診斷檢查：

　　一、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.血象 全血細(xì)胞減少是本病突出表現(xiàn)之一，就診時(shí)絕大多數(shù)(75%)有貧血，多呈正細(xì)胞正色素性，Hb<80～110g/L。早期可呈類(lèi)白血病反應(yīng)，白細(xì)胞數(shù)>50×10^9/L，中性分葉粒細(xì)胞0.90，或出現(xiàn)幼紅幼粒細(xì)胞或異常組織細(xì)胞(可高達(dá)0.9)及(或)不典型單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞增多，后期白細(xì)胞減少。1/3患兒血小板減少(<50×10^9/L)。以外周血離心濃縮白細(xì)胞層作涂片可增加異常組織細(xì)胞檢出的陽(yáng)性率。

　　2.骨髓象 骨髓穿刺檢查或活檢是確診惡組的主要途徑，骨髓受累常為局限性或早期不受累，表現(xiàn)為增生活躍或三系減低。故對(duì)可疑病例需多次多部位穿刺才能找到典型的惡組細(xì)胞。骨髓中可能找到如下幾種組織細(xì)胞，前三類(lèi)有特異性診斷價(jià)值。

　　(1)異常幼組織細(xì)胞：在涂片中的邊緣或尾部聚集，形態(tài)奇特，胞體直徑12～35μm.外形不規(guī)則;胞核多為不規(guī)則圓形，偏位明顯，染色質(zhì)粗網(wǎng)狀，可呈條狀排列，核仁明顯，多少不一，有時(shí)可見(jiàn)雙核或核膜呈芽狀突起;胞質(zhì)豐富，呈嗜堿性(藍(lán)色或深藍(lán)色)以周邊區(qū)尤為明顯，可有少量細(xì)顆?；驘o(wú)顆粒，有空泡;胞膜厚而清晰，可吞噬血細(xì)胞。主要見(jiàn)于惡組。

　　(2)吞噬型異常巨噬細(xì)胞：胞體直徑不一(～40μm)，多呈不規(guī)則圓形，胞膜可呈裙邊狀;胞質(zhì)豐富，染色反應(yīng)不一，可同時(shí)或單獨(dú)吞噬多量紅細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞或幼紅細(xì)胞等。若吞噬大量完整紅細(xì)胞，則酷似石榴，故又稱為石榴狀巨噬細(xì)胞，除見(jiàn)于惡組外，還可見(jiàn)于噬血細(xì)胞增多綜合征。但有人認(rèn)為此是已分化的組織細(xì)胞，僅提示反應(yīng)性組織細(xì)胞增生。

　　(3)多核巨細(xì)胞：胞體巨大，直徑20～70μm，胞核多個(gè)(2～6個(gè))，分散或似分葉狀，核染色質(zhì)疏松粗糙，核仁大而深藍(lán)，常多個(gè)隱顯不一;胞質(zhì)呈嗜堿性，多無(wú)顆粒，于惡組骨髓中不易找到，但在組織切片中易見(jiàn)。

　　(4)淋巴樣組織細(xì)胞：外形似淋巴細(xì)胞，胞體較淋巴為大;胞核為圓形或不規(guī)則圓形，染色質(zhì)粗糙而疏松，常有核仁;胞質(zhì)嗜堿性常位于一邊呈拖尾狀、蝌蚪狀，偶見(jiàn)于惡組及反應(yīng)性組織細(xì)胞增生等。

　　(5)單核樣組織細(xì)胞：形態(tài)似單核細(xì)胞，但胞體、胞核均較單核細(xì)胞為大，染色質(zhì)疏松粗糙，并可見(jiàn)核仁，胞質(zhì)呈堿性有少許顆粒，也見(jiàn)于反應(yīng)性組織增多癥。

