表1    小兒感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

二.治療

(一).抗生素治療（3－7）

1．治療原則

早期診斷，及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥物治療是提高IE治療效果的關(guān)鍵?？咕幬锏倪x擇最好根據(jù)檢出的病原微生物及其對抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果。如血培養(yǎng)陰性則根據(jù)臨床特點(diǎn)分析可能的病原微生物而選擇合適的抗菌藥物。應(yīng)選擇殺菌型、并具有較大穿透性的抗菌藥物，需足夠的劑量及較長的療程才能達(dá)到治愈目的。宜采用靜脈給藥以保證迅速達(dá)到有效血藥濃度。聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗菌作用的藥物可增加療效。定治療方案后尚需密切觀察臨床表現(xiàn)并隨訪血培養(yǎng)及炎癥標(biāo)志物評價(jià)治療效果。

氨基糖苷類抗菌藥物與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合?？色@得協(xié)同作用，為治療心內(nèi)膜炎有效的藥物。由于氨基糖苷類抗菌藥物的嚴(yán)重毒副作用，在兒科病例中使用需要慎重。根據(jù)國家藥典規(guī)定，大于6歲的患兒在其他抗菌藥物治療無效的情況下，可謹(jǐn)慎使用。應(yīng)用前需仔細(xì)詢問家族中神經(jīng)性耳聾病史，并獲得家屬知情同意。氨基糖苷類抗菌藥物的腎毒性與劑量相關(guān)，使用中需監(jiān)測血藥濃度，如慶大霉素，要求峰濃度4-8μg/ml，谷濃度<1μg/ml（多次給藥），如腎功能輕度異常（肌酐清除率≥50ml/min），慶大霉素的劑量需調(diào)整。如氨基糖苷類抗菌藥物與糖肽類抗菌藥物合用，腎毒性作用可能增加，需同時(shí)監(jiān)測糖肽類抗菌藥物血濃度。萬古霉素血清濃度維持在對細(xì)菌的MIC 2～3倍以上，谷濃度至少10～15mg/L，每周測血濃度1次，如與氨基糖苷類抗菌藥物合用則每周測血濃度2～3次。

2．治療方案

（1）鏈球菌性心內(nèi)膜炎

草綠色鏈球菌（α-溶血性鏈球菌）是IE最常見的病原菌。引起IE的種類有：變形鏈球菌（S.mutans）、唾液鏈球菌（S.salivarius）、咽頰炎鏈球菌（S.anginosus，S.milleri）、緩癥鏈球菌（S.mitis，S.oralis）、血鏈球菌（S.sanguis）及麻疹鏈球菌（S. morbillorum）。營養(yǎng)變異鏈球菌(Nutritionally variant streptococci，NVS)生長緩慢，并對營養(yǎng)要求高。NVS所致的IE約占鏈球菌性IE的5%左右。肺炎鏈球菌、β-溶血性鏈球菌引起的IE少見。

鏈球菌對青霉素及其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥程度逐漸增加。據(jù)報(bào)道耐藥可高達(dá)30～45%。在草綠色鏈球菌中緩癥鏈球菌耐藥率較高，幾乎50%的NVS對青霉素不敏感。對青霉素不敏感的草綠色鏈球菌往往對頭孢曲松、紅霉素、克林酶素的敏感性降低。對糖肽類抗菌藥物耐藥的少見。

推薦用藥方案及劑量見表2。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，如鏈球菌對青霉素高度敏感（MIC≤0.1μg/ml），首選青霉素或頭孢菌素（頭孢曲松等）或阿莫西林，如對青霉素或頭孢菌素不耐受，則選萬古霉素。如鏈球菌對青霉素耐藥，用藥方案：

1．萬古霉素；

2．青霉素加大劑量（或頭孢菌素）加慶大霉素；

3．萬古霉素加慶大霉素；

4．利奈唑胺（Linezolid）：用于萬古霉素、慶大霉素治療無效者，劑量：30mg/kg·d q8h IV，療程4～6周。利奈唑胺為抑菌劑，易致血小板減少（>2周時(shí)），美國FDA尚未批準(zhǔn)用于IE治療。

