調(diào)脂、降壓、抗血小板治療

動脈粥樣硬化的治療應(yīng)以調(diào)脂、降壓、抗血小板等治療為基礎(chǔ)，以控制多重危險因素。相關(guān)指南指出，所有動脈粥樣硬化性卒中患者均應(yīng)接受他汀、降壓和抗血小板的“三大藥物”卒中二級預(yù)防策略，因此以上三大藥物構(gòu)成了動脈粥樣硬化的治療基石。

SAMMPRIS研究是迄今首個前瞻性、隨機、由美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究院牽頭，比較積極藥物治療和聯(lián)用支架成形術(shù)對癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的研究，2011年其結(jié)果在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上公布。

SAMMPRIS研究人群包含因顱內(nèi)大動脈嚴(yán)重狹窄率70%~99%所致發(fā)病30 d內(nèi)的非致殘性缺血性卒中患者，隨機接受積極藥物治療或聯(lián)合Wingspan支架置入術(shù)，其中積極藥物治療組包括氯吡格雷和阿司匹林治療90 d、降壓、調(diào)脂、控制血糖以及生活方式的改變。研究由美國共50家中心參與研究，計劃納入764例患者，然而451例的中期報告發(fā)現(xiàn)支架組30 d內(nèi)卒中或死亡率高達14.7%，顯著高于藥物治療組5.8%，導(dǎo)致研究被提前終止。比較兩組1年終點事件發(fā)生率可見，支架組的年終點事件率為20%，而積極藥物治療組僅12%（P=0.009）。因此，SAMMPRIS研究結(jié)論證實，積極藥物治療對癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄患者的獲益較支架組更有優(yōu)勢，而氯吡格雷在積極抗栓治療中具有重要的地位。

他汀類藥物

多項研究證實療效和安全性俱佳

多項研究顯示，他汀治療能通過降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、抗炎癥、抗氧化等多種途徑穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)斑塊。

SPARCL研究 主要對象為卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史但無冠心病史的患者，研究以卒中為主要終點，心血管事件為次要終點。結(jié)果顯示，他汀類藥物治療可明確降低卒中等事件的發(fā)生。其中頸動脈狹窄亞組調(diào)查了其中1007例（21%）頸動脈狹窄患者，對這些患者的阿托伐他汀80 mg/d治療和安慰劑事件風(fēng)險進行分析。與安慰劑相比，阿托伐他汀80 mg/d強化調(diào)脂治療，可使卒中合并頸動脈狹窄患者再發(fā)卒中風(fēng)險降低33%，冠心病事件和主要冠脈事件風(fēng)險降低42%。而在SPARCL研究中，卒中事件風(fēng)險降低16%，主要冠脈事件風(fēng)險降低35%。由此，阿托伐他汀可更大幅度地降低合并頸動脈狹窄的卒中患者的事件風(fēng)險。

ASAP研究 該研究評估了他汀對消退頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）治療效果。結(jié)果顯示，阿托伐他汀（晶體型）80 mg/d強化調(diào)脂，顯著逆轉(zhuǎn)頸動脈IMT 0.031 mm（P=0.0017）；而辛伐他汀標(biāo)準(zhǔn)調(diào)脂組頸動脈IMT仍在進展。因此，阿托伐他汀80 mg/d強化干預(yù)可逆轉(zhuǎn)頸動脈斑塊進程。

LCAS研究 納入429例患者，女性占19%，214人服用氟伐他汀20 mg/d，215人服用安慰劑。年齡35~75歲，至少有一處冠狀動脈狹窄達30%~75%，未行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA），LDL-C為 115~190 mg/dl。研究結(jié)果顯示，氟伐他汀可減輕低高密度脂蛋白患者冠脈狹窄。

SCAT研究 共460例患者，230例服用辛伐他汀，230例服用安慰劑；平均年齡（61 ± 9）歲；均查出至少3處已確定的冠狀動脈粥樣斑塊；總膽固醇水平 4.1~6.2 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇< 2.2 mmol/L；左室射血分數(shù)>35%。采用血管內(nèi)超聲評價其結(jié)果顯示：辛伐他汀減少動脈粥樣硬化斑塊體積。另外采用高分辨率磁共振成像觀察不同劑量他汀對大動脈斑塊消退作用發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過24個月的治療，動脈斑塊明顯縮小，并且劑量越大則低密度脂蛋白控制越好。

ATROCAP研究 針對他汀對斑塊影響進行隨機、雙盲、平行、安慰劑對照研究，入選59例雙側(cè)頸動脈狹窄的患者，分別給予阿托伐他?。ňw型）20 mg/d或安慰劑治療。平均治療4.5個月，比較治療前后頸動脈斑塊中組織因子含量/活性、巨噬細胞和炎癥細胞含量的平均改變。結(jié)果證實，阿托伐他?。ňw型）20 mg/d治療可減少頸動脈斑塊中組織因子、巨噬細胞和炎癥成分，從而穩(wěn)定斑塊，降低斑塊破裂和血栓形成的幾率，積極預(yù)防心腦血管事件。