　　3.組織活檢 組織活檢最常采用淋巴結(jié)活檢，也可作肝、脾穿刺活檢，受累組織的病理切片中可見(jiàn)各種異常組織細(xì)胞浸潤(rùn)，這些細(xì)胞呈多樣性，混雜存在，成灶性或片狀，松散分布，極少形成團(tuán)塊。在淋巴結(jié)竇中、脾臟的紅髓和肝竇中原有的組織細(xì)胞異常增殖使器官結(jié)構(gòu)被破壞，但不會(huì)形成粘合細(xì)胞塊。皮膚及骨髓也可受累及。被浸潤(rùn)組織中除惡組細(xì)胞外，還有分化完全的組織細(xì)胞和前組織細(xì)胞(prohistiocyte)，有時(shí)可見(jiàn)處于有絲分裂狀態(tài)的惡組細(xì)胞。常可見(jiàn)類(lèi)似結(jié)核樣大片壞死灶。

　　MH的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①病變累及兩個(gè)以上器官;②組織細(xì)胞增生并有細(xì)胞吞噬活性;③沒(méi)有明顯腫瘤塊形成。

　　進(jìn)行細(xì)胞組織化學(xué)檢查可鑒別不同分化程度的惡組細(xì)胞;電鏡的檢查顯示惡組細(xì)胞質(zhì)內(nèi)無(wú)Birbeck顆粒，而有別于朗格罕組織細(xì)胞。結(jié)構(gòu)具有單核-巨噬細(xì)胞特征即有初級(jí)溶酶體和吞噬溶酶體。S100蛋白-。但有報(bào)道兒童病例中有S100蛋白者，有人認(rèn)為可能有兩種不同類(lèi)型的惡組細(xì)胞群，一為S100蛋白+,另一為s100蛋白-者。

　　4.染色體檢查 部分惡組病例有特異染色體核型異常，如1p11易位(lqler→1p11)、t(2;5)(p23;q35)、尤其17p13異常有助于對(duì)惡組細(xì)胞的確認(rèn)或?qū)寺‘惓Ｐ缘拇_定。

　　5.細(xì)胞免疫表型檢查 真性惡組細(xì)胞的免疫表現(xiàn)型為除表達(dá)HLA~DR和髓系相關(guān)抗原CD11b、CD13、CD15和(或)CD33外，有巨噬細(xì)胞相關(guān)抗原標(biāo)記CDllc、CD14、CD68，還可與MAC387、LeuMs、RFD7等McAb呈特異性反應(yīng);無(wú)T、B淋巴系特異性標(biāo)記(除CD4為T(mén)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞共有外)。細(xì)胞表面Fc受體(Ear玫瑰花結(jié))+和C3b受體(EAC玫瑰花結(jié))+。

　　綜合以上確定惡組細(xì)胞來(lái)源的各種生物學(xué)標(biāo)記中，以CD681+及Lys+及非特異性酯酶陽(yáng)性最有實(shí)用價(jià)值。

　　6.其他檢查 血清鐵蛋白升高。血清中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶升高，與巨噬細(xì)胞中大量α1-抗胰蛋白酶可作為惡組的篩選試驗(yàn)。

　　7.X線檢查 胸部X線可顯示縱隔或肺門(mén)塊狀陰影，氣管或氣管旁淋巴結(jié)腫大;肺部浸潤(rùn)多呈肺泡間質(zhì)性(占42%).少數(shù)可呈腫塊陰影。半數(shù)病人鋇餐檢查見(jiàn)消化道外腫塊伴胃或十二指腸受壓迫征，淋巴管造影可見(jiàn)主動(dòng)脈旁或髂部淋巴結(jié)輕度腫大，骨骼改變?yōu)楣琴|(zhì)疏松，皮質(zhì)被侵蝕，骨質(zhì)多處溶解和硬化，有骨移位及骨膜反應(yīng)。

　　二、診斷

　　本病診斷應(yīng)以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)，細(xì)胞形態(tài)為依據(jù)，動(dòng)態(tài)觀察血象及骨髓象，并排除反應(yīng)網(wǎng)?？山柚褐行粤＜?xì)胞堿性磷酸酶(NAP)陽(yáng)性率和積分均明顯低于正常值與反應(yīng)網(wǎng)鑒別;聯(lián)合應(yīng)用多種細(xì)胞染色和免疫組化有助于確定細(xì)胞性質(zhì)(如前實(shí)驗(yàn)室檢查所述);超微結(jié)構(gòu)觀察可確定細(xì)胞形態(tài)特征。無(wú)細(xì)胞形態(tài)學(xué)支持者不能排除惡組，反之，有惡組細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征，但臨床上不支持者，不能診斷為惡組，而應(yīng)考慮反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥。