表2. 鏈球菌性心內(nèi)膜炎抗菌藥物治療方案 

  用藥方案        劑量及用法                      療程(周)#         備注

鏈球菌對青霉素高度敏感（MIC≤0.1μg/ml）

青霉素         20萬U/kg·d q4～6h IV              4

或阿莫西林     300mg/ kg·d q4～6h IV              4 

或頭孢曲松*    100mg/kg·d qd IV                   4

萬古霉素       30～40mg/kg·d q8h IV（持續(xù)>1 h）   4        用于對青霉素或頭

孢曲松不耐受者

鏈球菌對青霉素相對耐藥（MIC>0.1μg/ml，≤0.5μg/ml）

青霉素        30～40萬U/kg·d q4～6h IV           4         

或阿莫西林    300mg/ kg·d q4～6h IV               4         

或頭孢曲松   100mg/kg·d qd IV                     4        

加慶大霉素   3mg/kg·d q8h IV                      2     用于初始治療的2周

鏈球菌對青酶素耐藥（MIC>0.5μg/ml），營養(yǎng)變異鏈球菌

青霉素        40萬U/kg·d q4～6h IV             4～6

或阿莫西林   300mg/ kg·d q4～6h IV             4～6 

或頭孢曲松  100mg/kg·d qd IV                   4～6

加慶大霉素   3mg/kg·d q8h IV                   4        用于初始治療的4周

萬古霉素     30～40mg/kg·d q8h IV              4～6     用于對青霉素或

加慶大霉素   3mg/kg·d q8h IV                   4        頭孢曲松不耐受者；

頭孢曲松的MIC>2μg/ml。

注: * 頭孢曲松Ceftriaxone

# 人工瓣膜或人工材料置入者療程應(yīng)為6周。

（2）葡萄球菌性心內(nèi)膜炎

葡萄球菌性心內(nèi)膜炎占所有IE的20～30%，且比例呈逐漸增加趨勢。包括金葡菌及凝固酶陰性葡萄球菌（表皮葡萄球菌及其他種類）。青霉素應(yīng)用后，很快出現(xiàn)青霉素耐藥金葡菌，以后又出現(xiàn)甲氧西林（methicillin）耐藥的金葡菌（MRSA）。90%以上的金葡菌能產(chǎn)生青霉素酶而對β-內(nèi)酰胺類抗皸藥物耐藥。近年來也出現(xiàn)了對萬古霉素耐藥菌株的報(bào)道，但極少見。

推薦用藥方案及劑量見表3。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，葡萄球菌對苯唑西林敏感，首選苯唑西林（或頭孢唑啉）加慶大霉素（或利福平），如對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物不耐受，選用萬古霉素加慶大霉素（或利福平）。葡萄球菌對苯唑西林耐藥，選用萬古霉素加慶大霉素（或利福平）。

對心臟病術(shù)后、應(yīng)用人工材料或人工瓣膜的IE患者，葡萄球菌對苯唑西林敏感：首選苯唑西林（或頭孢唑啉）加慶大霉素加利福平治療；如葡萄球菌對苯唑西林耐藥，選用萬古霉素加慶大霉素加利福平治療。

表3. 葡萄球菌性心內(nèi)膜炎抗菌藥物治療方案

用藥方案          劑量及用法                    療程(周)         備注

葡萄球菌對苯唑西林敏感

苯唑西林           200 mg/kg·d q4～6h IV         6 

或頭孢唑啉         100 mg/kg·d q6～8h IV         6

加或不加慶大霉素   3mg/kg·d q8h IV               3～5天(初始治療時(shí))

或利福平           20mg/kg.d q8h PO               6

萬古霉素           30～40mg/kg·d q8h IV          6           對β-內(nèi)酰胺類

抗生素不耐受者

葡萄球菌對苯唑西林耐藥

萬古霉素           30～40mg/kg·d q8h IV           6

加慶大霉素         3mg/kg·d q8h IV                3～5天(初始治療時(shí))

