探討運(yùn)用中醫(yī)理論對(duì)真心痛的治療作用。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將“真心痛”歸屬于“胸痹”的范疇。方法: 通過(guò)總結(jié)實(shí)習(xí)半年來(lái)對(duì)帶教老師以自擬方“通脈行痹散”并結(jié)合中醫(yī)理論指導(dǎo)治療真心痛的療效成果，并分析了真心痛的病因病機(jī)、中醫(yī)證型以及臨床治療等。

關(guān)鍵詞 真心痛  胸痹  自擬方  通脈行痹散  中醫(yī)治療 

在真心痛的治療上當(dāng)前可以是中西醫(yī)合用，相互滲透、取長(zhǎng)補(bǔ)短，以達(dá)到治愈的目的。真心痛的中醫(yī)治療，主要是辯證論治，分清表實(shí)本虛，以病、證、藥三者的協(xié)調(diào)而達(dá)到治愈或緩解癥狀的目的[1]，并通過(guò)運(yùn)用自擬方通脈行痹散來(lái)宣痹止痛，從而達(dá)到宣通心脈、止痹痛的作用來(lái)治療真心痛。自擬方通脈行痹散組成：麝香、三七、丹參、冰片、檀香、蒲黃、五靈脂、桂枝、薤白、元胡、桔梗、赤芍、桃仁、枳實(shí)、香附、附片。真心痛屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病、心肌梗死一類的病癥，在治療上主要是對(duì)癥治療，吸氧并運(yùn)用擴(kuò)血管藥物和?受體阻滯劑等藥物治療，以緩解心率，糾正心肌缺血缺氧狀態(tài)，待病情趨于穩(wěn)定時(shí)配合中藥治療以加強(qiáng)救治效果[2]。

1 真心痛的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)將“真心痛”歸屬于“胸痹”的范疇。中醫(yī)歷代醫(yī)學(xué)對(duì)其病因病機(jī)均有論述，在治療上積累了相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn)，具體如下：

胸痹是指當(dāng)胸悶痛，甚則胸痛徹背，短氣，喘息不得平臥的一種病癥。輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢；重者則胸部滿悶而痛；嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。其舌苔和脈象可隨證型不同而不同?！罢嫘耐础笔恰靶乇浴钡倪M(jìn)一步發(fā)展，即為“胸痹”重癥。[1]《內(nèi)經(jīng)》雖無(wú)胸痹之名，但對(duì)“心痛”、“真心痛”等已有記載；《靈樞·五邪》“邪在心，則病心痛”?！鹅`樞·厥病》“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死” [3]。

2 真心痛的病因病機(jī)

胸痹之名首見于《金匱要略》·《胸痹心痛短氣病脈證并治》“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，認(rèn)為胸痹的發(fā)生多于寒邪內(nèi)侵、情志失調(diào)、飲食不當(dāng)、年老體虛等有關(guān)，病機(jī)多屬本虛表實(shí)，在于胸陽(yáng)不振，陽(yáng)邪上乘所致；正虛為本，是形成本證的內(nèi)因，主要為心肝脾腎氣血陰陽(yáng)內(nèi)虛；邪實(shí)為標(biāo)，主要有寒凝、氣滯、血瘀、痰阻等，是形成本證病機(jī)的關(guān)鍵。綜上所述，可知本病的發(fā)生主要是其本為虛，而病機(jī)的關(guān)鍵則在寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，導(dǎo)致胸陽(yáng)不振，心脈痹阻，病變部位主要在心，與肝、脾、腎等臟有著密切的關(guān)系，病情演變較為復(fù)雜，其本虛常見者為氣血不足、氣陰兩虛、心腎陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛，甚或陽(yáng)微陰竭、心陽(yáng)暴脫；邪實(shí)者多有寒凝、氣滯、血瘀、痰阻之別。痰濁可以導(dǎo)致或加重氣滯血瘀，痰、瘀有可互結(jié)，痰熱又易傷陰，寒痰又可傷于陽(yáng)；由實(shí)致虛，因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜臨床較為多見[5]。

