小兒快速性心律失常特點(diǎn)
房室折返性心動(dòng)過速
房室交界折返性心動(dòng)過速
特發(fā)性室性心動(dòng)過速
與先心病先天相關(guān)的室上性心動(dòng)過速
先心病術(shù)后獲得性快速性心律失常
小兒快速性心律失常特點(diǎn)
房室折返性心動(dòng)過速
小兒室上性心動(dòng)過速最常見的類型（約60%）；
1歲內(nèi)心動(dòng)過速發(fā)病高峰，常呈“無休止性”。1歲后SVT自然消失率約為60-90% ，約1/3在以后,尤其在4-6歲年齡段會(huì)再發(fā)作；
典型顯性預(yù)激見于右側(cè)房室旁路；
左側(cè)旁路多為不完全或隱匿性預(yù)激。

小兒快速性心律失常特點(diǎn)
房室交界折返性心動(dòng)過速
小兒室上性心動(dòng)過速第二常見的類型（16~20%）；
AVJRT心動(dòng)過速出現(xiàn)的高峰時(shí)期在10~20歲，明顯晚于AVRT；
在我院350例小兒快速性心律失常電生理檢查和射頻消融中，AVJRT的最小起病年齡為3.5歲。
小兒快速性心律失常特點(diǎn)
特發(fā)性室性心動(dòng)過速
好發(fā)于青少年。我院射頻消融31例小兒IVT，平均年齡7.8歲，最小年齡2歲；
心室率多在150~240bpm；
呈窄QRS波，QRS時(shí)限多≤0.12s；
常伴有室房分離；
激動(dòng)起源點(diǎn)最多見于左室中后間隔，其次為右室流出道。
先天性心臟病合并快速性心律失常
同時(shí)患有快速性心律失常和先天性心臟病常見于下述二情況：
先天相關(guān)，如WPW綜合征；
外科手術(shù)獲得性相關(guān)，尤其心房修補(bǔ)術(shù)后。 
小兒快速性心律失常特點(diǎn)
與先心病先天相關(guān)的室上性心動(dòng)過速
心律失常與先心病先天性相關(guān)并不少見。有作者報(bào)道 WPW綜合征病人從出生開始隨訪，20%-37%聯(lián)合有先心病，關(guān)系最為密切的是 Ebstein 畸形。
在三尖瓣異常的 Ebstein 畸形病人中，26%合并房室旁道，旁道多位于右側(cè)，而且常見多旁道。
其它有室間隔缺損、二尖瓣脫垂、三尖瓣閉鎖和糾正性大血管轉(zhuǎn)位等。
小兒快速性心律失常特點(diǎn)
先心病手術(shù)獲得性心動(dòng)過速
在過去的三十年中，先心病術(shù)后的效果有了很大的提高，一些常見畸形的修補(bǔ)術(shù)如法洛四聯(lián)癥及大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等早已成為了常規(guī)手術(shù)；Fontan手術(shù)使那些功能性單心室的患者得到很好的治療效果。由于術(shù)后生存率有了很大的提高，目前人們關(guān)心的是術(shù)后遠(yuǎn)期的并發(fā)癥。特別是術(shù)后晚期心律失常，猝死及二者的關(guān)系。
小兒快速性心律失常特點(diǎn)
先心病術(shù)后常見的心律失常
過緩性心律失常
病態(tài)竇房結(jié)綜合征
房室阻滯
快速性心律失常
室性心動(dòng)過速——法洛四聯(lián)癥
房撲——ASD、心內(nèi)膜墊缺損修補(bǔ)術(shù)后，Mustard、Senning手術(shù)等
法四術(shù)后猝死
法四術(shù)后室性心動(dòng)過速
法四術(shù)后室性心動(dòng)過速
病因
心室切口處、室間隔和右室流出道的纖維化組織成為導(dǎo)致致死性室性心律失常的折返環(huán)路。
術(shù)后室性心律失常及猝死的高危因素
持續(xù)性右心室高壓；
心室功能受損；
多次手術(shù)的病人。
Mustard或Senning術(shù)后 心律失常和猝死
Fontan術(shù)后房撲2:1下傳
房、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后