或利福平           20mg/kg.d q8h PO                6

應(yīng)用人工材料或人工瓣膜

對苯唑西林敏感

苯唑西林          200 mg/kg·d q4～6h IV          6

或頭孢唑啉        100 mg/kg·d q6～8h IV          6

加利福平          20 mg/kg·d q8h PO              6

加慶大霉素        3mg/kg·d q8h IV                3～5天(初始治療時(shí))

對苯唑西林耐藥

萬古霉素          40mg/kg·d q8h IV               ≥6

加利福平          20 mg/kg·d q8h PO              ≥6

加慶大霉素        3mg/kg·d q8h IV                2(初始治療時(shí))

（3）腸球菌性心內(nèi)膜炎

腸球菌性心內(nèi)膜炎在小兒中較少見。糞腸球菌（E.faecalis）、屎腸球菌（E.faecium）和堅(jiān)忍腸球菌（E.durans）是腸球菌中能引起IE的3種細(xì)菌，其中以糞腸球菌最常見。多重耐藥菌株較多，糞腸球菌對氨芐西林仍多數(shù)敏感，對糖肽類抗菌藥耐藥菌株正逐漸增加，約有10%～35%對氨基糖苷類抗菌藥物高度耐藥（2008年上海地區(qū)對慶大霉素耐藥率糞腸球菌為52%，屎腸球菌66%）。推薦用藥方案見表4。

表4. 腸球菌性心內(nèi)膜炎抗菌藥物治療方案

用藥方案            劑量及用法                    療程(周)         備注

對青霉素、氨芐西林、氨基糖苷類抗菌藥物敏感：

青霉素           40萬U/kg·d q4～6h IV               6

或氨芐西林      300mg/ kg·d q4～6h IV               6

或阿莫西林      300mg/ kg·d q4～6h IV               6

加慶大霉素      3mg/kg·d q8h IV                     4

對β-內(nèi)酰胺類抗生素不耐受：

萬古霉素          30～40mg/kg·d q8h IV              6

加慶大霉素        3mg/kg·d q8h IV                   4

對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥

萬古霉素          30～40mg/kg·d q8h IV              6

或氨芐西林/舒巴坦 300mg/kg·d q6h IV                 6

加慶大霉素        3mg/kg·d q8h IV                   4

對β-內(nèi)酰胺類抗生素、氨基糖苷類抗生素及糖肽類抗生素均耐藥

利奈唑胺       30mg/kg·d q8h IV                    6       

（4）HACEK桿菌性心內(nèi)膜炎

HACEK是一組革蘭氏陰性桿菌，包括：溶血性嗜血桿菌、放線共生放線桿菌、人心桿菌、埃肯菌屬、金氏菌屬。該組細(xì)菌在通常的培養(yǎng)基中生長緩慢。約占感染性心內(nèi)膜炎病原菌5～10%。這類細(xì)菌過去對氨芐西林敏感，現(xiàn)在許多菌株因產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶而對之耐藥。產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶HACEK菌株對頭孢曲松（或其他第三代頭孢菌素）敏感。推薦用藥方案見表4。

（5）銅綠假單胞菌性心內(nèi)膜炎

多見于靜脈內(nèi)插管引起的IE，極大部分累及正常瓣膜，易產(chǎn)生栓塞，約50%的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，病情進(jìn)展快，病死率高。推薦用藥方案見表4。

（6）真菌性心內(nèi)膜炎 

真菌性心內(nèi)膜炎占所有IE的2%，其中念珠菌屬感染較常見，曲霉感染罕見，也可發(fā)生真菌與葡萄球菌屬或鏈球菌屬的復(fù)數(shù)菌感染。真菌性心內(nèi)膜炎病死率高,復(fù)發(fā)率高。兩性霉素B常用于念珠菌屬感染的一線用藥，臨床癥狀改善后仍需口服大扶康（氟康唑）進(jìn)行長期治療。推薦用藥方案見表4。

