患者：王某

　　病史：2001年王某因全身黃疸、發(fā)熱、外周血發(fā)現(xiàn)幼淋細(xì)胞、肝功能異常，住外院治療，當(dāng)時(shí)出院診斷“EB病毒感染、非甲非戊非定型肝炎”，住院期間曾用地塞米松靜脈滴注2周后改強(qiáng)的松口服半年，病情穩(wěn)定。有高尿酸血癥、痛風(fēng)史。

　　看診過(guò)程：步入病房，平臥無(wú)氣急。皮膚鞏膜未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖綗o(wú)紫紺，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無(wú)充盈。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，兩肺底可聞及較多濕啰音。心界向左側(cè)擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖中線上，心率72次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部檢查正常。下肢無(wú)水腫。足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。血常規(guī)WBC 11.6×109/L，N 70.7%，L 21.8%，M 7.5%，RBC 4.13×1012/L，Hb 123 g/L，PLT 321×109/L。嗜酸細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)66(正常50～300)。生化sGPT 94 u/L升高，sGOT 43～94 u/L，AKP 185～168 u/L，γ-GT 197～200 u/L，余在正常范圍。ESR 109 mm/h，CRP 91 mg/L(正常0.0～10 mg/L)。鐵蛋白：>1650 μg/L(正常22～322 μg/L)。轉(zhuǎn)鐵蛋白2.29 g/L(正常2.00～4.0 g/L)。免疫球蛋白：IgE：122 u/ml(正常<100 u/L),IgG 14.25 g/L(正常8.0～17.5 g/L)，IgA 3.42 g/L(正常1.00～4.9 g/L)，IgM 0.68 g/L(正常0.50～3.7 g/L)，補(bǔ)體C3 1.84 g/L(正常0.8～1.8 g/L)，補(bǔ)體C4 0.78 g/L(正常0.1～0.4 g/L)，循環(huán)免疫復(fù)合物2.5 g/L(正常1.0～3.6 g/L)。抗線粒體抗體陰性，EA-D-IgG陰性，VCA-IgA陰性。EB病毒抗體(-)?？闺p鏈DNA、ENA、類風(fēng)濕因子均陰性?？?“O”88.0 u/ml(正常0.00～200 u/ml)?？怪行粤＜?xì)胞漿抗體陰性。AIDS抗體(-)，USR(-)，肥達(dá)反應(yīng)(-)。腫瘤標(biāo)記物中除Ca125升高(158.3 u/ml，正常0.0～35 u/ml)外，余均在正常范圍。動(dòng)脈血pH全套、血脂全套正常。HBsAb(+)，余陰性?？滤_奇病毒抗體IgG陰性，IgM陽(yáng)性。巨細(xì)胞病毒抗體IgG 陽(yáng)性，IgM陰性。肝纖維化指標(biāo)：層粘連蛋白(LN)266.87 μg/L(<120 μg/L)，透明質(zhì)酸(HA)205.15 μg/L(<180 μg/L)，Ⅲ型膠原(Ⅲ-C)31.57 μg/L(<18 μg/L)，Ⅳ膠原(Ⅳ-C)756.58 μg/L(<140 μg/L)。痰細(xì)菌培養(yǎng)及涂片均為陰性，抗結(jié)核抗體陰性，痰濃縮法找抗酸桿菌陰性，痰脫落細(xì)胞陰性。B超：甲狀腺兩葉低回聲結(jié)節(jié)，肝、膽、胰、脾、兩腎、前列腺未見(jiàn)異常，兩側(cè)胸腔未見(jiàn)積液。心臟超聲：心包中等量積液，EF 58%。心包穿刺液檢查：紅色，混濁，李凡他(-)，RBC 200 000/mm3，WBC 125/mm3，單核84%，多核16%。蛋白62 g/L，糖7.4 mmol/L，氯化物100 mmol/L，LDH 358 u/L，細(xì)菌及結(jié)核菌涂片陰性，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。病理見(jiàn)大量血細(xì)胞及少量間皮細(xì)胞，未見(jiàn)異形細(xì)胞。心包液病理：大片紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。肺CT：右肺上葉陳舊性結(jié)核，其中尖段病灶中央強(qiáng)化小結(jié)節(jié)，局部小支氣管于結(jié)節(jié)處中段，應(yīng)警惕合并肺癌的可能性，建議TBNA、PET檢查并密切隨訪。心包大量積液，相鄰左舌段支氣管、肺稍受壓伴少許炎癥。PET CT示心包、左鎖骨上及縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)FDG代謝增高，延遲顯像SUV增高，結(jié)合病史，考慮惡性腫瘤可能性不能排除，結(jié)核可能性也不能完全除外。

　　治療方法：藥物治療

　　治療過(guò)程：患者入院初3天停用所有藥物觀察熱型、咳嗽、氣急等癥狀，病情尚穩(wěn)定。第4天起患者突然高熱，體溫39.4 ℃，伴陣發(fā)性心房快速撲動(dòng)，并出現(xiàn)急性心包填塞癥狀，立即給予心包內(nèi)置管持續(xù)引流，2天引流出血性心包液約1 700 ml。心包填塞癥狀緩解。但患者連續(xù)高熱3天，美平2.0 g/d靜滴無(wú)效。4月3日起發(fā)現(xiàn)下肢及腹股溝處出現(xiàn)密集針尖樣及點(diǎn)狀紅點(diǎn)皮疹。疑診AOSD，病毒感染所致。立即給予甲基強(qiáng)的松龍40 mg/d靜脈滴注，患者體溫有所下降，胸悶、氣急、咳嗽癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，2天后體溫略有上升，最高到37.8 ℃，改甲基強(qiáng)的松龍60 mg/d,此后體溫一直正常,一般情況明顯好轉(zhuǎn),皮疹亦逐漸消退;3周后改甲基強(qiáng)的松龍60 mg/d口服治療，患者未再有發(fā)熱、刺激性咳嗽發(fā)作，心包積液量亦逐漸減少。4周后病情穩(wěn)定出院。治療后復(fù)查各項(xiàng)異常指標(biāo)，均有不同程度恢復(fù)。

　　治療結(jié)果：8周后各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，甲基強(qiáng)的松龍逐步減量，隨訪6個(gè)月病情穩(wěn)定。