 3、并發(fā)癥 疾病本身引起 ①腹腔膿腫；②內(nèi)外瘺；③門靜脈炎。 手術(shù)引起 切口感染 最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，因手術(shù)時(shí)污染切口，存留血腫和異物、引流不暢所致。治療為剪去縫線，擴(kuò)大切口，排出膿液，清除異物并充分引流。 出血 闌尾系膜的結(jié)扎線脫落可引起腹腔內(nèi)大出血。處理應(yīng)立即輸血補(bǔ)液，緊急再次手術(shù)止血。 闌尾殘端炎 切除闌尾殘端太長(zhǎng)超過(guò)1cm時(shí)易并發(fā)此癥。癥狀較重時(shí)宜再次手術(shù)切除。 糞瘺 一般非手術(shù)治療后瘺管可自行閉合，經(jīng)久不愈可再次手術(shù)切除瘺管。 粘連性腸梗阻 輕者非手術(shù)治療可見(jiàn)效，嚴(yán)重者須手術(shù)治療 4. 結(jié)腸癌 （1）臨床特點(diǎn)主要有以下幾組癥狀： ①排便習(xí)慣與糞便性狀的改變，為最早出現(xiàn)的癥狀，大便次數(shù)增加，腹瀉和便秘交替出現(xiàn)血、膿、粘液便。②腹痛：不確切定位的持續(xù)性隱痛，也是早期癥狀之一。③腸梗阻癥狀：屬晚期癥狀，腫瘤引起的梗阻。④腹部腫塊。⑤全身癥狀。由于癌腫病理類型和部位不同，臨床表現(xiàn)也有區(qū)別，一般右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)，左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。⑥病情晚期可以出現(xiàn)肝腫大、黃疸、浮腫、腹水、直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大及惡病質(zhì)。 （2）診斷： 早期癥狀多不明顯，在出現(xiàn)下列癥狀應(yīng)注意有無(wú)結(jié)腸癌。 ①近期出現(xiàn)持續(xù)腹部不適，排便習(xí)慣改變。②膿血、粘液便。③進(jìn)行性體重下降、貧血乏力。 ④腹部腫塊。 乙狀結(jié)腸癌可用乙狀結(jié)腸鏡檢查，其他部位可用X線鋇劑灌腸檢查或纖維結(jié)腸鏡檢查。血清癌胚抗原（CEA）有60%的結(jié)腸癌病人高于正常，但特異性不高。 （3）治療原則以手術(shù)切除為主的綜合療法 結(jié)腸癌的根治術(shù)手術(shù)：切除范圍包括癌腫所在的腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)。①右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸，升結(jié)腸，結(jié)腸肝曲的癌腫，對(duì)于盲腸和升結(jié)腸癌，切除范圍包括右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸、包括長(zhǎng)約15～20cm的回腸末段，作回腸與橫結(jié)腸端或端側(cè)吻合。②橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸癌。切除包括肝曲和脾曲的整個(gè)橫結(jié)腸。③左半結(jié)腸切除術(shù)適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌。④乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù)要根據(jù)乙狀結(jié)腸的長(zhǎng)短和癌腫所在的部位，分別采用切除整個(gè)乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸。 結(jié)腸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備十分重要，包括口服腸道抗菌藥物，瀉劑及多次灌腸以清除積糞等措施，術(shù)前兩日進(jìn)流食。⑤化療較常用的化療藥物為5-FU等，5-FU為基礎(chǔ)用藥。 |
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