表5. HACEK桿菌、銅綠假單胞菌及真菌性心內(nèi)膜炎抗菌藥物治療方案

（7）血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎

    符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的IE患者中，血培養(yǎng)陰性的比例可達(dá)20%。然而經(jīng)過詳盡檢測仍為陰性者約5%。導(dǎo)致血培養(yǎng)陰性的原因與病原微生物為需要營養(yǎng)要求高的細(xì)菌或非細(xì)菌性病原微生物（伯納特立克次體、巴爾通體、依原體等）；血培養(yǎng)前已用過抗生素及病原微生物檢測技術(shù)不合適等有關(guān)。

血培養(yǎng)陰性患者選擇抗菌藥物較為困難。此時(shí)需要根據(jù)心內(nèi)膜炎的流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)全面分析判斷可能的病原微生物種類。發(fā)病后用過抗菌藥物，處于急性期，無心臟外科手術(shù)史者，需選擇針對金葡菌的抗菌藥物(表2)；臨床處于亞急性者，選擇抗菌藥物需同時(shí)考慮金葡菌、鏈球菌屬、腸球菌屬，HACEK桿菌（表1～４）；人工瓣膜或應(yīng)用人工材料患者，在心臟術(shù)后1年內(nèi)發(fā)病，治療需針對苯唑西林耐藥的葡萄球菌屬（表２）；在心臟術(shù)后2個(gè)月內(nèi)發(fā)病，需考慮需氧革蘭陰性桿菌（表４）；發(fā)病在心臟手術(shù)1年以后，以苯唑西林敏感的葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬多見。非細(xì)菌性病原體中巴爾通體（Bartonella）最常見，約占所有IE的3%左右，推薦用藥方案見表5。

表5. 巴爾通體心內(nèi)膜炎抗菌藥物治療方案

用藥方案           劑量及用法                   療程(周)     備注

頭孢曲松             100mg/kg·d qd IV               6

加慶大霉素           3mg/kg·d q8h IV                2

或利福平             20 mg/kg·d q12h PO             2

加或不加多西環(huán)素**   2～4mg/kg·d q12h PO            6 

注** doxycycline

（二）外科治療(3,7)

近年來急性IE的治療中，外科治療被積極地采用，這也是急性IE，特別是葡萄球菌性心內(nèi)膜炎病死率顯著降低的原因。國內(nèi)資料也證明抗菌藥物加外科治療組病例的臨床轉(zhuǎn)歸明顯優(yōu)于單純抗菌藥物治療組。外科治療的指征包括（1）二尖瓣或主動(dòng)脈瓣損壞，重度返流導(dǎo)致心力衰竭；（2）經(jīng)過合適的抗菌藥物治療1周以上仍持續(xù)發(fā)熱、血培養(yǎng)陽性或心內(nèi)贅生物增大；（3）心臟瓣膜穿孔、破損、瓣周膿腫或瘺道形成，呈現(xiàn)局部破壞性感染或感染擴(kuò)散；（4）大型或有脫落風(fēng)險(xiǎn)的贅生物，特別是位于左心瓣膜上的贅生物，或在抗菌藥物治療2周內(nèi)發(fā)生多于1次栓塞事件；（5）真菌或抗菌藥物耐藥病原體引起的心內(nèi)膜炎等。外科手術(shù)包括：剔除贅生物、處理感染組織或人工材料植入物、修復(fù)或置換心臟瓣膜、矯治基礎(chǔ)先天性心臟病或先天性心臟病術(shù)后殘留缺損或梗阻。

據(jù)報(bào)道，需要外科治療的IE患者約占25～30％。如有外科治療指征應(yīng)盡早手術(shù)。臨床經(jīng)驗(yàn)證明患者預(yù)后與早期手術(shù)有關(guān)，而與術(shù)前應(yīng)用抗生素時(shí)間及強(qiáng)度關(guān)系不大。如果等出現(xiàn)心力衰竭時(shí)再予以手術(shù)則增加手術(shù)的死亡率。術(shù)后應(yīng)用抗生素的時(shí)間需參考取得的贅生物或感染組織的培養(yǎng)結(jié)果。培養(yǎng)陰性者術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間與術(shù)前用藥時(shí)間相加為完整療程或至少2周，培養(yǎng)陽性者術(shù)后需重新開始治療4～6周，并參考細(xì)菌對藥物敏感程度調(diào)整抗菌藥物種類。