3 真心痛的診斷與臨床表現(xiàn)

本證的診斷主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)：膻中或左胸膺部突然或持續(xù)性疼痛，可表現(xiàn)為悶痛、隱痛、刺痛、灼痛、絞痛等，常牽及肩、臂內(nèi)側(cè)、心窩部。多伴有胸悶、心悸、氣短等，?？梢蚯榫w激動(dòng)、氣候突變、飲食勞倦等而誘發(fā)[5]。《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》“心痛者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛痛，兩臂內(nèi)痛” [3]。臨床對(duì)真心痛的診斷要點(diǎn)可歸納為以下幾點(diǎn)：

⑴ 臨床癥狀：胸骨后或心前區(qū)突然劇烈絞痛或有壓迫感，甚則持續(xù)不解，痛引肩背及上脘，伴有氣短，喘息不得臥，心悸不安，嚴(yán)重時(shí)并見汗出肢冷，面白唇紫，手足青至節(jié)，脈微細(xì)或結(jié)代等危重癥候[1]。

⑵ 心電圖改變：心絞痛發(fā)作時(shí)，心電圖呈明顯的S-T段壓低與T波倒置，發(fā)作后可恢復(fù)；心肌梗死患者心電圖表現(xiàn)為早期S-T段抬高與T波融合形成單向曲線，以后出現(xiàn)病理性Q波[4]。

⑶ 實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌梗死時(shí)白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少；血沉加快，谷草轉(zhuǎn)氨酶升高。心絞痛時(shí)則無(wú)明顯改變[6]。

4 臨床治療

⑴ 臨床資料：共觀察病人50例，年齡在40-67歲之間，其中40-50歲12例，51-55歲24例，56-67歲14例，男性患者30例，女性患者20例；按中醫(yī)辨證屬陰寒凝滯者16例，屬心血瘀阻患者11例，屬痰痹心陽(yáng)者8例，屬心氣虛衰者9例，屬心陽(yáng)欲脫者6例；其中心絞痛20例，心肌梗死30例。

⑵ 救治方法：根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)“急則治其標(biāo)、緩則治其本”的原則，首先應(yīng)分清標(biāo)本虛實(shí)，實(shí)證以宣通心陽(yáng)、理氣止痛為法；虛證以益氣回陽(yáng)、扶正固脫為本。待病情稍有緩解時(shí)立即分型施治，采用中藥急煎口服，同時(shí)配合針灸、穴位封閉、外敷用藥或靜脈注射給藥等綜合治療。

⑶ 治療方法：①實(shí)證：針刺內(nèi)關(guān)穴、心俞、厥陰俞、神門穴，用中等強(qiáng)度瀉法，留針30分鐘，然后用封閉針頭對(duì)心俞、厥陰俞進(jìn)行穴位封閉，每穴用丹參注射液1.0-1.5ml，在針刺的同時(shí)，立即用黃酒調(diào)服通脈行痹散15g,并用通脈行痹散以醋調(diào)成糊狀，溫敷于心前區(qū)。②虛證：針刺內(nèi)關(guān)、心俞、厥陰俞，溫針燒柄法，隔附片灸關(guān)元、下極；同時(shí)根據(jù)病情選用生脈注射液或參附注射液靜脈滴注[7]。

⑷ 辨證施治：

① 心血瘀阻：心胸刺痛、痛有定處，伴有心悸氣短，面色青紫，舌黯有瘀斑，脈澀或結(jié)代。治法：活血化瘀、宣痹止痛。方用通脈行痹散，重用丹參、三七、桂枝。

② 陰寒凝滯：心胸疼痛，短期痞賽，形寒肢冷，重則心痛徹背、背痛徹心，發(fā)作欲死，舌淡白或青紫、或唇甲色青，脈沉細(xì)或沉弦。治法：辛溫通陽(yáng)、宣痹止痛。方用通脈行痹散，重用桂枝、附片、三七，加赤石脂，急煎口服。