腺苷阻斷
AVN傳導(dǎo)
外科手術(shù)獲得性房性心律失常
為心房內(nèi)折返性心動(dòng)過速（IART），常歸類于房撲，亦稱“切口”折返性房性心動(dòng)過速，是多種類型先心病術(shù)后常見的心律失常，抗心律失常藥物常無效，是導(dǎo)致術(shù)后晚期發(fā)病和死亡的最常見原因。
同為心房內(nèi)折返，由于心房切口所致折返所經(jīng)峽部位置有所變異，使用常規(guī)的普通房撲標(biāo)測方法標(biāo)測非常困難，很難找到折返環(huán)的確切位置，或不能找到關(guān)鍵薄弱部位。
外科手術(shù)獲得性房性心律失常
誘發(fā)IART的因素較為復(fù)雜，可能有：
 心房切口瘢痕，長縫合傷口或心包炎；
 心腔擴(kuò)張和壓力增高，導(dǎo)致心房壁張力增大；
 伴隨潛在先天損害的心房結(jié)構(gòu)異常；
 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷，竇房結(jié)功能不良伴心動(dòng)過緩。
先心病術(shù)后“切口”折返性心動(dòng)過速
A.心臟結(jié)構(gòu)正
  常的房撲
B.VSD修補(bǔ)術(shù)
  后IART
C.TOF 術(shù)后IART
D.E.F. Fontan
  術(shù)后IART
“切口”折返性心動(dòng)過速 消融靶點(diǎn)
先心病術(shù)后 竇房結(jié)功能不良導(dǎo)致房撲
小兒射頻消融適應(yīng)癥
I類適應(yīng)癥
無休止性心動(dòng)過速
EF↓,<4歲，胺碘酮無效；
EF↓,>4歲；
陣發(fā)性心動(dòng)過速，所有抗心律失常藥物均無效；
WPW，暈厥，旁路不應(yīng)期短，>4歲。
小兒射頻消融適應(yīng)癥
II類適應(yīng)癥
無休止性心動(dòng)過速
EF↓，<4歲；
EF正常,<4歲，胺碘酮無效；
EF正常, >4歲；
陣發(fā)性心動(dòng)過速
>4歲；
<4歲，除胺碘酮外其他藥物無效。
WPW，有臨床癥狀，>4歲
小兒射頻消融適應(yīng)癥
III類適應(yīng)癥
<4歲無休止性心動(dòng)過速，非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速,有癥狀的陣發(fā)性心動(dòng)過速, EF正常,胺碘酮以外的其他抗心律失常藥物有效；
陣發(fā)性心動(dòng)過速，耐受性良好，臨床無癥狀；
應(yīng)嚴(yán)格掌握的適應(yīng)癥
右前/中間隔房室旁路；
<7歲的ANJRT；
<4歲的左側(cè)房室旁路。
小兒射頻消融特點(diǎn)
麻醉
對于<9歲和>9歲精神緊張不能充分合作的患兒，術(shù)中予以靜脈麻醉，手術(shù)要在麻醉醫(yī)師配合下進(jìn)行。
選擇對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)無影響的麻醉用藥。
導(dǎo)管室應(yīng)配備經(jīng)皮血氧監(jiān)測儀、麻醉機(jī)等監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備。
小兒射頻消融特點(diǎn)
抗凝
如涉及左心導(dǎo)管操作，常規(guī)使用肝素。放入動(dòng)脈鞘管后即靜脈給予肝素50U / kg（最大量2000U），之后操作每延長1小時(shí)，追加肝素首次量的半量。
嬰幼兒即使右心導(dǎo)管操作，術(shù)中亦需予以肝素防止發(fā)生靜脈栓塞。
術(shù)后口服腸溶阿司匹林2mg / kg / 次 ，每日1次，連服2－3月。

小兒射頻消融特點(diǎn)
放射線防護(hù)
兒童正處于生長發(fā)育階段，較成人具有更高的放射線危險(xiǎn)性。