（三）支持治療

全身支持治療也很重要，包括休息、營養(yǎng)和輸血等。有心功能不全者，根據(jù)病情予以相應(yīng)的抗心力衰竭治療。

（四）病程觀察及隨訪

大多數(shù)IE患者經(jīng)過適宜的抗菌藥物或加外科手術(shù)治療后能獲痊愈。

抗菌藥物治療有效的指標(biāo)為：用藥后3～5天體溫逐漸下降、正常；血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰及非特異性炎癥指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常。經(jīng)過抗菌藥物治療1周以上仍然持續(xù)發(fā)熱，需考慮治療無效或存在合并癥（如膿腫）。體溫正常后再度發(fā)熱，特別是在治療3～4周時(shí)有可能藥物（b－內(nèi)酰胺類抗生素）過敏引起。

治療終點(diǎn)：達(dá)到抗菌藥物治療療程；血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；非特異性炎癥指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常（血沉<20mm/h, CRP<8mg/L）；超聲心動(dòng)圖檢查心內(nèi)贅生物縮小，致密度改變或消失。

在抗菌藥物治療療程完成時(shí)應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查評估心臟瓣膜形態(tài)、功能、返流程度及贅生物狀況，作為以后隨訪復(fù)查時(shí)的對照。在出院前患者應(yīng)接受預(yù)防IE復(fù)發(fā)的教育及消除口腔內(nèi)感染病灶。隨訪中還需注意心臟瓣膜功能不全導(dǎo)致心力衰竭及藥物的遲發(fā)性毒性反應(yīng)（如聽力障礙、肝腎功能不全等）。

IE復(fù)發(fā)指IE經(jīng)治療后6個(gè)月內(nèi)相同病原體引起的感染。草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎經(jīng)過完整的治療后在2個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者很少（<2％），而腸球菌性心內(nèi)膜炎或人工瓣膜心內(nèi)膜炎患者的復(fù)發(fā)率較高。因此，如有發(fā)熱，寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)在用抗菌藥物前進(jìn)行血培養(yǎng)檢查，以明確IE復(fù)發(fā)或其他原因。

三.預(yù)防

IE的病死率及病殘率仍然比較高，IE的預(yù)防顯然具有重要的意義。目前認(rèn)為（7，16），預(yù)防對象應(yīng)限于IE高危病例：⑴有IE病史；⑵心臟人工瓣膜置換或人工材料修補(bǔ)；⑶先天性心臟病(青紫型先天性心臟病,未手術(shù)或曾接受分流、管道手術(shù)；外科手術(shù)應(yīng)用人工材料、裝置或心導(dǎo)管介入治療后半年內(nèi)；矯治手術(shù)后鄰近人工材料補(bǔ)片或裝置殘留缺損)。高危病例在接受涉及牙齦組織，牙齒根尖周圍部位或引起口腔粘膜破損的牙科手術(shù)前需要抗菌藥物預(yù)防?？咕幬镱A(yù)防不推薦常規(guī)用于呼吸道（氣管鏡、支氣管鏡、喉鏡）、消化道（胃鏡、結(jié)腸鏡、經(jīng)食管超聲）及泌尿道（膀胱鏡）檢查操作時(shí)。對青霉素或氨芐西林無過敏者，術(shù)前30～60 分鐘應(yīng)用阿莫西林或氨芐西林 50mg/kg ，1次口服或靜脈注射，也可換用頭孢氨芐50mg/kg 1次口服。對阿莫西林及氨芐西林過敏者可用克林霉素20mg/kg 1次口服或靜脈注射。注意口腔衛(wèi)生對預(yù)防IE可能較應(yīng)用預(yù)防性抗生素更重要。