　　鑒別診斷：

　　本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常易誤診，入院初誤診率可達(dá)60%以上。主要應(yīng)與幾類(lèi)疾病鑒別：

　　1.噬血細(xì)胞綜合征 噬血細(xì)胞綜合征(HS)是從骨髓細(xì)胞學(xué)角度提出的綜合病征，其骨髓涂片中出現(xiàn)體積較大的噬-血組織細(xì)胞，被吞噬物為形態(tài)結(jié)構(gòu)完整的白細(xì)胞，有核紅細(xì)胞或成熟紅細(xì)胞及血小板等，其臨床表現(xiàn)與MH很相似(只是皮膚不受侵犯，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)未被破壞)，其中包括病毒相關(guān)噬m細(xì)胞綜合征(VAHS)、細(xì)菌相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征、家族性噬血淋巴細(xì)胞增生癥等一組疾病。過(guò)去診斷的一些MH可能有的就是VAHS。除根據(jù)臨床和病理學(xué)特征外，還需尋找感染的證據(jù)，根據(jù)酶標(biāo)記、免疫組化、染色體異常等方面的不同作出鑒定。

　　2.反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥(reactionary histio-cytosis) 是機(jī)體受某種原發(fā)病刺激，引起網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細(xì)胞的反應(yīng)性增生，去除病因后增生的組織細(xì)胞亦隨之消失，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。常見(jiàn)的原發(fā)病有三大類(lèi)：感染，包括細(xì)菌、病毒或寄生蟲(chóng)感染，常見(jiàn)如嚴(yán)重的肺結(jié)核、傷寒、敗血癥及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等;變態(tài)反應(yīng)性疾病，如類(lèi)風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等;血液病及惡性腫瘤。一般根據(jù)臨床某種原發(fā)病的表現(xiàn)以及骨髓或外周血細(xì)胞形態(tài)可作鑒別，如有困難可作淋巴結(jié)活檢從病理特征上區(qū)分，更進(jìn)一步作組織細(xì)胞來(lái)源的鑒別。

　　3.朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥(LCH)其中與過(guò)去稱為勒-雪病(Letter-Siwe discase)的臨床表現(xiàn)相似，但其預(yù)后不同，應(yīng)注意區(qū)分。

　　4.淋巴瘤 過(guò)去診斷為MH的病例，大部分實(shí)為大細(xì)胞淋巴瘤。包括外周T細(xì)胞淋巴瘤(PTCL)中的大細(xì)胞亞型、間變性Ki-1+大細(xì)胞淋巴瘤以及一些伴有組織細(xì)胞反應(yīng)性增生的淋巴瘤。如只按細(xì)胞形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)很易誤診為MH，現(xiàn)以免疫學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)已證實(shí)其分屬T、B或無(wú)標(biāo)記淋巴細(xì)胞來(lái)源。另一類(lèi)為直性組織細(xì)胞性淋巴瘤(THL)，與MH臨床表現(xiàn)相近。有學(xué)者認(rèn)為單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)(MPS)腫瘤組成一個(gè)不同疾病類(lèi)型的連續(xù)譜系，其一端為急性單核細(xì)胞白血病，另一端為典型的THL，而TMH則居其間。因此要根據(jù)MPS各種標(biāo)記對(duì)不同成熟階段細(xì)胞的敏感性不同而作Hj鑒別。

　　5.其他血液疾病 包括急性單粒細(xì)胞白血病;傳染性單核細(xì)胞增多癥;再生障礙性貧血及骨髓增生異常綜合征等有時(shí)在疾病初起階段臨床上較易混淆，但在骨髓細(xì)胞形態(tài)上均有各自的特點(diǎn)，不難區(qū)分。