術(shù)中應(yīng)在患兒身體下方（視機(jī)器球管設(shè)置部位）放置甲狀腺防護(hù)脖套和鉛衣以加強(qiáng)對甲狀腺和性腺的保護(hù)。
X線曝光時(shí)間嚴(yán)格掌握在60分鐘以內(nèi)，一般不應(yīng)超過40分鐘。
小兒射頻消融特點(diǎn)
放置導(dǎo)管
依據(jù)心動(dòng)過速類型，盡量減少放置導(dǎo)管量。可采用電極導(dǎo)管移動(dòng)法完成電生理檢查。
鎖骨下靜脈穿刺失敗或冠狀竇導(dǎo)管不能到位，可以試用下述幾種方法：
自下腔靜脈插入頂端可調(diào)彎度電極導(dǎo)管，較普通電極導(dǎo)管容易插入冠狀靜脈竇；
當(dāng)存在卵圓孔未閉或房間隔缺損時(shí)，電極導(dǎo)管經(jīng)房間隔插入左房至二尖瓣環(huán)；
將電極導(dǎo)管置于主肺動(dòng)脈接近右肺動(dòng)脈處，記錄左房電位。
小兒射頻消融并發(fā)癥
兒童期射頻消融的危險(xiǎn)性類似于成人。美國兒科電生理學(xué)會(huì)基于射頻消融注冊資料報(bào)告的嚴(yán)重并發(fā)癥為2.9%；
我院350例小兒射頻消融嚴(yán)重并發(fā)癥1.4%，包括III度AVB、動(dòng)脈栓塞。
經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師可明顯減少嚴(yán)重并發(fā)癥。
小兒射頻消融并發(fā)癥
房室阻滯
Schaffer等報(bào)道1964例消融發(fā)生23例AVB（1.2%），包括14例完全AVB和9例二度AVB。產(chǎn)生AVB的危險(xiǎn)與消融部位有關(guān)：2%前間隔旁路，10%中間隔旁路，1%右后間隔旁路以及1.6%房室結(jié)折返性心動(dòng)過速消融。
小兒射頻消融并發(fā)癥
栓塞
有報(bào)道血栓栓塞總的發(fā)生率在0.6%-1.3%，在左側(cè)旁路和ILVT消融時(shí)種危險(xiǎn)增加。術(shù)中與術(shù)后應(yīng)用抗凝劑可以避免栓塞的發(fā)生。
年齡越小，血管越細(xì)，越易引起血管并發(fā)癥。
小兒射頻消融并發(fā)癥
心肌損傷
有幾項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)了解射頻能量對尚未發(fā)育成熟心肌的影響。研究顯示射頻能量在幼體造成的損害深于在成年動(dòng)物相應(yīng)損害，隨著動(dòng)物的生長，損傷的面積增加。
小兒射頻消融并發(fā)癥
冠狀動(dòng)脈受累
Paul等在幼豬施行射頻消融，結(jié)果顯示在三尖瓣環(huán)的心房側(cè)消融，５頭豬中４頭出現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，兩頭豬因冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)壁增厚而出現(xiàn)25%-40%的狹窄。
有報(bào)道成人和兒童消融左側(cè)和右后間隔旁路后引起冠狀動(dòng)脈閉塞。
小兒射頻消融并發(fā)癥
X線照射作用
年齡越小，放射危險(xiǎn)性越大。術(shù)中需加強(qiáng)對甲狀腺和性腺的保護(hù)，控制X線照射時(shí)間在40分鐘以內(nèi)。
2Sv是受到輻射引起皮膚損害出現(xiàn)早期癥狀的閾劑量。
結(jié)  論
射頻消融可相對安全、有效地用于兒童。其安全性取決于手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和一組人的默契合作。
應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。在惡性心律失?；蛐穆墒С?dǎo)致心肌病而藥物治療無效時(shí)，射頻消融是必要的。
有必要了解這一療法的危險(xiǎn)性及其一些尚未明了的長期影響。