抗血小板藥

證據(jù)支持雙聯(lián)策略

評估不同類型卒中患者早期、短期雙聯(lián)抗血小板治療的研究有三項：CARESS、CLAIR和TOSS Ⅱ。

CARESS研究 納入新近3個月有TIA或卒中合并癥狀性頸動脈狹窄的患者，分別給予氯吡格雷+阿司匹林和阿司匹林單藥。結(jié)果顯示，氯吡格雷+阿司匹林治療7 d可顯著降低MES陽性率達37.3%；阿司匹林單藥治療組有4例卒中復(fù)發(fā)，而氯吡格雷+阿司匹林組未發(fā)現(xiàn)大出血或致死性出血。

CLAIR 研究 本項前瞻性、國際多中心的研究比較了氯吡格雷+阿司匹林與安慰劑+阿司匹林的療效，入選人群包括顱內(nèi)動脈或頸動脈狹窄，以及用經(jīng)顱多普勒監(jiān)測診斷為MES 陽性急性缺血性卒中或TIA患者。研究證實，在以顱內(nèi)大動脈狹窄為主的急性缺血性卒中或TIA 患者中，氯吡格雷+阿司匹林治療較單用阿司匹林可顯著減少MES陽性率。氯吡格雷75 mg+阿司匹林治療第2 d，MES的陽性率顯著降低達42%；治療第7 d，MES陽性率進一步顯著降低達54.4%，提示聯(lián)合治療較單藥治療有降低卒中復(fù)發(fā)的趨勢。CLAIR研究為亞洲卒中人群二級預(yù)防中早期、短程應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療提供了新的證據(jù)，對卒中二級預(yù)防策略的選擇具有重要指導(dǎo)意義。

TOSSⅡ研究 該研究對比急性缺血性卒中發(fā)生14 d內(nèi)使用西洛他唑+阿司匹林和氯吡格雷+阿司匹林的療效，主要終點為磁共振靜脈血流成像提示癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄進展；次要終點為經(jīng)磁共振成像證實的新發(fā)缺血病灶、任何卒中事件和嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。結(jié)果顯示，與氯吡格雷+阿司匹林組相比，西洛他唑+阿司匹林并不能更顯著減少癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的進展；在氯吡格雷組新發(fā)非癥狀性腦缺血灶更少；兩組血管事件和出血并發(fā)癥類似。

降壓藥

延緩頸動脈粥樣硬化

鈣拮抗劑效果最優(yōu)

研究發(fā)現(xiàn)，降壓藥物的應(yīng)用可在降壓的同時起到抗動脈粥樣硬化作用。另外，不同降壓藥逆轉(zhuǎn)頸動脈IMT的效果不同，氯沙坦和氨氯地平為佼佼者。

氨氯地平 PREVENT研究納入825例冠心病患者，研究氨氯地平對動脈粥樣硬化影響情況。結(jié)果顯示氨氯地平可以顯著延緩頸動脈粥樣硬化進展。

ARES研究進一步表明，氨氯地平在消退高血壓患者IMT 方面明顯優(yōu)于依那普利：藥物干預(yù)隨訪2年，依那普利組患者頸動脈IMT 減少0.08 mm，而服用氨氯地平的患者頸動脈IMT 減少0.11 mm， 有顯著性差異。

氯沙坦 LIFE研究顯示，氯沙坦相比阿替洛爾更能有效改善頸動脈IMT。其中LIFE亞組研究比較了氯沙坦和阿替洛爾對頸動脈IMT的影響，結(jié)果顯示第3年時，氯沙坦逆轉(zhuǎn)頸動脈IMT明顯優(yōu)于阿替洛爾。這一點具有重要意義，因為IMT已被用于動脈粥樣硬化的替代指標(biāo)。這些數(shù)據(jù)提示，氯沙坦治療可能通過逆轉(zhuǎn)高血壓患者的血管重構(gòu)和降低動脈粥樣硬化的形成來降低卒中的發(fā)生率，更有效逆轉(zhuǎn)IMT的效果，并且獨立于降壓作用。

療效比較 薈萃分析鈣拮抗劑（CCB）和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）對頸動脈IMT的影響發(fā)現(xiàn)，與ACEI相比，CCB每年能更多地減少頸動脈IMT進展23μm（P=0.02）。

總之，不同降壓藥物抗動脈粥樣硬化證據(jù)如下：（1）各種長效CCB減緩頸動脈IMT進展結(jié)果高度一致；（2）長效CCB減緩頸動脈IMT進展在頸總動脈和分叉部位高度一致；（3）長效CCB抗動脈粥樣硬化作用在頸動脈和冠狀動脈不同血管床的結(jié)果高度一致；（4）頸動脈IMT和冠狀動脈血管內(nèi)超聲結(jié)果一致顯示，長效CCB優(yōu)于ACEI；（5）ACEI對頸動脈IMT的研究結(jié)果離散而不一致。目前各種抗高血壓藥物在減少IMT方面，只有鈣拮抗劑有明確的證據(jù)。ACEI與血管緊張素Ⅱ受體抑制劑均證據(jù)不足，從而進一步說明CCB是降壓聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)。

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