③ 痰痹心陽(yáng)：心胸窒悶脹痛，喘息呼吸難續(xù)，面色穢垢，身重乏力，形體肥胖，舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈儒或滑。治法：豁痰泄?jié)?、宣痹痛?yáng)。以通脈行痹散重用薤白、桔梗、加瓜蔞、半夏。

④ 心氣虛衰：心胸疼痛喜按，氣短乏力，心悸不安，汗出頭暈，舌質(zhì)胖嫩或有齒痕，脈儒或沉弱。治法：補(bǔ)益心氣、通絡(luò)止痛。方用生脈散煎湯送服通脈行痹散。

⑤ 心陽(yáng)欲脫：心痛，氣短息微，大汗淋漓，四肢厥冷，面色蒼白，甚或昏厥，或伴尿少浮腫，舌淡苔白，脈沉微欲絕或浮而無(wú)根。治法：回陽(yáng)救逆、通脈止痛。方用參附龍牡湯送服通脈行痹散。

⑸ 治療結(jié)果：50例患者中，顯效39例，占78%；有效8例，占16%；無(wú)效而改用西藥治療者3例，占6%；總有效率達(dá)94%。其中對(duì)陰寒凝滯型效果最佳。

⑹ 病案舉例：

張ⅩⅩ，女，56歲。2008年1月

5日就診，門診以心肌梗塞收住入院?；颊咧髟V心前區(qū)疼痛6天，憋悶加重2天，平素有高血壓病史，血壓常在27—24/13—12Kpa之間，未經(jīng)系統(tǒng)治療，六日前患感冒，繼而納差、頭暈、自感胸前悶痛有壓榨感，并向肩部放射，四小時(shí)前病情突然加重遂來(lái)醫(yī)院就診?，F(xiàn)癥見：胸痛徹背、背痛徹胸，煩躁不安，四肢厥冷，大汗淋漓，面色蒼白，脈沉弱無(wú)力。

體檢：體溫36.5℃，脈搏79次/分，血壓8/5.5Kpa，呼吸24次/分，急性病容，面色蒼白，神志不清，皮膚濕冷，四肢發(fā)涼，查體不合作，頭面無(wú)特殊，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，雙肺底可以聽見少量細(xì)濕羅音，心音低頓，節(jié)律整齊，腹部無(wú)異常。

心電圖提示：急性廣泛性心前壁梗塞。

西醫(yī)診斷：急性心肌梗塞并發(fā)心源性休克。

中醫(yī)診斷：胸痹合并臟厥，證屬陰寒凝滯、心陽(yáng)欲脫。

救治方法：立即針刺內(nèi)關(guān)、心俞、厥陰俞、神門、隔附片灸下極、關(guān)元；參附注射液20毫升加50%葡萄糖20毫升靜脈注射；生脈散加附片、龍骨、牡蠣、丹參、三七急煎送服通脈行痹散15g,每日4—6次，三劑后，上癥大減，只覺心悸欲按、脈有結(jié)代，血壓穩(wěn)定在16/10Kpa，神志清楚，手足以溫，遂改用炙甘草湯加三七、丹參以益氣養(yǎng)心、活血通絡(luò)，又四劑后，心痛全止，諸癥減輕，觀察十日，病情穩(wěn)定，病勢(shì)痊愈出院。

⑺ 體會(huì)：對(duì)于真心痛的認(rèn)識(shí)《難經(jīng)·六十難》：其五臟氣相干.名厥心痛……其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛。其真心痛者，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”可見本病之發(fā)病迅速，病情之危重，臨床上單純采用西醫(yī)西藥治療，雖能緩解疼痛，但復(fù)發(fā)率高，在心臟急癥的救治過(guò)程中，應(yīng)用中醫(yī)中藥理論等相互配合治療，能有效緩解各種急性癥狀，并有效控制并發(fā)癥的出現(xiàn)，使治療取得良好的療效[5]。